Studie zur Erhebung des Ernährungsverhaltens und
Ernährungsstatus von nierentransplantierten Kindern und
Zur Erlangung des akademischen Grades Bachelor of
Hochschule Neubrandenburg
Fachbereich
Klinik für Kindernephrologie und Transplantationsmedizin des Universitätsklinikums
Marburgs sowie dem KfH
Eingereicht von: Janna Gille 1. Prüferin: Prof. Dr.
2. Prüfer: Prof. Dr.
URN: urn:nbn:de:gbv:519
Homberg, den 04.02.2019
Studie zur Erhebung des Ernährungsverhaltens und
Ernährungsstatus von nierentransplantierten Kindern und
Jugendlichen
Bachelorarbeit
Zur Erlangung des akademischen Grades Bachelor of Science im Fach Diätetik
Hochschule Neubrandenburg
Fachbereich Agrarwirtschaft und Lebensmittelwissenschaften Studiengang Diätetik
Durchgeführt an der
Kindernephrologie und Transplantationsmedizin des Universitätsklinikums
sowie dem KfH-Nierenzentrum für Kinder und Jugendliche
Janna Gille
Prof. Dr. Luzia Valentini Prof. Dr. Günter Klaus
nbn:de:gbv:519-thesis:2018-0829-7
Studie zur Erhebung des Ernährungsverhaltens und
Ernährungsstatus von nierentransplantierten Kindern und
und Lebensmittelwissenschaften
Kindernephrologie und Transplantationsmedizin des Universitätsklinikums
Kinder und Jugendliche
I
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ... 1
2 Theoretischer Hintergrund ... 3
2.1 Funktionelle Beschreibung der Niere ... 3
2.1.1 Anatomie und Physiologie ... 3
2.1.2 Pathologie ... 4
2.2 Ernährung bei eingeschränkter Nierenfunktion ... 5
2.3 Nierentransplantationsverfahren (vom Spender zum Empfänger) ... 8
2.4 Einflussfaktoren auf die Transplantatfunktion und -überlebenszeit ... 9
2.5 Medikamentöse Therapie bei Nierentransplantation ... 9
2.5.1 Ernährungsrelevante Auswirkungen der Medikamente auf den menschlichen Organismus ... 10
2.6 Aktuelle Ernährungsempfehlungen nach Nierentransplantation ... 11
3 Methodik ... 14
3.1 Studiendesign und Studienorganisation ... 14
3.2 Probanden*innen ... 14
3.3 Studienablauf ... 15
3.4 Untersuchungsmethoden ... 15
3.5 Statistik ... 19
4 Ergebnisse ... 21
4.1 Beschreibung des Probandenkollektivs ... 21
4.1.1 Das aktuelle Körpergewicht und –größe im Vergleich zu der altersgleichen Normalbevölkerung aus der KiGGS-Studie ... 21
4.1.2 Die aktuelle BMI-Perzentile [P.] der NTX-Studie, im Vergleich zu der altersgleichen Normalbevölkerung aus der KiGGS-Studie ... 22
4.1.3 Lipidwerte im Vergleich zu den Referenzwerten ... 22
4.1.4 Blutwerte von C-reaktivem Protein und Glucose, im Vergleich zu den Referenzwerten . ... 23
4.1.5 Darstellung der Glomerulären Filtrationsrate (berechnet nach Schwartz) ... 23
4.1.6 Einnahme immunsuppressiver Medikamente ... 24
4.1.7 Einnahme von Vitamin D-Präparaten ... 24
4.1.8 Calcium-Kreatinin-Ratio der NTX-Studie, im Vergleich zu den Referenzwerten ... 25
4.2 Auswertung der 3-Tage-Ernährungsprotokolle ... 25
4.2.1 Eiweiß-Aufnahme (3-Tage-Ernährungsprotokolle) im Vergleich zu den Empfehlungen nach D-A-CH-Referenzwerten ... 25
II 4.2.2 Fett-Aufnahme (3-Tage-Ernährungsprotokolle), im Vergleich zu den Empfehlungen
nach KDOQI ... 26
4.2.3 Kohlenhydrat-Aufnahme (3-Tage-Ernährungsprotokolle), im Vergleich zu den Empfehlungen nach D-A-CH-Referenzwerten ... 27
4.2.4 Aktuelle Energie-Aufnahme (3-Tage-Ernährungsprotokolle), im Vergleich zu den Empfehlungen nach D-A-CH-Referenzwerten ... 28
4.2.5 Calciumaufnahme (3-Tage-Ernährungsprotokolle), im Vergleich zu den Empfehlungen nach D-A-CH-Referenzwerten ... 28
4.3 Vergleich zwischen der Einnahme ausgewählter immunsuppressiver Medikamente und verschiedenen Ernährungsmarkern ... 29
4.4 Auswertung der Verzehrshäufigkeit und –menge des Gesamtkollektivs aus dem Ernährungsfragebogen - ... 30
4.5 Vergleich der Verzehrmenge (Fragebogen) des Kollektivs mit den Verzehrempfehlungen nach der optimierten Mischkost des Forschungsinstituts für Kinderernährung Dortmund (FKE) ... 32
4.5.1 Verzehrmengen von Flüssigkeit, im Vergleich zu den Empfehlungen nach der optimierten Mischkost (optiMIX) ... 32
4.5.2 Verzehrmengen von Milchprodukten, im Vergleich zu den Empfehlungen der optimierten Mischkost (optiMIX) ... 33
4.5.3 Verzehrmengen von Fleisch, im Vergleich zu den Empfehlungen der optimierten Mischkost (optiMIX) ... 34
4.5.4 Verzehrmengen von Fisch im Vergleich zu den Empfehlungen der optimierten Mischkost (optiMIX) ... 34
4.5.5 Verzehrmengen von Obst, im Vergleich zu den Empfehlungen der optimierten Mischkost (optiMIX) ... 35
4.5.6 Verzehrmengen von Gemüse, im Vergleich zu den Empfehlungen der optimierten Mischkost (optiMIX) ... 35
4.5.7 Verzehrmengen von Brot und Getreide, im Vergleich zu den Empfehlungen der optimierten Mischkost (optiMIX) ... 36
4.5.8 Verzehrmengen von Nährmitteln, im Vergleich zu den Empfehlungen der optimierten Mischkost (optiMIX) ... 37
4.6 Energiezufuhr der NTX-Studie bei sportlicher/nicht sportlicher Aktivität, im Vergleich zu den Empfehlungen nach D-A-CH-Referenzwerten... 37
4.7 Ausgewählte Ergebnisse zum Calcium-Kreatinin-Quotienten ... 39
5 Diskussion ... 40 6 Konklusion ... 48 7 Literaturverzeichnis ... 49 8 Danksagung ... 58 9 Anhang ... 59 10 Eidesstattliche Versicherung ... 118
III
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz (CNI) ... 4
Tabelle 2 Zufuhrempfehlungen von Eiweiß in g/kg KG/d nach den Leitlinien der National Kidney Foundation (KDOQI) bei chronischer Niereninsuffizienz (2) ... 6
Tabelle 3 Empfohlene Einnahme von Calcium in mg /d nach den Leitlinien der National Kidney Foundation (KDOQI) bei Kindern und Jugendlichen mit chronischer Niereninsuffizienz (CNI) (2) ... 7
Tabelle 4 Empfohlene tägliche Phosphatzufuhr [mg] bei chronischer Niereninsuffizienz (CIN) Stadium 3 -5 und 5 D nach KDOQI (2) ... 7
Tabelle 5 Ernährungsrelevante Nebenwirkungen der ausgewählter immunsuppressiver Medikamente ... 11
Tabelle 6 Darstellung der empfohlenen Eiweißzufuhr nach NTX ... 12
Tabelle 7 In –und Exklusionskriterien zu der Teilnahme an der NTX-Studie ... 15
Tabelle 8 Die Umrechnung der Verzehrshäufigkeiten ... 17
Tabelle 9 Körpergewicht in kg Differenz zwischen NTX-Studie und altersgleicher Normalbevölkerung (KiGGS-Studie) ... 21
Tabelle 10 Einnahme immunsuppressiver Medikamente nierentransplantierter (NTX) Kinder & Jugendliche [n = Anzahl] ... 24
Tabelle 11 Calcium-Kreatinin-Ratio der NTX-Studie im Vergleich zu den Referenzwerten ... 25
Tabelle 12 Eiweißzufuhr [g/kg KG/d] Differenz zwischen NTX-Studie und D-A-CH-Referenzwerten ... 25
Tabelle 13 Eiweißzufuhr [g/kg KG/d] im Vergleich zu den Empfehlungen nach D-A-CH-Referenzwerten ... 26
Tabelle 14 Fettzufuhr [% der Energie] Differenz zwischen NTX-Studie und den Empfehlungen nach National Kidney Foundation [KDOQI] ... 26
Tabelle 15 Fettzufuhr [% der Energie] im Vergleich zu den Empfehlungen nach den Leitlinien der KDOQI ... 27
Tabelle 16 Kohlenhydratzufuhr [% der Energie] Differenz zwischen NTX-Studie und D-A-CH-Referenzwerten ... 27
Tabelle 17 Kohlenhydratzufuhr [% der Energie] im Vergleich zu den Empfehlungen nach D-A-CH-Referenzwerten ... 27
Tabelle 18 Energieaufnahme [kcal/d] Differenz zwischen NTX-Studie und D-A-CH-Referenzwerten ... 28
IV Tabelle 20 Differenz Calciumaufnahme [mg/d] zwischen NXT-Studie und D-A-CH-Referenzwerten
... 29 Tabelle 21 Deckung des altersentsprechenden Calciumbedarfs nach D-A-CH-Referenzwerten ... 29 Tabelle 22 Verzehrmenge pro Tag in ml (ml/d) von Flüssigkeit Differenz zwischen Studie und
Empfehlungen nach der optimierten Mischkost (optiMIX) ... 32 Tabelle 23 Verzehrmenge pro Tag von Fleisch Differenz NTX Kinder & Jugendliche und
Empfehlungen nach der optimierten Mischkost (optiMIX) ... 34 Tabelle 24 Verzehrmenge pro Tag von Obst Differenz NTX Kinder & Jugendliche und Empfehlungen nach der optimierten Mischkost (optiMIX) ... 35 Tabelle 25 Verzehrmenge pro Tag von Gemüse Differenz NTX Kinder & Jugendliche und
Empfehlungen nach der optimierten Mischkost (optiMIX) ... 36 Tabelle 26 Verzehrmenge pro Tag von Nährmitteln Differenz NTX Kinder & Jugendliche und
Empfehlungen nach der optimierten Mischkost (optiMIX... 37 Tabelle 27 Differenz Energie-Zufuhr (kcal/d) der NTX Kinder und Jugendlichen im Vergleich zu den
D-A-CH-Referenzwerten bei sportlicher Aktivität (PAL-Wert 1,6) ... 38 Tabelle 28 Differenz Energiezufuhr-Zufuhr (kcal/d) der NTX Kinder und Jugendlichen im Vergleich
V
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1a Anatomische Darstellung der Niere , 1b Aufbau eines Nephrons (1) ... 3 Abbildung 2 Lage des Nierentransplantats (5) ... 8 Abbildung 3 Die BMI-Perzentile [P.] (Geschlechts- und altersspezifische Perzentilen nach
Kromeyer-Hauschild) des Gesamtkollektivs der NTX- Studie im Vergleich zu der altersgleichen Normalbevölkerung aus der KiGGS-Studie, NTX= Nierentransplantation, n = Anzahl 22 Abbildung 4 Anzahl Probanden*innen mit erhöhten Cholesterin- und Triglyceridwerten im Vergleich
zu den S2k-Leitlinen zur Diagnostik und Therapie von Hyperlipidämien im Kindes- und Jugendalter (67) ... 23 Abbildung 5 Stadien-Einteilung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) der nierentransplantierten
Kinder und Jugendlichen (NTX), n = Anzahl ... 24 Abbildung 6 Vergleich der Mittelwerte von Cholesterin, Triglyceride, Glucose in mg/dl zwischen
Einnahme und nicht Einnahme von Glukokortikoiden, p = Signifikanz-Niveau, T-Test bei unabhängigen Stichproben ... 30 Abbildung 7 Differenz der Flüssigkeitszufuhr in ml/d von zuckerhaltigen & zuckerfreien Getränke
des Gesamtkollektivs, p = Signifikanz-Niveau, Referenz-Linie = 1155 ml/d, n = Anzahl, Wilcoxon-Test für verbunden Stichproben bei nicht Normalverteilung ... 33 Abbildung 8 Vergleich von Verzehrmenge zuckerhaltiger & zuckerfreier Getränke in ml/d der
nierentransplantierten Kinder und Jugendlichen, Referenz-Linie blau = männlich Mittelwert 1200 ml/d, Referenz-Linie rot = weiblich Mittelwert 1111 ml/d, n = Anzahl, Wilcoxon-Test für verbunden Stichproben bei nicht Normalverteilung, p = Signifikanz-Niveau ... 33 Abbildung 9 Differenz zwischen Verzehrmenge in ml/d von Gesamt-Milchprodukten zwischen
Gesamtkollektiv der nierentransplantierten Kinder und Jugendlichen und der
optimierten Mischkost (optiMIX), n = Anzahl, p = Signifikanz-Niveau, Wilcoxon-Test für verbunden Stichproben bei nicht Normalverteilung ... 34 Abbildung 10 Verzehrmenge pro Woche von Fisch Differenz NTX Kinder & Jugendliche und
Empfehlungen nach der optimierten Mischkost (optiMIX), p = Signifikanz-Niveau, n = Anzahl, Wilcoxon-Vorzeichenrangtest, Referenzlinie = 83,6 g/w (Woche) ... 35 Abbildung 11 Differenz der Verzehrmenge von Brot/Getreide in g/d zwischen Gesamtkollektiv der
nierentransplantierten Kinder und Jugendlichen und der Empfehlungen nach optimierter Mischkost (optiMIX), n = Anzahl, p = Signifikanz-Niveau, Wilcoxon-Test für
verbunden Stichproben bei nicht Normalverteilung, Referenz-Linie = 255 g/d
VI Abbildung 12 Differenz von Verzehrmenge in g/d von Vollkornbrot und Weißbrot des
Gesamtkollektivs der nierentransplantierten Kinder und Jugendlichen, n = Anzahl, p = Signifikanz-Niveau Wilcoxon-Test für verbunden Stichproben bei nicht
Normalverteilung, p = Signifikanz-Niveau ... 37 Abbildung 13 Differenz der BMI-Perzentile bei sportlicher Aktivität und bei nicht sportliche Aktivität
des Kollektivs, n = Anzahl, p = Signifikanz-Niveau, Mann-Whitney-U-Test bei
unabhängigen Stichproben ... 39 Abbildung 14 Differenz des Calcium-Kreatinin-Quotienten zwischen Einnahme von Alfacacidol und
Calciferol [n = Anzahl] ... 39 Abbildung 15 Korrelation zwischen Calcium-Zufuhr und Calcium-Kreatinin-Quotient,
VII
Abkürzungsverzeichnis
AZ Aktenzeichen
AGPD Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie
BMI Body Maß Index
BMI-P. Body Maß Index Perzentile
CKD Chronic kidney disease
CNI Chronische Niereninsuffizienz
CNI Stadium 5 D Chronische Niereninsuffizienz Stadium bei Dialyse
CNI Stadium 1-5 T Chronische Niereninsuffizienz Stadium 1-5 nach
Nierentransplantation
D-A-CH-Referenzwerte Deutschland (D), Österreich (A), Schweiz (CH)
DDG Deutsche Diabestes Gesellschaft
DOS Deutsche Stiftung der Organtransplantation
FFQ Food Frequency Questionnaire
FKE Forschungsinstituts für Kinderernährung Dortmund
GFS Gesättigte Fettsäuren
GFR Glomeruläre Filtrationsrate
GPN Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie
HD Hämodialyse
KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes
KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
KiGGS-Studie Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland KKFP Koordinierungsbüro für klinische Forschung der Pädiatrie
Max Maximum
Min Minimum
MW Mittelwert
NTX Nierentransplantation
optiMIX optimierte Mischkost
PAL-Wert Physical Activity Level
VIII
PTH Parathormon
RKI Robert Koch-Institut
IX
Abstrakt (deutsch)
Hintergrund: Um das Transplantatüberleben nierentransplantierter Kinder und Jugendliche zu erhöhen und Begleiterkrankungen zu minimieren, ist ein multimodales Therapiekonzept nötig. Ein wichtiger Grundpfeiler könnte eine angepasste Ernährungsweise sein.
Methode: Insgesamt wurden 19 nierentransplantierte Kinder und Jugendliche an der Klinik für Kindernephrologie und Transplantationsmedizin des Universitätsklinikums Marburgs sowie dem KfH-Nierenzentrum für Kinder und Jugendliche untersucht (GFR 59 ± 22 ml/min, Transplantationszeitpunkt 6 ± 5 Jahre, Alter 12 ± 5 Jahre). Wobei 16 3-Tage-Ernährungsprotokolle und 18 Ernährungsfragebögen vorlagen. Ernährungsstatus (BMI-Perzentile), Ernährungsmarker (Triglyceride, Choleseterin, Glucose, C-reaktives Protein, glomeruläre Filtrationsrate, Calcium-Kreatinin-Ratio), Ernährungsverhalten (Food Frequency Questionnaire des Robert Koch Instituts) und die Nährstoffzufuhr (3-Tage – Ernährungsprotokoll: Eiweiß, Fett, Kohlenhydrate, Energie, Calcium) wurden erhoben und mit aktuellen Empfehlungen der Leitlienen verglichen.
Resultate: 52,6 % der Probanden*innen waren normalgewichtig, 21,0 % übergewichtig und 26,3 % untergewichtig. Der Mittelwert des: Triglyceridspiegels lag bei 144 ± 99,3 mg/dl, Cholesterin 158 ± 50,8 mg/dl und Glucose 96,7 ± 10,3 mg/dl. Die durchschnittliche Nährstoffzufuhr lag bei: 1,9 g/kg KG/d Eiweiß, 37,8 %/d Fett, 47,3 %/d Kohlenhydrate, 951 ± 348 mg/d Calcium. Der Fleischverzehr war mit durchschnittlich 148 ± 102 g/d signifikant (p = 0,002) höher, der Obstkonsum war mit durchschnittlich 161 ± 189 g/d genau wie der Gemüsekonsum mit durchschnittlich 154 ± 109 g/d signifikant (p = 0,022, p = 0,001) niedriger, im Vergleich zu den Empfehlungen.
Konklusion: Rund die Hälfte der Probanden*innen benötigten eine Gewichtsanpassung der BMI-Perzentile. Weiterhin wurden neben erhöhten Blutfettwerten verschiedene Defizite im Ernährungsverhalten erhoben. Diese Ergebnisse verdeutlichen die Notwendigkeit einer intensiveren ernährungstherapeutischen Betreuung nierentransplantierter Kinder und Jugendliche.
X
Abstract (englisch)
Background: To increase the graft survival of pediatric renal transplant recipients and to reduce comorbidities, a multimodal therapy concept is necessary. One important cornerstone could be an adjusted diet.
Methods: 19 pediatric renal transplant recipients were included and they were prospective studied in the department of Pediatrics Nephrology and Transplantation Medicine of the University Hospital Marburg and the KfH-Kidney Centre (GFR 59±22 ml/min, transplant time 6±5 years, age 12±5 years). We got 16 3-day diet records and 18 Food Frequency Questionnaire (FFQ). Nutritional status (BMI-percentile), nutritional marker (triglyceride, cholesterol, c-reactive protein, glomerular rate filtration, urinary calcium to creatinine-ratio), eating habits (FFQ, Robert Koch Institut) and nutritional intake (3-day diet record: protein, fat, carbohydrate, calorie, calcium) were studied and compared with recommendation by the guidelines.
Results: 52,6% patients were normal weight, 21,0% were overweight and 36, 3% were underweight. The mean triglyceride level was 144±99,3 mg/dl, cholesterol 158±0,8 mg/dl and glucose 96,7±10,3 mg/dl. The mean nutritional intake was: 1,9g/kg per day protein, 37,8% /d fat, 47,3%/d carbohydrate, 951±348 mg/d calcium. The mean meat intake was 148 ± 102 g/d and significantly higher than recommended (p=0,002). Mean fruit intake was 161±189 g/d and the mean vegetables intake was 154±109 g/d. Both were significantly lower than recommended (p=0,022, p=0,001)
Conclusion: Around one half need a weight adjustment of the BMI-percentile. Furthermore we find high blood lipid levels and different kinds of deficits in the eating habits. These findings clarify the need of a more intensified nutritional care of pediatric renal transplant recipients.
1
1 Einleitung
Eine Nierentransplantation (NTX) wird bei terminal niereninsuffizienten Kindern und Jugendlichen als Behandlungsmethode der Wahl angewandt (2, 3). Denn neben der verbesserten Lebensqualität wird bei den Betroffenen die Lebenserwartung, im Vergleich zur Dialysetherapie erhöht (4, 5). Im Jahr 2016 wurden in Deutschland insgesamt 1059 Nierentransplantationen durchgeführt und davon 70 in der Altersgruppe bis 16 Jahre (6). Aufgrund der Abstoßungsgefahr des Transplantats ist bei NTX Erwachsenen, als auch bei Kindern und Jugendlichen eine dauerhafte Einnahme immunsuppressiver Medikamente erforderlich (3, 7, 8). Dies schließt eine Transplantationsnachsorge ein. In der Bundesrepublik gibt es 16 Nieren-Transplantationszentren für Kinder und Jugendliche, die dem Träger KfH-Nierenzentrum (Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V.) zu zuordnen sind. Diese verzeichneten in Deutschland im Jahr 2017 eine Anzahl von 413 Kindern und Jugendlichen in der Transplantationsnachsorge. Generell ist eine steigende Tendenz zu erkennen, denn 2007 waren 61 Kinder und Jugendliche weniger in der Transplantationsnachsorge als im Jahr 2017 (9).
Bedingt durch die Nebenwirkung der immunsuppressiven Medikamente entstehen auf kurze und lange Sicht verschiedene ernährungsrelevante Problematiken, wie zum Beispiel Fettstoffwechselstörungen, Übergewicht, Steroid-induzierte Osteoporose und Hypertension (2, 3, 10). Außerdem steigt der Anteil an Übergewichtigen Kindern und Jugendlichen, die eine NTX erhalten (11). Zudem ist zusätzlich ein Gewichtsanstieg bei normalgewichtigen Kindern und Jugendlichen nach NTX bis hin zu Übergewicht zu verzeichnen (12, 13). Außerdem zeigte sich, dass eine ungünstige Ernährungsweise zu Begleiterkrankungen führen könnte (14). Die aufgeführten Punkte, sind neben einem erhöhten Risiko für arteriosklerotische Begleiterkrankungen, ebenfalls ein Risikofaktor für eine verminderte Transplantatfunktion (15). Deshalb sollte mit einer gezielten Ernährungsberatung und -therapie entgegengewirkt werden (16, 17).
Um das Transplantatüberleben nierentransplantierter Kinder und Jugendliche zu erhöhen und Begleiterkrankungen zu minimieren ist, ein multimodales Therapiekonzept nötig. Ein wichtiger Grundpfeiler könnte eine angepasste Ernährungsweise sein.
Daher war das Ziel der vorliegenden Untersuchung, das Ernährungsverhalten und den Ernährungsstatus von NTX Kindern und Jugendlichen detailliert zu evaluieren. Die erhobenen Daten wurden mit den Empfehlungen einer altersentsprechenden Zufuhr von Makronährstoffen und Calcium nach den D-A-CH-Referenzwerten und KDOQI verglichen. Zusätzlich wurden die verzehrten Lebensmittelmengen mit den Empfehlungen nach der optimierten Mischkost verglichen. Außerdem wurde das Ernährungsverhalten mit dem der altersgleichen Normalbevölkerung verglichen, um mögliche Gemeinsamkeiten und Abweichungen zu erkennen.
2 Die Datenerhebung, die im Rahmen dieser Bachelorarbeit und des Praxissemesters im KfH-Kuratorium für Nierentransplantation am Uniklinikum Marburg durchgeführt wurde, diente zur Abschätzung der Notwendigkeit einer zukünftig intensiveren ernährungstherapeutischen Betreuung von nierentransplantierten Kindern und Jugendlichen. Außerdem können zukünftig gezielte Ansätze für eine Ernährungsintervention speziell für die untersuchten Teilnehmer und Teilnehmerinnen entwickelt werden.
2 Theoretischer Hintergrund
2.1 Funktionelle Beschreibung der Niere 2.1.1 Anatomie und Physiologie
Die Niere befindet sich retroperitoneal. Sie ist paarig
Bindegewebshülle umgeben. Diese Besteht aus Nierenrinde und Nierenmark befinden sich Nephronen in der Nierenrinde und
Nierenkörperchen und einem Nierenkanal (Tubulus) besteht aus Glomeruli, dies sind
Nierenkanälchens, sodass eine doppelwandige K Zwischenraum der beiden Wände wird der Primärharn befinden sich aus dem Blut gelöste Stoffe
und Blutzellen können die Poren der Kapillarwände aufgrund ihrer Größe nicht passieren Der Vorgang der Harnaufbereitung
intermediären Tubulus durchläuft
Elektrolyte zusammen mit Wasser in das Blut rückresorbiert Medikamenten und harnpflichtigen Substanzen wie
distalen Tubulus und in den Sammelrohren wird der rückresorbiert wird. Dies unterlieg
durch die Sammelrohre in das Nierenbecken geleitet Harnwege ausgeschieden (18).
Neben der Ausscheidung harnpflichtiger Substan a.
Abbildung 1a Anatomische Darstellung der Niere
Theoretischer Hintergrund
Funktionelle Beschreibung der Niere und Physiologie
Die Niere befindet sich retroperitoneal. Sie ist paarig angeordnet. Jede Niere ist von einer Bindegewebshülle umgeben. Diese Besteht aus Nierenrinde und Nierenmark [Abbildung 1 a
in der Nierenrinde und -mark (1). Jedes Nephron besteht aus einem Nierenkörperchen und einem Nierenkanal (Tubulus) (1). Das Nierenkörperchen
dies sind Blutkapillarschlingen. Darüber stülpt sich der Anfang d eine doppelwandige Kapsel entsteht (Bowman-Kapsel)
Zwischenraum der beiden Wände wird der Primärharn aus dem Blut abfiltriert. gelöste Stoffe (z.B. Harnstoff, Glucose, Wasser, Natrium
en der Kapillarwände aufgrund ihrer Größe nicht passieren
der Harnaufbereitung geschieht während der Primärharn den proximalen und durchläuft (18). Es werden Stoffe wie z.B. Glucose, Aminosäuren, Vitamine, Elektrolyte zusammen mit Wasser in das Blut rückresorbiert. Der Sekundärharn besteh
harnpflichtigen Substanzen wie Harnstoff, Harnsäure und Kreatinin
distalen Tubulus und in den Sammelrohren wird der Sekundärharn konzentriert, in dem Wasser rt wird. Dies unterliegt einer hormonellen Regulation. Der Endharn
Nierenbecken geleitet (18). Danach wird der Harn über die ableitenden Neben der Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen (exkretorische Funktion), Medikamente
b. Anatomische Darstellung der Niere , 1b Aufbau eines Nephrons (1)
3 angeordnet. Jede Niere ist von einer [Abbildung 1 a]. Anteilig . Jedes Nephron besteht aus einem örperchen [Abbildung 1 b.] Blutkapillarschlingen. Darüber stülpt sich der Anfang des Kapsel) (1). In dem abfiltriert. In dem Primärharn Natrium) (1, 18). Eiweiß en der Kapillarwände aufgrund ihrer Größe nicht passieren (1, 18).
hieht während der Primärharn den proximalen und wie z.B. Glucose, Aminosäuren, Vitamine, . Der Sekundärharn besteht aus Harnstoff, Harnsäure und Kreatinin (18). Im arn konzentriert, in dem Wasser ormonellen Regulation. Der Endharn wird anschließend Danach wird der Harn über die ableitenden (exkretorische Funktion), Medikamenten und
4 Fremdstoffen reguliert die Niere den Wasser- und Elektrolythaushalt und den Säure-Basen-Haushalt (18, 19). Mittels der endokrinen Funktion bildet die Niere verschiedene Hormone. So ist sie durch die Ausschüttung des Enzyms Renin an der Bildung von Angiotensin II beteiligt , welches für die Regulation des Blutdrucks entscheidend ist (18, 19). Zudem wird in der Niere neben Erythropoetin zur Stimulation der Blutbildung, auch das Hormon Calcitriol (Vitamin D), welches wichtig für den Calcium- und Knochenstoffwechsel ist, gebildet (18, 19).
Ein wichtiger Parameter zur Beurteilung der Nierenfunktion ist die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) (2). Die GFR ist das Volumen der Flüssigkeit, das von allen Glomeruli pro Zeiteinheit filtriert wird (19). Die GFR bei Neugeborenen liegt im Durchschnitt bei 18 ml/min/1,73 m². In den ersten zwei Lebensjahren ist ein Anstieg der GFR auf die Normwerte (90 -140 ml/min/1,73 m²) im Erwachsenenalter zu vermerken (20).
2.1.2 Pathologie
Unterschiedliche Ursachen führen zu einem Verlust der Nierenfunktion (Niereninsuffizienz). Es wird zwischen erworbenen (z.B. hämolytisch-urämisches Syndrom, nephrotisches Syndrom, Glomerulonephritis) vererbten (z.B. Zystennieren, Alport-Syndrom) und angeborenen Erkrankungen (z.B. dysplastische Niere, Missbildungen der Harnwege) unterschieden (19). Wobei Kinder und Jugendliche häufiger von angeborenen und vererbten Nierenerkrankungen betroffen sind, als von erworbenen (21).
Ein irreversibles sinken der GFR bei fortschreitendem Funktionsverlust des Nierengewebes führt zu einer chronischen Niereninsuffizienz (CNI) (19). Eine Stadieneinteilung der GFR zur Beurteilung der Nierenfunktion wird herangezogen [Tabelle 1] (19). Diese Einteilung wird nach einer Nierentransplantation (NTX) ebenfalls vorgenommen (2). Die Bezeichnungen werden in Stadium 1 – 5 T eingeteilt. Wobei T für Transplantation steht (2). In Tabelle 1 wird die Stadieneinteilung bei CNI dargestellt.
Tabelle 1 Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz (CNI) CNI-
Stadium
Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) (ml/min/1,73 m²)
Stadienbeschreibung
1. > 90 Nierenschädigung mit normaler GFR
2. 61 - 90 Leichte Niereninsuffizienz
3. 31 – 60 Mäßige Niereninsuffizienz
4. 15 – 30 Fortgeschrittene Niereninsuffizienz
5 oder 5 D < 15 oder Dialyse Terminale Niereninsuffizienz
Bei einem Verlust der exkretorischen Nierenfunktion erfolgt eine Retention harnpflichtiger Substanzen (Harnstoff, Harnsäuere und Kreatinin) (19). Bei einem Verlust der endokrinen
5 Nierenfunktion kann es zu einem Erythropoetin-Mangel mit Folge einer renalen Anämie kommen (19). Eine weitere Folge ist eine Störung des Mineralstoffwechsels mit Einschränkung der Calcitriol – Produktion, Hyperphosphatämie und Hypocalciämie. Daraus folgen ein sekundärer Hyperparathyreodismus und eine renale Osteopathie (19). Ein Verlust der homöostatischen Funktion führt zu Störungen der Elektrolytkonzentrationen wie z. B. Hypokalzämie oder Hyperphosphatämie (19). Aufgrund einer gestörten Natriumausscheidung kann es zu einer Flüssigkeitsüberlastung kommen und damit zu Ödemen (19). Bluthochdruck ist eine weitere Folge, welche ebenfalls durch die verminderte Reninsynthese entstehen kann (19).
2.2 Ernährung bei eingeschränkter Nierenfunktion
Um ein altersentsprechendes Wachstum und einen adäquaten Ernährungszustand zu gewährleisten ist es obligat, bei Kindern und Jugendlichen mit chronischer Niereninsuffizienz der Stadien 2-5 und 5 D (Dialyse), neben der ärztlichen Behandlung eine individuelle Ernährungsberatung und -therapie durchzuführen (2). Diese sollte durch eine erfahrene Diätassistentin oder einen Diätassistenten erfolgen (2). Denn Kinder und Jugendliche mit chronischer Niereninsuffizienz (CNI) benötigen, bedingt durch die Erkrankung, eine veränderte Nährstoffzufuhr im Vergleich zu altersgleichen, gesunden Kindern und Jugendlichen (2). Außerdem haben sie oftmals einen verminderten Appetit und verspüren Übelkeit (22).
Generell empfiehlt die National Kidney Foundation (KDOQI) eine leitliniengerechte, ausgewogene Ernährung nach nationalen Leitlinien. Also den D-A-CH-Referenzwerte (Deutschland (D), Österreich (A), Schweiz (CH)) für die Nährstoffzufuhr, jedoch mit einigen Ausnahmen und Besonderheiten, die im Folgenden erläutert werden (2).
Die Energiezufuhr bei Kindern und Jugendlichen mit CNI Stadium 2-5 und 5 D sollte 100 % des Richtwertes für die durchschnittliche Energiezufuhr nach D-A-CH – Referenzwerten betragen [Anhang 1] (23). Zu beachten ist, dass die Energiezufuhr bei Unter- oder Übergewicht entsprechend angepasst werden sollte (2). Bei einer erforderlichen Gewichtszunahme ist eine Erhöhung der Energiezufuhr von 10 – 20 % zu empfehlen. Ist es den Kindern und Jugendlichen nicht möglich, durch natürliche Lebensmittel ausreichend Energie und Nährstoffe oral aufzunehmen, entstehen Defizite in der Größen- und Gewichtszunahme (2). Um dies zu vermeiden, sollten für Kinder und Jugendliche mit CNI speziell bilanzierte Nahrungen eingesetzt werden [Anhang 2]. Zunächst wird eine energiedichte, hochkalorische Zusatznahrung eingesetzt (2). Wenn durch eine orale Aufnahme der Lebensmittel die empfohlene Energiezufuhr nicht gewährleistet werden kann, ist eine Sondenernährung ein alternativer Therapieansatz (2).
6 Bei Kindern und Jugendlichen mit CNI die an Übergewicht leiden, sollte neben diätetischen Maßnahmen zu einer Normalisierung des Körpergewichts ebenfalls eine Erhöhung der körperlichen Aktivität erfolgen (2). Es sollte eine vermehrte Zufuhr an Ballaststoffen empfohlen werden, sofern sich die Elektrolytwerte im unteren Normbereich befinden (2). Hinzu kommt eine Einschränkung der gesättigten Fettsäuren auf ein Drittel der Gesamtfettzufuhr (2).
Für die Empfehlungen der Fettzufuhr gelten die altersentsprechenden Werte nach D-A-CH-Referenzwerten, unter Berücksichtigung der Lipidwerte im Blut (23). Bis zu einem Alter von 14 Jahren sollte die Zufuhr 30 – 35 % der Energie betragen. Ab einem Alter von fünfzehn Jahren 30 % der Energie (23). Die Kohlenhydratzufuhr sollte > 50 % der Energie betragen (23). Wobei ein möglichst geringer Anteil an einfachresorbierbaren Kohlenhydraten verzehrt werden sollte, um das Risiko einer Hyperglykämien und Hyperlipidämien zu verringern (23).
Die tägliche Eiweißzufuhr ist laut den Leitlinien der National Kidney Foundation KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality) abhängig von dem Alter des Kindes und des Stadium der chronischer Niereninsuffizienz (CNI) [Tabelle 2] (2).
Tabelle 2 Zufuhrempfehlungen von Eiweiß in g/kg KG/d nach den Leitlinien der National Kidney Foundation (KDOQI) bei chronischer Niereninsuffizienz (2)
Niereninsuffizienz Stadium 3 [g/kg KG/d] Niereninsuffizienz Stadium 4 -5 [g/kg KG/d] Hämodialyse [g/kg KG/d] Peritoneal-dialyse [g/kg KG/d] 0 – 6 Monate 1,5 – 2,1 1,5 – 1,8 1,6 1,8 7 – 12 Monate 1,2 – 1,7 1,2 – 1,5 1,3 1,5 1 – 3 Jahre 1,05 -1,5 1,05 – 1,25 1,15 1,3 4 – 13 Jahre 0,95 – 1,35 0,95 – 1,15 1,05 1,1 14 – 18 Jahre 0,85 – 1,2 0,85 -1,05 0,95 1,0
Sollten Kinder mit CNI über die reguläre Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme nicht ausreichend Eiweiß aufnehmen, kann die Gabe eines Eiweißsupplements in Erwägung gezogen werden (2). Die Zufuhr von Vitaminen und Spurenelementen sollte bei Kindern und Jugendlichen mit CNI Stadium 2 – 5 und 5 D mindestens 100 % der empfohlenen Zufuhr nach D-A-CH-Referenzwerte erfolgen (2, 23). Bei nicht ausreichender Zufuhr über die Nahrung oder nachweisbarer Defizite der Serumspiegel und symptomatischen Vitamin – und Spurenelementmangel werden Vitamin – und Spurenelementpräparate empfohlen (2). Außerdem sollten Kinder und Jugendliche bei CNI Stadium 5 D wasserlösliche Vitaminsupplemente (Thymian, Riboflavin, Niacin, Pantothensäure, Pyridoxin, Biotin, Cobalamin, Folsäure, Ascorbinsäure) erhalten (2).
Die Empfehlungen der Calciumzufuhr bei Kindern und Jugendlichen mit CNI sollte mindestens 100 % und höchstens 200 % der altersentsprechenden Referenz nach KDOQI betragen (2). Die Zufuhr setzt
7 sich aus der Einnahme calciumhaltiger Phosphatbinder und calciumhaltigen Lebensmitteln zusammen (2). Es ist wichtig den Calciumstoffwechsel zu überwachen, da wegen des gestörten Vitamin-D-Haushaltes die CalCiumresorption aus dem Darm verringert ist (2). Dadurch kann es zu einem Defekt der Skelettentwicklung kommen (19). In Tabelle 3 wird die empfohlene Calciumzufuhr dargestellt. Tabelle 3 Empfohlene Einnahme von Calcium in mg /d nach den Leitlinien der National Kidney Foundation (KDOQI) bei Kindern und Jugendlichen mit chronischer Niereninsuffizienz (CNI) (2)
Alter
Empfohlene Einnahme/d [mg]
Obergrenze Kinder mit CNI Stadium 2 – 5, 5 D (Lebensmittel + Phosphatbinder) 0 – 6 Monate 210 ≤ 420 7 – 12 Monate 270 ≤ 540 1 – 3 Jahre 500 ≤ 1000 4 – 8 Jahre 800 ≤ 1600 9 – 18 Jahre 1300 ≤ 2500
Aufgrund einer eingeschränkten Lebensmittelauswahl die reich an Vitamin D ist (fettreicher Seefisch), einer nicht ausreichenden Sonnenexposition, eine Verminderung der endogenen Vitamin D Synthese und einem Verlust von 25-Hydroxyvitamin D über die Niere bei Proteinurie, wird eine Vitamin D Supplementation empfohlen (2).
Die Phosphatzufuhr sollte bei CIN Stadium 3-5 und 5 D bei normalen Phosphat und erhöhtem Parathormon (PTH) im Serum nicht mehr als 100 % der empfohlenen Menge betragen (2). Bei erhöhtem PTH und Phosphat im Serum sollte die empfohlene Menge an Phosphat geringer sein [siehe Tabelle 4] (2). Mittels einer Ernährungsberatung und -therapie sollten diätetische Maßnahmen eingeleitet werden, um eine phosphatarme Ernährung in den Alltag des/der Patienten*innen zu implementieren (2). In Tabelle 4 wird die empfohlene Phosphatzufuhr dargestellt.
Tabelle 4 Empfohlene tägliche Phosphatzufuhr [mg] bei chronischer Niereninsuffizienz (CIN) Stadium 3 -5 und 5 D nach KDOQI (2)
Phosphat in mg/d bei CNI Stadium 3-5 und 5 D
Alter Erhöhtes Parathormon normales
Phosphat
Erhöhtes Parathormon erhöhtes Phosphat 0 - 6 Monate ≤ 100 ≤ 80 7 - 12 Monate ≤ 275 ≤ 220 1 – 3 Jahre ≤ 460 ≤ 370 4 – 8 Jahre ≤ 500 ≤ 400 9 – 18 Jahre ≤ 1250 ≤ 1000
8 2.3 Nierentransplantationsverfahren (vom Spender zum Empfänger)
Nierentransplantation (NTX) ist bei chronischer Niereninsuffizienz (CNI) neben der Peritonealdialyse (PD) und Hämodialyse (HD) eine anerkannte Nierenersatztherapie im Kindes- und Jugendalter (4). Spätestens wenn das CNI Stadium 5 erreicht worden ist, sollte mit einer Nierenersatztherapie begonnen werden (2, 19). Die Behandlungsmethode der Wahl ist die NTX (2). Im Vergleich zu HD und PD wird neben der Lebensqualität auch die Lebensspanne bei NTX erhöht (4, 5). Mittels einer Lebendspende oder einer postmortalen Spende kann eine NTX durchgeführt werden (3). Die Organisation der Organspende wird über die Deutsche Stiftung der Organtransplantation (DOS) geleitet (24). Die Organallokation, dass heißt die Zuteilung verfügbarer Organe, erfolgt über die Organisation Eurotransplant (25).
Durchführung der Nierentransplantation (NTX)
Infektionskrankheiten, nicht kurativ behandelbare maligne Erkrankungen oder noch aktive Nephropatien eines potentiellen Empfängers/einer potentiellen Transplantat-Empfängerin, sind Kontraindikationen für eine NTX (3).
Das empfohlene Gewicht eines Transplantatempfängers variiert zwischen den Transplantationszentren. Es sollte zwischen 5 – 10 kg betragen (26, 27). Die Operationstechnik von Kindern und Jugendlichen unterscheidet sich ab einem Körpergewicht von 30 kg nicht mehr von der Technik, die bei erwachsenen Transplantatempfängern angewandt wird (27). Sowohl bei Kindern als auch bei Jugendlichen werden Nieren eines Erwachsenspenders eingesetzt. Bei einer NTX im Kindes und Jugendalter wird das Transplantat im Gegensatz zu der im Normalfall natürlich vorhanden Niere extraperitoneal in die linke oder rechte Fossa iliaca transplantiert (27) [Abbildung 3]. Dabei wird die Arteria renalis End-zu-Seit mit der Ateria iliaca communis oder End zu End mit der Ateria iliaca interna verbunden. Die Vena renalis wird End-zu-Seit mit der Vena iliaca verbunden. Bei Kleinkindern wird die Vena iliaca mit der Vena cava inferior verbunden (27, 28). Der Ureter wird mit der Harnblase anastomosiert (27). In Abbildung 3 wird die Lage des Transplantats dargestellt.
9 2.4 Einflussfaktoren auf die Transplantatfunktion und -überlebenszeit
Unterschiedlichste Faktoren haben einen negativen Einfluss auf die Transplantatfunktion und damit auf die Dauer der Transplantatüberlebenszeit. Generell ist es das Ziel, das Transplantat möglichst lang im Körper des Kindes und Jugendlichen zu erhalten (16). Infektionen und maligne Hauterkrankungen beeinflussen das Transplantationsüberleben (29). Außerdem zeigte sich, dass das Transplantatüberleben bei Lebendspende höher ist, im Vergleich zu einer postmortalen Spende (30, 31). Chinnakotla S. et al. (31) zeigten, dass bei Lebendspende die 10 Jahres Überlebensrate bei circa 78 % lag und bei postmortaler Spende bei 57 % lag. Wird eine NTX vor einsetzten der Dialyse (präemptive NTX) durchgeführt, zeigte sich eine bessere Transplantatüberlebenszeit im Vergleich zur NTX nach Dialyse (31). Weitere Faktoren, die Einfluss auf das Transplantatüberleben haben können, sind das Alter des/der Transplantatempfängers/in (32, 33). So ist die Abstoßungsgefahr des Transplantats bei Jugendlichen im Vergleich zu Kindern höher, da die Adhärenz der Einnahme der immunsuppressiven Medikamente verringert ist (32, 34). Hypertension ist ebenfalls ein Faktor, der das Transplantatüberleben verkürzt (35, 36). Übergewicht und erhöhte Blutfettwerte sind neben einem Risiko eines Funktionsverlustes des Transplantats auch Risikofaktoren für arteriosklerotische Begleiterkrankungen (12, 15, 37).
2.5 Medikamentöse Therapie bei Nierentransplantation
Aufgrund einer Abstoßungsgefahr des Nierentransplantats müssen Kinder und Jugendliche lebenslang immunsuppressive Medikamente einnehmen (3, 7, 8, 38). Eine auf den/die Patienten*in abgestimmte Therapie ist dabei entscheidend, damit eine zu hohe oder zu niedrige Immunsuppression vermieden wird (3, 38). Denn eine zu niedrige Immunsuppression kann zu einer akuten oder chronischen Abstoßung des Transplantats führen (38). Eine zu hohe Immunsuppression kann dagegen zu Infektionskrankheiten führen und das Risiko von Nebenwirkungen der einzelnen Medikamente erhöhen [siehe Tabelle 5] (38). Um eine adäquate Zufuhr der Medikamente zu gewährleisten, sollten der Medikamentenspiegel in regelmäßigen Abständen monitoriert werden (3, 38). Hierzu werden, je nach angewendetem Medikament, unterschiedliche Methoden zu der Erhebung der Medikamentenspiegel von den Leitlinien der Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) und den Transplantationsstandards des Arbeitskreises „Nierentransplantation im Kindes- und Jugendalter, der Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie (GNP)“ empfohlen (3, 38) [Anhang 3]. Ziel ist es, die Medikamentenspiegel in einem festgelegten Bereich zu halten, um eine zu hohe oder zu niedrige Immunsuppression zu vermeiden (3). Die Dosierung der Medikamente verändert sich während der Entwicklung eines Kleinkindes bis hin zu einem Erwachsenen. Daher kann, je älter
10 der/die Patient*in wird, die Medikamentendosis aufgrund des veränderten Metabolismus verringert werden (39).
Induktionstherapie
Ein Therapiebeginn bei einer Lebendspende vor NTX wird je nach Transplantationszentrum verschieden gehandhabt. So beginnen einige vor der NTX mit der Immunsuppression, anders als es bei einer postmortalen Spende durchgeführt wird (3). Generell empfiehlt die KDIGO-Leitlinie bei immunologischen Hochrisikopatienten ein Therapiebeginn vor oder während NTX mit Cyclosporin oder Tacrolimus (38).
Initiale-Erhaltungstherapie
Es wird meist eine Triple-Therapie mit Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin A, Tacrolimus), DNA-Synthese-Hemmer (Mycophenolat Mofetil) und Glukokortikoide (Prednisolon, Methylprednisolon) angewendet (3, 38). Wobei ein Ausschleichen bis hin zum gänzlichen Verzicht der Glukokortikoide bei den meisten Patienten*innen mit stabiler Transplantatfunktion innerhalb des ersten Jahres nach NTX möglich ist (38).
Zu der Anwendung von mTOR-Inhibitoren (engl. mechanistic Target of Rapamycin), wie Everolimus als Ersatz für die Calcineurin-Inhibitoren bei pädiatrischen Patienten*innen liegen keine ausreichenden Daten vor (40). Dennoch werden sie vor allem bei Jugendlichen angewendet, da sie in der Erwachsenen-Therapie aufgrund einer geringeren Nephrotoxität gebräuchlich sind und immer häufiger eingesetzt werden (41). Sie sollten jedoch erst nach Einsetzen der Transplantatfunktion und Beendigung der Wundheilung erfolgen, eingenommen werden (38).
Langzeit-Erhaltungstherapie
Zwei bis vier Monate nach der NTX sollte die geringste Erhaltungsdosis der Immunsuppression bei stabiler Transplantatfunktion angestrebt werden (38).
2.5.1 Ernährungsrelevante Auswirkungen der Medikamente auf den menschlichen Organismus
Immunsuppressive Medikamente (Cycliosporin, Tacrolimus, Everolimus) werden über Cytochrom P450 (3A4) metabolisiert (42-45). Die Inhaltsstoffe von Grapefruits (Furanocumarien Naringenin, Bergamontin) werden auf dem gleichen Weg verstoffwechselt (46, 47). Daher hemmt der Verzehr von Grapefruits das Cytochrom P450 im Darmlumen, sodass es zu einem verminderten Abbau der Medikamente kommt (46). Schlussendlich kann eine erhöhte Konzentration der Arzneimittel bis hin zu toxischen Konzentrationen vorliegen (46, 47). Daher ist der Verzehr von Grapefruits oder Grapefruitsaft in jeglicher Form, bei Einnahme der genannten Medikamente zu meiden (47). Eine
11 weitere relevante Wechselwirkung besteht mit Johanniskraut, welches in Tees, Bonbons oder Medikamenten enthalten sein kann. Johanniskraut bewirkt eine Induktion des Cytochrom P3A4. Bei gemeinsamer Einnahme mit Cyclosporin wird der Medikamentenspiegel verringert, sodass die Wirkung des Medikaments verringert wird (48).
Daneben haben immunsuppressive Medikamente ernährungsrelevante Nebenwirkungen, welche in Tabelle 5 zusammenfassend dargestellt werden.
Tabelle 5 Ernährungsrelevante Nebenwirkungen der ausgewählter immunsuppressiver Medikamente
Arzneimittel Nebenwirkungen
Glukokortikoide (Prednisolon, Methylprednisolon)
Wachstumsstörungen (16), Gewichtszunahme, Appetitsteigerung,
Hyperglykämien, Hypertriglyceridämien, Hypertension, Natriumretention, Hypokaliämie (16, 49), verstärkter Eiweißabbau (50)
Calcineurin-Inhibitor (Cyclosporin)
Nephrotoxizität, Hypertonie, Hyperlipidämie, Elektrolytstörung, Hypomagnesiämie, Hyperkaliämie (16, 42)
Calcineurin-Inhibitor (Tacrolimus)
Nephrotoxizität, Hyperglykämien, Flüssigkeitsüberlastung,
Hyperlipidämie, Hypertriglyceridämie, Hypomagnesiämie, Hyperkaliämie (16, 43)
DNA-Synthese- Hemmer (Mycophenolat-Mofetil)
< 6 Jahren: Diarrhoe, Anämie, > 6 Jahren: Hyperkaliämie, Azidose, Hyperglykämie, Hypercholesterinämie, Hyperlipidämie, Hyperurikämie, Elektrolytstörungen (16, 51)
mTOR-Inhibitor (Everolimus)
Wundheilungsstörung, Hyperlipidämien, Diabetes Mellitus, Hypokaliämie (44)
Azathioprin Magen-Darm Ulzera, Übelkeit, Erbrechen, verändertes Geschmackempfinden (16, 52)
2.6 Aktuelle Ernährungsempfehlungen nach Nierentransplantation
Eine individuelle Ernährungsberatung und -therapie wird von den Leitlinien der KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) zur Ernährung bei Kindern und Jugendlichen mit chronischer Niereninsuffizienz (CNI) nach einer NTX empfohlen (16). Zum Einen kann eine Optimierung der Ernährung die ernährungsbedingte Nebenwirkungen der immunsuppressiven Medikation reduzieren und zum Anderen kann eine altersentsprechende Entwicklung gefördert werden (16).
Kurz nach der NTX sollte auf eine altersentsprechende Energiezufuhr, angepasst an das Aktivitätslevel und den Body Maß Index (BMI) nach den D-A-CH-Referenzwerten, geachtet werden (23). Dies bewirkt die Förderung der Wundheilung und des Muskelaufbaus (16). Dabei sollten Blutzucker- und Elektrolytwerte monitoriert werden und im Referenzbereich liegen (53). Eine schnelle Gewichtszunahme ist in den ersten sechs Monaten nach der NTX bei Kindern und Jugendlichen zu verzeichnen (16). Um die Möglichkeit eines daraus resultierenden Übergewichts oder eines bereits
12 bestehenden Übergewichts entgegen zu wirken, sollte der altersentsprechende Energiebedarf stets angepasst werden (16).
Langfristig sollte nach einer NTX Nebenwirkungen der immunsuppressiven Therapie wie Adipositas, Fettstoffwechselstörungen, Hypertension und steroidinduzierter Diabetes und Osteoporose durch eine angepasste Ernährungsweise entgegengewirkt werden (16). Daher wird bei Kindern und Jugendlichen mit CNI Stadium 1 – 5 T eine ausgewogene Ernährung nach D-A-CH-Referenzwerten empfohlen (23). Hauptenergielieferant sollten Kohlenhydrate sein (16). Dabei sollten leicht resorbierbare Kohlenhydrate (Mono- und Disaccharide) gemieden werden. Diese begünstigen Hyperglykämien, welche aufgrund der hohen Steroiddosis vor allem in den ersten drei bis sechs Monaten nach NTX gehäuft vorkommen (16). Wenn sich die Blutglucose-Werte stabilisiert haben, ist es dennoch sinnvoll eine Begrenzung der Mono- und Disaccharide in der Lebensmittelauswahl vorzunehmen, um ein möglicherweise auftretendes Übergewicht und Hypertriglyceridämie vorzubeugen (16).
Die Fettzufuhr sollte laut Leitlinie der KDOQI unter 30 % liegen (16). Diese Empfehlung begründet sich daraus, dass 72 – 84% der NTX Kinder und Jugendliche einen erhöhten LDL-Cholesterin-Wert haben, welcher die kardiovaskulären Komplikationen erhöht (16). Die Fettsäurezusammensetzung sollte reich an mehrfachungesättigten und gering an gesättigten Fetten sein. Gesättigte Fettsäuren sollten < 7 % der Kalorien und mehrfach ungesättigte Fettsäuren 10 % der Kalorien ausmachen. Zu einfach ungesättigte Fettsäuren werden keine Angaben gemacht. Für Nahrungscholesterin wird eine Menge von < 200 mg/d empfohlen (16). Die Ernährungsberatung und -therapie sollte auf eine günstige Fettauswahl zielen, sodass vermehrt pflanzliche Öle wie Raps- und Olivenöl in die Zubereitung der Mahlzeiten integriert werden (16).
Die KDOQI-Leitlinie empfiehlt im chronischer Niereninsuffizienz (CNI) Stadium 1-2 T (Transplantation) eine altersentsprechende Eiweißzufuhr nach D-A-CH-Referenzwerten (23). Zusätzlich empfiehlt die KDOQI-Leitlinie bei CNI Stadium 3 – 5 T eine Eiweiß- und Phosphatzufuhr, wie sie vor NTX bei CNI Stadium 3-5 empfohlen wird [siehe Kapitel 2.2] (16). In Tabelle 6 wird die Eiweißzufuhr nach NTX dargestellt.
Tabelle 6 Darstellung der empfohlenen Eiweißzufuhr nach NTX
Alter [Jahre] Niereninsuffizienz Stadium 1-2 T [g/kg KG/d] D-A-CH-Referenzwerte Niereninsuffizienz Stadium 3 T [g/kg KG/d] KDOQI-Leitlinie Niereninsuffizienz Stadium 4 -5 T [g/kg KG/d] KDOQI-Leitlinie 1 – 3 1,0 -1,5 1,05 -1,5 1,05 – 1,25 4 – 13 0,9 -1,5 0,95 – 1,35 0,95 – 1,15 14 – 18 0,8 – 1,5 0,85 – 1,2 0,85 -1,05
13 Zudem wird eine hohe Zufuhr an Flüssigkeit nach NTX empfohlen, wobei keine genauen Angaben bezüglich der Menge gemacht werden. Es sollte lediglich darauf geachtet werden, dass kalorienfreie Getränke bevorzugt verzehrt werden, um das Risiko des Übergewichts zu minimieren (16). Leitungswasser, Mineralwasser oder Tee ohne Zucker sollten bevorzugt werden (16).
Jugendlichen wird außerdem empfohlen, drei bis vier regelmäßige Sporteinheiten pro Woche mit einem zeitlichen Aufwand von 20 – 30 Minuten zu absolvieren, da damit eine Normalisierung des Gewichtes begünstigt werden kann (16). Übergewicht sollte bei diesem Kollektiv nicht nur aufgrund des Risikofaktors für arterielle Hypertonie und Hyperlipidämie vermieden werden, sondern auch wegen des Risikos eines Funktionsverlustes des Transplantats (12, 15, 37).
Nach NTX kann es zu Hypertension bei Kindern und Jugendlichen kommen. Um den Blutdruck zu normalisieren ist eine natriumarme Ernährungsweise empfehlenswert (16). Außerdem können unmittelbar nach der NTX Hyperkaliämie und Hypophosphatämie eintreten. Es wird zunächst eine Veränderung der Nahrungszufuhr empfohlen, sodass diese phosphatreiche und kaliumarme Lebensmittel beinhaltet (16). Sind keine Veränderungen im Serum zu vermerken werden Phosphatsupplemente empfohlen (16).
Aufgrund des Risikos einer Demineralisierung der Knochen ist es obligat für Kinder und Jugendliche mit CNI Stadium 1 – 5 T mindestens 100 % der empfohlenen Vitamin D- und Calciummenge einzunehmen und höchstens 200 % (16).
Die Immunsuppression erhöht bei NTX Kindern und Jugendlichen das Risiko für Infektionskrankheiten durch Lebensmittel, die mit Bakterien belastet sind, wie zum Beispiel Salmonellen und Listerien (16, 54). Dies ist im besonderen Maße bei hoher Dosierung der immunsuppressiven Medikamente, kurz nach einer NTX und während einer Abstoßungsreaktion zu vermerken (16). Währenddessen sollte im Umgang mit Lebensmitteln hygienisch einwandfrei gearbeitet werden, um das Infektionsrisiko zu minimieren (16). Neben einem gründlichen Händewaschen sollten Kochutensilien, die verwendet werden, gründlich gereinigt werden (16, 55). Obst und Gemüse sollte einwandfrei und vor dem Verzehr gründlich gewaschen, bestenfalls die Schale entfernt werden (16, 56). Nüsse und Trockenobst sollten ebenfalls nicht verzehrt werden (16). Des Weiteren sollten Lebensmittel, die ein hohes Risiko der bakteriellen Belastung darstellen, wie zum Beispiel rohes Fleisch, Eier, Fisch und Meeresfrüchte, separat von Lebensmitteln gelagert werden, die verzehrfertig sind (16, 56). Außerdem sollten diese Lebensmittel ausschließlich in gegarter Form verzehrt werden (16). Rohmilch oder daraus hergestellter Käse sollte ebenfalls nicht verzehrt werden, lediglich wärmebehandelte Milch oder daraus hergestellter Käse (16). Käsesorten, die von Natur aus dazu neigen Schimmel zu bilden, sollten gemieden werden, wie z.B. Schimmel-, Sauermilch- und Weichkäse (55, 56).
14
3 Methodik
3.1 Studiendesign und Studienorganisation
Die prospektiv, monozentrische Querschnittsstudie wurde an der Klink für Kindernephrologie und Transplantationsmedizin des Universitätsklinikums Marburg, sowie dem KfH-Nierenzentrum für Kinder und Jugendliche in dem Zeitraum von 15.05. bis 20.08.2018 durchgeführt. Unter Leitung von Prof. Dr. med. Günter Klaus und Frau Pamela Hörmann (Diätassistentin, Ernährungsberaterin DGE) erfolgte die Datenerhebung von der Autorin. Die Ethikkommission der Phillips Universität Marburg bewilligte am 15.05.2018 die Studie zu der „Erhebung des Ernährungsverhaltens und Ernährungsstatus von nierentransplantierten Kindern und Jugendlichen“ (AZ Studie 40/18) [Anhang 4]. Jeder/jede Teilnehmer*in im Alter von 4-18 Jahren stimmte der Teilnahme an der Studie schriftlich zu. Außerdem wurde die schriftliche Einverständniserklärung der Erziehungsberechtigten, beziehungsweise der gesetzlichen Betreuer der Kinder und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr zum Zeitpunkt der Erhebung nicht erreicht hatten, eingeholt. Zur Einholung des Einverständnisses gab es altersspezifische Studieninformationen und Einwilligungsformulare [Anhang 5]. Es lag keine Drittmittelfinanzierung vor. Zur Durchführung der Studie wurden Mittel mit geringem Umfang durch das Koordinierungsbüro für klinische Forschung der Pädiatrie (KKFP) zur Verfügung gestellt.
3.2 Probanden*innen
Die Rekrutierung der Probanden*innen erfolgte am Tag ihres Regeluntersuchungstermins, über den behandelnden Arzt Herr Prof. Dr. med. Klaus oder Frau Hörmann (Diätassistentin, Ernährungsberaterin, DGE) und durch persönliche Kontaktaufnahme. Von 26 möglichen Teilnehmern*innen wurden 19 NTX Kinder und Jugendliche in die Studie inkludiert (12 ± 5 Jahre, 56 ± 33 BMI-Perzentile, GFR 59 ± 22 ml/min, 53 % Mädchen). Sieben wurde exkludiert. Jeweils drei hatten entweder die Teilnahme abgelehnt oder waren deutlich älter als 18 Jahre und von einem/einer Proband*in gab es keine Rückmeldung. Der Datensatz umfasste am Ende 16 3-Tage Ernährungsprotokolle, 18 Ernährungsfragebögen (FFQ), 19 Blutlaborparameter und 17 Urinlaborparameter [Anhang 6].
Anzumerken ist, dass eine inkludierte Probandin vier Wochen vor Beginn der Studiendurchführung das 18. Lebensjahr erreicht hatte. Tabelle 7 stellt die Inklusions- und Exklusionskriterien der Probanden*innen dar.
15 Tabelle 7 In –und Exklusionskriterien zu der Teilnahme an der NTX-Studie
Inklusionskriterien Exklusionskriterien
NTX Kinder und Jugendliche, die zur Regeluntersung am Klinikum erscheinen
Chronische Darmerkrankungen
Alter < 18 Jahre Schwere Lebererkrankungen
Schriftliches Einverständnis der Teilnahme an der Studie: Erziehungsberechtigte und
Kinder/Jugendliche
Akute Nierentransplantat-Abstoßungsreaktion
Schwerste: geistige Behinderung, chronische Infektion Rezidivierendes Erbrechen
3.3 Studienablauf
Nach schriftlichem Einverständnis erfolgte die Erhebung der Daten durch die Autorin unter Leitung von Prof. Dr. Klaus und Mithilfe von Frau Hörmann. Zunächst wurde gemeinsam mit den Probanden*innen ein Ernährungsfragebogen bezüglich des Ernährungsverhaltens ausgefüllt. Danach wurde den Probanden*innen ein 3-Tage-Ernährungsprotokoll ausgehändigt, welches sie für drei Tage ausfüllen sollten. Es sollten ein Wochenendtag und zwei Wochentage dokumentiert werden. Eltern deren Kinder das 11. Lebensjahr nicht erreicht hatten wurden befragt und gebeten die Ernährungsprotokolle auszufüllen. Ab einem Alter von 11 Jahren wurden die Kinder und Jugendlichen selbst befragt und gebeten die Ernährungsprotokolle auszufüllen. Das 3-Tage-Ernährungsprotokoll wurde entweder zum nächsten Regeluntersuchungstermin mitgebracht, oder auf postalischem Wege zugesendet.
Die anthropometrischen Daten, Blutparameter und Spontanurinprobe, wurden bei Durchführung der Regeluntersuchung, unter standardisierten Bedingungen, durch das Personal des Universitätsklinikums Marburg für Kindernephrologie und Transplantationsmedizin und das KfH-Nierenzentrums ermittelt. Diese Parameter gehören zur Regeluntersuchung nach NTX, sodass kein zusätzlicher Aufwand für die Probanden*innen entstand. Die Studiendurchführende entnahm diese Daten, zusammen mit allgemeinen Angaben zu den Probanden*innen aus der jeweiligen Patientenakte.
3.4 Untersuchungsmethoden
Fragebogen zur Grundcharakterisierung
Ein Fragebogen für die Grundcharakterisierung der Probanden*innen wurde von der Studiendurchführenden erstellt. Hier wurden Daten zum Alter, Geschlecht, Bildungsstatus, zur körperlichen Aktivität außerhalb von Schule und Kindergarten abgefragt. Als sportlich aktiv galt
16 ein/eine Proband*in bei mindestens einer Stunde pro Woche zusätzlicher körperlicher Bewegung außerhalb von Schule und Kindergarten. Außerdem wurde festgehalten, ob der/die Proband*in bei Blutentnahme nüchtern war und das Datum der Erhebung wurde dokumentiert. Im zweiten Schritt wurde vermerkt, ob der Fragebogen zu dem Ernährungsverhalten beantwortet wurde [Anhang 7]. Messung des Köpergewichts
Die Messung des Körpergewichts wurde von einer/einem Mitarbeiter/in des ambulanten Pflegepersonals standardisiert mit einer Nachkommastelle durchgeführt. Sie erfolgte mit einer SECA Standwaage Modell 701 (Firmensitz: Hamburg, Land: Deutschland). Jeder/jede Proband*in wurde angekleidet gemessen, wobei die Schuhe ausgezogen wurden. Von dem ermittelten Gewicht wurden 200 g aufgrund der Sommerkleidung, welche getragen wurde, abgezogen.
Messung der Körpergröße
Die Messung der Körpergröße, mit einer Nachkommastelle, erfolgte ebenfalls durch eine/einen Mitarbeiter/in des ambulanten Pflegepersonals mit einem Stadiometer nach Prof. Keller der Längenmesstechnik GmbH Limbach. Bei der Messung trugen die Probanden*innen keine Schuhe. BMI-Perzentile
Die BMI-Perzentile wurde aus Körpergewicht und Körpergröße von 19 Probanden*innen nach der Formel kg ÷ (KG m²) mit einer Nachkommastelle ermittelt. Danach wurden die Werte nach der Geschlechts- und altersspezifischen Perzentile nach Kromeyer-Hauschild K. et al. (57) klassifiziert. Ermittlung des Ernährungsverhaltens mittels Fragebogen
Mittels eines validierten Ernährungsfragebogens (Food Frequency Questionnaire, FFQ)(58) wurden Verzehrhäufigkeit und Verzehrmenge von 52 Lebensmittelgruppen der letzten vier Wochen von 18 Probanden*innen durch die Studiendurchführende erhoben [Anhang 8]. Dieser Fragebogen wurde in zwei inhaltlich identischen Varianten vom Robert Koch-Institut (RKI) zur Verfügung gestellt und zuvor in der „Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland“ (KiGGS-Studie) verwendet. Wobei der Unterschied der beiden Varianten in der sprachlichen Gestaltung lag altersentsprechend wurde eine Variante für die Eltern der Kinder im Alter von 1 – 10 Jahre eingesetzt (Was isst Ihr Kind?) und eine weitere für Kinder und Jugendlichen im Alter von 11 – 17 Jahren (Was isst Du?) angewandt. Zu der Umrechnung der erfragten Verzehrmenge in die mittlere Tagesmenge wurde ein standardisiertes Schema verwendet (58-60). Hierzu wurde die Portionsmenge (Verzehrmenge) mit der Verzehrshäufigkeit kombiniert. Dazu wurde die Verzehrshäufigkeit in Tage pro 4 Wochen nach dem folgenden Schema, welches in Tabelle 8 dargestellt wird, umgerechnet:
17 Tabelle 8 Die Umrechnung der Verzehrshäufigkeiten
Kategorie Verzehrshäufigkeit Umrechnungswert
1 nie Wert: 0
2 1 mal im Monat Wert: 1
3 2-3 mal im Monat Wert: 2,5
4 1-2 mal pro Woche Wert: 6
5 3-4 mal pro Woche Wert: 14
6 5-6 mal pro Woche Wert: 22
7 1 mal am Tag Wert: 28
8 2-3 mal am Tag Wert: 70
9 4-5 mal am Tag Wert: 126
10 Öfter als 5 mal am Tag Wert: 168
Die Portionsmengen in Gramm für die Berechnung der mittleren Tagesmenge wurden ebenfalls vom Robert Koch Institut vorgegeben [Anhang 9]. Zur Berechnung der mittleren Tagesmenge wurde im Datensatz die dritte Kategorie mit der vom Robert Koch Institut vorgegeben Portionsmenge verwendet. Um die mittlere Tagesmenge der verzehrten Lebensmittel zu berechnen wurde folgende Formel angewandt:
Mittlere Tagesmenge = Portionsmenge x Häufigkeit ÷ 28
Nährstoffaufnahme über die Nahrung mittels 3-Tage-Ernährungsprotokoll
Die Nährstoffaufnahme von Eiweiß, Fett, Kohlenhydraten in g/d, von Energie in kcal/d und von Calcium in mg/d mittels eines 3–Tage-Ernährungsprotokolls wurden von 16 Probanden*innen erhoben. Die Probanden*innen wurden über das korrekte Ausfüllen des Ernährungsprotokolls durch die Studiendurchführende unterrichtet. Es wurde festgelegt, dass jeweils ein Wochenendtag und zwei Wochentage dokumentiert werden sollten. Die Dokumentation der Lebensmittelbezeichnung und -menge sollte detailliert erfolgen. Wenn möglich sollte die Marke des verzehrten Produktes angegeben werden. Bei Käse und Milchprodukten sollte der Fettgehalt angegeben werden. War es nicht möglich genaue Grammangaben zu machen dienten Maßangaben, wie eine Scheibe Käse (15 g), eine Tasse (150 ml), ein Glas (200 ml), ein Teelöffel (5 g), ein Esslöffel (10 g), eine Müslischale (200 g), als Hilfsmittel. Bei Speisen, die selbst zubereitet wurden, waren die Probanden*innen aufgefordert mit Hilfe ihrer Eltern oder Großeltern das Rezept mit den Mengenangaben zu dokumentieren. Wurde kein Rezept angegeben, wurde ein standardisiertes Rezept aus dem Nährwertberechnungsprogramm verwendet. Die Ernährungsprotokolle wurden beim nächsten Regeluntersuchungstermin abgegeben. Ergänzend konnten die Protokolle postalisch zugesandt werden. Dazu erhielten die Probanden*innen einen frankierten und adressierten Briefumschlag.
Zur Berechnung der Nährwerte der Ernährungsprotokolle wurde die Ernährungssoftware PRODI Basis von Nutri-Science verwendet (61). Dies ist ein Nährwertberechnungsprogramm welches als
18 Datenquelle einen Auszug des Bundeslebensmittelschlüssels 3.2. enthält und somit 2135 Lebensmittel und deren Nährwertangaben beinhaltet, zusätzlich kann auf 14.800 Lebensmittel der Lebensmittelindustrie zurückgegriffen werden (61). Wurden Lebensmittel von Probanden*innen angegeben, die nicht im Programm vorhanden waren, wurden die Angaben der Hersteller zu Eiweiß, Fett, Kohlenhydraten und Energie von der Internetseite der Hersteller entnommen und in das Programm eingegeben. Häufig fehlten Angaben der Hersteller zu dem Calciumgehalt der Lebensmittel. Hier wurden alternative Angaben zu dem Calciumgehalt gemacht, in dem ein vergleichbares Lebensmittel verwendet wurde, welches im Nährwertberechnungsprogramm vorhanden war. Beispielsweise wurde bei einem Fruchtjoghurt von einer bestimmten Marke, lediglich die Makronährstoffe durch den Hersteller veröffentlicht. Diese wurde zur Berechnung verwendet und zusätzlich wurde für den Calciumgehalt ein Fruchtjoghurt, welcher im Nährwertberechnungsprogramm hinterlegt ist, verwendet. Bei Lebensmitteln die von einem Metzger erworben wurden oder bei Lebensmitteln, bei denen nicht der Markenname angegeben wurde, wurden ebenfalls vergleichbare Lebensmittel aus dem Nährwertberechnungsprogramm zur Berechnung der Nährwerte verwendet. Wurde beispielsweise eine Salami von einem Metzger oder einer unbekannten Marke verzehrt, wurden die Nährwerte des im Nährwertberechnungsprogramm hinterlegten Produkts „Deutsche Salami“ verwendet.
Um Messfehler zu berücksichtigen wurde bei der Auswertung von Energieaufnahme und Eiweiß ausgehend von dem Referenzwert nach D-A-CH eine Spanne von plus 10 % bis minus 10 % der empfohlenen Zufuhr als adäquat beurteilt (62). Bei Fett wurde eine obere Grenze von plus 10 % des empfohlenen Wertes nach KDOQI verwendet und bei Kohlenhydraten von minus 10 % des Referenzwertes nach D-A-CH.
Laborparameter Blutentnahme
Die Probanden*innen waren zum Zeitpunkt der Blutentnahme, mit Ausnahme von den männlichen Probanden mit dem Probandencode 02 und 19, nüchtern. Das Blut wurde von einem/einer Mitarbeiter*in des KfH-Nierenzentrums bei 19 Probanden*innen standardisiert entnommen. Die Venen des desinfizierten Handrückens wurden zur Blutentnahme verwendet. Zur Bestimmung der Parameter (Kreatinin, Cholesterin, Triglyceride) wurde das entnommene Blut (4,9 ml) in ein Lithium-Heparin-Plasma–Röhrchen gegeben. Direkt im Anschluss wurde das Röhrchen fünf bis sechs Mal geschwenkt, damit sich das Blut mit den im Röhrchen befindlichen Antikoagulantien vermischt, welches eine Blutgerinnung verhindert. Zur Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP) wurde das entnommene Blut (4,9 ml) in ein Serum-Röhrchen gegeben. Innerhalb von zwei Stunden wurden die Röhrchen in das zuständige Labor des Uniklinikums Marburg zur Analyse abgegeben. Mittels der
19 Blutgasanalyse (Gerätename: cobas b 123 Blutgassystem) wurde der Glucosewert im Blut, direkt durch einen/ eine Mitarbeiter*in im Labor der Ambulanz des KfH-Nierenzentrums, bestimmt.
Die glomeruläre Filtrationsrate wurde mittels der Schwartz-Formel berechnet und mit einer Nachkommastelle angeben (63).
GFR [ml/min] = 0,413 x Körperlänge [cm] ÷ Serumkreatinin [mg/dl]. Bestimmen des Calcium- und Kreatinin-Wertes aus dem Urin
Für die Bestimmung des Calcium- und Kreatinin-Wertes aus dem Urin von 17 Probanden*innen, wurde die Spontanprobe mittels einer Mittelstrahlprobe als Methode zur Gewinnung der Urinprobe verwendet. Die Probanden*innen haben im Verlauf des Untersuchungstages eigenständig eine Probe abgeben. Probanden*innen unter < 10 Jahren erhielten Hilfestellung von ihren Eltern. Eine Mittelstrahlprobe des Urins wurde wie folgt erhalten: Zunächst wurde die Genitalregion mit klarem Wasser gereinigt und abgetrocknet. Als nächstes wurde ein Teil des Urins in die Toilette gelassen (Harnröhre wird gespült und von Keimen befreit). Danach wurde der zweite Strahl in einem Becher aufgefangen. Der letzte Strahl wurde wiederum in die Toilette gelassen. Während des gesamten Vorgangs wurde die Miktion nicht unterbrochen. Der Becher mit der Mittelstrahlprobe wurde mit dem Namen des/der Probanden*in versehen und innerhalb von zwei Stunden in das zuständige Labor des Uniklinikums Marburg gebracht, welches mit einer Akkreditierungsurkunde zertifiziert ist. Dort wurde die Analyse zur Bestimmung des Kreatinin- und Calcium-Wertes unter Verwendung von etablierten Standardmethoden durchgeführt.
3.5 Statistik
Die statistische Auswertung erfolgte über SPSS (IBM, Armonk, New York, USA), Version 25. Dabei wurde ein zweiseitiges Signifikanzniveau von 0,05 festgelegt. Der Datensatz wurde sowohl deskriptiv als auch inferentiell ausgewertet. Für die Auswertung der Ernährungsprotokolle wurde eine deskriptive Statistik mit Mittelwert (MW), Maximum, Minimum, Median und Standardabweichung (SD) angewendet. Außerdem wurden die Nährstoffangaben mit den Referenzwerten von D-A-CH (Eiweiß, Kohlenhydrate, Energie, Calcium) und nach den Referenzwerten von KDOQI (Fett) verglichen. Die Angaben zur Ermittlung des Energiebedarfs wurde unterschieden zwischen Probanden*innen, die außerhalb von Schule und Kindergarten Sport betrieben und denen die kein Sport betrieben. So wurde für die Probanden*innen, die sportlich aktiv waren, ein PAL-Wert (Physical Activity Level) von 1,6 verwendet und bei denen, die nicht sportlich aktiv waren der PAL-Wert 1,4 verwendet (23). Außerdem wurde die ermittelte Verzehrshäufigkeit aus den Fragebögen mit den Verzehrempfehlungen nach der optimierten Mischkost verglichen (64, 65). Generell wurde zur
20 Beurteilung signifikanter Unterschiede, je nach Normalverteilung der T-Test für unabhängige Stichproben oder U-Test nach Mann & Whitney angewendet. Die Überprüfung auf Normalverteilung erfolgte mit den Kolmogorow-Smirnow- bzw. Shapiro-Wilk-Test. Innerhalb der vergleichenden Statistik wurden unabhängige Stichproben miteinander verglichen. Die Korrelationstestungen wurden entweder nach Pearson oder bei ordinalen Variablen bzw. nicht normalverteilten Daten mir Spearman durchgeführt. Zur Beurteilung des Ernährungsverhaltens (Fragebogen) wurden die Daten der KiGGS-Studie zum Vergleich herangezogen. Hier wurden die absoluten Häufigkeiten gegenübergestellt. Es wurden ebenfalls Unterschiede zwischen dem weiblichen und männlichen Kollektiv untersucht, da keine Daten des Gesamtkollektivs der altersgleichen Normalbevölkerung aus der KiGGS-Studie vorlagen.
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4 Ergebnisse
4.1 Beschreibung des Probandenkollektivs
Es nahmen 19 Probanden*innen an der Studie teil. Davon waren 10 (53 %) weiblich und 9 (47 %) männlich. Es lagen 18 Ernährungsfragebögen (FFQ) vor. Davon waren 9 (50 %) weiblich und 9 (50 %) männlich. Außerdem lagen 16 3-Tage-Ernährungsprotokolle vor. Davon waren 9 (56 %) weiblich und 7 (44 %) männlich. Das durchschnittliche Alter des Gesamtkollektivs lag bei 12 ± 5 Jahren. Wobei der/die älteste Proband*in 18 Jahre und der/die jüngste Proband*in 4 Jahre alt war. Der Zeitpunkt der Transplantation (NTX) lag zum Zeitpunkt der Erhebung durchschnittlich 6 ± 5 Jahre zurück. Geschlechtsspezifisch gab es weder bezüglich des Alters, noch des Transplantationszeitpunktes eine signifikanten Unterschied (p = 0,950, p = 0,202, T-Test bei unabhängigen Stichproben, normalverteilt). 12 (63 %) der Probanden*innen betrieben außerhalb von Schule und Kindergarten Sport. Wobei davon 5 (42 %) weiblich und 7 (58 %) männlich waren [Anhang 10-11].
4.1.1 Das aktuelle Körpergewicht und –größe im Vergleich zu der altersgleichen Normalbevölkerung aus der KiGGS-Studie
Körpergröße und -gewicht werden lediglich von 18 der 19 Probanden*innen mit den altersgleichen Werten aus der KiGGS-Studie verglichen, da lediglich Werte zu einem Vergleich < 18. Lebensjahr vorlagen. Die NTX-Studie inkludiert jedoch eine Probandin >17. Lebensjahr.
Das Gesamtkollektiv der NTX Kinder und Jugendlichen hatte ein signifikant niedrigeres Körpergewicht, als die altersgleiche Normalbevölkerung aus der KiGGS-Studie. Der niedrigere Wert ist alleinig auf das geringe kg der weiblichen NTX Kinder und Jugendlichen zurückzuführen. Die Werte der männlichen Teilnehmer waren mit den Werten der Normalbevölkerung vergleichbar [siehe Tabelle 9].
Tabelle 9 Körpergewicht in kg Differenz zwischen NTX-Studie und altersgleicher Normalbevölkerung (KiGGS-Studie) NTX Kinder & Jugendliche Referenz MW ± SD [kg] NTX-Studie MW ± SD [kg] Differenz (Referenz-NTX-Studie [kg] p Gesamt [n = 18] 46,4 ± 19,4 41,2 ± 20,7 -5,2 0,048 Weiblich [n = 9] 43,8 ± 18,7 34,4 ± 13,9 -9,4 0,008 Männlich [n = 9] 49,0 ± 20,8 48,0 ± 24,7 -1,0 0,859
T-Test für verbunden Stichproben bei Normalverteilung, NTX = nierentransplantiert, MW = Mittelwert, SD = Standardabweichung, n = Anzahl, p = Signifikanz-Niveau, KiGGS-Studie = Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland
