AKTUELLE MEDIZIN
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Jürgen Krämer und Hanns Fett
Nach Operationen an der lumbalen Bandscheibe (Diskotomie) entwik- kelt sich in etwa zehn Prozent der Fälle ein Beschwerdekomplex, den man als Postdiskotomiesyndrom (PDS) bezeichnet. Ursächlich betei- ligt sind eine Kombination aus periduraler Narbenbildung und Seg- mentinstabilität sowie dispositionelle Faktoren. Die Therapie konzen- triert sich zum einen auf eine Beruhigung der gereizten Nervenwurzeln durch lokale Injektionsbehandlung und zum anderen auf die Stabilisie- rung des gelockerten Segmentes durch Krankengymnastik, Rücken- schule, Orthesen und gegebenenfalls eine Spondylodese. Wesentlich erscheint die Prophylaxe des PDS mit richtig indizierter, wenig trauma- tisierender Primärchirurgie unter Verwendung der Mikrotechnik.
Bandscheiben-Operation was dann?
Bandscheibenoperation nicht immer erfolgreich
Die Operation des lumbalen Bandscheibenvorfalles ist — trotz al- ler Fortschritte durch CT und NMR in der präoperativen Diagnostik — immer noch mit dem Makel eines problematischen Eingriffs belastet, der häufig andauernde Beschwerden und Behinderungen nach sich ziehen kann.
Zwischen zehn und zwanzig Pro- zent aller Patienten nach Bandschei- benoperation sind mit dem Ergebnis nicht zufrieden und haben zum Teil mehr Beschwerden als vor der Ope- ration. Von leichten, positions- und witterungsabhängigen Lumb oischial- gien bis zu anhaltenden, starken Kreuz- und Ischiasschmerzen mit er- heblicher Bewegungseinschränkung finden sich alle Übergänge. Dabei muß man berücksichtigen, daß das Grundleiden, das heißt die Degene- ration und die damit verbundene Lockerung der Bandsdieibe, mit der Diskotomie nicht beseitigt werden kann. Die meisten Patienten behal- ten daher auch nach erfolgreicher Bandscheibenoperation ihre rezidi- vierenden Kreuzschmerzen und eine gewisse Anfälligkeit gegenüber al- len äußeren Krafteinwirkungen, wie zum Beispiel beim Heben, Tragen und Bücken.
Bei Patienten mit einem Postdis- kotomiesyndrom entwickelt sich je- doch ein Komplex aus Kreuz- und Beinschmerzen, der das Beschwer- debild vor der Primäroperation qua- litativ und quantitativ deutlich verän- dert: Schmerzen, Parästhesien und Bewegungssperren treten häufiger, heftiger und schon bei Haltungen auf, die sonst unbehindert waren.
Nicht nur der Orthopäde und Neurologe, sondern jeder behan- delnde Arzt kennt den rückenope- rierten Problempatienten nach ein- oder mehrfach fehlgeschlagener Bandscheibenoperation — im Engli- schen als Failed-Back-Surgery-Syn- drome bezeichnet.
Differential-
Diagnose postoperativer Beschwerden
Beschwerden, die nach einer Bandscheibenoperation in gleichem Ausmaß weiter bestehen, deuten auf eine unzureichende Nervenwurzel- dekompression hin. Ferner kann auch ein Eingriff im falschen Seg- ment vorliegen oder ein zusätzlicher Vorfall in der benachbarten Etage Orthopädische Universitätsklinik (Direktor:
Prof. Dr. med. Jürgen Krämer) im St. Josef Hospital Bochum
übersehen worden sein. Eine tiefe Wundinfektion oder Diszitis erkennt man an den ständig erhöhten Tem- peraturen und schließlich im Rönt- genbild.
Ein Rezidivprolaps durch Aus- stoßung eines weiteren Sequesters aus der operierten Bandscheibe kann auch nach längerer Zeit auftre- ten. Die Diagnose und Differential- diagnose gegenüber reinen Ver- wachsungsbeschwerden erfolgt heu- te am besten im NMR nach Injektion eines geeigneten Kontrastmittels (Gadolin eum-Diäthylen-Triamino- pentaessigsäure). Im kapillarisierten Narbengewebe findet sich eine Si- gnalzunahme gegenüber dem nicht durchbluteten Prolapsgewebe (3).
Nach beschwerdefreiem (oder zu- mindest beschwerdearmem) Inter- vall auftretende Protrusionen oder Prolapse in einem anderen Segment sind nicht dem Primäreingriff zur Last zu legen und können nicht als Rezidiv bezeichnet werden (Tabelle 1). Aufgrund unserer Untersuchun- gen (1) (4) ist nur etwa ein Drittel der Beschwerden nach lumbaler Bandscheibenoperation auf Rezidiv- beziehungsweise erneute Bandschei- benvorfälle
in der gleichen oder
Nachbaretage zurückzuführen. Die meisten postoperativen Schmerzen rühren von einer Kombination aus Segmentinstabilität und epiduralen Dt. Ärztebl. 88, Heft 28/29, 15. Juli 1991 (39) A-2471
heftig - Schmerzintensität unerträglich -
Spondylodese
•
Revision:
Narbe
v
Diskotomie:
Prolaps?
Radikolyse V
erträglich -
+ polyradikuläres Lumbalsyndrom —#- —› ( + pseudoradikuläres Lumbalsyndrom —e■ ((
radikuläres Lumbalsyndrom (
1 2 3 4 5 6 7 8 Jahre
Verwachsungen her, die wir als Post- diskotomiesyndrom bezeichnen.
Ätiologie und Patho- genese des
Postdiskotozniesyndroms
Als Ursachen bestehen eine ope- rationsbedingte Lockerung und Hö- henminderung des Zwischenwirbel- abschnittes durch Entfernung von Bandscheibengewebe sowie die Ent- wicklung narbiger Verwachsungen zwischen Dura, Nervenwurzel, Wir- belkanalwand und Rückenstreck- muskulatur. Selbst bei richtiger Ope- rationsindikation, korrekter Durch- führung des Eingriffes und adäqua- ter Nachbehandlung kann sich eine solche Instabilitäts-Verwachsungs- Kombination ergeben. Die bindege-
Abbildung 1: Beschwerdeentwicklung bei Patienten nach mehrfacher lumbaler Bandschei- benoperation mit Postdiskotomiesyndrom: Nach kurzfristiger vorübergehender Besserung verschlechtert sich die Situation mit jedem weiteren Eingriff
webigen Stränge führen zu einer Dauerirritation des Spinalnerven, wobei sie — Klingelzügen vergleich- bar — bei jeder körperlichen Betäti- gung an den neuralen Strukturen zerren. Verklebungen mit den dorsa- len Anteilen der Bandscheiben las- sen die Nervenwurzel an allen Kon- sistenz- und Volumenänderungen des intradiskalen Gewebes teilneh- men. Schon geringste Verschiebun- gen und Vorwölbungen des Anulus fibrosus, die sonst allenfalls eine ge- ringe Lumbalgie verursacht hätten, rufen heftigste Wurzelreizerschei- nungen und Kreuzschmerzen hervor.
Das operative Lösen dieser Ver- wachsungen ist sinnlos, da postope- rativ sofort wieder neue Adhäsionen entstehen, meist sogar in schlimme- rem Ausmaß. Nach kurzfristiger Besserung verschlechtert sich die Gesamtsituation des Patienten mit jedem weiteren Eingriff, wie unsere Untersuchungen gezeigt haben (4).
Abbildung 2: Ätiolo- gie und Pathogenese des Postdiskotomie- syndroms
Warum entsteht nicht nach je- der Diskotomie ein Postdiskoto- miesyndrom?
Neben Narbenbildung und Seg- mentinstabilität gibt es noch eine in- dividuell unterschiedliche Neigung, Vernarbungen zu entwikkeln und auf Nervenirritationen zu reagieren.
In verschiedenen Publikationen wird diesem dispositionellen Faktor zur Entwicklung postoperativer Be- schwerden eine große Bedeutung beigemessen (5) (6).
Unsere Untersuchungen haben ergeben, daß rückenoperierte Pro- blempatienten sich in ihrem psychi- schen Profil bis zum Primäreingriff nicht von gleichaltrigen, nichtope- rierten unterschieden; erst das me- chanische Ereignis des Bandschei- benvorfalles mit nachfolgender Bandscheibenoperation und den daraus resultierenden Dauerbe- schwerden und Behinderungen ließ sie psychisch auffällig werden.
Symptome beim
Postdiskotomiesyndrom
Postoperative Verwachsungsbe- schwerden treten in typischer Weise nach einem beschwerdefreien Inter- vall von mehreren Wochen oder Mo- naten auf, wenn die Narbenstränge zwischen Nervenwurzel und Wirbel- kanalwand eine gewisse Zugfestig- keit erreicht haben. Auch die Seg- mentinstabilität kommt erst dann zum Tragen, wenn sich der Patient nach Abschluß der Wundheilung vermehrt bewegt.
Bei komplizierter Operation, et- wa mit starker Blutung oder Nerven- läsion, gehen die unmittelbar post-
Tabelle I: Ursachen für das Bestehenbleiben oder Wie- derauftreten starker Kreuz- und Ischiasbeschwerden nach Bandscheiben-OP
1. Unzureichende Nervenwur- zeldekompression
2. Rezidivprolaps im selben Segment
3. Prolaps oder Protrusion in einem anderen Segment 4. Instabilitäts-Verwachsungs-
Syndrom (Postdiskotomie- syndrom)
5. Diszitis A-2472 (40) Dt. Ärztebl. 88, Heft 28/29, 15. Juli 1991
Abbildung 3b: Com- putertomogramm im Segment L5/S1 eines Patienten mit Post- diskotomiesyndrom II. Grades. Nerven- wurzel und Durasack sind auf der operier- ten Seite mit der Wand des Wirbelka- nals verklebt. Der epidurale Narben- Dura-Wurzelkomplex steht in direkter nar- biger Verbindung zur Rückenstreckmusku- latur. Bewegungen der Bandscheibe und gereizte Nervenwurzel der der Muskulatur übertragen sich direkt auf die ohnehin schon
operierten Seite
operativ aufgetretenen Beschwerden direkt in das Postdiskotomiesyndrom über. Die Symptomatik ist durch ei- ne meist bilaterale, gemischt radiku- läre/pseudoradikuläre Ausstrahlung gekennzeichnet.
Charakteristisch ist die Unfähig- keit der Patienten, sich nach vorne überzuneigen, da die Narben zwi- schen Nervenwurzel, Dura und dor- saler Wirbelkanalwand eine Ver- schiebung gegeneinander nicht zu- lassen. Mitunter ist schon die Kopf- vorneigung schmerzprovozierend.
Typisch ist die Schmerzauslösung beim Anheben des gestreckten Bei- nes im Stehen, Sitzen und im Liegen (positiver Lasgue) (Tabelle 2).
Die Intensität der Beschwerden, die hierdurch bedingte Behinderung, die für den Patienten notwendige Einnahme von Analgetika und der Moment der Schmerzauslösung beim Anheben des gestreckten Beines be- stimmen die Graduierung des Post- diskotomiesyndroms (Tabelle 3). Bei dieser Einteilung bleiben neurologi- sche Ausfälle wie Reflexabschwä- chungen und motorische Störungen bewußt unberücksichtigt, da sie nur selten mit den Schmerzen und Bewe- gungsbehinderungen korrelieren, die letztlich für die Gesamtbeeinträch- tigung des Patienten entscheidend sind.
Auch das Ausmaß der Verwach- sungen im CT und NMR stimmen nicht immer mit dem Schweregrad des Postdiskotomiesyndromes über- ein. Andererseits müssen Verwach- sungen sichtbar sein, um die Diagno-
Abbildung 3a: Die postoperative narbige Verbindung zwischen Bandscheibe und Nervenwurzel läßt diese schon auf geringste Volumen- und Konsistenzänderungen der Bandscheibe reagieren
Tabelle 2: Symptome beim Postdiskotomiesyndrom 1. Polysegmentale radikuläre/
pseudoradikuläre Schmerz- ausstrahlung
2. positiver Las'4ue, ein- oder doppelseitig
3. Rumpfvorneigung nicht möglich
4. epidurale Narbenbildung im CT und NMR mit Dislo- kation des Durasackes und der Nervenwurzeln
se eines Postdiskotomiesyndroms stellen zu können. Besonders bedau- ernswert sind die Fälle mit dem Schweregrad III. Hier finden sich Patienten nach mehrfacher vergebli- cher Operation, welche zudem we-
gen des Mangels an „objektiven" Be- funden häufig als Simulanten oder Rentenjäger angesehen werden. Sie haben starke Dauerschmerzen, ei- nen meist früh positiven Lasgue und müssen auf Dauer überwiegend starke Medikamente einnehmen. In der Regel sind sie nicht mehr in der Lage, irgendeiner beruflichen Tätig- keit nachzugehen (Tabelle 3).
Fehlgeschlagene
Bandscheibenoperation — Postdiskotomiesyndrom, was tun?
Wenn Diszitis, Rezidiv oder Neuprolaps ausgeschlossen sind, sollte der Patient zunächst über die Ursachen und die weitere Entwick- lung seiner Beschwerden aufgeklärt werden. Es gilt, beschwerdeauslö- sende Haltungen und Bewegungs- abläufe zu vermeiden und durch ein gezieltes krankengymnastisches Übungsprogramm ein Muskelkorsett aufzubauen, um der Segmentinstabi- lität zu begegnen. Diese Maßnah- men kann man sinnvoll in einem Spezialprogramm der Rückenschule durchführen (2).
Beim Schweregrad II und III (siehe Tabelle 3) hilft die lokale Injek- tionsbehandlung, den Verbrauch an Analgetika einzusparen. In Frage kommen epidurale Umflutungen oberhalb des Narbenbereiches und von kaudal durch epidural-sakrale Injektion in den Wirbelkanal. Stehen pseudoradikuläre Schmerzen von seiten der Wirbelgelenke im Vorder- grund, sind Infiltrationen der Wir- belgelenkkapseln, als sogenannte Facetteninfiltration im betroffenen Segment, indiziert.
Vorübergehend kann man die Wirbelgelenke mit einer Flexionsor- these entlasten, bis die Rumpfmus- keln, speziell die Bauchmuskulatur, durch entsprechende Übungen stabi- lisiert sind. Zudem müssen beglei- tende Veränderungen am Bewe- gungsapparat, die durch eine andau- ernde Fehlhaltung verursacht sein können, wie zum Beispiel Muskel- verkürzungen und Affektionen der Kreuzdarmbeinfugen, diagnostiziert und in einem Behandlungskonzept berücksichtigt werden.
Dt. Ärztebl. 88, Heft 28/29, 15. Juli 1991 (43) A-2475
Tabelle 3: Postdiskotomiesyndrom (PDS) — Schweregrad Grad Schmerzen Las& Medikamente
gue kein Ruhe- nega- schmerz, leichter tiv Belastungssch-
merz
gelegentlich
Leistungsfähig- keit
eingeschränkt für Schwerarbeit und Leistungs- sport
Gutachten arbeitsfähig, kei- ne Schwerarbeit
leichter Ruhe- schmerz, starker Belastungssch- merz
regelmäßig keine wirbelsäu- leichte, gelegent- len-belastende lich starke Arbeiten, kein
Sport
häufig arbeitsun- 30--80%©
fähig, berufsun- fähig für wirbel- säulenbelasten- de Arbeiten
II positiv
starker Dauer- schmerz
unter dauernd starke 30°
Gehhilfen, Hilfs- person
erwerbsunfähig 100%
III
* Grad der Behinderung
GdB*
unter 20%
Bei weiterer Therapieresistenz kann eine Besserung — vor allem der Instabilitätskreuzschmerzen — mit ei- ner Versteifungsoperation erreicht werden. Mit der Spondylodese sollen die Relativbewegungen zwischen den adhärenten Nervenwurzeln und der Wirbelkanalwand reduziert wer- den.
Bewährt hat sich eine Kombina- tion aus posterolateraler Fusion und interspinaler, distrahierender Im- plantation eines autologen H-Spanes aus dem Beckenkamm. Mit der lum- bosakralen Distraktionsspondylode- se werden drei Fusionsstrecken im dorsalen Abschnitt des Bewegungs- segmentes geschaffen, wo sich auch die schmerzprovozierenden Narben, befinden. Unsere Nachuntersuchun- gen, drei bis sechs Jahre nach der Operation (7), haben ergeben, daß die Postdiskotomiesyndrompatien- ten zwar nicht beschwerdefrei wer- den, sich jedoch in der Regel verbes- sern, so daß zum Beispiel aus einem Schweregrad III ein Schweregrad II oder gar I wird.
Bei zu starker Knochenresektion im Rahmen der Primäroperation (ausgedehnte Laminektomien oder Facettektomien) bleibt dagegen nur entweder die dorsale, instrumentier- te (mit Fixateur interne) oder die ventrale Spondylodese.
Die postoperative Narbenbil- dung im Wirbelkanal läßt sich weder durch intra- oder postoperative Kor-
tisonapplikation (1) noch durch Fett- oder Gelauflage vermeiden. Ein si- cherer Weg, das Ausmaß postopera- tiver Narbenbildungen möglichst ge- ring zu halten, ist die Operation in Mikrotechnik unter weitgehender Schonung des Gewebes. Es gibt in- zwischen bewährte Verfahren mit und ohne Operationsmikroskop (1).
Abbildung 4: Fle- xionsorthese Lumbo- flex mit suprapu- bischer Bauchpelotte und lordoseabfla- chendem Rückenteil.
Bis auf die schmerz- auslösende Reklinati- on sind alle Bewe- gungen möglich
Die beste Prophylaxe des Post- diskotomiesyndroms besteht jedoch in der richtigen Indikationsstellung zum Primäreingriff. Man sollte nur sequestrierte Prolapse mit entspre- chender klinischer Symptomatik operieren. Für Protrusionen mit ge- schlossenen Bandscheiben stehen heute intradiskale Behandlungsver-
A-2476 (44) Dt. Ärztebl. 88, Heft 28/29, 15. Juli 1991
Abbildung 5: Lumbo- salaale Distraktions- spondylodese (LSDS) mit posterola- teraler Fusion und in- terspinöser H-Span- Implantation zwi- schen L4 und Si zur Distraktion und Stabi- lisierung der Seg- mente L4 bis Si fahren (Chemonukleolyse, perkuta-
ne Diskotomie) zur Verfügung, die keine Vernarbungen im Epidural- raum hervorrufen. Das gleiche gilt für alle übrigen nichtoperativen Maßnahmen.
Somit gilt für die Behandlung des lumbalen Bandscheibenvorfalles folgende Forderung:
• Liegen keine gravierenden neurologischen Ausfallserscheinun- gen vor und sind die Beschwerden einigermaßen erträglich, so sind al- le konservativen Maßnahmen ein- schließlich der epiduralen und intra- diskalen Therapieformen auszu- schöpfen.
• Bestehen noch die gering- sten Unklarheiten, zum Beispiel hin- sichtlich der Identifikation des be- troffenen Segmentes oder der Glaubwürdigkeit der Beschwerdean- gaben, sollte man im Zweifelsfall nicht operieren: Denn wer nicht dis- kotomiert wird, bekommt auch kein Postdiskotomiesyndrom.
Literatur
1. Krämer, J.: Bandscheibenbedingte Erkran- kungen. Thieme Verlag Stuttgart 1986, 2.
Auflage
2. Krämer, J.: Bandscheibenschäden, Vorbeu- gen durch Rückenschule. Heyne Verlag München 1988, 7. Auflage
3. Oppel, U.; H. Beyer; H. Fett; A. Hedtmann:
Kernspintomographische Untersuchungen
mit Kontrastmittel beim Postdiskotomiesyn- drom. Orthopäde 18 (1989) 41
4. Stahlschmidt, K.: Das Profil des Postdiskoto- mie-Patienten. Med. Diss. Bochum 1991 5. White, A.: Failed Back Surgery Syndrome.
Hanley and Beltus, Philadelphia, 1986 6. Wilkinson, H.: The Failed Back Syndrome.
Harper and Row, Philadelphia 1983 7. Wittenberg, R.; J. Möller: Ergebnisse nach
dorsaler lumbosakraler Distraktionsspondy- lodese (LSDS) ohne Implantat beim vorope- rierten Rückenpatienten. Z. Orthop. 128 (1990) 27-31
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Jürgen Krämer Direktor der Orthopädischen Universitätsklinik
am St. Josef-Hospital Bochum Gudrunstraße 56
W-4630 Bochum 1
Prävention des Ulcus duodeni:
ein neuer Vorschlag
Daß eine H 2-Blocker-Dauerbe- handlung in halber Dosis Ulkusrezi- dive zu verhindern vermag, ist in zahlreichen Studien gesichert und wird auch in zunehmend größerem Umfang praktiziert. Der Autor aus dem Irak, der derzeit in Großbritan- nien arbeitet, berichtet über eine Studie, bei der ungewöhnliche Medi- kamente zur Ulkusrezidivprophylaxe eingesetzt wurden, nämlich Allopuri- nol 4 x 50 mg als Radikalenfänger
und DMSO 4 x 500 mg. Insgesamt erhielten 302 Patienten mit einem abgeheilten Ulcus duodeni für ein Jahr entweder Placebo, 400 mg Ci- metidin, Allopurinol oder DMSO.
Es konnten die Daten von 220 Pa- tienten ausgewertet werden. Die ku- mulative Rezidivrate nach einem Jahr lag bei Placebo bei 65 Prozent, bei Cimetidin bei 30 Prozent, bei Al- lopurinol bei 12 Prozent und bei DMSO bei 13 Prozent. Die statisti- sche Auswertung ergab, daß Cimeti- din wie zu erwarten effektiv war, daß jedoch Allopurinol und DMSO der H2-Blocker-Therapie bei der Präven- tion eines Ulkusrezidivs überlegen waren. Kam es zu einem Rezidiv, so trat dies unter Plazebomedikation relativ früh auf, während unter einer aktiven Behandlung die Rezidive gleichmäßig über das Jahr verteilt
waren. Symptomatische und stumme Rezidive traten in gleicher Häufig- keit auf. Ob Radikalenfänger aller- dings zur Prävention eines Ulkusrezi- divs in größerem Umfange eingesetzt werden sollten, muß sicher weiteren Studien überlassen werden.
Salim, A. S.: Oxygen-Derived Free Radi- cals and the Prevention of Duodenal Ulcer Relapse: A New Approach. Medical Scien- ces 300: 1-6, 1990.
University Department of Surgery at The Medical City, Baghdad, Iraq; Department of Surgery, Ward 6, Stobhill General Hos- pital, Glasgow, G21 3UW, United King- dom.
Dt. Ärztebl. 88, Heft 28/29, 15. Juli 1991 (45) A-2477
