Archiv "Methylphenidatgebrauch in Deutschland: Versichertenbezogene epidemiologische Studie über die Entwicklung von 1998 bis 2000" (06.01.2003)

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D

ie hohe Zunahme der Ver- brauchsmengen von Methyl- phenidat, einem Psychostimu- lanz, mit dem Kinder behandelt werden, die unter einer Aufmerksamkeits- defizit-/Hyperaktivitätsstörung (AD- HS) leiden, hat eine breite und intensi- ve Diskussion über die Zahl der betei- ligten Kinder sowie über die Notwen- digkeit, die Indikationsgerechtigkeit und die Leitlinientreue dieser Therapie ausgelöst (4, 11).

Wie Schubert et al. (2001) anhand der Daten des Arzneiverordnungs-Re- portes zeigen konnten, stieg die Anzahl der verordneten Tagesdosen von 1991 bis 1999 auf das 21fache an (13). Die Autoren schätzten mit aller Vorsicht, die eine derartige Schätzung aus nicht- personenbezogenen globalen Verord- nungsmengen verlangt, dass im Jahr 1999 in Deutschland 41 791 Kinder und Jugendliche einer Dauerbehandlung mit Methylphenidat hätten unterzogen werden können. Das entspräche, würde man diese Zahlen auf die in Deutsch- land lebenden 6- bis 18-Jährigen bezie- hen, einer Behandlungsprävalenz von 0,4 Prozent für 1999.

In den USA wurde mit ähnlicher Methode (13) eine Dauertherapie mit Methylphenidat für das Jahr 1995 auf 2,8 Prozent der 5- bis 18-Jährigen ge- schätzt. Für die zentrale Altersgruppe der 5- bis 14-Jährigen wurde 1995 eine Behandlungsprävalenz von 4,6 Pro- zent beobachtet (Baltimore Public schools) (12). 1987 betraf die Stimu- lanzientherapie in den USA nur 0,6 Prozent der unter 18-Jährigen (10), dies entspricht etwa der in Deutsch- land erst 1999 beobachteten Behand- lungsprävalenz von 0,4 Prozent. Die Diskrepanz zu der deutschen Schät- zung ist groß. Demnach wäre in den USA von etwa sechsmal so vielen mit Stimulanzien behandelten Kindern auszugehen. Andererseits zeigt eine epidemiologische Studie in North Ca- rolina (USA) von Angold et al. (2000), dass die Mehrzahl der Kinder, denen

Stimulanzien verschrieben wurden, die klinischen Kriterien für die ADHS nicht erfüllten (2). Angold schloss dar- aus, dies deute auf eine ungenügende Diagnosestellung und ungenügende Qualitätsstandards der Indikations- stellung für die Therapie. Auch in Deutschland wird diese Diskussion zurzeit geführt (siehe Bundestags- drucksache 14/8912), sodass die Dro- genbeauftragte der Bundesregierung die Formulierung fachspezifischer Mindestanforderungen als Vorausset- zung für die Erstverschreibung von Methylphenidat und die Erarbeitung entsprechender Leitlinien zur Diagno- stik und Therapie fordert. Die aktuelle Verschreibungspraxis wirft viele Fra- gen auf, deren Beantwortung eine Vor- aussetzung für die Verbesserung der Versorgungssituation ist:

>Wie viele Kinder und Jugendliche haben Kontakt mit Methylphenidat (auch diejenigen eingerechnet, die zu kurze oder zu niedrig dosierte Behand- lungen erhalten)?

>Welche weiteren Psychostimulan- zien werden Kindern und Jugendlichen in Deutschland verordnet?

Methylphenidatgebrauch in Deutschland

Versichertenbezogene epidemiologische Studie über die Entwicklung von 1998 bis 2000

Zusammenfassung

Der Stimulanziengebrauch wird auf der Grund- lage der pseudonymisierten 18,75 Prozent Zu- fallsstichprobe „Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen“ für 1998 bis 2000 darge- stellt. Die Untersuchungspopulation umfasste rund 64 000 ganzjährig Versicherte unter 20 Jahren. Es zeigte sich ein Anstieg der Verord- nungshäufigkeit um das Zweieinhalbfache. Das Hauptbehandlungsalter lag zwischen 7 und 13 Jahren (Prävalenz 2000: 1,10 Prozent; männlich:

1,44 Prozent, weiblich: 0,23 Prozent). Überwie- gend wurde kurz beziehungsweise niedrig do- siert: Etwa die Hälfte der Patienten erhielt den Wirkstoff für weniger als vier Monate, ein Fünf- tel nur ein Rezept. Eine Hochdosisbehandlung fand sich nur in vier Prozent der Fälle. An der Behandlung mit Methylphenidat sind nur weni-

ge Arztgruppen beteiligt, überwiegend Kin- derärzte, Allgemeinärzte und Kinder- /Jugend- psychiater. Zu klären bleibt für Folgeuntersu- chungen, ob die Kinder, die Verordnungen er- halten, sie, diagnostisch gesehen, benötigen.

Schlüsselwörter: Methylphenidat, hyperkineti- sches Syndrom, Arzneimittelverordnung, Epi- demiologie, pädiatrische Erkrankung

Summary

Methylphenidate Usage in Germany The study investigates the use of the stimulant methylphenidate based on the anonymised random sample “ Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen“ for the period 1998 to 2000. The sample consisted of about 64 000

members aged under 20, who were insured for the whole calendar year. The study shows that the number of methylphenidate prescriptions increased two-and-a-half times. The largest number of patients treated was between 7 and 13 years of age (prevalence 2000: 1.1 per cent;

m: 1.44 per cent; f: 0.23 per cent). Medication was given mainly for short periods and/or in low dosages: about half the patients received medication for less than four months. Treat- ment with methylphenidate is employed main- ly by pediatricians, GPs and child and adoles- cent psychiatrists. It remains to be investigated whether the methylphenidate treatment was consistent with diagnostic guidelines.

Key words: methylphenidate, hyperkinetic syndrome, drug prescription, epidemiology, pediatric disease

1Forschungsgruppe Primärmedizinische Versorgung (Lei- tung: Priv.-Doz. Dr. med. Liselotte von Ferber), Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Universität zu Köln

2Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters (Direktor: Prof. Dr. med.

Gerd Lehmkuhl) der Universität zu Köln

Liselotte von Ferber

¹

Gerd Lehmkuhl

²

Ingrid Köster

¹

Manfred Döpfner

^2,

Ingrid Schubert

¹

Jan Frölich

²

, Peter Ihle

¹

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>Welche Kinder werden behandelt (Alters- und Geschlechtsgruppen)?

>Wie hat sich die Zahl der Methyl- phenidatempfänger in den Jahren 1998 bis 2000 entwickelt?

> Werden zunehmend auch ältere Jugendliche behandelt?

>Wie sah das erste Behandlungs- jahr aus?

>Welche Facharztgruppen sind an der Behandlung beteiligt?

>Wie hoch ist der Anteil der Hoch- oder Überdosierten?

Die gestellten Fragen sollen mithil- fe pseudonymisierter Daten einer gesetzlichen Krankenkasse beantwortet werden.

Datenbasis

Stichprobe und Datenmaterial

Die Versichertenstichprobe der AOK Hessen und der KV Hessen ist als 18,75 Prozent Zufallsstichprobe aus circa 1,9 Millionen Versicherten der AOK konzipiert; Austritte der Versi- cherten werden durch Nachziehungen kompensiert (konstanter Auswahl- satz). Die Stichprobe wird seit dem 1. 1. 1998 beobachtet. Jedes Kalender- jahr können rund 320 000 durchgängig Versicherte, deren Daten für das gesamte Jahr zur Verfügung stehen, beobachtet werden.

Die Daten stehen pseudonymisiert zur Verfügung, das heißt sie sind ver- sichertenbeziehbar, ohne dass die kon- krete Person zu identifizieren ist. Es handelt sich dabei um Stammdaten (hierzu gehören Alter, Geschlecht), Krankenscheindaten mit Diagnosen (quartalsbezogen), Leistungsziffern (mit Tag der Leistungserbringung) und abrechnender Arzt (Fachgruppe), die Verordnungsdaten (Verordnungsda- tum) mit verordnendem Arzt (Fach- gruppe) sowie Krankenhausdaten und Arbeitsunfähigkeiten (Dauer, Diagno- se), Heil- und Hilfsmittel und Leistung

„Pflege“.

Die Erhebung der Versichertenstich- probe wurde durch den Hessischen Datenschutzbeauftragten datenschutz- rechtlich geprüft und mit den Daten- schutzbeauftragten der AOK Hessen und der KV Hessen durchgeführt.

Die folgenden Daten wurden für diese Untersuchung herangezogen:

> Alter und Geschlecht des Versi- cherten,

> der verordnende Arzt mit der Facharztgruppe,

> Verordnungsdaten wie Name, Darreichungsform und Packungs- größe des verordneten Präparates sowie Verordnungsdatum.

>ICD-10-Diagnosen auf den Kran- kenscheinen.

Die Verordnungsdaten werden nach ATC-Klassifikation kodiert (7).

In die Auswertung einbezogen werden Verordnungen von Methylphenidat (ATC N06BA04). Der Arzneiver- brauch wird nach der international festgelegten Einheit, der defined daily dosis (DDD) ermittelt. Eine definierte Tagesdosis entspricht 30 mg Methyl- phenidat.

Zurzeit stehen die Daten für den Beobachtungszeitraum 1. 1. 1998 bis 31. 12. 2000 zur Verfügung. Die Versi- chertenstichprobe umfasst jährlich im Durchschnitt 79 000 Kinder und Ju- gendliche im Alter unter 20 Jahren (in- klusive Geburten, Todesfälle, Kran- kenkassenein- und austritte). Davon können jedes Kalenderjahr rund 64 000 durchgängig versicherte Kinder und Jugendliche, deren Daten für das

gesamte Jahr zur Verfügung stehen, beobachtet werden. Je nach Fragestel- lung werden unterschiedliche Teil- stichproben untersucht. Die erste Teil- stichprobe umfasst eine Kohorte von n = 63 115 Kindern und Jugendlichen im Alter unter 20 Jahren (Geburts- jahrgänge 1981 bis 1999; n = 32 497 Jungen und n = 30 618 Mädchen), die während des Beobachtungsjahres 2000 durchgängig in der AOK Hessen versichert waren.

Für diese Kinder und Jugendlichen ist sichergestellt, dass die Verord- nungsdaten vollständig für den ein- jährigen Beobachtungszeitraum zur Verfügung stehen. Durch diese Defini- tion werden zum Beispiel im Jahr 2000 geborene Kinder ausgeschlossen. Für weitere Auswertungen werden entsprechend für die Vorjahre 1998 und 1999 zwei weitere Kohorten von Kin- dern und Jugendlichen im Alter unter 20 Jahren (bezogen auf das Beobach- tungsjahr) in die Auswertung einbezogen (Teilstichprobe 1998 vom Umfang n = 65 412 und Teilstichprobe 1999 n = 64 701). Für Längsschnittuntersu- chungen über den Beobachtungszeit- raum 1. 1. 1998 bis 31. 12. 2000 werden die Daten von n = 49 612 in diesem Zeitraum durchgängig Versicherten der Geburtsjahrgänge 1981 bis 1997 Grafik 1

Anteil (%) der Empfänger von Methylphenidat nach Alter und Geschlecht. Datenbasis: Versi- chertenstichprobe AOK Hessen und KV Hessen; Beobachtungsjahr: 2000; n = 63 115 durchgän- gig Versicherte im Alter unter 20 Jahren; darunter: männlich: n = 32 497, weiblich: n = 30 618

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einbezogen. (Zur Methodik der Versi- chertenstichprobe siehe auch von Fer- ber, Behrens [1997] [6]).

Verteilung der

Methylphenidatempfänger nach Alter und Geschlecht

Bezogen auf das Jahr 2000 finden sich in der Stichprobe von n = 63 115 Kindern und Jugendlichen im Alter unter 20 Jah- ren insgesamt 330 Empfänger von Me- thylphenidat. Das ergibt eine Behand- lungsprävalenz von 0,52 Prozent. Es zeigen sich erhebliche Unterschiede nach Geschlecht (Jungen: 0,88 Prozent versus Mädchen: 0,15 Prozent; p < 0,001) und Altersjahrgängen im Anteil der Personen, die mit Psychostimulanzien behandelt wurden (Grafik 1).

Andere Psychostimulanzien wurden der beobachteten Population nur in ge- ringfügigem Maße verordnet. So erhielten zwei Methylphenidatempfänger zu- sätzlich Fenetyllin (ATC N06BC05) und ein weiteres Kind Pemolin (ATC N06BA05). Andere Stimulanzien wurden der beobachteten Population nicht verordnet.

Das Hauptbehandlungsalter liegt zwischen 6 und 16 Jahren. In dieser Al- tersgruppe beträgt die Prävalenz 0,85 Prozent (Jungen: 1,44 Prozent versus Mädchen: 0,23 Prozent). Am häufigsten behandelt werden Jungen im Alter zwischen 7 und 13 Jahren mit 1,90 Prozent.

Sie sind 7- bis 8-mal so stark belastet wie Mädchen dieser Altersklasse, von denen nur 0,25 Prozent mit Methyl- phenidat therapiert werden.

Entwicklung der

Behandlungsprävalenz (1998 bis 2000)

Jahresprävalenzen nach Alter

Grafik 2 sowie Tabelle 1 zeigen in unter- schiedlichen Darstellungsformen den Anstieg der Prävalenz der mit Methyl- phenidat behandelten Patienten nach Altersgruppen der Kinder und Jugend- lichen von 1998 bis 2000. Die Behand- lungsprävalenz nimmt von 1998 auf 2000 in allen Altersjahrgängen zwischen 6 und 16 Jahren um mehr als das

Doppelte zu.Am stärksten belastet sind in allen drei Beobachtungsjahren die 7- bis 13-Jährigen.

Der Anteil der älteren Kinder und Jugendlichen unter den Methyl- phenidatempfängern (15 Jahre und äl- ter) unterscheidet sich zwischen den drei Beobachtungsjahren nicht signifi- kant. Es findet also keine Zunahme der Behandlung der älteren Jugendlichen statt.

Quartalsprävalenzen nach Geschlecht

Die Grafik 3 zeigt für den dreijährigen Beobachtungszeitraum von Quartal I/1998 bis IV/2000 die Entwicklung des Anteils der Kinder und Jugendlichen im Alter zwischen 7 und 13 Jahren, denen Methylphenidat verordnet wurde.

Es sind Quartalsprävalenzen darge-

stellt. Sie steigen in den zweieinhalb Jahren von Quartal I/1998 bis II/2000 auf mehr als das Dreifache an, um dann in der zweiten Hälfte des Jahres 2000 nur noch geringfügig zuzunehmen.

Verordnende Ärzte

Die Mehrzahl der Kinder und Jugendli- chen, die im Jahr 2000 mit Methyl- phenidat behandelt wurden (n = 330 = 100 Prozent), erhält ihre Verordnungen von Kinderärzten (52 Prozent). In der Verordnungshäufigkeit folgen prakti- sche Ärzte/Allgemeinärzte mit 25 Pro- zent der behandelten Kinder, Kinder- und Jugendpsychiater mit 23 Prozent, Ärzte in Polikliniken und Instituten mit 10 Prozent, Nervenärzte mit 9 Prozent und Internisten mit 3 Prozent. Weniger

´ Tabelle ^C^´

Anteil der Methylphenidatempfänger unter den 7- bis 13-Jährigen nach Beobach- tungsjahr

Beobachtungs- Umfang der Davon: mit Methylphenidatverordnung

jahr Population Anzahl Prävalenz (%)

Gesamt Jungen Mädchen

1998 25 671 110 0,43 0,76 0,08

1999 26 281 208 0,79 1,40 0,15

2000 26 091 287 1,10 1,90 0,25

Datenbasis: Versichertenstichprobe der AOK Hessen und KV Hessen, jeweils im Beobachtungsjahr durchgängig Versicherte

Grafik 2

Anteil (%) der Empfänger von Methylphenidat nach Alter und Beobachtungsjahr. Datenbasis:

Versichertenstichprobe der AOK Hessen und KV Hessen, jeweils im Beobachtungsjahr durch- gängig Versicherte im Alter unter 20 Jahren (1998: n = 65 412; 1999: n = 64 701; 2000: n = 63 115)

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als 2 Prozent der Kinder erhielten Ver- ordnungen von anderen Fachgruppen, darunter jeweils ein Kind/Jugendlicher vom Neurochirurg, Psychotherapeuten, Hautarzt, HNO-Arzt und Notdienst.

Rund 69 Prozent der Methylpheni- datempfänger (n = 330 = 100 Prozent) erhalten ihre Verordnungen von nur einem Arzt, 26 Prozent von zwei Ärzten und 5 Prozent von drei oder mehr Ärz- ten. Da Verläufe noch nicht untersucht wurden, ist nicht bekannt, ob die Be- handlung durch mehrere Ärzte nachein- ander oder gleichzeitig geschah. Die Zahlen sprechen gegen ein häufiges Doc- tor-Hopping, um zusätzliche Rezepte zu erlangen.

Verordnete Wirkstoffmenge im ersten Behandlungsjahr

Legt man eine mittlere Tagesdosis von 0,75 mg Methylphenidat/kg Körperge- wicht je Tag zugrunde (14), so brauchen zum Beispiel 12-Jährige mit einem mittleren Gewicht von 40 kg eine mittlere Ta- gesdosis von 30 mg, 7-Jährige mit einem mittleren Gewicht von 23 kg benötigen entsprechend eine kleinere (17,25 mg) und 16-Jährige mit einem durchschnittli- chen Gewicht von 55 kg eine größere Ta- gesdosis (41,25 mg). Grafik 4 zeigt, wie lange Kinder und Jugendliche mit der ih-

nen jeweils im ersten Behandlungsjahr verordneten Wirkstoffmenge therapiert werden könnten, wenn man eine mittlere altersspezifische Tagesdosis zugrunde legt. In diese Auswertung wurden 154 Kinder und Jugendliche der Geburts- jahrgänge 1981 bis 1997 einbezogen, die im Drei-Jahres-Zeitraum 1998 bis 2000 durchgängig versichert waren und deren erste Methylphenidatverordnung im Zeitraum 1. 7. 1998 bis 31. 12. 1999 lag.

Auffällig ist, dass rund ein Fünftel (20 Prozent) der behandelten Kinder nur ein Rezept erhält. Weitere 35 Prozent erhalten Wirkstoffmengen, mit denen sie höchstens vier Monate durchgängig behandelt werden können. Oder anders ausgedrückt, damit erhält nur knapp die Hälfte der mit Methylphenidat Behan- delten eine Wirkstoffmenge, die für eine mehr als viermonatige Behandlung ausreichend wäre.

Vier Prozent der Methylphenidat- empfänger erhalten mehr als eine mittlere Tagesdosis über das ganze Jahr. Es sind die Hochdosisempfänger. Die Hälfte dieser Kinder (2 Prozent, n = 3) bekommt über ein Jahr eine Wirkstoffmenge, die für eine Behandlung mit mehr als der Maximaldosis von 1,0 mg/kg Körperge- wicht ausreichend wäre (nicht dargestellt). Diese zwei Prozent der Methyl- phenidatempfänger sind wahrscheinlich überdosiert.

Diskussion

Die Untersuchung wurde auf der Basis einer pseudonymisierten Versicherten- stichprobe der AOK Hessen und der KV Hessen durchgeführt. Es handelt sich um eine randomisiert gezogene Stichprobe aus einer „natürlichen“ Be- völkerung, das heißt sie unterliegt keiner krankheitsbezogenen Selektion (wie zum Beispiel praxisbezogene oder krankenhausbezogene Erhebungen) und keiner Selbstselektion [Antwort- verweigerer]). Die Daten liegen für je- den Versicherten kontinuierlich aus allen aufgesuchten medizinischen Ein- richtungen vor, ein Erinnerungsbias entfällt. Die Daten sind pseudonymisiert, ein Rückschluss oder Rückgriff auf den konkreten Patienten (zum Bei- spiel Nachuntersuchung) ist nicht mög- lich. Jede der gesetzlichen Krankenkas- sen hat bestimmte Schwerpunkte ihrer Klientel, so auch die AOK, als die größ- te Primärkasse.

Der Vergleich der Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung mit den Verbrauchsdaten des Arzneiverord- nungs-Reports, der eine repräsentative Stichprobe von Rezepten aus allen GKV-Kassen der Bundesrepublik auf- arbeitet, zeigt, dass der Methyl- phenidatgebrauch von 1998 auf 2000 im gleichen Verhältnis (um das Zwei- einhalbfache), angestiegen ist, wie im Bundesdurchschnitt (15). Auswertun- gen auf der Basis von Daten der GEK (Gmünder Ersatzkasse) kommen bei Kindern zu einer Behandlungspräva- lenz vergleichbarer Größenordnung (8). Man kann also davon ausgehen, dass der hier geschilderte Methyl- phenidatgebrauch für Deutschland verallgemeinbar ist. Aus Arzneimittel- daten der GKV wird weiterhin ersicht- lich, dass der Methylphenidatgebrauch in Hessen nur leicht unter dem entspre- chenden Bundesdurchschnitt liegt. Da- mit ist auch ein regionaler Bias auszu- schließen.

Der Verbrauchsanstieg betrifft alle Altersbereiche zwischen 6 und 15 Jah- ren gleichermaßen. Es zeigt sich aber, dass im Vorschulalter eine Methyl- phenidatbehandlung kaum erfolgt und die Indikation hier entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Grafik 3

Grafik 3: Anteil (%) der 7- bis 13-jährigen Kinder und Jugendlichen, denen Methylphenidat ver- ordnet wurde; dargestellt als Quartalsprävalenzen. Datenbasis: Versichertenstichprobe der AOK Hessen und KV Hessen, jeweils 1998, 1999, 2000, 2001 durchgängig Versicherte im Alter von 7 bis 13 Jahren (1998: n = 25 671; 1999: n = 26 281; 2000: n = 26 091)

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Psychotherapie sehr zurückhaltend gestellt wird. Der gleiche Befund gilt für ältere Jugendliche und junge Erwachse- ne. Dies bedeutet, dass für diese Alters- gruppe noch eine unklare Indikations- stellung besteht, und sowohl diagnosti- sche als auch therapeutische Leitlinien speziell für diesen Altersbereich entwickelt werden müssten (1).

Die hier vorgestellten Behandlungs- prävalenzen mit Methylphenidat stehen in einem nachvollziehbaren Ver- hältnis zu Angaben zur Erkrankungs- häufigkeit des ADHS in repräsentati- ven Stichproben. Auf der Basis von ICD-9 stellten Esser et al. (1990) in einer deutschen Stichprobe für Jungen im Alter von 8 Jahren bei 8,3 Prozent und fünf Jahre später im Alter von 13 Jahren bei 3 Prozent aller Jungen eine hyperkinetische Störung fest (5). In einer bun- desweit repräsentativen Stichprobe wurden die hyperkinetischen Kern- symptome wie Unruhe, Aufmerksam- keitsstörung, Impulsivität im Urteil der Eltern bei 3 Prozent bis knapp 10 Pro- zent aller 4- bis 10-jährigen Kinder als deutlich ausgeprägt vorhanden einge- stuft (9). Brühl et al. (2000) ermittelten bei deutschen Kindern im Altersbe- reich von 6 bis 10 Jahren für eine Auf- merksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts- störung nach DSM-IV eine Diagnose- prävalenz von 6 Prozent und für eine hyperkinetische Störung nach ICD-10 von 2,4 Prozent (3). Insofern geht es vor allem darum, auch für den deutschspra- chigen Raum die von Angold (2000) an- gestoßene Diskussion aufzunehmen, ob die richtigen Kinder die Medikation erhalten (2).

In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass für die Kinder mit Me- thylphenidatverordnung im Jahr 2000, für die Krankenscheine mit Diagno- sen (ICD-10) vorliegen (n = 239), ge- fragt werden kann, mit welcher Diagno- se der Arzt seine Verordnung begrün- det hat. 88 Prozent erhielten die Dia- gnose F90 hyperkinetische Störung, die als Indikation für die Verordnung gilt, weitere 2 Prozent erhielten Diagnosen aus F91 oder F92 Störung des Sozialver- haltens. Immerhin 10 Prozent erhielten Diagnosen, die nicht als Indikation an- gesehen werden können. Auch für die 88 Prozent behandelter Kinder mit der Diagnose eines Vollbildes HKS auf dem

Krankenschein gilt noch die von Angold et al. (2000) und Döpfner, Lehmkuhl (2002) gestellte Frage, ob denn die diagnostischen Kriterien für eine hyperkinetische Störung erfüllt sind (2, 4), denn nur dann ist die Indika- tion für eine Methylphenidatverord- nung gegeben. Diese Frage lässt sich je- doch mit dem hier zur Verfügung ste- henden Datensatz nicht beantworten.

Neben dem Problem der Indikati- onsstellung sind auch Verlaufskontrolle und Compliance von entscheidender Bedeutung für eine gute Behandlung.

In der Stichprobe der Autoren wurde einem Fünftel der Kinder nur ein Re- zept ausgestellt, und nur knapp die Hälfte der Methylphenidatempfänger erhielt im Verlauf des ersten Behand- lungsjahres eine Wirkstoffmenge, die für mehr als vier Monate ausreichte.

Daher sollten Compliance und Ver- laufskontrolle gezielt untersucht werden.Auch die Frage der Hochdosisemp- fänger, die in dieser Stichprobe knapp vier Prozent und die der Maximaldosis- empfänger, die knapp zwei Prozent aus- machen, ist nicht zu vernachlässigen und legt eine Überprüfung der Praxis nahe, wie Stimulanzien titriert und hin- sichtlich ihrer Effekte im Verlauf kon- trolliert werden. Döpfner und Lehm-

kuhl (4) schlagen ein Gesamtkonzept für ein integriertes Gesundheitsmanage- ment für Kinder und Jugendliche und Erwachsene mit ADHS vor, das neben evidenzbasierten Leitlinien zur Früher- kennung, Prävention, Diagnostik und Therapie vor allem individuelle therapeutische Interventionen auf der Grund- lage evidenzbasierter Behandlungsan- sätze beinhalten müsste (4).

Die Autoren danken der AOK Hessen und der KV Hessen, die ihre Daten für eine wissenschaftliche Auswertung zur Verfügung gestellt haben und Zeit sowie know-how in die Datenerfassung für die „Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen“ investierten. Die Autoren danken dem Begleitgremium, dem Vertreter der AOK Hessen, der KV Hessen und des hessischen Sozialministeriums für anregende Fragestellungen und konstruktive Diskussio- nen.

Manuskript eingereicht: 17. 6. 2002, revidierte Fassung angenommen: 17. 9. 2002

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2003; 100: A 41–46 [Heft 1–2]

Literatur

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Grafik 4

Methylphenidatempfänger im ersten Behandlungsjahr nach Wirkstoffmenge. Datenbasis: Ver- sichertenprobe der AOK Hessen und KV Hessen, n = 49 612 im Zeitraum 1998 bis 2000 durch- gängig Versicherte der Geburtenjahrgänge 1981 bis 1997; Therapiebeginner: n = 154 Kinder mit erster Verordnung im Zeitraum 1. 7. 1998 bis 31. 12. 1999; verordnete Wirkstoffmenge im ersten Behandlungsjahr gemessen in Anzahl der Wochen, für die die Wirkstoffmenge ausreicht bei einer mittleren Tagesdosis von 0,75 mg Methylphenidat/kg Körpergewicht/Tag.

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port 1999, 2000, 2001. Berlin, Heidelberg, New York:

Springer Verlag.

Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Liselotte von Ferber Forschungsgruppe Primärmedizinische Versorgung der Universität zu Köln

Herderstraße 52 50931 Köln

Falsche Zuordnung der Medikamente

Der Artikel „Medikamentenbeding- te QT-Verlängerung und Torsade de pointes“ ist für Nichtkardiologen eine willkommene Übersicht über diese wichtige Problematik. Insbesondere die klare Darstellung der Empfehlun- gen für die Praxis ist hilfreich.

Etwas störend sind die fehlerhaften Zuordnungen der Medikamente in den Tabellen. Trazodon und Venlafa- xin sind Antidepressiva, auch die genannten Serotoninwiederaufnahme- hemmer (SSRI) wären besser unter dem Begriff Antidepressiva unterge- bracht. Die genannten Triptane Nara- triptan, Sumatriptan und Zolmitriptan sind Migränemittel und als solche keine Psychopharmaka. Bei den Antiepi- leptika fehlt unter Umständen Felba- mat.

Interessant wäre für den Nerven- arzt auch eine Gewichtung des Ri- sikos dieser Nebenwirkungen inner- halb der Gruppen soweit dies mög- lich ist. Mein Stand der Dinge ist, dass die genannten Nebenwirkungen bei trizyklischen Antidepressiva we- sentlich bedeutsamer sind als bei den genannten Serotoninwiederaufnahme- hemmern.

Thioridazin scheint nach den mir bekannten Veröffentlichungen in sei- ner Gefährlichkeit aus der Gruppe der Neuroleptika herauszuragen und nach

manchen Angaben immerhin das Risi- ko plötzlicher Todesfälle zu verfünffa- chen. Neben dem Genuss von Lakrit- ze mit der Folge einer Hypokaliämie könnte eventuell auch ein Hinweis auf eine Erhöhung der Gefährdung durch den Genuss von Grapefruitsaft und die Einnahme von Johanniskrautprä- paraten sinnvoll sein.

Jedenfalls scheint eine Beeinflus- sung des Serumspiegels der entspre- chenden Medikamente durch beides über eine Induktion von Zytochrom P450 möglich. Ob man jedem Patien- ten das Risiko und die damit verbun- denen Symptome erklären kann, ist bei psychiatrischer Indikation zu be- zweifeln. Schwer depressive Patienten oder Patienten, die an Panikattacken leiden, kann man sicherlich von der Notwendigkeit eines EKG überzeu- gen, ob man ihnen das Risiko tödli- cher Nebenwirkungen, die sich als Schwindel äußern, erklären kann, ist fraglich.

Unangenehmes Herzrasen und Schwindel sind bei diesen Krankhei- ten oft ein bedeutsames, regelmäßiges Begleitsymptom von Panikattacken.

Nicht jedes dieser Ereignisse kann bei diesen Patienten mit einem EKG beantwortet werden. Dies wäre hier aus therapeutischen Gründen kontraindi- ziert.

Sollte meine Vermutung auf Grund- lage eigener Literaturrecherche zu- treffen und sollten bei den Antidepres- siva zum Beispiel die Trizyklika we- sentlich häufiger zu solchen Komplika- tionen führen, verbleibt die Frage nach der Therapieentscheidung unter Bud- getgesichtspunkten. Regelmäßige La- bor- und EKG-Kontrollen belasten das Medikamentenbudget nicht, neben- wirkungsärmere Behandlungen, die dies seltener erforderlich machen, stel- len wie genannt eine therapeutische Alternative mit vergleichbarer Wir- kung dar. Alleine, es bleibt unsicher, ob die eingesparten EKGs und Elektro- lytbestimmungen bei der Frage des Regresses mitberücksichtigt werden.

Literatur beim Verfasser

Karl C. Mayer Friedrich-Ebert-Anlage 7 69117 Heidelberg-Altstadt

zu dem Beitrag

Medikamentenbedingte QT-Verlängerung

und Torsade de pointes

Ein multidisziplinäres Problem von

Priv.-Doz. Dr. med. Wilhelm Haverkamp

Dr. med. Franziska Haverkamp

Prof. Dr. med. Günter Breithardt

in Heft 28–29/2002