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ochrechnungen weisen dar - auf hin, dass in Deutschland mehr als 5 000 HIV-positive Mitar- beiter im Gesundheitswesen (health- care worker = HCW) tätig sind (Wicker et al. 2010). Obwohl in Deutschland bisher keine Transmis- sion auf einen Patienten dokumen- tiert worden ist, bedarf es einer Be- wertung der Infektiosität von HIV- positiven HCW und der Beurtei- lung der von ihnen durchführbaren operativen und invasiven Tätigkei- ten. Entsprechende Empfehlungen haben die Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrank- heiten (DVV) und die Gesellschaft für Virologie (GfV) jetzt im Bun- desgesundheitsblatt (Heft 8/2012) veröffentlicht.Da die HIV-Übertragung entweder parenteral oder mukokutan erfolgt, ist eine HIV-Transmission vom in - fizierten HCW auf Patienten bei nichtinvasiven medizinischen Versor- gungsmaßnahmen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht möglich. Auch bei invasiven Maß- nahmen ist das Übertragungsrisiko bei Einhaltung krankenhaushygieni- scher Schutzmaßnahmen als sehr ge- ring einzustufen. Daher können alle operativen und invasiven Tätigkeiten durchgeführt werden, sofern die HIV- Menge im Blut des betroffenen HCW dauerhaft auf ≤ 50 Viruskopien/mL abgesenkt ist und die nachfolgend aufgeführten allgemeinen und ver- haltenspräventiven Maßnahmen kon- sequent beachtet werden.
Die uneingeschränkte Tätigkeit des HIV-positiven HCW ist aller- dings nur dann möglich, wenn die antiretrovirale Therapie regelmäßig erfolgt und wenn alle zur Vermei- dung einer Infektionsübertragung
erforderlichen Maßnah- men regelrecht eingehalten werden. Die hier vorgestell- ten Aspekte zur Präventi - on einer HIV-Übertragung durch HIV-positive HCW basieren auf drei Stufen:
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der Festlegung des Tä- tigkeitsspektrums in Abhän- gigkeit von der Viruslast,●
den zu erfüllenden Voraussetzungen zum Tä- tigwerden und●
den zu ergreifenden Schutz- maßnahmen.Klinische Bewertung der Infektiosität des Mitarbeiters Durch Suppression der Virusrepli- kation mittels antiretroviraler Kom- binationstherapie (ART) kann die Virusmenge im Blut dauerhaft bis unter die Nachweisgrenze – etwa 20 bis 50 Viruskopien/mL Blut – gesenkt werden. In der Folge haben HIV-Positive meist die Möglichkeit einer normalen Teilhabe am Berufs- leben. Zudem reduziert eine gut eingestellte HIV-Therapie auch die Infektiosität der behandelten Men- schen drastisch (Cohen et al. 2011).
Die CD4-Zell-Zahl als Parame- ter für die Funktionsfähigkeit des Immunsystems beim HIV-positiven HCW kann nur beurteilt werden, wenn mehrere Werte über Monate vorliegen. Wenn die CD4-Zell-Zahl unter 350/μL Blut sinkt, sollte für den Einsatz des HIV-positiven HCW auch das Risiko des Erwerbs einer nosokomialen/arbeitsbeding- ten Infektion (zum Beispiel Tbc) berücksichtigt werden.
Die Festlegung von Grenzwerten, deren Unterschreitung ein nur ge- ringes Transmissionsrisiko anzeigt, HIV-INFEKTION
Wie nosokomiale Übertragungen verhindert werden können
HIV-positive Mitarbeiter im Gesundheitswesen dürfen – unter Berücksichtigung zahlreicher Voraussetzungen – operative und invasive Tätigkeiten durchführen.
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ist schwierig und kann sich nicht an nosokomialen Infektionen mit Hepatitis-B(HBV)- und -C-Viren (HCV) orientieren. Hierfür können lediglich Ergebnisse aus In-vitro- und tierexperimentellen Untersu- chungen zugrunde gelegt werden.
Grundsätzlich gelten für HIV- positive HCW klar definierte Auf - lagen – wie das Tragen doppelter Handschuhe –, die mit steigender Viruslast gegebenenfalls modifi- ziert werden müssen. Daneben sind definierte Voraussetzungen zur Tä- tigkeitsausübung zu erfüllen:
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Bei einer dauerhaften Virus- last von ≤ 50 Kopien/mL können von dem HIV-positiven HCW alle operativen und invasiven Tätigkei- ten durchgeführt werden.●
Wird im Rahmen der routine- mäßigen Viruslastbestimmung eine HI-Viruslast zwischen 51 bis 500 Kopien/mL ermittelt, ist abzu- klären, ob es sich gegebenenfalls um einen „Blip“ handelt. „Blips“treten in der Regel nur kurzfristig (< 14 Tage) auf und sind mit einer Viruslast < 500 Kopien/mL assozi- Die Höhe der
Viruslast im Blut und eventuelle Verän- derungen entschei- den darüber, welche medizinischen Tätig- keiten eine HIV-infi- zierte Person aus- üben darf.
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3. September 2012 A 1761 iert (Nettles et al. 2005). Zur Ab -klärung ist dann eine wiederholte Testung innerhalb von circa zwei Wochen erforderlich.
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Ein HIV-positiver HCW, der zunächst eine konstante Viruslast≤ 50 Kopien/mL aufweist, bei dem jedoch kurzfristig (das heißt maxi- mal circa 14 Tage) Werte zwischen 51 bis 500 Kopien/mL auftreten, kann weiterhin alle Tätigkeiten aus- üben (gegebenenfalls unter indivi- dueller Berücksichtigung weiterer Parameter).
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Besteht die erhöhte Viruslast (51 bis 500 Kopien/mL) länger als circa 14 Tage oder steigt die Virus- last auf > 500 Kopien/mL, können nicht mehr alle operativen und in- vasiven Tätigkeiten ausgeübt und erst wieder aufgenommen werden, wenn die Viruslast konstant bei≤ 50 Kopien/mL liegt.
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HCW mit einer Viruslast von> 50 Kopien/mL (länger als circa 14 Tage) dürfen keine übertra- gungsträchtigen beziehungsweise verletzungsträchtigen Operationen oder Tätigkeiten durchführen. Dazu gehören beispielsweise:
Beengtes Operationsfeld mit schlechter oder unterbrochener Sichtkontrolle: Operationen mit eingeschränktem Operationsfeld, bei- spielsweise bei oralchirurgischen oder abdominal- und thoraxchirur- gischen Eingriffen in der Tiefe von Körperhöhlen, erfordern eine hohe Konzentration und technische Fer- tigkeiten des Operateurs und erhö- hen die Verletzungswahrscheinlich- keit, insbesondere wenn manuelles Tasten bei gleichzeitiger Verwen- dung spitzer Instrumente erforder- lich ist.
Lange Operationsdauer: Mit zunehmender Operationsdauer steigt die Anzahl okkulter Perforationen des Handschuhs und damit die Wahrscheinlichkeit einer Virus- transmission. Nach einer Eingriffs- dauer von zwei bis drei Stunden sollten beide Handschuhpaare ge- wechselt werden.
Mikroverletzungen durch Naht- material: Kräftiges und häufiges Knoten birgt die Gefahr von Verlet- zungen vor allem in den Beugefal- ten der Finger (kleine Schürfwun- den bis hin zu tiefen Wunden)
durch Einschneiden des Fadens in die Haut. Insbesondere geflochte- nes Nahtmaterial kann als Depot oder Leitschiene für Virusmaterial zur Transmission führen.
Manuelle Präparation in der Nähe von Instrumenten, freiste- henden Drähten oder Knochen- fragmenten: Operationen mit ma- nueller Führung und Tasten der Na- del sowie gleichzeitiges Arbeiten mit den Fingern und scharfen In- strumenten bergen ein hohes Risiko für Stich- oder Schnittverletzungen, welches sich im Falle von schwie- rig einsehbarem oder anatomisch bedingt schwer zugänglichem Ope- rationssitus zusätzlich erhöht. Ope- rationen mit spitzen Gegenständen im Gewebe (Verschluss der Sterno- tomie, Anlegen von Cerclagen aus Draht/Stahl, scharfkantige Implan- tate, spitze/scharfe Knochenfrag- mente) bergen mitunter das höchste Verletzungsrisiko. Ein erhöhtes Ri- siko für intraoperative Verletzungen geht in besonderem Maß vom Ver- schluss großer Operationszugänge aus, wenn die Wundränder manuell (meist vom Assistenten) und nicht von Instrumenten gehalten werden.
Notfalleingriffe und Großschadensereignisse Bei einer Erhöhung der Viruslast auf > 50 Kopien/mL (länger als cir- ca 14 Tage) kann die Durchführung von Notfalleingriffen oder verlet- zungsträchtigen Notoperationen – unter Berücksichtigung des Erfah- rungs- und Ausbildungstandes des Mitarbeiters – in Ausnahmefällen zugelassen werden (Notfallsectio, Notfallthorako- oder -laparotomie, Schockraumverantwortung). Hier sind die Risiken einer Virustrans- mission gegen den Nutzen des Ein- griffs kritisch abzuwägen.
Eine grundsätzlich uneinge- schränkte Tätigkeitsausübung gilt für Großschadensereignisse, dring- liche Notfallindikationen oder le- bensrettende Soforteingriffen.
Arbeitsmedizinische Aspekte:
Die uneingeschränkte Tätigkeit des HIV-positiven HCW ist nur dann möglich, wenn Adhärenz bei der antiretroviralen Therapie besteht und wenn alle zur Vermeidung ei- ner Infektionsübertragung erforder-
lichen Maßnahmen regelrecht ein- gehalten werden. Ferner ist ein ver- trauensvolles Verhältnis zwischen Betriebsarzt und Mitarbeiter hierbei Grundvoraussetzung. Bei HIV- positiven HCW ist die Viruslast durch mindestens vierteljährliche Kontrollen zu überprüfen.
Eine engmaschige arbeitsmedizi- nische Betreuung ist unter anderem auch erforderlich, um Veränderun- gen des gesundheitlichen Zustands (zum Beispiel Begleiterkrankun- gen) frühzeitig zu erkennen. Zu berücksichtigen ist auch, dass emp - fohlene Impfungen für medizini- sches Personal (etwa gegen He pati - tis A/B, Masern, Mumps, Röteln, Vari zella, Zoster, Pertussis, Influen- za) konsequent durchgeführt werden.
Bei signifikanter Reduktion der CD4-Zell-Zahl sollten keine Tuber- kulosepatienten betreut werden.
Beträgt die HI-Viruslast > 50 Ko - pien/mL länger als 14 Tage ist in einem Gespräch zwischen dem HIV-positiven Mitarbeiter und dem Betriebsarzt zu klären, ob eine Ge- fährdung Dritter vorliegt oder ob diese Gefährdung akut und/oder künftig ausgeschlossen werden kann (zum Beispiel durch Vermei- dung von Tätigkeiten mit Übertra- gungsgefahr, bis die Viruslast wie- der ≤ 50 Kopien/mL beträgt).
Erfolgt diese (dokumentierte) Absprache einvernehmlich, sind keine weiteren Schritte erforder- lich. In allen anderen Fällen müssen weitere Personen (Expertengremi- um) hinzugezogen werden. Die Vorgehensweise richtet sich nach den Vorgaben des Robert-Koch- Instituts und der DVV.
Ethische Aspekte: Unter Einhal- tung der Vorgaben dieser Empfeh- lungen gehen von HIV-positiven HCW mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit keine Gefahren für Patienten aus, daher lässt sich aus ethischer Sicht argumentieren, dass keine Verpflichtung besteht, den Patienten über die Infektion des HCW zu informieren.
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Dr. med. Vera Zylka-Menhorn
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Die Liste der Kommissionsmitglieder im Internet:www.aerzteblatt.de/121760 Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3512
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VERZEICHNIS DER KOMMISSIONSMITGLIEDER HEFT 35–36/2012 ZU:
HIV-INFEKTION
Wie nosokomiale Übertragungen verhindert werden können
HIV-positive Mitarbeiter im Gesundheitswesen dürfen – unter Berücksichtigung zahlreicher Voraussetzungen – operative und invasive Tätigkeiten durchführen.
Prof. Dr. med. Peter Wutzler,
Jena – Virologie, Präsident der Deutschen Vereini- gung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV)
Prof. Dr. rer. med. Holger F. Rabenau, Frankfurt/M. – Virologie, DVV-Vorsitzender
PD Dr. Dr. med. Sabine Wicker, Frankfurt/M. – Arbeitsmedizin, stellvertretende Vorsitzende der DVV
Prof. Dr. Dr. med. René Gottschalk, Frankfurt/M. – Öffentlicher Gesundheitsdienst
Prof. Dr. med. Lutz Gürtler, München – Virologie
Dr. med. Annette Haberl, Frankfurt/M. – Nationaler Aids-Beirat / Deutsche Aids-Gesellschaft
Dr. med. Osamah Hamouda, Berlin – Epidemiologie, Robert-Koch-Institut (RKI)
Dr. med. Heiko Himmelreich, Frankfurt/M. – Chirurgie, Notfallmedizin
Dr. med. Klaus Korn, Erlangen – Virologie, Nationales Referenzzentrum HIV
Prof. Dr. med. Thomas Mertens,
Ulm – Virologie, Präsident der Gesellschaft für Vi- rologie
Dr. theol. Kurt W. Schmidt, Frankfurt/M. – Ethik
Dr. med. Stefan Schmiedel, Hamburg – Infektiologie
Prof. Dr. jur. Andreas Spickhoff, Göttingen – Jura
Dipl.-Soz.-Päd. Gaby Wirz Stuttgart – Aids-Hilfe
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3. September 2012 A 4DER KOMMISSION GEHÖRTEN FOLGENDE PERSONEN AN:
LITERATUR
1. Blanchard A, Ferris S, Chamaret S, Gue- tard D, Montagnier L: Molecular evidence for nosocomial transmission of human im- munodeficiency virus from a surgeon to one of his patients. J Virol 1998; 72:
4537–40.
2. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al.:
A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. NEJM 1997; 337: 1485–90.
3. Ciesielski C, Marianos D, Ou CY, et al.:
Transmission of human immunodeficiency virus in a dental practice. Ann Intern Med 1992; 116: 798–805.
4. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al.:
Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. NEJM 2011; 365:
493–505.
5. Coll O, Hernandez M, Boucher CA, et al.:
Vertical HIV-1 transmission correlates with a high maternal viral load at delivery.
J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retro- virol 1997; 14: 26–30.
6. DVV 2007: Prävention der nosokomialen Übertragung von Hepatitis B Virus (HBV) und Hepatitis C Virus (HCV) durch im Ge- sundheitswesen Tätige. Ladbar unter:
www.dvv-ev.de/therapieempfehlungen/
de/hbvhcv.pdf
7. Eberle J, Habermann J, Gürtler LG: HIV-1 infection transmitted by serum droplets into the eye: a case report. AIDS 2000;
14: 206–7.
8. Gerberding JL, Rose DA, Ramiro NZ, Perl- man JL, Schecter WP: Intraoperative pro- vider injuries and potential patient recon- tacts at San Francisco General Hospital.
Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:
20.
9. Gioananni P, Sinicco A, Cariti G, Lucchini A, Paggi G, Giachino O: HIV infection acquired by a nurse. Eur J Epidemiol 1988; 4: 119–20.
10. Goujon CP, Schneider VM, Grofti J, et al.:
Phylogenetic analyses indicate an atypical nurse-to-patient transmission of human immunodeficiency virus type 1. J Virol 2000; 74: 2525–32.
11. Gulick RM: Antiretroviral treatment 2010:
progress and controversies. J Acquir Im- mune Defic Syndr 2010; 55(Suppl 1):
43–8.
12. Henderson DK, Dembry L, Fishman NO, et al.: SHEA Guideline for Management of Healthcare Workers Who Are Infected with Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus, and/or Human Immunodeficiency Virus. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31:
203–32.
13. Internationales Arbeitsamt 2006. www.ilo.
org/public/libdoc/ilo/2006/106B09_343_
engl. pdf
14. Mallolas J, Arnedo M, Pumarola T, et al.:
Transmission of HIV-1 from an obstetri- cian to a patient during a caesarean sec- tion. AIDS 2006; 20(2): 285–7.
15. Nettles RE, Kieffer TL, Kwon P, et al.: Inter- mittent HIV-1 viremia (Blips) and drug resistance in patients receiving HAART.
JAMA 2005; 293: 817–29.
16. Oksenhendler E, Harzic M, Le Roux JM, Rabian C, Clauvel JP: HIV infection with seroconversion after a superficial needle- stick injury to the finger. NEJM 1986;
315: 582.
17. Reid S, Juma OA: Minimum infective dose of HIV for parenteral dosimetry. Int Journal STD AIDS 2009; 20: 828–33.
18. RKI: Schätzungen der Prävalenz und Inzi- denz von HIV-Infektionen in Deutschland.
Epidemiologisches Bulletin 2011; 46.
19. Robert LM. Chamberland ME, Cleveland JL, et al.: Investigations of patients of health care workers infected with HIV.
The Centers for Disease Control and Prevention Database. Ann Intern Med 1995; 122: 653–7.
20. Rusert P, Fischer M, Joos B, et al.: Quanti- fication of infectious HIV-1 plasma viral load using a boosted in vitro infection pro- tocol. Virology 2004; 326: 113–29.
21. Statist. Bundesamt 2011 www.destatis.de 22. Tokars JI, Bell DM, Culver DH, et al.: Per-
cutaneous injuries during surgical proce- dures. JAMA 1992; 267: 2899–904.
23. Wicker S, Rabenau HF, Groneberg DA: Die HIV/AIDS Epidemie und ihre Auswirkung auf die Arbeitswelt. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2010; 45: 64–8.
24. Wicker S, Dickmann P, Rabenau HF, Beu- ermann I, Gottschalk R: Etablierung einer risikoadaptierten Expertenkommission zur arbeitsmedizinischen Beurteilung von Mit- arbeitern im Gesundheitswesen am Bei- spiel von HIV. Arbeitsmed Sozialmed Um- weltmed 2008; 43: 54–61.
LITERATURVERZEICHNIS HEFT 35–36/2012 ZU:
HIV-INFEKTION
Wie nosokomiale Übertragungen verhindert werden können
HIV-positive Mitarbeiter im Gesundheitswesen dürfen – unter Berücksichtigung zahlreicher Voraussetzungen – operative und invasive Tätigkeiten durchführen.
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