Anzeige über ein zusätzliches Entgelt von der Ausbildungsstelle oder/und über ein Entgelt für eine außerhalb des Vorbereitungsdienstes ausgeübte
Nebentätigkeit i.S. § 3 der Verordnung über Unterhaltsbeihilfen an Rechtsreferendare des Landes Sachsen-Anhalt vom 16.12.2009
An die Personalstelle für Referendare bei dem Oberlandesgericht Naumburg Am Domplatz 10
06618 Naumburg (Saale)
Name, Vorname :_______________________________________________________
Telefon:__________________________
Straße:_______________________________________________________________
Postleitzahl und Wohnort: ________________________________________________
Bitte vollständig ausfüllen. Zutreffendes ankreuzen.
1. Ausbildungsstation (Bezeichnung der Ausbildungsstation) __________________________________________________
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Name und Anschrift des Ausbilders
2. Zuweisungszeitraum vom ____________________________ bis _______________________________
vom ____________________________ bis _______________________________
3. Angaben über ein zusätzliches Entgelt von der Ausbildungsstelle
Aus Anlass meiner Tätigkeit werde ich erhalten bzw. erhalte ich bereits von meiner Ausbildungsstation kein zusätzliches Entgelt
ein zusätzliches Ausbildungsentgelt für folgende Monate während der Station
Monat zusätzliches Ausbildungsentgelt in € (Bruttobetrag)
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falls eine Vergütung nicht monatlich gezahlt wird:
Höhe der Bruttovergütung ______________________ für den Zeitraum _________________
Mir ist bekannt, dass auch ein zusätzliches Entgelt von der Ausbildungsstelle der Sozialversicherungspflicht und der Lohnsteuerpflicht unterliegt und die Abführung der anfallenden Lohnsteuer- und Sozialversicherungsbeiträge durch das Finanzamt Dessau-Roßlau, Bezügestelle, vorgenommen wird. Die Ausbildungsstelle hat sich bereit erklärt, die Arbeitgeberanteile zur Sozialversicherung dem Land Sachsen-Anhalt auf Anforderung zu erstatten. Die abgeschlosse- ne Vereinbarung mit der Ausbildungsstelle wurde/wird eingereicht.
4. Zuwendungen
Neben oder an Stelle des in Nr. 3 angegebenen zusätzlichen Ausbildungsentgelts erhalte ich folgende Zuwendungen aus der Stationstätigkeit nach Nr. 1 und 2 (z.B. Reisekosten zum Ausbildungsort, Kleidergeld, Stellung von Unterkunft, kostenlose Krankenversicherung, Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld, sonstige Pauschalen):
5. Angaben über ein erhaltenes Entgelt für eine außerhalb des Vorbereitungsdienstes ausgeübte und angezeigte Nebentätigkeit
Art der Nebentätigkeit: _____________________________________________________________
Nebentätigkeitsarbeitgeber: _________________________________________________________
Zeitraum der ausgeübten Nebentätigkeit: vom _________________ bis _________________
Höhe der monatlichen Vergütung (Brutto) ______________________ Euro
Ich übe keine Nebentätigkeit aus.
Ich versichere, dass meine obigen Angaben vollständig und richtig sind; nachträgliche Änderungen werde ich unaufgefordert anzeigen. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben dienst- oder strafrechtlich verfolgt werden können.
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Ort, Datum Unterschrift
