Anamneseformular
Liebe Kundinnen und Kunden,
dieser Bogen dient dazu, Ihre Daten zu erfassen, ein umfassendes Bild von Ihrem
Gesundheitsstatus zu machen und andere Beschwerdeursachen auszuschließen. Dies ist die Grundlage für die genauere physiotherapeutische Untersuchung und Behandlung.
Bitte versuchen Sie, alle Fragen zu beantworten.
Vielen Dank! :-)
Name: _________________________________________
Vorname: __________________________________________
Geburtsdatum: __________________________________________
Straße/ Hausnr.: __________________________________________
PLZ / Ort: __________________________________________
Firma: __________________________________________
Telefon geschäftlich: __________________________________________
Telefon mobil: __________________________________________
e-Mail dienstlich: __________________________________________
e-Mail privat: __________________________________________
Krankenversicherung: O privat O gesetzlich O beihilfeberechtigt O nicht beihilfeberechtigt Zusatzversicherung für Heilpraktiker: O ja O nein
Familienstand: __________________________________________
Kinder: __________________________________________
Größe: __________________________________________
Gewicht: __________________________________________
Sind Sie in ärztlicher/ therapeutischer Behandlung? O nein O ja, wegen und bei ___________________________________________________________________
Unter welchen Beschwerden leiden Sie, was sind Ihre "Baustellen", was führt Sie zu mir?
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Gab es unmittelbar vor Auftreten der jetzigen Beschwerden ein Ereignis (z.B. eine Erkrankung, Unfall, Kummer, Operation, Hautausschläge, Medikament)?
O nein O ja, und zwar ______________________________________________________
Welche Medikamente/ Hormone nehmen Sie zur Zeit ein? Nehmen oder nahmen Sie über längere Zeit Cortison ein?
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Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt (z.B. Bluthochdruck, Diabetes, Fettstoffwechselstörung, Herzinfarkt, Schlaganfall, Asthma, Lungenerkrankung, Krebs, Erbkrankheiten)?
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Welche Erkrankungen/ Beschwerden haben oder hatten Sie? Bitte ankreuzen bzw.
benennen:
O Bluthochdruck
O Diabetes mellitus, Typ _____
O Fettstoffwechelstörungen
Krebs: welche Art und wann? __________________________________________
gutartige Tumore: __________________________________________
Herzbeschwerden oder -erkrankungen:
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O Blutgerinnungsstörungen
Gefäßerkrankungen: __________________________________________
Lungenerkrankungen/ Husten: __________________________________________
Nierenerkrankungen: __________________________________________
Lebererkrankungen: __________________________________________
O Gallensteine O Rheuma O Gicht
O Osteoporose O Depression O Migräne
andere Kopfschmerzen (Häufigkeit, Lokalisation):
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Augenerkrankungen/ Fehlsichtigkeit: __________________________________________
Ohrenprobleme, z.B. Tinitus, seit: __________________________________________
Schilddrüsenerkrankungen: __________________________________________
Hautkrankheiten: __________________________________________
Autoimmunerkrankungen: __________________________________________
Magen- oder Darmerkrankungen: __________________________________________
Wie ist Ihre Verdauung? Bitte ankreuzen: O Völlegefühl n.d. Essen O vermehrt Blähungen O Sodbrennen O vermehrt Aufstoßen O Appetitlosigkeit O Stuhlgang täglich
O Verstopfung O Durchfall
Gynäkologische Erkrankungen: ______________________________________________
Verhütungsmittel O nein O ja, welches?
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Zyklus (regelmäßig, schmerzhaft, Stärke) oder Menopause:
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Prostataprobleme: __________________________________________
Harn (viel, wenig, häufig, kann nicht halten, andere Auffälligkeiten):
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Anfälligkeit für Blasenentzündungen O ja O nein
Neurologische Erkrankungen: _______________________________________________
Leiden Sie an Störungen wie Kribbeln, Taubheitsgefühlen, Kälte in Händen und/ oder Füßen? ________________________________________________________________
Gibt oder gab es Bandscheibenvorfälle? Wann, welche Höhe, wie behandelt?
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Leiden Sie an Arthrose oder Arthritis? Welche Gelenke sind betroffen?
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Welche Operationen hatten Sie und wann?
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Sonstige Narben O nein O ja, wo? __________________________________________
Haben Sie Füllungen? O nein O Amalgam O Kunststoff O Keramik O Gold
Wurde Amalgam entfernt? O ja O nein Gab es eine Amalgamausleitung? O ja O nein Sonstige Zahn- oder Kieferprobleme?
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Ist Ihr Schlaf erholsam? Oder leiden Sie an Schlaflosigkeit, Schwierigkeiten beim
Einschlafen, häufigem Erwachen, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiß, heißen Füßen, Zähneknirschen, Schlafapnoe, häufigem nächtlichen Wasserlassen?
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Sonstige Beschwerden oder Erkrankungen:
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Haben Sie neue oder wiederholt auftretende weiche Schwellungen eines oder mehrerer Gelenke? O ja O nein
Haben Sie Schmerzen, die durch Bewegung nicht besser werden? O ja O nein
Haben Sie in letzter Zeit einen plötzlichen und ungewollten Gewichtsverlust (≥ 5% des Körpergewichts in 6 Monaten) festgestellt ? O ja O nein
Leiden Sie unter häufigen Infekten (≥ 5 Infektionen/ Jahr)? O ja O nein Fühlen Sie sich generell unwohl oder krank? O ja O nein
Fühlen Sie sich psychisch belastet und/ oder gestresst? O ja O nein
Fühlen Sie sich häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos? O ja O nein
Haben Sie Allergien? Pollen/ wann? Lebensmittel? Sonstige?
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Nahrungsmittel, gegen die Sie eine Abneigung haben/ die Sie schlecht vertragen/
Unverträglichkeiten:
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Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? Falls ja, welche?
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Wie viel trinken Sie pro Tag und was?
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Trinken Sie regelmäßig/ täglich Alkohol? o ja o nein Rauchen Sie? O ja O nein
Welche/n Beruf/e üben Sie aus?
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Wie viel Zeit verbringen Sie hierbei im Sitzen? ca. _____ Stunden Steht Ihnen ein höhenverstellbarer Tisch zur Verfügung? o ja o nein Müssen Sie regelmäßig schwere Lasten im Alltag bewegen/ tragen?
O ja, ca. _____ kg O nein
Was machen Sie selbst, um Ihre Gesundheit günstig zu beeinflussen?
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Welche sportlichen Aktivitäten betreiben Sie und wie oft/ wie lange?
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Welche Hobbys führen Sie regelmäßig durch?
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Gibt es sonst noch etwas, das Sie im Zusammenhang mit Ihren Beschwerden mitteilen möchten (z. B. Schwangerschaft, Verletzung/ Unfall o.ä.)?
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Was erwarten Sie von meiner Behandlung?
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Datum, Unterschrift
Sektorale Heilpraktikerin für Physiotherapie/
Bachelor of Health E-Mail massage@noemivarga.de
Mobil 0177 6508492 http:// www.noemivarga.de
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