urch die Änderung des § 17 Abs. 2 a Krankenhausfinanzie- rungsgesetz (KHG) im Rah- men des zum 1. Juli 1997 in Kraft getre- tenen 2. GKV-Neuordnungsgesetzes ist der gemeinsamen Selbstverwaltung von Krankenhausträgern und Kran- kenkassen ab 1998 die Pflege und Wei- terentwicklung von Fallpauschalen und Sonderentgelten übertragen wor- den. Mit dieser Übertragung der Ver- antwortung für die Pflege und Weiter- entwicklung des Entgeltsystems vom Verordnungsgeber auf die zuständigen Vertragspartner ist deren Handlungs- fähigkeit auf den Prüfstand gestellt worden.
Die Deutsche Krankenhausge- sellschaft e.V., die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen so- wie der Verband der privaten Kran- kenversicherung als Vertragspartner sind in der Pflicht, die ihnen übertra- gene Aufgabe mit dem Ziel anzuge- hen, neben im Einzelfall erforderli- chen – kurzfristig angehbaren – Kor- rekturen der in den derzeitigen Kata- logen enthaltenen Punktwerte mittel- fristig die Weiterentwicklung des Ent- geltsystems mit dem Ziel der Ein-
führung neuer Fallpauschalen und Sonderentgelte anzustreben. Hierbei stellt sich jedoch die Frage, ob der Fallpauschalen- und Sonderentgelt- Katalog auf der Basis des bisher ein- geschlagenen Weges weiterentwickelt oder einem grundlegenden System- wechsel unterworfen werden soll.
Derzeit gibt es zwei Hauptrichtungen der Diskussion: Auf der einen Seite stehen die Befürworter einer – in Tei- len durchaus modifizierten – Weiter- entwicklung des bestehenden Ent- geltsystems, auf der anderen Seite wird vor allem im Bereich der Kran- kenkassen der Vorschlag favorisiert, das aus den USA stammende DRG- System (Diagnosis Related Groups) zugrunde zu legen.
Bei der Entscheidung „Weiter- entwicklung auf der Grundlage des derzeitigen Systems“ oder „System- wechsel“ muß vor allem beachtet wer- den, daß bei den Fallpauschalen und Sonderentgelten nach geltendem Recht die Gruppenbildung nach ärzt- lich-medizinischen Gesichtspunkten vor der Entgeltkalkulation erfolgt und diese damit auf eine bestimmte Lei- stung ausgerichtet wird, wohingegen
sich die Gruppenbildung bei den DRG vorrangig und ex post am Res- sourcenaufwand für jeweils zu einer Diagnosen-Hauptgruppe zusammen- gefaßte Einzeldiagnosen orientiert.
Insoweit ist die Gruppenbildung bei den Fallpauschalen und Sonderentgel- ten überwiegend differenzierter aus- gestaltet als bei den DRG. Sie erfüllt daher eher die Anforderung des Ge- setzgebers an eine „medizinisch lei- stungsgerechte“ Vergütung der Kran- kenhausleistungen. Ebensowenig ver- einbar mit der gesetzlichen Vorgabe einer „leistungsgerechten Vergütung“
wäre die Übernahme des DRG-Sy- stems für den Fall, daß – um eine Neu- kalkulation der Entgelte zu vermeiden – die DRG-Preisrelationen der USA übernommen würden. Im Gegensatz zum deutschen Fallpauschalen-Sy- stem ist im DRG-System der USA ei- ne Kostenanalyse nach einheitlichem Kalkulationsschema nicht Grundlage dieses Entgelt-Systems.
Kriterium der Wirtschaftlichkeit
Die Beantwortung der Frage
„Weiterentwicklung“ oder „System- wechsel“ muß aber auch an dem Krite- rium der Wirtschaftlichkeit ausgerich- tet werden. Dies bedeutet: Bei der Ent- scheidung der Selbstverwaltung für zukünftige Lösungsansätze muß auch der erforderliche Aufwand für die Ent- wicklung der Fallpauschalen, für deren ständige Pflege sowie für die erforder- liche Dokumentation und die Kontrol- le zur Vermeidung mißbräuchlicher Abrechnungen berücksichtigt werden.
Diese Wirtschaftlichkeitsbetrachtung muß zu der Feststellung führen, daß in bestimmten, leistungsmäßig nur schwer abbildbaren Bereichen oder Fachgebieten eine vollständige Ab- deckung mit Fallpauschalen und Son- derentgelten nur mit unvertretbar ho- hem Aufwand möglich sein wird und daher hierfür möglicherweise nur res- sourcenorientierte „Rest-Pauschalen“
in Frage kommen können. Für die grundsätzliche Beibehaltung des bis- her in Deutschland eingeschlagenen Weges spricht ferner, daß die Kalkula- tion weiterer Fallpauschalen und Son- derentgelte vor dem Hintergrund der bislang mit Neu- und Nachkalkulatio- A-2964 (24) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 47, 20. November 1998
P O L I T I K AKTUELL
Krankenhausfinanzierung
Entgelt-Kataloge werden weiterentwickelt
Bundesärztekammer befürwortet leistungsorientierten Ansatz.
D
Neufassung des § 17 KHG
. . .
„(2 a) Für die Vergütung von allgemeinen Krankenhausleistungen sind schrittweise Fallpauschalen und Sonderentgelte mit Vorgabe bundeseinheitli- cher Bewertungsrelationen einzuführen, die der Abrechnung von Kranken- hausleistungen spätestens zum 1. Januar 1996 an zugrunde zu legen sind. Die Entgelte werden bis zum 31. Dezember 1997 in der Rechtsverordnung nach
§ 16 Satz 1 Nr. 1 bestimmt. Erstmals für den Pflegesatzzeitraum 1998 verein- baren die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Deuschen Krankenhausgesellschaft die Entgeltkataloge und deren Weiterentwicklung; . . . Der Bundesärztekam- mer ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben, soweit medizinische Fragen der Entgelte und der zugrundeliegenden Leistungsabgrenzungen betroffen sind. Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer der Vertragsparteien die Schiedsstelle nach § 18 a Abs. 6 . . .“
nen gemachten Erfahrungen beträcht- lich vereinfacht und damit von den Vertragspartnern künftig auch zügiger vereinbart werden kann, weil für Neu- kalkulationen auf bereits kalkulierte Kosten-Bestandteile zurückgegriffen werden kann. Mithin müssen nur sol- che neu kalkuliert werden, die wegen unvergleichbarer Leistungsgrundlagen in die Neukalkulation nicht einbezo- gen werden können.
Wegen der mit der Einführung des DRG-Systems als umfassendes Ent- geltsystem verbundenen Risiken sowie unter Abwägung der hiermit verbun- denen Vor- und Nachteile erscheint demgegenüber eine Fortsetzung der bisherigen, schrittweisen Einführung neuer Fallpauschalen und Sonderent- gelte auch deshalb vorteilhafter, weil hierbei nicht nur weiterhin Begleiter- probungen, sondern auch Anpassun- gen von Leistungsbeschreibungen und -bewertungen möglich sind. Im Ver- gleich zu den DRG sind ferner die auf der Grundlage der Bundespflegesatz- verordnung bereits eingeführten Lei- stungsentgelte wesentlich differenzier- ter und leistungsgerechter, so daß bei den Krankenhäusern und insbesonde- re bei den Krankenhausärzten ein völ- liger Systemwechsel nur auf größtes Unverständnis stoßen kann.
Die Bundesärztekammer spricht sich daher auf der Grundlage des ihr nach § 17 Abs. 2 a KHG eingeräumten Rechtes zur Stellungnahme für eine Fortsetzung des bewährten, leistungs- orientierten Ansatzes zur Weiterent- wicklung der Fallpauschalen- und Son- derentgelt-Kataloge aus. Allerdings können hierbei Modifikationen eben- so wie Ausrichtungen auf andere er- probte Lösungsansätze – wie zum Bei- spiel das österreichische LKF-System („Leistungsorientierte Krankenanstal- tenfinanzierung“) oder das modifizier- te BMG-System – durchaus erwogen werden. Ziel muß allerdings auch sein, über die bislang gegebene Mög- lichkeit von Entgelt-Zuschlägen hin- ausgehend, künftig differenziertere Formen krankenhausindividueller Be- sonderheiten zu berücksichtigen. Ein vorrangiger Diagnosen-Bezug wird al- lenfalls für nichtoperative, daher pro- zedural nur schwer definierbare Lei- stungen in Frage kommen können.
Dr. Hans-Jürgen Maas, Bundesärztekammer A-2966
P O L I T I K AKTUELL
(26) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 47, 20. November 1998
ie im Marburger Bund (MB) organisierten angestellten und beamteten Ärztinnen und Ärzte sehen in dem von der neuen Bundesregierung initiierten „Vor- schaltgesetz“ notwendige Maßnah- men zur Korrektur überzogener, allein die Patienten und Versicherten bela- stender Maßnahmen. Diese wurden denn auch vom MB, was die Zuzah- lungsregelungen und das Kranken- haus-„Notopfer“ betrifft, früher be- reits als unsozial, unausgewogen und interventionistisch stets abgelehnt.
Als einen „sehr bemerkenswer- ten Ansatz“ bezeichnete der mit großer Mehrheit wiedergewählte Vor- sitzende des Marburger Bundes, Dr.
med. Frank Ulrich Montgomery (46), Facharzt für Radiologie aus Hamburg, die von der Koalition beabsichtigte Verbindung von sozialer und ökologi- scher Reform zu einer Einheit. Auch die beamteten und angestellten Ärzte unterstützten nach Montgomerys Be- kundung das aktuelle Ziel der Politik, Dauerarbeitslosigkeit energischer als die verflossene Regierung zu be- kämpfen und die Sozialabgaben von heute von 42,3 Prozent des Brutto- lohns unter die 40-Prozent-Marke zu drücken. Dies dürfe allerdings nicht wieder zu einer sozialpolitischen Schieflage und zu einer weiter sich verschiebenden Einkommensvertei- lung führen. Die bisher platt geführte Lohnzusatzkostendebatte müsse pas- sé sein. Insoweit sei es auch anerken- nenswert, die Frage der sozialen Bela- stung und der Verteilung in einen größeren, rot-grün ausgerichteten ordnungspolitischen Rahmen zu stel- len. MB-Vorsitzender Montgomery vertraut darauf, daß künftig auch das Verursacherprinzip mehr als bisher in den Mittelpunkt gerückt wird, vor al-
lem im sozialen und gesundheitlichen Bereich.
Auch habe die Regierung den Marburger Bund und den Großteil seiner Mitglieder (heute rund 65 000) auf ihrer Seite, wenn es gelingt, die Sozialleistungssysteme mehr auf den tatsächlichen Versorgungsbedarf und die Bedürfnisse der Versicherten ab- zustellen und den GKV-Leistungska- talog so zu konzentrieren und zu durchforsten, daß die echten Risiken dauerhaft abgesichert und finanziert werden, so daß sozialer Schutz für die Sicherungsbedürftigen garantiert ist.
Kritik am Globalbudget
Unisono mit allen maßgebenden ärztlichen Körperschaften und Ver- bänden lehnt der Marburger Bund ein wie auch immer geartetes Globalbud- get ebenso wie eine weitgehend abge- schottete sektorale Ausgabendecke- lung ab, da nicht zukunftsträchtig, pau- schalierend und zum Teil existenzver- nichtend. Ein Globalbudget ohne lei- stungsbezogene Definition seiner Zu- sammensetzung und ohne eine funk- tionierende und durch den Gesetzge- ber gestärkte Selbstverwaltung werde den bereits lange in Gang gekomme- nen Verteilungskampf weiter verschär- fen und zu einer Leistungsblockade der versorgungsnotwendigen Lei- stungsträger führen. Gedeckelte Bud- gets seien nicht geeignet, Strukturver- werfungen zu beseitigen und noch vor- handene Wirtschaftlichkeits- und Ra- tionalisierungsreserven zugunsten des Systems zu mobilisieren. Sie behinder- ten eine rasche Integration und Imple- mentierung des medizinischen Fort- schritts und moderner Technologien in den Diagnose- und Behandlungspro-
94. Hauptversammlung des Marburger Bundes
Annäherung an Rot-Grün
Die Klinikärzteorganisation Marburger Bund erwartet, daß die neue Bundesregierung keine hektischen
Reformschritte in der Gesundheitspolitik unternimmt, sich aber zu einem langfristig tragfähigen Konzept durchringt.
D
zeß. Sie führten im Gefolge notwendi- ger Pauschalierungen und einer gesetz- lich vorgegebenen Unterwerfung der Leistungssektoren unter ein politisch bestimmtes Ausgabenlimit zur Ratio- nierung und zur Leistungsbeschrän- kung bis hin zur Leistungsausgren- zung. Auch zeitlich befristete Budgets (die Regierung befürwortet eine Fort- führung sektoraler Budgets um zwei Jahre) leisteten einer ökonomisch be- gründeten Rationierung Vorschub und gefährdeten versorgungsnotwendige Arbeitsplätze (von allen Berufstätigen sind rund zwölf Prozent direkt oder indirekt im Gesundheitswesen tätig, heute rund 4,05 Millionen).
Statt das Globalbudget gegen die Leistungserbringer durchzusetzen, sind nach Meinung des MB vier Maßnah- men erfolgversprechender:
– Neudefinition des Krankheits- begriffes und Überprüfung der Lei- stungsvoraussetzungen in der Gesetz- lichen Krankenversicherung;
– Abgrenzung der Leistungsan- sprüche der GKV-Versicherten, die als gesellschaftspolitisch bedingt und versicherungsfremd aus Steuermitteln zu finanzieren sind;
– Verbreiterung der Finanzie- rungsbasis in der Sozialversicherung durch Abkehr der alleinigen Lohnbe- zogenheit der Mittelaufbringung und der Finanzierungsparität durch Ar- beitgeber und Arbeitnehmer;
– Erweiterung und Flexibilisie- rung der Zusammensetzung und Strukturen der Selbstverwaltungsor- gane auf der Basis der Subsidiarität der Direktbetroffenen.
Das Vorschaltgesetz beinhaltet aus der Sicht des Marburger Bundes aber auch Positives, nämlich die kurz- fristige Aussetzung des Krankenhaus-
„Notopfers“ zur Finanzierung des In- standsetzungsaufwandes der Kran- kenhäuser (Reparaturaufwand), die Aufhebung des ursprünglich ab 1999 geplanten Koppelungsmechanismus von Beitragssatzerhöhungen und Zu- zahlungsbeträgen bis hin zu einer po- pulistischen Rücknahme der gestaf- felten Zuzahlungsbeträge bei Arznei- mitteln, bei den Fahrkosten und der psychotherapeutischen Behandlung.
Diese Regulative, durch die alte Koalition im 2. GKV-Neuordnungs- gesetz gegen den Widerstand der Krankenkassen, der damaligen Oppo-
sition und auch des Marburger Bun- des durchgesetzt, seien unsozial und unausgewogen. Hier müßten wieder systemkonforme Lösungen Platz grei- fen. Zudem müßten alle Sofortmaß- nahmen seriös gegenfinanziert wer- den. Schließlich könnten nicht die für die Instandhaltung der Krankenhäu- ser erforderlichen 880 Millionen DM p. a. aus dem gedeckelten Kranken- hausbudget entnommen oder den Krankenkassen zusätzlich aufgebür- det werden, ohne daß sie dadurch die
Beiträge erhöhen können. Andern- falls würden wiederum die Leistungs- träger (Krankenhäuser; Fachperso- nal) zu den eigentlichen Trägern die- ser Defizitwirtschaft.
Auch der im nächsten Reform- schritt geplante Einstieg in die moni- stische Krankenhausfinanzierung, al- so allein durch die Krankenkassen (mit einer zehnjährigen Übergangs- regelung, wie Prof. Dr. Martin Pfaff, SPD-MdB, empfahl), hat Haken:
Die Monistik bedeute zugleich eine Machtverlagerung zugunsten der Krankenkassen, führe zu einer syste- matischen Entfunktionalisierung der Klinikträger und unterminiere die staatliche Letztverantwortung für die Krankenhausbedarfsplanung. Moni- stik bedarf aus der Sicht des MB des- halb klarer Vorgaben und eines Siche-
rungsmechanismus, damit sich die Länder nicht ihrer finanziellen Ein- standspflicht und ihrem Sicherstel- lungsauftrag entziehen können.
Auch die zunächst auf zwei Jahre befristete Budgetdeckelung im sta- tionären Sektor gefährde erneut Tau- sende versorgungsnotwendige Ar- beitsplätze, insbesondere auch da- durch, daß die BAT-Lohnsteigerun- gen nur anteilig – bis zu 50 Prozent – bei der Budgetanpassung berücksich- tigt werden dürfen.
Eher skeptisch beurteilt der MB die Absichten, das Initiativ- programm zugunsten der Allge- meinmedizin im Vorschaltgesetz zu verankern (§ 101 SGB V).
Bisher sei es noch nicht abseh- bar, ob das Gesetz überhaupt bis Mitte 1999 in Kraft treten kann, zumal die Krankenkassen er- neut die Hand auf dem Geld hal- ten und nur umgewandelte Kli- nikstellen zugunsten der All- gemeinmediziner-Weiterbildung finanzieren wollen. Der Mar- burger Bund hingegen fordert zusätzliche Weiterbildungsstel- len und deren rechtlich abgesi- cherte Dauerfinanzierung. Die Fördermittel für die Weiterbil- dung dürften nicht „zweckent- fremdet eingesetzt“ werden, in- dem fünf Jahre weitergebildete Fachärzte für Allgemeinmedi- zin gefördert werden, die dann wegen der rigiden Zulassungs- beschränkungen zur Arbeitslo- sigkeit verurteilt sind. Niederlassungs- begrenzungen müßten aufgehoben, die für 1999 geplanten Verschärfungen außer Kraft gesetzt werden. Es sei oh- nedies ein Problem, die allgemeinärzt- liche Weiterbildung auf europäischer Ebene zu harmonisieren.
Die Anstrengungen sollten viel- mehr darauf konzentriert werden, das Medizinstudium von Grund auf zu re- formieren, praxisorientierter auszu- gestalten und der Allgemeinmedizin dabei eine zentralere Rolle zuzumes- sen. Die verflossene Regierung habe auf der Basis eines Konsenspapie- res der Bund-Länder-Arbeitsgruppe (vom Dezember 1995) ein verabschie- dungsreifes Konzept entwickelt. Nun dürften die Kultus- und Finanzmini- ster der Länder nicht mehr länger blockieren. Dr. Harald Clade A-2967
P O L I T I K AKTUELL
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 47, 20. November 1998 (27) Dr. med. Frank Ulrich Montgomery, Vorsitzender des Marburger
Bundes, Hamburg: „Willkürlich gedeckelte Budgets stellen weder ein Mittel zur Strukturreform dar, noch lösen sie die gravierenden Einnahmen-Probleme der Gesetzlichen Kranken- versicherung.“ Foto: Johannes Aevermann, Köln