Archiv "Analgosedierung für schmerzhafte Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen" (09.04.2010)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Analgosedierung für schmerzhafte Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen

Christoph Neuhäuser, Bendicht Wagner, Matthias Heckmann, Markus A. Weigand, Klaus-Peter Zimmer

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Schmerzhafte Eingriffe im Kindes- und Jugend- alter erfordern häufig eine Analgosedierung, um eine schmerz- und stressfreie Behandlung zu gewährleisten.

Zudem können viele Interventionen besser und schneller durchgeführt werden, wenn der Patient währenddessen entspannt ist. Da jedoch bei der Durchführung von Analgo- sedierungen schwere, lebensbedrohliche Komplikationen auftreten können, müssen dieselben Sicherheitsaspekte wie für eine Narkose gelten.

Methode: Selektive Literaturrecherche

Ergebnis: Unter Berücksichtigung der von den Fachgesell- schaften für Anästhesiologie und Pädiatrie veröffentlichten Leitlinien kann ein hohes Maß an Sicherheit gewährleistet werden. Das erreichte Sedierungsstadium während Anal- gosedierungen entspricht häufig dem einer Narkose. Um schwere Komplikationen zu vermeiden, ist daher vom durchführenden Arzt eine Ausbildung in Kinderanästhesie oder pädiatrischer Intensivmedizin zu fordern. Dies gilt insbesondere beim Einsatz von Propofol, da die therapeutische Breite gering ist und es jederzeit zu kardiorespirato- rischen Problemen kommen kann. Bei Einhaltung der Si- cherheitsaspekte kann Propofol in Kombination mit einer analgetischen Substanz (zum Beispiel Ketamin) auch von Nichtanästhesisten für Analgosedierungen im Kindes- und Jugendalter verwendet werden.

Schlussfolgerungen: Analgosedierungen tragen im Kindes- und Jugendalter dazu bei, eine psychische Traumatisie- rung durch schmerzhafte Eingriffe zu verhindern sowie die Qualität vieler Eingriffe zu bessern. Als Variante der Narko- se erfordert die Durchführung einer Analgosedierung von Nichtanästhesisten eine einem Anästhesisten vergleichbare Kompetenz in der Beherrschung der spezifischen Ne- benwirkungen und Komplikationen.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(14): 241–7 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0241

K

inder wie auch Jugendliche können bei kleinsten Eingriffen – auch ohne vorhandenen Gewebe- schaden – insbesondere verbunden mit Angst erhebli- che Schmerzen empfinden (e1). Die negativen Folgen einer unzureichenden Schmerztherapie können in dieser Altersgruppe sehr weitreichend sein (zum Beispiel Traumatisierung, Chronifizierung) (1, e2, e3).

Die Bedeutung einer präventiven und suffizienten Schmerzbehandlung wird häufig unterschätzt. Neben einer gründlichen Analgesie ist beim Management schmerzhafter Eingriffe im Kindesalter aber auch eine ausreichende Sedierung notwendig (Analgosedierung). Einerseits, um den Eingriff für das Kind stressfrei zu gestalten, so dass keine psychische Traumatisierung resultiert, anderer- seits, um für die nötige Toleranz während des Eingriffs zu sorgen. Besonders Kleinkindern fehlt die Einsicht, sich mit der Erkrankung und den notwendigen Maßnahmen soweit auseinanderzusetzen, dass sie diese akzeptieren (2). Aber auch für ältere Kinder und Jugendliche bedeuten Eingriffe meist eine undefinierbare Bedrohung mit be- trächtlicher psychischer Belastung (e4).

Es ist längst klinische Realität, dass Analgosedierungen für Kurzeingriffe im Kindesalter nicht mehr allein von Anästhesisten durchgeführt werden, sondern zunehmend auch von Nichtanästhesisten (e5). Diese Tatsache ist jedoch nur zu befürworten, solange die Versorgung durch Nichtanästhesisten qualitativ gleichwertig ist und die Si- cherheit des Patienten garantiert. In einer retrospektiven Studie analysierten Coté et al. Faktoren, die zu 95 ausge- wählten Sedierungszwischenfällen führten, wovon 51 töd- lich verliefen (3). Hierbei stellten die Autoren in allen Fäl- len gravierende Verletzungen von in der Anästhesiologie üblichen Sicherheitsstandards fest. Bei der Durchführung von Analgosedierungen im Kindesalter ist insbesondere zu berücksichtigen, dass schmerzhafte Eingriffe in dieser Altersgruppe häufig ein tieferes Sedierungsstadium erfordern als im Erwachsenalter (4, 5). Grundsätzlich gilt hierbei, dass mit zunehmender Tiefe der Sedierung das Risiko für Atem- und Kreislaufkomplikationen zunimmt (5–7).

Umgekehrt kann jedoch auch eine zu oberflächliche Anal- gosedierung das Komplikationsspektrum erhöhen (e6).

Bezüglich des erreichten Sedierungsstadiums (Kasten 1) muss die Analgosedierung als eine Variante der Narkose betrachtet werden (4, 8, 9). Als Konsequenz sind daher dieselben Sicherheitsaspekte wie für eine Narkose zu fordern. Dort, wo Analgosedierungen nicht von Anästhesio- logen durchgeführt werden, sollten daher „Sedierungs-

Soins intensifs pédiatriques, Clinique

pédiatrique, Centre Hospitalier de

Luxembourg:

Dr. med. Neuhäuser, DEAA, EDIC Abteilung für pädiatrische Intensiv- behandlung, Universi- täts-Kinderklinik,

Inselspital Bern, Schweiz:

PD Dr. med. Wagner Abteilung für Allgemeine Pädiatrie

und Neonatologie, Zentrum für Kinder- heilkunde und Jugend- medizin, Universitäts- klinikum Giessen &

Marburg: PD Dr. med.

Heckmann, Prof. Dr. med. Zimmer Klinik für Anästhesiolo- gie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Giessen & Marburg:

Prof. Dr. med. Weigand

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teams“ geschaffen werden, die eine vergleichbare Kompe- tenz aufweisen (10, 11). Um einen „Standard of Care“ zu schaffen und die Risiken für den Patienten zu begrenzen, haben die Fachgesellschaften für Anästhesiologie und Pä- diatrie Leitlinien bezüglich der Durchführung von Sedie- rungen durch Nichtanästhesisten veröffentlicht (6, 7, 12).

Die für die Durchführung von Analgosedierungen rele- vanten Empfehlungen sollen in diesem Beitrag genauer betrachtet werden. Auf das Sedierungsmanagement bei nicht-schmerzhaften Untersuchungen (zum Beispiel CT, MRT) wird nicht eingegangen.

Indikation

Alle angstauslösenden und unangenehmen Eingriffe verbunden mit Schmerzen, sowie schmerzhafte Interventio- nen, die eine maximale Toleranz beziehungsweise Bewe- gungslosigkeit erfordern, stellen eine Indikation für eine Analgosedierung dar (Kasten 2). Eine Zurückhaltung ge- genüber Indikationsstellungen von Analgosedierungen im

Kindesalter (insbesondere bei Kleinkindern) ist nicht be- gründbar (e7). Eine fachgerecht durchgeführte Analgose- dierung traumatisiert das Kind und den Jugendlichen nicht und trägt dazu bei, die Qualität medizinischer Eingriffe zu verbessern (9, 13).

Psychologische Hilfen und nichtmedikamentöse Me- thoden, wie zum Beispiel eine kindgerechte Umgebung, altersentsprechende Ablenkungsstrategien, Erklärungen, Anwesenheit der Eltern bis zum Einschlafen, positive Ver- stärkung durch Trost, Lob und Zuwendung, können zudem im Vorfeld Angst und Stress reduzieren und sollten keinem Kind vorenthalten werden (e8).

Schmerzen bei sogenannten „kleinen Eingriffen“ an der Körperoberfläche (zum Beispiel venöser Zugang, Ge- fäß- und Lumbalpunktion) lassen sich mit Hilfe topischer Lokalanästhesie reduzieren (e9). Eine Infiltrationsanästhe- sie (zum Beispiel Lidocain, Mepivacain) kann dagegen per se für Kinder sehr unangenehm sein. Angst und Agita- tion (zum Beispiel vor der Nadel) können hier bereits eine KASTEN 1

Definition gemäß American Society of Anesthesiology (ASA)*

¹

●

Sedierung

– Zustand, der dem Patienten erlaubt, unangenehme Eingriffe bei Aufrechterhaltung adäquater kardiopulmonaler Funktionen zu tolerieren.

●

Tiefe Sedierung

– medikamentös induzierter Bewusstseinsverlust, in dem der Patient schwer erweckbar ist, aber auf wiederholte und/oder schmerzhafte Reize gezielt reagiert.

●

Narkose

– medikamentös induzierter Bewusstseinsverlust, in dem der Patient keine gezielten Reaktionen zeigt, auch nicht bei schmerzhaften Reizen.

●

Sedierungsstadien bei Analgosedierungen

– können im Bereich einer „tiefen Sedierung“ liegen, häufig wird aber ein „Narkose“-ähnlicher Zustand erreicht, insbesondere dann, wenn der Pa- tient während des Eingriffs keinerlei Reaktionen zeigen soll (4, 8, 9). Eine Analgosedierung stellt insofern eine Variante der Narkose dar.

●

Spontanatmung unter Analgosedierung

– in der Regel bleibt die Spontanatmung ausreichend erhalten, so dass aufgrund der meist kurzen Dauer (zwischen 5–45 Minuten) keine Intubati- on notwendig ist. Die Nüchternheitsgrenzen müssen eingehalten werden. Das Auftreten einer Atemwegsobstruktion ist zum Beispiel mittels Es- march-Handgriff, vorübergehende Phasen der Ateminsuffizienz beziehungsweise Apnoe sind mittels Maskenbeatmung zu beherrschen.

●

Indikation zur Intubation

– individuell zu prüfen (abhängig von Art und Dauer des Eingriffs, Nüchternheit, Alter des Kindes, Vorerkrankungen und anatomischen Gegeben- heiten). Die Durchführung von elektiven Intubationsnarkosen obliegt der Anästhesie.

●

Änderung des Bewusstseinszustandes

– Art, Kombination und Dosis der eingesetzten Medikamente bestimmen das Sedierungsstadium. Die Übergänge von einem Sedierungszustand in den nächst tieferen geschehen unabhängig von den verwendeten Medikamenten fließend, individuell und unter Umständen rasch (15). Das Verhältnis aus stimulierenden (zum Beispiel Schmerz) und dämpfenden Faktoren (zum Beispiel Medikation) bestimmt zudem das Ausmaß der Sedierung und kann während des Eingriffs variieren. Insbesondere zum Ende der Intervention ist Vorsicht geboten, da mit Wegfall der Stimulati- on der Patient in einen tieferen als gewünschten Sedierungszustand geraten kann.

●

Einfluss der Sedierungsstadien auf Atem- und Kreislauffunktionen

– mit zunehmendem Bewusstseinsverlust kommt es zur Abnahme des Tonus der Pharynxmuskulatur und der Zunge mit dem Risiko der Atem- wegsobstruktion sowie zur Beeinträchtigung von Schutzreflexen (Husten und Schlucken); Hypo pnoe, Apnoe sowie arterielle Hypotonien werden ebenfalls wahrscheinlicher. Im Stadium der Narkose werden daher Interventionen zur Sicherstellung von Atem- und Kreislauffunktionen zunehmend notwendig (6).

*¹modifiziert nach (6, e39)

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orale Prämedikation (zum Beispiel mit Midazolam) beziehungsweise zusätzliche Sedierung erforderlich machen.

Trotz des hohen Stellenwerts der Lokalanästhesie bei der Schmerztherapie im Rahmen von schmerzhaften Eingrif- fen, soll der Schwerpunkt dieses Beitrags auf der intrave- nös durchgeführten Analgosedierung liegen.

Besondere Patientengruppen

Neugeborene und Säuglinge, insbesondere Frühgeborene, bedürfen eines besonderen Vorgehens (erfahrenes Team, gegebenenfalls Intubationsnarkose, stationäre Aufnahme).

Es ist mit einer höheren Inzidenz an Apnoen und Hypo- xien (Unreife des Atemzentrums, instabile Atemwege, ge- ringere funktionale Residualkapazität) zu rechnen. Eine längere Überwachungszeit bis zu 72 h ist insbesondere bei Frühgeborenen bis zu einem korrigiertem Alter von < 50 Schwangerschaftswoche empfehlenswert (e10)

Besondere Vorsicht ist auch geboten bei Kindern mit:

●

respiratorischer Beeinträchtigung (schweres Asth- ma, Infekt der oberen Atemwege in den letzten sechs Wochen, chronische Lungenerkrankungen)

●

kardiovaskulären Erkrankungen (Herzfehler, pulmonale Hypertension, Kardiomyopathie)

●

gastroösophagealem Reflux oder anderen Erkran- kungen des Ösophagus/Magens

●

eingeschränkter hepatischer und renaler Clearance

●

Muskel- und Stoffwechselerkrankungen (Kontrain- dikationen beachten)

●

neurodegenerativen Erkrankungen (Zerebralparese, latente Dysphagie)

●

kraniofazialen Fehlbildungen.

Empfehlungen der Fachgesellschaften (6, 7, 12) Vorbereitung

Vor jeder Analgosedierung sind folgende Punkte zu be- rücksichtigen:

●

Erfassung von biometrischen Daten, Anamnese, Di- agnosen (Allergien, Erkrankungen von Herz, Lun- ge) und Vormedikation

●

körperliche Untersuchung, insbesondere der Atem- wege hinsichtlich möglicher Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung oder Intubation

●

Risikoabschätzung und Einteilung in die ASA-Klas- sifikation (Tabelle 1)

●

Laboruntersuchungen sind abhängig von der Art des Eingriffes und einer eventuell bestehenden Grund- krankheit

●

Aufklärung des Patienten beziehungsweise der Sor- geberechtigten (am Vortag)

●

Festlegung der Nüchternheit für elektive Eingriffe (Tabelle 2). Kann die Nüchternheit nicht abgewartet werden (Notfall-Eingriffe) oder ist die gastrale Ent- leerung verzögert (nach Trauma, Medikation, Ileus, oder intestinalen Stenosen), ist das Risiko einer pul- monalen Aspiration zu berücksichtigen (gegebenenfalls alternative Verfahren, Verschieben des Ein- griffs, Intubationsnarkose durch die Anästhesie).

●

Orale Prämedikation zur Anxiolyse (zum Beispiel Midazolam) falls erforderlich sowie Festlegung der Medikation am Eingriffstag.

Ort der Analgosedierung

Eine Analgosedierung darf nur dort durchgeführt werden, wo typische Komplikationen erkannt und behan- delt werden können. Ein Defibrillator (mit altersent- sprechenden Paddels) sollte im Notfall schnell verfüg- bar sein.

Monitoring

Die Basis-Überwachung bei Analgosedierungen umfasst:

●

die kontinuierliche Puls-Oximeterie (mit akusti- schem Signal)

●

das EKG

●

die noninvasive Messung des Blutdruckes (vor Beginn, anschließend in Intervallen von 5-Minu- ten).

Die Überwachung der Sedierungstiefe erfolgt klinisch. Die Atemwege und die Kopfposition des Kin- des sollten stets bezüglich einer Atemwegsobstrukti- on überprüft werden, die Atmung wird klinisch beur- teilt (gegebenenfalls präkordiales Stethoskop). Eine Kapnographie im Nebenstromverfahren, bei Sponta- natmenden zum Beispiel mithilfe eines Nasenkathe- ters, kann in der Praxis hilfreich sein. Sowohl zur Trendanalyse als auch zur Erkennung einer Apnoe ist das Verfahren praktikabel (e11, e12), unter Umstän- den können die angezeigten Werte für das end-exspi- ratotrische CO₂ jedoch von den tatsächlichen abwei- chen (e13). Ist die klinische Beurteilung einge- schränkt, ist die Kapnographie zur zusätzlichen Si- cherheit bei der Einschätzung der Ventilation empfohlen (7).

Erfolgt die Überwachung automatisch, müssen die Alarme des Monitors so eingestellt sein, dass kritische Ereignisse und Veränderungen sofort erkannt werden.

KASTEN 2

Beispiele für Eingriffe, bei denen eine Analgosedierung in der Regel indiziert ist

●

^Koloskopie

●

Gastroskopie, transösophageale Echokardiographie

●

Bronchoskopie

●

Biopsien (zum Beispiel Leber, Muskel)

●

Fraktur- und Wundversorgung

●

Verbandswechsel

●

Anlage von Drainagen und Kathetern (zum Beispiel Thoraxdrainage)

●

Ultraschall-gesteuerte Punktionen

●

Knochenmarkpunktion

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Dokumentation

Vitalparameter, Art, Menge, Applikationsweg und -zeit- punkt der Medikamente, verabreichte Sauerstoffmenge sowie alle Notfallmaßnahmen (Beatmung, Intubation, etc.) sind zu dokumentieren (Beginn vor Gabe der Anal- getika/Sedativa, anschließend in 5-Minuten-Abständen während der Analgosedierung und der Aufwachphase).

Sauerstoff

Analgosedierungen sollten nicht ohne Gabe zusätzli- chen Sauerstoffs durchgeführt werden. Im Falle einer Apnoe kann der Sättigungsabfall hierbei verzögert erfolgen, weshalb die Atmung engmaschig klinisch über- wacht werden muss (gegebenenfalls Kapnographie).

Bei Frühgeborenen < 37 Schwangerschaftswoche sowie bei Patienten mit Herzvitien müssen die für sie üblichen Sättigungsgrenzen eingehalten werden.

Analgosedierungsteam

Das Analgosedierungsteam umfasst einen Arzt und eine Pflegekraft, die eine strukturierte Ausbildung in der Durchführung von Analgosedierungen (Umgang mit Sedativa und Analgetika, Überwachung des Be- wusstseinszustandes) sowie im Atemwegsmanage- ment (Maskenbeatmung, Intubation) bei Kindern und Jugendlichen erhielten und über ausreichend Erfah- rung darin verfügen; sie müssen beide ausschließlich zur Durchführung der Analgosedierung abgestellt sein:

●

Verantwortung des Arztes ist die kontinuierliche Überwachung des Patienten, die Gabe beziehungsweise Steuerung der Medikamente und das Management von Komplikationen (Tabelle 3).

Wenigstens ein Arzt muss anwesend sein, der über ausreichende Kenntnisse und Erfahrungen in der erweiterten kardiopulmonalen Reanimation inner- halb der entsprechenden Altersgruppe verfügt.

●

Die Pflegekraft muss für diese Aufgabe inner- halb dieser Altersgruppe geschult sein und soviel Erfahrung vorweisen, dass sie dem Arzt bei der Überwachung sowie bei allen erforderlichen Maßnahmen helfen kann.

●

Hilfe durch einen Anästhesisten mit Erfahrung in Kinderanästhesie oder einen pädiatrischen In- tensivmediziner (Pädiater mit Zusatzbezeich- nung pädiatrische Intensivmedizin) sollte inner- halb weniger Minuten verfügbar sein (14).

●

Patienten der ASA-Klassen-I und II lassen meist keine zusätzlichen Probleme bei der Analgose- dierung erwarten und können daher durch ein Team mit der oben beschriebenen Qualifikation analgosediert werden. Patienten der ASA-Klas- sen III und IV, sowie Patienten mit speziellen Vorerkrankungen (zum Beispiel pulmonale oder kardiale Probleme) beziehungsweise anatomisch schwierigen Atemwegen sind dagegen primär von Kinderanästhesisten oder pädiatrischen In- tensivmedizinern zu versorgen.

Intravenöser-Zugang

Ein intravenöser Zugang (IV-Zugang) sollte (zum Beispiel unter zur Hilfenahme von EMLA-Pflaster) vor Beginn der Analgosedierung geschaffen werden.

Verlegungs- beziehungsweise Entlassungskriterien

Nach einer Analgosedierung sollten Kinder an einem dafür geeigneten, kindgerechten Ort überwacht werden. Ist der Patient nicht vollkommen wach, sind Sau- erstoffsättigung und Herzfrequenz kontinuierlich zu erfassen. Eine längere Überwachungszeit ist unter Umständen notwendig (Medikamente mit langer Halbwertzeit, Einsatz von Antagonisten, besondere Patientengruppen). Ist ein Kind in einer ruhigen Um- gebung in der Lage, 20 Minuten wach zu bleiben, kann es mit hoher Wahrscheinlichkeit sicher verlegt werden (e14). Bei Neugeborenen, Säuglingen und geistig behinderten Kindern sollte ein Zustand erreicht sein, der dem vor der Analgosedierung entspricht.

TABELLE 1 ASA-Klassifikation*¹

*1 ASA-Klassifikation (nach 6, 7) ASA

Inormaler, gesunder Patient

IIPatient mit leichten systemischen Erkran- kungen ohne funktio- nelle Einschränkung IIIPatient mit schweren systemischen Erkran- kungen und definitiver funktioneller Einschrän- kung

IVPatient mit schweren, lebensbedrohlichen systemischen Erkran- kungen

Vmoribunder Patient, der nicht ohne Operation überleben würde

Beispiele unauffällige Anamnese und Untersuchung Kind mit kontrol- lierter reaktiver Atemwegser- krankung Kind mit Asthma und deutlichem Stridor (Gie- men)

Kind im Status asthmaticus

Kind im kardio- genen Schock, vorgesehen für Herztransplan- tation

Tauglichkeit für Sedierung keine Ein- schränkung i. d. R. keine Einschränkun- gen

mit Einschrän- kungen, eine Nutzen-Risiko- Abwägung sollte erfolgen massive Ein- schränkungen, meist Nutzen

< Risiko nicht geeignet

TABELLE 2

Nüchternheitsgrenzen*¹

*1 modifiziert nach (e40) Präoperatives Nüchternheitsgebot bei elektiven Eingriffen

Alter

< 1 Jahr

> 1 Jahr

feste Nahrung, Muttermilch 4 h 6 h

Milchnahrung

4 h –

klare Flüssigkeiten 2 h

2 h

(5)

Folgende Kriterien müssen immer erfüllt sein:

●

stabile und suffiziente kardiovaskuläre und respiratorische Funktionen

●

stabile, offene Atemwege mit suffizienten Schutzreflexen (Schlucken, Husten)

●

wacher beziehungsweise leicht erweckbarer Pa- tient (Sprechen und Aufsitzen)

●

Normothermie und adäquater Hydratationszu- stand.

Wir entlassen ambulante Patienten, wenn sie voll- ständig wach sind und eine altersentsprechende Mahlzeit vertragen haben.

Intravenöse Analgosedierung Grundsätze

Wie ein Kind auf die Gabe von Sedativa beziehungsweise Analgetika reagiert, ist im Einzelfall schwer vorherzusagen (4, 5, 8). Der optimale Grad der Anal- gosedierung muss daher bei jedem Patienten individuell und abhängig vom durchzuführenden Eingriff ermittelt werden. Zwar benötigen Kinder oft höhere Dosen bezogen auf das Körpergewicht, reagieren aber im Vergleich zu Erwachsenen schneller mit Atemdepression und Atemwegsobstruktion (5, 16).

Auch kommt es häufiger, meist unvorhergesehen, zum Wechsel von einem zum nächst tieferen Sedie- rungszustand (4).

Midazolam beziehungsweise Propofol sind als Se- dativa geeignet und müssen zur systemischen Anal- gesie mit Ketamin oder einem Opioid (zum Beispiel Fentanyl) kombiniert werden (eTabelle). Die Kombi- nation Midazolam/Ketanest hat hierbei die geringste Komplikationsrate.

Folgende Prinzipien sind zu berücksichtigen:

●

keine Gabe von sedierenden Medikamenten ohne medizinische Überwachung und „Notfall- plan“

●

keine Durchführung von „Sedierungen“ ohne ausreichende Analgesie oder Lokalanästhesie

●

Kombinationen von mehr als einem Sedativum mit mehr als einem Analgetikum sind zu vermeiden. Mit steigender Anzahl der eingesetzten Medikamente erhöht sich die Komplikationsrate (15).

●

„Titration“ der eingesetzten Medikamente durch wiederholte, kleinere Dosen bis zum ge- wünschten Effekt („titrate to effect“) ist vorteil- haft gegenüber gewichtsbezogene Einzelgaben.

Die kumulative Dosis kann hierbei über der in der Literatur empfohlenen liegen, die jeweilige Pharmakologie ist zu berücksichtigten.

●

Intramuskuläre Gaben, auch orale oder rektale Gaben, sind zu vermeiden (Ausnahme: orale Prämedikation), da die Resorption häufig schwierig vorherzusagen ist (verzögerter Wirk- eintritt, Nachdosierungen können gefährlich sein).

●

Antagonisten sollten verfügbar sein. Die Wirk- dauer von Antagonisten ist unter Umständen kür- zer als die der antagonisierten Medikamente.

Propofol

Propofol (2,6-di-isopropylphenol) ist ein Hypnotikum, das sich aufgrund seiner pharmakologischen Eigen- schaften hervorragend für Sedierung und Narkose eignet. Propofol besitzt keinerlei analgetische Wirkung und muss daher mit Ketamin oder Opioden zur Analgo- sedierung kombiniert werden. Wegen seiner hohen Po- tenz und den sich daraus ergebenden möglichen Atem- und Kreislaufkomplikationen darf es nur unter strengen Vorsichtsmaßnahmen eingesetzt werden (e15). 1-prozentiges Propofol ist in Deutschland nur zur Allgemein- anästhesie bei Kindern ab dem ersten Lebensmonat zu- gelassen, für Sedierungen unter 16 Jahren besteht keine Zulassung (e16). Während Propofol zur Langzeitsedie- rung von Kindern (zum Beispiel in der Intensivmedi- zin) wegen des erhöhten Risikos für ein Propofol-Infu- sions-Syndrom (PRIS) nicht empfohlen werden kann (e17), ist 1-prozentiges Propofol unter Berücksichti- gung der beschriebenen Leitlinien für kurzdauernde Se- dierungen beziehungsweise Analgosedierungen im off- label-use bei Kindern > 1 Monat (ASA I–II) geeignet (9, 14, 17–19, e18–e20).

Wesentliche Vorteile sind der prompte Wirkbeginn, das schnelle und sichere Erreichen eines tiefen Schlaf- zustandes (Hypnose), die relativ kurze Wirkdauer, an-

TABELLE 3

Typische Komplikationen und ihre Behandlungsmöglichkeiten Komplikation

Obstruktion der Atemwege

Apnoe, Hypopnoe

Laryngospasmus Erbrechen, Regurgitation, Aspiration

Arterielle Hypotension

Bradykardie

allergische Reaktion, Anaphylaxie

Behandlungsmöglichkeit

– Esmarch-Handgriff (Vorziehen des Kiefers im Kiefer- gelenk)

– Oro- oder Nasopharyngealtubus (Guedel- bzw.

Wendeltubus)

– Seitenlagerung (Pharynxraum gegenüber Rückenlage um ca. 50 % größer)

– Maskenbeatmung mit zusätzlichem Sauerstoff – Intubation (wenn Maskenbeatmung nicht ausreichend

bzw. nicht möglich)

– Maskenbeatmung mit zusätzlichem Sauerstoff – ggf. Narkose-Einleitung mit Relaxierung und Intubation – Seiten-Kopf-Tief-Lage, Absaugen

– bei Aspiration:

– zusätzlicher Sauerstoff falls Sättigung < 95 % – ggf. Intubation und Beatmung (PEEP) – ggf. Bronchoskopie, Röntgen-Thorax – im Verlauf: Antibiotika nur bei Infektionszeichen – Volumengabe: NaCl 0,9 %, Ringer-Laktat oder

HAES-6 % je 10–20 mL / kg i.v.

– in lebensbedrohlichen Fällen: Vasopressoren (Adrenalin, Noradrenalin je 1–10 mcg/kg/Dosis i.v.) – Atropin 20 mcg/kg/Dosis i.v.

– in lebensbedrohlichen Fällen: Adrenalin 1–10 mcg/kg/Dosis i.v.

– H1-Blocker

(z. B. Dimetiden 0,025–0,5 mg/kg/Dosis i.v.) u.

H2-Blocker (z. B. Ranitidin 1–2 mg/kg/Dosis i.v.) – Steroide

(z. B. Methyl-Prednisolon 5–10 mg/kg/Dosis i.v.) – bei Schocksymptomatik: Vol.-Gabe und Adrenalin

1–10 mcg / kg / Dosis i.v.

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genehmes Erwachen, wenige Kontraindikationen, kaum Hang-over sowie eine antiemetische Wirkung (eTabelle). Zudem kann es bei Disposition beziehungs- weise bei Verdacht auf Maligne Hyperthermie, bei aku- ter hepatischer Porphyrie (ohne Lidocain), bei Epilep- sien sowie bei Muskelerkrankungen verabreicht werden (e21, e22). Dennoch ist für Analgosedierungen im Kindesalter ein klarer Vorteil von Propofol gegenüber zum Beispiel Midazolam/Ketamin durch Studien nicht belegt (e23, e24). Die Inzidenz von Atemwegsproble- men und konsekutiven Sättigungsabfällen ist unter Pro- pofol sogar höher (e12, e23–e25).

Propofol kann mit Hilfe von Bolusgaben („titrate to effect“) oder über Dauerinfusion verabreicht werden (eTabelle). Der typischerweise auftretende Injektions- schmerz ist zum Beispiel durch Zugabe von Lidocain zu lindern (e26). Zu beachten ist, dass die therapeutische Breite, bezogen auf respiratorische Probleme, relativ klein ist (20, e27). Um eine 100-prozentige Toleranz während schmerzhafter Eingriffe im Kindesalter, zu erreichen, waren bei Powers et al. Bolusgaben von 2,2 mg/

kg KG mit anschließender Infusion von 3 mg/kg/h notwendig (9), entsprechend einer Medikamentenkonzentra- tion im Gehirn („effect side concentration“, [ESC]) von 3,0–4,0 µg/mL (e28). Die kritische ESC, bei der es zum Atemwegskollaps kommen kann, wird mit 4,0 µg/mL angegeben (e29). Aber auch schon bei geringerer Kon- zentration wurden Pharynxdysfunktionen mit Schluck- störung beschrieben (e30). Laut Studienlage kam es bei 2 bis 31 Prozent der Kinder initial zu einem Abfall der transkutanen Sauerstoffsättigung < 95 Prozent, eine Ate- munterstützung war in 1 bis 19 Prozent der Fälle notwendig (18, 21, e18, e19, e23, e25). Insofern ist bei bei Propofol-Sedierungen stets mit einer Atemwegsobstruk- tion und der Notwendigkeit einer Atemunterstützung zu rechnen (typischerweise nach dem initialen Bolus). Auch arterielle Hypotensionen (vor allem bei Hypovolämie), relative Bradykardien sowie Flush-Symptomatik treten häufiger auf, sind aber selten behandlungsbedürftig (21, e18, e19, e23, e25). Ein PRIS mit hoher Letalität ist, bezogen auf die millionenfache Anwendung, weltweit dagegen sehr selten (22, 23, e31, e32).

Trotz seines Risikopotenzials weisen Studien darauf hin, dass Propofol bei entsprechender Ausbildung und bei Einhaltung der Leitlinien auch von Nichtanästhesis- ten zur Durchführung von Analgosedierungen im Kin- desalter mit großer Sicherheit verwendet werden kann (9, 14, 17–19, 24, 25).

Anästhesie/Analgesie

Wo immer möglich, sind lokalanästhestische Verfahren (zum Beispiel subkutane Injektion von Lokalanästheti- ka) zur Schmerzausschaltung zu bevorzugen. Hierbei ist zu beachten, dass die Injektion erst nach Einschlafen des Kindes erfolgen sollte („Kinder mögen keine Na- deln“). Ist eine Lokalanästhesie nicht möglich, kann eine ausreichende Analgesie zum Beispiel mit Hilfe in- travenöser Gabe von Ketamin oder Fentanyl gewähr- leistet werden. Ketamin ist ein Phencyclidinderivat („dissoziative Anästhesie“) mit analgetischer Wirkung

(Agonismus an NMDA- und µ-Opiat-Rezeptoren), das als Razemat und als das potentere S-(+)-Enantiomer er- hältlich ist (eTabelle). Aufgrund geringer Atemdepres- sion und kreislaufstimulierender Effekte eignet es sich gut zur Kombination mit Hypnotika/Sedativa (insbesondere Propofol) (21, e33–e35). Nachteilig sind mög- liche psychotrope Nebenwirkungen und Sekretolyse (eTabelle). Fentanyl ist ein potentes Opioid, das bei starken Schmerzzuständen eingesetzt werden kann (eTabelle). Wie alle Opioide verstärkt Fentanyl jedoch die Neigung zu Atemdepression, Hypotension und Bra- dykardie (21, e36–e38).

Fazit

Kinder und Jugendliche benötigen für viele schmerzhafte diagnostische und therapeutische Eingriffe eine suffiziente Analgosedierung. Zu ihrer sicheren Durch- führung sind die Leitlinien der Fachgesellschaften für Anästhesiologie und Pädiatrie zu beachten (24). Eine auf die Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen sowie des Eingriffs angepasste Vorgehensweise, die von einem in dieser Altersgruppe strukturiert ausgebildeten und erfahrenen Team aus Arzt und Pflegekraft fachgerecht, routiniert und professionell durchgeführt wird, ist zu fordern (11, 19).

KERNAUSSAGEN

●

Kinder benötigen während schmerzhafter Eingriffe eine suffiziente Analgosedierung, um psychischen und physi- schen Schaden von ihnen abzuwenden.

●

Die Einhaltung der von den Fachgesellschaften für An- ästhesiologie und Pädiatrie veröffentlichten Leitlinien zur Durchführung von Analgosedierungen im Kindes- und Jugendalter erhöht die Sicherheit der Patienten.

●

Die Einrichtung eines „Analgosedierungsteams“, beste- hend aus einem speziell dafür ausgebildeten Arzt und einer entsprechenden Pflegekraft, verringert die Kompli- kationsrate, erhöht die Patientensicherheit und trägt zum Erfolg der durchgeführten Eingriffe bei.

●

Speziell dafür ausgebildete Nichtanästhesisten (Analgo- sedierungsteam) können während Analgosedierungen von Patienten der ASA-Klassen I und II für eine Patien- tensicherheit sorgen, die mit der durch Anästhesisten vergleichbar ist (auch beim Einsatz vom Propofol).

●

Eine fachgerecht durchgeführte tiefe Analgosedierung ist vorteilhafter als eine unzureichende, zu oberflächli- che Sedierung bezüglich Patientensicherheit, -komfort und Erfolgsrate der durchgeführten Eingriffe.

●

Eine Überlegenheit einer bestimmten Medikamenten- kombination (zum Bespiel Propofol-Ketamin, Midazo- lam-Ketamin, Propofol-Fentanyl, Midazolam-Fentanyl) bezüglich der Erfolgsrate von Analgosedierungen ist nicht belegt.

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Interessenkonflikt

Dr. Weigand erhielt Vortragshonorare von Glaxo SmithKline, Pfizer und Braun.

Dr. Neuhäuser, Prof. Zimmer, PD Heckmann und PD Wagner erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 3. 9. 2009, revidierte Fassung angenommen: 12. 1. 2010

LITERATUR

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Anschrift für die Verfasser

Dr. med. Christoph Neuhäuser, DEAA, EDIC Soins intensifs pédiatriques, Clinique pédiatrique Centre Hospitalier de Luxembourg

4 rue Barblé, 1210 Luxembourg E-Mail: neuhaeuser.christoph@chl.lu

SUMMARY

Analgesia and Sedation for Painful Interventions in Children and Adolescents

Background: Painful procedures on children and adolescents often have to be performed with the aid of analgesia and sedation in order to prevent pain and emotional distress. Moreover, many procedures can be performed more rapidly and more effectively in a relaxed patient. Be- cause the combination of analgesia and sedation can cause serious or even life-threatening complications, it must be accompanied by the sa- me safety precautions as a general anesthetic.

Methods: Selective review of the literature.

Results: A high level of safety can be achieved by adherence to the pu- blished guidelines of the societies for anesthesiology and pediatrics.

The depth of sedation during procedures performed under combined analgesia and sedation is often equivalent to that resulting from general anesthesia. Therefore, in order to avoid serious complications, combined analgesia and sedation should only be administered by physicians trained in pediatric anesthesia or pediatric critical care. This is particu- larly so when propofol is used, because it has a narrow therapeutic ran- ge and can cause cardiorespiratory respiratory problems without war- ning. As long as the appropriate safety precautions are followed, nonanesthesiologists can also administer propofol in combination with an analgesic, such as ketamine, to children and adolescents.

Conclusion: In children and adolescents, the combination of analgesia and sedation can prevent the emotional trauma that would result from a painful procedure, while often enhancing the quality of the procedure it- self. This method should be considered a variant of general anesthesia.

Accordingly, any non-anesthesiologist employing this method must be as well versed as an anesthesiologist in the management of its specific side effects and complications.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(14): 241–7 DOI: 10.3238/arztebl.2010.0241

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit1410

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www.aerzteblatt.de/artikel10m0241

(8)

ÜBERSICHTSARBEIT

Analgosedierung für schmerzhafte Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen

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(9)

eTABELLE

Medikamente Präparat*¹

*¹ modifiziert nach 5; NW, Nebenwirkungen; KI, Kontraindikation; ICP, intracranial pressure; FG, Frühgeborene; PRIS, Propofol-Infusions-Syndrom Präparat

Midazolam

Propofol

Fentanyl

Ketamin Razemat

S-(+)-Ketamin

EMLA

Dosierung bei Kindern

intravenös (0,5–5 Jahre): initial 0,05–0,1 mg/kg, dann nach Effekt titrieren bis maximal 0,6 mg/kg, intravenös (6–12 Jahre): initial 0,025–0,05 mg/kg, dann nach Effekt titrieren bis maximal 0,4 mg/kg;

oral: 0, 5–0,75 mg/kg intranasal: 0,2–0,5 mg/kg

intravenös:

initial: 1,0–2,0 mg / kg, dann 0,5–1,0 mg / kg titriert nach Effekt

über Perfusor: 3–6 mg / kg / h

intravenös: 0,5–1,0 µg / kg (bis 50 µg / dosis), alle 3-5 Min wiederholbar bis Effekt

intravenös: 1,0–2,0 mg / kg langsam über 30–60 Sek alle 10 Min nach Effekt wiederholbar

intravenös: 0,5–2,0 mg / kg langsam über 30–60 Sek alle 10 Min wiederholbar nach Effekt

Neonaten / Säuglinge: 0,5 g (max. 1–(2) g) Kleinkinder: 1 g (max. 10 g)

Schulkinder: 1 g (max. 20 g) Jugendliche: 1,5–2 g

Wirkbeginn (Minuten) IV: 2–3

PO: 15–30 IN: 10–15

IV:<1

IV: 3–5

IV: 1–2

45–90

Wirkdauer (Minuten) IV: 45–60

PO: 60–90 IN: 60

IV: 5–15

IV: 15–30

IV: 30–60

60–120

Analgesie / Bemerkungen

Nein– Effekte: Anxiolyse, Amnesie, antikonvulsiv, Sedation, zentrale Muskelrelaxation

– große therapeutische Breite (als Einzelsubstanz) – reduzierte Dosis wenn in Kombination mit Opioiden – paradoxe Reaktionen mögliche (Unterdosierung

vermeiden)

– Atemdepression bei schneller IV-Gabe bzw. in Kombination mit Opioiden mgl.

– intranasale Anwendung unangenehm – ANTIDOT: Flumazenil 0,005–0,01 mg / kg iv Nein– geringe therapeutische Breite

– Zulassung: Allgemeinanästhesie > 1 Lebensmonat – typisch: Injektionsschmerz [Vermeidung: z.B. 1 mL Lidocain 1 % pro 20 mL Propofol 1 % bzw. geringe- re Konzentration 5 mg / mL (0,5 %) statt 10 mg / mL (1 %)]

– absolute KI: Allergie (Cave: bei Ei-, Soja- u. Erd- nuss-Allergie), Sedierung von pädiatrischen Inten- sivpatienten < 16 Jahren (Cave: PRIS)

– relative KI: Kinder < 3 Jahren mit akutem Infekt der Atemwege (Cave: PRIS)

– häufige NW: Atemwegsobstruktion, Apnoe, Hypotension, Bradykardie, Flush – seltene NW: Rhabdomyolyse, Pankreatitis,

Myoklonie, Hyperlipidämie (1 mL Propofol 1 % enthält 0,1 g / mL Fett; max. Rate: 2 mL / kg / h) Ja– geringe therapeutische Breite

– NW: Atemdepression, Bradykardie, Thoraxrigidität, geringe Histaminliberation

– ANTIDOT: Naloxon 0,01–0,04 mg / kg iv Ja– keine Hypnose sondern „dissoziative Anästhesie“

– große therapeutische Breite

– relative KI: erhöhter ICP, perforierte Augenverlet- zung, pulmonale und arterielle Hypertonie, Aorten- und Mitralstenose, Hyperthyreose, Epilepsie u.

psychiatrische Erkrankungen

– NW: Alpträume (deshalb: Kombination mit Ben- zodiazepinen), Hypersalivation (ggf. Atropin bzw.

Glycopyrrolat), Übelkeit und Erbrechen – kaum Atemdepression (als Einzelsubstanz),

Schutzreflexe im Allgemeinen erhalten – Kreislaufstimulation, Bronchodilatation – 1 g Creme enthalten 25 mg Lidocain und 25 g

Prilocain

– relative KI: bei Neonaten u. FG < 3 Mo (Cave:

Met-Hämoglobinämie)

– Einwirkzeit: 30–45 Minuten (Cave: Mazeration der Venen)