Archiv "Neuroradiologie: Wie behandelbare Formen der Demenz erkannt werden können" (06.06.2008)

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A1270 Deutsches ÄrzteblattJg. 105Heft 236. Juni 2008

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er Begriff „Demenz“ löst viel- fach die Assoziation „Alz- heimer-Krankheit“ und „nicht behandelbar“ aus. Dabei wird häufig vergessen, dass die Demenz ver- schiedene Ursachen haben kann, die durchaus behandelbar und/oder ver- meidbar sind. Dieser Artikel will an- hand von zwei Beispielen – der vas- kulären Demenz und dem Normal-

druckhydrozephalus – illustrieren, dass therapierbare Ursachen durch radiologische Untersuchungen relativ einfach zu erkennen sind, sodass bei diesen Patienten eine gute Chance besteht, das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern.

Vaskuläre Demenzen

Die Hauptursache der vaskulären Demenz ist die Mikroangiopathie (14), die meist als Folge einer arteriellen Hypertonie entsteht (15). Hy- pertoniebedingte Marklagerverände- rungen sind sowohl in der Compu- tertomografie (CT) als auch in der Magnetresonanztomografie (MRT) nachzuweisen, wobei aufgrund des höheren Weichteilkontrasts diese in

der MRT bereits sehr früh und sensi- tiv nachzuweisen sind (3). In der nativen CT zeigen sich typische hypodense Veränderungen im periven- trikulären Marklager.

Im MRT lassen sich diese Verän- derungen am besten in der T2*- gewichteten oder FLAIR(fluid atten- uated inversion recovery)-Sequenz nachweisen. In dem FLAIR-Bild zei-

gen sich hyperintense Veränderun- gen, die in dieser Sequenz gut, auch direkt angrenzend an den Ventrikel, nachweisbar sind (Abbildung 1 a).

Bei mikroangiopathischen Mark- lagerveränderungen lohnt es sich, im MRT eine sogenannte Gradienten- echosequenz (T2*-gewichtete Se- quenz) zu ergänzen. Diese Sequenz ist besonders sensibel für Suszeptibi- litätsartefakte, wie sie zum Beispiel durch Hämosiderinreste im Hirnge- webe entstehen können. Dadurch lassen sich kleine Mikroblutungen nachweisen, die bei Patienten mit Mikroangiopathie auftreten können, auch wenn diese selbst nicht sehr ausgeprägt ist (Abbildung 1 b). Un- tersuchungen konnten zwischen der

Anzahl der Mikroblutungen und dem Ausmaß der kognitiven Defizite eine Korrelation nachweisen (16). Wei- terhin wurde beschrieben, dass bei Patienten mit Mikroblutungen die Art der sekundären Prävention mit Antikoagulanzien überdacht werden sollte (17, 18).

Die typischen Marklagerverände- rungen werden in der klinischen Pra-

xis bislang meist subjektiv bewertet und korrelieren mit dem klinischen Befund (19). Zunehmend gibt es nun Beschreibungen von (halb)automa- tisierten Messungen der Läsionen in FLAIR-gewichteten Schichten. Die Anzahl der Läsionen korrelierte in einigen Untersuchungen gut mit der kognitiven Leistungsminderung. Je- doch zeigte sich auch eine Korrelati- on mit dem Lebensalter.

Allerdings entspricht nicht jede (T2*-gewichtete) hyperintense Mark- lagerveränderung einer mikroangiopathischen Schädigung. Relativ einfach zu unterscheiden sind Mark- lagerveränderungen (Leukenzepha- lopathien) nach Strahlentherapien und/oder intrathekaler Chemothera- NEURORADIOLOGIE

Wie behandelbare Formen der Demenz erkannt werden können

Die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie und der Normaldruckhydrozephalus weisen in Schnittbildverfahren typische diagnostische Merkmale auf.

Abbildung 1:

Hypertoniebedingte Marklagerverände- rungen, wie in diesem FLAIR-Bild ge- zeigt, sind schon früh im MRT zu erkennen (a).

Eine ergänzende T2*-gewichtete Auf- nahme zeigt hier zudem die vorhan- denen Mikroblutun- gen bei diesem Pa-

tienten (b). Foto:Elke R.Gizewski,Michael Forsting

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pie. Neben den klinischen und anamnestischen Angaben zeigen diese Veränderungen im MRT und CT meist flächenhafte Signal- und Dichteunterschiede.

Auch die „posteriore Leukenze- phalopathie“, die bei verschiedenen Chemotherapien, aber auch bei der (Prä-)Eklampsie beschrieben wurde, ist gut zu differenzieren. Hier stehen meist nicht die Demenz im Vordergrund, sondern ein Krampf- anfall und Kopfschmerzen. Radio- logisch ist hier der Verlauf entschei- dend, denn diese Marklagerverän- derungen sind reversibel, zudem sind diese Veränderungen typischer- weise eher konfluierend.

Eine weitere Erkrankung kann der Form von mikroangiopathischen Marklagerveränderungen durchaus sehr nahekommen und teilweise auch mit einer Demenz einherge- hen: die Encephalomyelitis disse- minata. Natürlich sind hier die Kli- nik, der Liquorbefund und das Alter der Patienten recht sichere Differen- zierungskriterien. Als Standard der Differenzierung in der Bildgebung dient das MRT mit FLAIR- und sa- gittalen T2-gewichteten Sequenzen.

Normaldruckhydrozephalus Auch der Normaldruckhydrozepha- lus (NPH) mit der bekannten klinischen Trias Demenz, Harninkonti- nenz und kleinschrittiges Gangbild gehört zu den behandelbaren De- menzformen (2). Die typischen ra- diologischen Zeichen sind eine Er- weiterung der inneren Liquorräume mit einem deutlichen Missverhält- nis zu den äußeren Liquorräumen, die insbesondere kranial sehr eng sind (3). Zudem zeigen sich in CT und MRT periventrikuläre Verän- derungen, die den Zeichen einer transependymalen Liquorabpressung entsprechen.

Die Ätiologie dieser Erkrankung ist bislang nicht vollständig geklärt (4). Diese Patienten profitieren allerdings einige Zeit von einer Li- quorableitung in Form eines ventri- kuloperitonealen Shunts. Dadurch wird die klinische Symptomatik in- klusive der kognitiven Defizite bei vielen Patienten positiv beeinflusst.

Mit der strukturellen Bildge- bung war es bislang nicht möglich,

eine Vorhersage darüber zu treffen, welche Patienten von einem Shunt profitieren würden. Allenfalls das Ausmaß der Marklagerveränderun- gen zeigte eine Korrelation mit einer Gangverbesserung nach Li- quorableitung (5). Neuere Untersu- chungen haben bei Patienten mit NPH ergänzend die zerebrale Per- fusion und Diffusion gemessen und stellten bei Patienten mit schlech- tem klinischem Verlauf nach der Operation eine Perfusionsminde-

rung im periventriklulären Mark- lager schon in der präoperativen Untersuchung fest (6–10).

Die CT ist ausreichend, um das Vorliegen eines Hydrozephalus nachzuweisen oder auszuschließen; insbesondere zur Verlaufskontrolle bei bekanntem Hydrozephalus und nach Shuntanlage stellt sie die im Ver- gleich zur MRT schnellere und kos- tengünstigere Untersuchungsmoda- lität dar.

Die Diagnostik in Zusammen- schau mit den klinischen Sympto- men und der positiven Symptom- beeinflussung nach probatorischer Liquorpunktion ist nicht schwierig.

Bei isolierter Betrachtung von CT- oder MRT-Bildern ist mit dieser Diagnose manchmal aber Vorsicht geboten. Eine Betonung der inneren Liquorräume und eine hypodense periventrikuläre Veränderung in der kranialen CT entsprechen nicht immer einem Normaldruckhydroze- phalus.

Differenzialdiagnose Aquäduktstenose

Zur ätiologischen Abklärung eines Hydrozephalus ist die MRT die Methode der Wahl. Aufgrund des weitaus höheren Weichteilkontrasts und der Möglichkeit der beliebigen Wahl der Schnittebene ist die Ätiolo- gie des Hydrozephalus – zum Bei- spiel pathologische Veränderungen an strategischen Punkten des Ventri- kelsystems (Kolloidzyste am Fora- men Monroi oder Stenosen des Aquä- dukts) – leichter zu diagnostizieren.

Auch zur Darstellung von Verände- rungen, die durch den Hydrozephalus bedingt sind (zum Beispiel „Druck- kappen“ oder Aufweitungen der Op- tikusscheiden), ist die MRT das über- legene Schnittbildverfahren.

Bei einem typischen Normal- druckhydrozephalus zeigt schon das dünnschichtige hochaufgelöste T2-gewichtete MRT-Bild ein deutli- ches Flusssignal im Aquädukt (Ab- bildung 2). Dieses könnte man auch noch bei einer Aquäduktstenose fin- den, jedoch würde der Aquädukt dabei in diesem strukturellen Bild sehr viel enger dargestellt sein als in dem hier gezeigten Fall.

Die Flussmessung bestätigt das aus- geprägte Flusssignal (Abbildung 3).

Abbildung 2:

Bei einem typischen Normaldruckhydro- zephalus zeigt schon das dünnschichtige hochaufgelöste T2- gewichtete MRT-Bild ein deutliches Flusssignal im Aquädukt.

Abbildung 3:

Die visualisierte Liquorflussmessung zeigt einen typischen Befund bei einem Normaldruckhydro- zephalus mit deutlich erhöhtem Fluss im Aquädukt über den Zeitverlauf, der letztlich auch quantifiziert werden kann.

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Diese Messung kann auch zur Er- folgskontrolle nach Anlage eines VP-Shunts oder zuvor nach einer probatorischen Liquorpunktion durchgeführt werden (13). Zudem gibt es neuere Untersuchungen, die eine gute Korrelation der MR-tomo- grafischen Liquorflussmessung mit einer intrakraniellen Druckmessung zeigen.

Der Liquorfluss lässt sich im MRT allerdings auch quantitativ erfassen. Dazu werden zur Fluss- richtung senkrecht ausgerichtete Phasenkontrastsequenzen gemessen.

Diese werden wiederum EKG-ge- triggert und über einen Zeitverlauf akquiriert. Daraus lassen sich Fluss- kurven berechnen, die die Bestim- mung der maximalen Flussgeschwin- digkeit erlauben. Hier ist zu beach- ten, dass man bei dem Verschluss natürlich keine verwertbare Fluss- kurve erhält und damit keine Fluss- geschwindigkeit berechnet werden kann.

Letztlich ist die Wahrscheinlich- keit der Diagnose aber auch schon durch die oben erwähnte Klinik und das Alter der Patienten gegeben. Ein symptomatischer Normaldruckhy- drozephalus tritt gewöhnlich nach dem 60. Lebensjahr auf, während eine Aquäduktstenose meist in jün- gerem Alter symptomatisch wird.

Abschließend sei bemerkt, dass es selbstverständlich auch Misch- formen dieser Demenzen gibt. Ein Patient kann neben einem Normal- druckhydrozephalus auch deutliche vaskuläre Hirnschädigungen auf- weisen (Abbildung 4). Was haben diese Veränderungen mit einer „behandelbaren“ Demenz zu tun?

Die typischen Marklagerverän- derungen bei der vaskulären De- menz zeigen eine Korrelation zur arteriellen Hypertonie und damit eine Veränderung je nach Therapie derselben (20, 21). Eine Hypertonie ist prinzipiell gut behandelbar, aber die Compliance der Patienten extrem gering (22, 23). Es wäre eine Opti- on, den Betroffenen eine FLAIR- Sequenz ihres Gehirns im Vergleich zu einem „Normalgehirn“ zu zeigen. Man könnte dem Patienten ver- mitteln, dass das Gehirn als Blut- druckmessgerät 24 Stunden am Tag

„online“ ist und der individuelle

Marker für die Verträglichkeit des Blutdrucks ist. Mit der Visualisie- rung der Erkrankung („Narben im Gehirn“) könnte die Compliance vielleicht verbessert werden.

In gewisser Hinsicht kann man also bei der vaskulären Demenz von einer behandelbaren Demenzform sprechen. Allerdings sind hierbei Patienten, die sich schon mit einer manifesten kognitiven Störung vor- stellen, sicher nicht mehr geeignet, therapeutisch die Symptome zu bes- sern (24). Hier könnte eine frühzei- tige und effiziente antihypertensive Therapie die Entstehung einer De- menz zumindest hinauszögern.

Zukunftsperspektiven

Aktuell gibt es Hinweise, dass Mikroblutungen eine wichtige In- formation bei Mikroangiopathien sind und im MRT auch heute schon beurteilbar sind. Mithilfe höherer Feldstärken (sieben Tesla) wird die

räumliche Auflösung immer wei- ter verbessert, sodass man von einer „MR-Mikroskopie“ sprechen kann. Insgesamt nimmt damit die Nachweisgrenze für strukturelle Veränderungen wie Mikroblutun- gen deutlich zu (Abbildung 5). Je besser wir die zerebrale Mikroan- giopathie verstehen, umso mehr vaskuläre Demenzen werden sich

vermeiden lassen. I

Priv.-Doz. Dr. med. Elke R. Gizewski Prof. Dr. med. Michael Forsting

Anschrift für die Verfasser Priv.-Doz. Dr. med. Elke R. Gizewski Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie

Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55, 45127 Essen Fax: 02 01/7 23-59 59 E-Mail: elke.gizewski@uni-due.de

Literatur im Internet:

www.aerzteblatt.de/lit2308

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Abbildung 4:

Ein Patient kann neben einem NPH auch deutliche vas- kuläre Hirnschädi- gungen aufweisen, die sowohl mikro- als auch makroan- giopathisch bedingt sind. Dieses CT zeigt Zeichen eines NPH mit mikroangiopathischen Marklagerverän- derungen und einem Mediateil- infarkt links parietal.

Abbildung 5:Diese MRT zeigt einen Patienten mit kongophiler Angiopathie und den typischen multiplen Mikroblutungen in der T2*-gewichteteten Sequenz (links). Wird dieser Patient in einem 7-Tesla-MRT untersucht, findet man deutlich vermehrte Mikroblutungen (rechts).

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