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Antrag auf Erteilung einer Werkstattkarte gem. VO (EG 2135/98 )

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Academic year: 2022

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Antrag auf Erteilung einer Werkstattkarte gem. VO (EG 2135/98 )

Erstausgabe Ausgabe Folgekarte Ausgabe Ersatzkarte wegen Verlust

Name des Unternehmens (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen)

Firmenname

Straße | Hausnummer Ort PLZ

Statistische Kennziffer

Antragsteller/in; Inhaber/in bzw. Vertretungsberechtigte/r

Familienname Vorname/n

Geburtsname (falls abweichend) Geburtsort Geburtsdatum

Straße | Hausnummer Ort PLZ

Techniker/in

Familienname

Vorname/n Staatsangehörigkeit

Geburtsname (falls abweichend) Geburtsort Geburtsdatum

Straße | Hausnummer Ort PLZ

Gewünschte EU-Sprache für Anzeige am Kontrollgerät

Werkstattkarten-Nummer bei Vorbesitz

Mainz,

Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers /der Antragstellerin Stadtverwaltung Mainz 31-Verkehrsüberwachungsamt

Verkehrsabteilung | Fahrerlaubnisbehörde Postfach 3820 | 55028 Mainz

Elly-Beinhorn-Str. 16 | 55129 Mainz

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