DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Bei Substitution keine
Kortisonophobie
Daß Kortikoide in Verruf geraten sind, mag eine Ursache in gar zu sorgloser Handha- bung, nicht zuletzt durch die Patienten, haben („es hat so gut geholfen, bitte mehr da- von . . ."). Die Endokrinolo- gin Caroline-Renate Pickardt, Medizinische Klinik Innenstadt der Universität München, warnt vor überschießender Zu- rückhaltung:
Für Patienten mit Nebennieren- rindeninsuffizienz oder nach Thera- pie eines Cushing-Syndroms durch unilaterale Andrenalektomie bezie- hungsweise Entfernung eines ACTH-bildenden Hypophysenade- noms ist es von außerordentlicher Bedeutung, daß die Substitutions- therapie mit Kortisol konsequent und in angemessener Dosierung durchgeführt wird. Man verwendet Hydrocortison. Die Tagesdosis be- trägt bei sonst gesunden Patienten 30 mg und wird auf vier Einzelgaben verteilt. Bei der Substitutionsthera- pie sind mehrere Besonderheiten zu beachten:
• Es ist nicht einfach, den Pa- tienten den Unterschied zwischen Substitutions- und Pharmakothera- pie zu erklären. Dieses ist aber wich- tig, weil ein Teil der Patienten das medikamentös bedingte Cushing- Syndrom kennen und sich davor fürchten. Man muß ihnen also klar- machen, daß derartige Veränderun- gen bei richtiger Substitution nicht zu erwarten sind. Oft muß man die- sen Unterschied auch den weiterbe- handelnden Ärzten klarmachen.
• Bei schweren interkurrenten Erkrankungen ist die Substitutions- dosis der Belastung anzupassen: Die Kortisoldosis muß bei interkurren- ten entzündlichen Erkrankungen, Operationen, Unfällen und bei- spielsweise auch, wenn es zu einer klinisch manifesten Reaktivierung
einer Tuberkulose kommt, auf das 5- bis 10fache der Tagesdosis gestei- gert werden.
• Bei heißer Witterung oder schwer arbeitenden Menschen mit primärer Nebennierenrindeninsuffi- zienz ist zur Erhaltung der Arbeits- fähigkeit die Tagesdosis von Korti- sol ebenfalls zu steigern. Diese Pa- tienten benötigen im allgemeinen zusätzlich eine Mineralokortikoid- Substitution.
• Soll eine Pharmakotherapie mit Glukokortikoiden beendet wer- den, so muß die Gabe des syntheti- schen Glukokortikoids langsam re- duziert werden. Es darf erst abge- setzt werden, wenn die endogene Kortisolproduktion nach zwölfstün- diger Medikamentenkarenz wieder meßbar und durch ACTH stimulier- bar ist.
• Nach unilateraler Adrena- lektomie wegen eines Cushing-Syn- droms resultiert zunächst eine se- kundäre Nebennie re nrindeninsuffi- zienz , so daß postoperativ Kortisol substituiert werden muß. Die sekun- däre Nebennierenrindeninsuffizienz dauert unter Umständen Wochen und Monate, in seltenen Fällen so- gar Jahre. Auch hier darf die Substi- tution von Hydrocortison erst abge- setzt werden, wenn nach 12stündiger Medikamentenkarenz das basale Kortisol meßbar und durch ACTH stimulierbar ist.
Eine Nebennierenrinden- insuffizienz beruht entweder auf ei- nem Versagen der peripheren Drüse oder auf einem hypophysär-hypo- thalamisch bedingten Mangel an ACTH. Bei primärer Insuffizienz sind sowohl die Mineralo- als auch die Glukokortikoide vermindert.
Zum Nachweis des Kortisol- mangels bei primärer Insuffizienz dient der ACTH-Stimulationskurz- test: Nach Bestimmen eines Nüch- ternkortisolspiegels zwischen acht und neun Uhr wird 0,25 mg Tetraco- sactid (Synacthen®, Ciba) injiziert.
Der Kortisolspiege gibt dann Aus- kunft über die Stirn ulierbarkeit.
Professor Dr. med.
Caroline-Renate Pickardt, Medizinische Klinik Innenstadt der Universität München
Fluspirilen
bei somatisierter Angst überlegen
In verschiedenen kontrollierten Studien (K. Heinrich, E. Lehmann, P. Hassel, H. Bandmann, W. Lem- mer) wurde die Alternative unter- sucht, bei Patienten, die unter ab- normer Angst, psychosomatischen Beschwerden oder erlebnisreaktiven Störungen leiden, anstelle von Ben- zodiazepinen niedrig dosierte Neu- roleptika einzusetzen. Professor Dr.
Kurt Heinrich, Ordinarius für Psychiatrie der Universität Düssel- dorf, berichtete im Rahmen des Dritten Jahreskongresses der Ar- beitsgemeinschaft Europäischer Psy- chiater Ende Oktober 1986 in Straß- burg über drei dieser Studien. Un-
STUDIENBERICHTE
tersucht wurde Fluspirilen (Imap®, Janssen).
Die Ergebnisse:
Fluspirilen (1,5 mg wöchentlich) erwies sich als angstlösend wirksam, sehr gute oder gute Besserung trat in sechswöchiger Therapie bei 73,9 Prozent der Patienten ein. Dem Bromazepam (6 mg täglich) war das Fluspirilen besonders deutlich bei Patienten mit somatisierter Angst überlegen.
Die Verträglichkeit wurde an 1261 Patienten gesondert unter- sucht. Am häufigsten war Gewichts- zunahme (11,5 Prozent), es folgten Müdigkeit (3,8 Prozent) und extra- pyramidale Störungen (3,3 Prozent).
Alle Nebenwirkungen traten sehr früh auf, ihr Ausmaß stand in deutli- chem Zusammenhang mit der thera- peutischen Wirksamkeit. 87 Prozent der Patienten vertrugen Fluspirilen sehr gut und gut.
Wurde, so die dritte Studie, über sechs Wochen hinaus wöchent- lich weiterbehandelt, verbesserten sich die Resultate. Wurde vierzehn- täglich weitertherapiert, konnte der Sechs-Wochen-Erfolg gehalten wer- den. Nach Plazebo trat allmählich wieder Angst auf. r-h A-1520 (98) Dt. Ärztebi. 84, Heft 21, 21. Mai 1987
