A-264 (28) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 5, 5. Februar 1999
T H E M E N D E R Z E I T
eit sechs Quartalen bin ich jetzt schon freiwillig glückli- cher gesunder Frührentner – unter Dauerverzicht auf einen kleinen Teil der Rente (8,1 Prozent; für jeden Monat vor dem 65. Geburtstag 0,3 Prozent). Die Praxis habe ich an mei- nen Sohn weitergegeben. Nach elf Jahren Klinik-Assistenz war ich 28 Jahre lang niedergelassener Internist in Freiburg. Ich finde, daß ich genug gearbeitet habe (in den ersten Klinik- jahren bis zu 110 Wochenstunden).
Wenn ich meine absolvierte Lebens- arbeitszeit auf eine 40-Stunden-Wo- che umrechne, wäre ich jetzt nicht 64, sondern ungefähr 84 (manch anderer Kollege wohl 105 oder so). Ich weiß also, wovon ich rede.
Ich denke, die meisten Kollegen meiner Generation haben einen ähnli- chen Berufsablauf hinter sich und wer- den mit mir einer Meinung sein, daß doch irgendwann
Schluß sein sollte, und zwar vor dem endgültigen Nach- lassen der Fähigkei- ten. Ähnliches emp- fiehlt sich auch für Sänger; aus gutem Grund müssen Pilo- ten oder Lokführer ihr Steuer noch we- sentlich früher aus der Hand geben als wir. Wir Ärzte haben keineswegs weniger Verantwortung für unsere Patienten als die Piloten für ih- re Passagiere; auch unser Fehlverhalten kann Leben kosten!
Sicherlich gibt es Ausnahmen, zum Beispiel Psychiater, Psychotherapeuten,
Analytiker, bei denen Berufs- und Le- benserfahrung, gepaart mit Alters- weisheit, sogar noch nach dem 68. Le- bensjahr eine fruchtbare und segens- reiche Berufsausübung zulassen.
Ähnliches kann für nicht „handwerk- lich“ tätige ältere Klinikchefs oder Ordinarien gelten, die ja für die medi- zinische Basisarbeit ihre jüngeren Leute haben.
Nicht mehr up to date
Nach meiner Überzeugung ist je- doch eine Kollegin oder ein Kollege auch bei fleißigstem Besuch von Kongressen und Fortbildungsaben- den sowie eifrigster Lektüre von Fachliteratur ab etwa dem 60. Le- bensjahr (meist sogar früher) einfach nicht mehr up to date. Mit zunehmen- der Entfernung von der Quelle – also
der Klinik mit ihrer automatisch ab- laufenden Dauerfortbildung – sta- gniert beim niedergelassenen Arzt der Wissenszuwachs; die Routine in der Beherrschung von Notfallmaß- nahmen et cetera geht unweigerlich verloren. Selbst wenn man davon eventuell noch einiges bis zum 60.
oder 65. Lebensjahr hinüberretten kann, so ist weitere drei oder mehr Jahre später mit Sicherheit kaum noch etwas davon da.
Wenn Sie mit einem frischen In- farkt auf dem Teppich lägen, für wel- chen von zwei möglichen Helfern würden Sie sich entscheiden, wenn Sie die Wahl hätten: für einen „erfah- renen“ 68jährigen Kollegen, der sich noch zum Arztsein „berufen fühlt“
(Zitat vieler Pensionierungsgegner), oder für einen 48jährigen, der noch mitten drin ist? Für mich wäre diese Entscheidung weiß Gott nicht schwer.
Darum möchte ich dringend an al- le Kolleginnen und Kollegen appellie- ren, die sich dem 65.
Lebensjahr nähern oder es schon über- schritten haben: Le- gen Sie rechtzeitig das Stethoskop aus der Hand, und be- sinnen Sie sich dar- auf, daß es auch au- ßerhalb des Sprech- zimmers ein interes- santes und erfülltes Leben geben kann.
Denken Sie an Ihren Mann/Ihre Frau; le- sen Sie endlich einmal die Bücher, die seit Jahrzehnten in Ihrem Bücher- schrank verstauben;
gehen Sie einmal in FORUM
Zwangspensionierung/Kassenärzte
„Machen Sie den Jungen Platz!“
In diesem Jahr werden erstmals Kassenärzte aus Altersgründen ihre Zulassung verlieren. Der Autor des folgenden Beitrags –
ein „freiwillig Betroffener“ – plädiert für die umstrittene Regelung.
S
Willkür oder Notwendigkeit?
Für viele ist es ein Akt der Willkür, aus der Sicht des Gesetzgebers da- gegen eine Notwendigkeit: Mit der Vollendung des 68. Lebensjahrs endet die Zulassung als Vertragsarzt. In der Entwicklung der Arztzahlen, heißt es in der Begründung der noch von Horst Seehofer initiierten gesetzlichen Re- gelung, liegt eine wesentliche Ursache für „überhöhte Ausgabenzuwächse in der Gesetzlichen Krankenversicherung“. Die Überversorgung könne nicht allein durch Zulassungsbeschränkungen – und damit zu Lasten der jungen Ärztegeneration – eingedämmt werden. Vielmehr sei auch die Ein- führung einer obligatorischen Altersgrenze für Kassenärzte erforderlich.
Dies sei kein unzumutbarer Eingriff in die Rechtsposition der betroffe- nen Ärzte, argumentiert der Gesundheitsausschuß des Deutschen Bundes- tages. Immerhin hätten Ärzte in diesem Alter eine ausreichende Altersver- sorgung – nicht zuletzt über die berufsständischen Versorgungswerke.
Im § 95 Absatz 7 des Sozialgesetzbuches V (SGB V) heißt es deshalb: „Im übrigen endet ab 1. Januar 1999 die Zulassung am Ende des Kalenderviertel- jahres, in dem der Vertragsarzt sein achtundsechzigstes Lebensjahr vollen- det.“ Nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sind von die- ser Regelung im laufenden Jahr rund 2 200 Ärztinnen und Ärzte betroffen. In den beiden kommenden Jahren werden es 560 beziehungsweise 800 sein. Da- nach steigt die Zahl der zwangsweise ausscheidenden Vertragsärzte deutlich an. Vom Jahr 2003 an verlieren voraussichtlich mehr als 4 000 Ärztinnen und Ärzte ihre Zulassung – Jahr für Jahr. Möglicherweise stellt sich deshalb mit- telfristig wieder die Frage der Unterversorgung. JM
Ruhe ins Kino, Theater oder Konzert;
beginnen Sie mit den schönen Reisen, von denen Sie schon immer träumten;
schenken Sie Ihren Enkelkindern ei- nen Teil der Zuwendung, die Sie Ihren Kindern vor lauter Arztsein nicht ge- ben konnten! Die Empfehlungsliste ist eigentlich unerschöpflich.
„Seien Sie sich im klaren:
Niemand ist unersetzbar“
Wer es doch nicht ganz lassen kann, der findet mit Sicherheit auch ei- ne karitative Nebenbeschäftigung, die seinen Helfer-Wünschen entspricht.
Und seien Sie sich im klaren: Niemand ist unersetzbar; die Patienten werden auch von Ihrem Nachfolger bestens versorgt (vielleicht sogar noch besser);
kaum ein Arzt wird heute noch ohne ausreichende Altersversorgung sein, und die meisten von uns werden ja auch trotz Ehrenberg, Blüm, Seeho- fer und jetzt Frau Fischer ganz ordent- lich verdient und sicherlich auch et- was zurückgelegt haben. Im übrigen kommt man im Golf fast genauso gut voran wie im Daimler; im preiswerten Landgasthof schläft und ißt man nicht schlechter als im Sternehotel.
Und last not least: Machen Sie doch einfach den Jungen Platz! Mit jeder Praxis-Weitergabe (solange es noch geht!) bewahren Sie einen weiteren Mediziner vor der Arbeits- losigkeit (es gibt schon viel zu viele);
es wird also geradezu zur Ehren- pflicht! Sie sehen also: Keiner muß sich bis zum 68. Lebensjahr durch- quälen; ein entsprechendes Gesetz sollte eigentlich gar nicht nötig sein.
Mit Ihrem rechtzeitigen und freiwilli- gen Rückzug von der medizinischen Bühne können Sie nur Gutes tun – für alle Beteiligten!
Dr. med. Norbert Szczeponik Franz-Schneller-Straße 4 79194 Gundelfingen
A-266 (30) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 5, 5. Februar 1999
T H E M E N D E R Z E I T FORUM/BERICHTE
Mit dem Erscheinen dieser Ausgabe hat das Deut- sche Ärzteblatt auf seinen Internetseiten ein neues Forum zum Thema eröffnet. Dort können Mei- nungsbeiträge zum Für und Wider der „Zwangs- pensionierung“ von Kassenärzten verfaßt werden.
Die Adresse lautet: www.aerzteblatt.de
ie medizinisch-wissenschaftli- chen Fachgesellschaften in Deutschland haben inzwi- schen mehr als 550 Leitlinien ent- wickelt, die wissenschaftlich fundiert und zum Teil praxiserprobt und ak- tualisiert worden sind. In der Regel fühlen sich die wissenschaftlichen Fachgesellschaften beim Entwurf von speziellen Leitlinien nur der Wissen- schaft verpflichtet, ohne auch ökono- mische Aspekte einzubeziehen. An- dererseits sehen die praktizierenden Ärzte ebenso wie die Krankenkassen die Notwendigkeit, Spreu vom Wei- zen zu trennen, den Überblick über funktionierende Leitlinien zu verbes- sern und Gefahren vorzubeugen, daß diese einseitig zur ökonomischen Dis- ziplinierung der praktischen Medizin eingesetzt werden.
Bei einer Fachtagung der beiden Ersatzkassenverbände (Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. und AEV Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V.) in Siegburg ging es im Meinungs- austausch von Vertretern der Kran- kenkassen und der Ärzteschaft vor al- lem darum, den Einsatz und Aktions- radius von Leitlinien abzustecken, ihn abzugrenzen von verbindlichen Richt- linien oder strikten gesetzlichen Vor- schriften. In jedem Fall habe auch in Anbetracht der immer knapper wer- denden Ressourcen die Frage der Praktikabilität, der Umsetzungsmög- lichkeit, der Aktualität und der Zielsi- cherheit von medizinischen Leitlinien Vorrang. Zur Evaluierung gibt es in- zwischen eine konsensual festgelegte Checkliste und ein gemeinsames Clea- ringverfahren für medizinische Leitli- nien, die bei der Ärztlichen Zentral-
stelle Qualitätssicherung (ÄZQ) in Köln eingerichtet ist, eine Institution, die die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung gegründet haben und die eng mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausge- sellschaft kooperiert. Beim Meinungs- austausch ebenso wie bei einem Fach- symposion, veranstaltet vom Zentral- institut für die kassenärztliche Ver- sorgung (ZI), Köln, Ende November 1998 in Berlin, wurde evident: Medizi- nische Leitlinien sind institutionelle Festsetzungen von methodischen oder sachlichen Standards des ärztlichen Handelns, um zu einem geordneten, zielgerichteten diagnostischen und therapeutischen Verfahren und zu ei- ner qualitätsgesicherten Medizin zu gelangen. Ihr Verbindlichkeitsgrad ist in erster Linie eine Funktion fachli- cher Bewertungen. Deshalb ist es fruchtbar, je nach Verbindlichkeits- grad zwischen Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen zu unterscheiden.
Abweichungskorridor
In jedem Fall, so stimmten die Experten überein, sollten Leitlinien einen Entscheidungsfreiraum zusi- chern und einen Abweichungskorri- dor zulassen. Leitlinien sind insoweit nützlich und für den Anwender ver- bindlich, sofern er bei begründeten Ausnahmen abweichen darf oder ab- weichen muß. Sie sind Standards, wenn sie valide und reproduzierbar sind. Leitlinien müssen ständig aktua- lisiert werden. Sie haben ein relativ kurzfristiges Verfallsdatum.
Medizinische Leitlinien
Entscheidungshilfen für rationales Handeln
Inzwischen gibt es mehr als 550 Leitlinien in
der Medizin allein in Deutschland. Leitlinien können das rationale Handeln in der Praxis unterstützen, wenn sie mit Augenmaß angewandt werden.
D
Aus der Sicht der Ersatzkassen haben Leitlinien zwei zentrale Aufga- ben im Hinblick auf die Steuerungs- möglichkeiten und die Entschei- dungsfindung: sie sollen helfen zu entscheiden, welche Leistungen in- nerhalb der Gesetzlichen Kranken- versicherung (GKV) sinnvollerweise erbracht werden sollen und welcher Leistungsträger die Leistungen er- bringen soll. Zudem sollen Leitlinien auch raten, wann und wie sinnvolle Leistungen im Behandlungsfall ange- messen eingesetzt werden sollen und können. Leitlinien haben insoweit aus der Sicht der Krankenkassen nicht nur eine medizinische, sondern auch eine wichtige ökonomische Funktion.
Nach Meinung des Vorsitzenden des Vorstandes der Ersatzkassenverbän- de, Herbert Rebscher, sollen die Leit- linien aufzeigen, was medizinisch und wissenschaftlich gesichert und not- wendig ist, aber auch Hinweise darauf geben, was obsolet und von der Ent- wicklung überholt worden ist.
Konkrete Problemstellung
Medizinische Leitlinien integrie- ren unter Zuhilfenahme des Instru- ments der Evidence Based Medicine (EBM) wissenschaftliche Erkenntnis- se im Hinblick auf eine konkrete Pro- blemstellung. Sie formulieren stan- dardisiert eine Abfolge sinnvoller er- laubter individueller Schritte und auch Abweichungen vom Pfad. Sie sollen der Entwicklung und neuen Er- kenntnissen flexibel und rasch ange- paßt werden. Sie sollen vor allem der Qualitätsverbesserung und der Effizi- enzsteigerung dienen.
Leitlinien sollen nicht starr zur Anwendung empfohlen werden. Sie sollten in Anbetracht der Vielgestal- tigkeit und der unterschiedlichen the- rapeutischen Konzepte und Metho- den dem Arzt Behandlungskorridore und Freiräume belassen. Kein Arzt dürfe deshalb gezwungen werden, Leitlinien strikt anzuwenden wie eine Richtlinie oder eine gesetzliche Vor- gabe, so Dr. med. Rüdiger Pötsch, Mühldorf/Inn, Mitglied des Vorstan- des der Kassenärztlichen Bundesver- einigung. Vielmehr müsse der Arzt zusammen mit dem Patienten im je- weiligen Fall entscheiden, ob die Leit-
linie angewendet oder außer acht ge- lassen werden soll.
Das Gedeihen und die Akzep- tanz der Leitlinien hängen davon ab, ob die Wissenschaftler und Repräsen- tanten der Fachdisziplinen unmittel- bar bei der Erarbeitung und Erpro- bung aktiv eingeschaltet waren und sind. Nur dann kann eine weitgehen- de Verbreitung und
Beachtung gesi- chert werden. Inso- fern ist dieses Ge- biet ähnlich sensibel und mühevoll wie das der Qualitätssi- cherung.
Die Ersatzkas- sen legen Wert auf die Feststellung:
Leitlinien sollten nicht dazu aktiviert werden, um einsei- tig Interessen der Ökonomie zu ver- folgen. Sie dürften keine Barriere für den Einsatz unkon- ventioneller Metho- den und Therapie- verfahren werden.
Voraussetzung für deren Anwendung sei allerdings, daß es sich um solche Lei- stungen handelt, die im Leistungskatalog der GKV enthalten sind. Andererseits sei mit Hilfe evi- denzbasierter Medi- zin und medizini- scher Leitlinien der gesamte Leistungs- katalog der gesetzli-
chen Krankenkassen ständig zu über- prüfen und zu durchforsten. In jedem Fall dürfe sich der Arzt nicht mit dem Hinweis auf Empfehlungen oder Leit- linien zurückziehen und den Patienten bedingungslos den Ratschlägen der Leitlinien unterordnen. Wer der Leit- linie entsprechend handelt, dem kann prinzipiell kein Behandlungsfehler- vorwurf gemacht werden. Wer davon abweicht, begibt sich in ein Behand- lungsfehler-Risiko. Abweichungen können für den Arzt in Streitfällen be- gründungspflichtig werden (Prof. Dr.
jur. Dieter Hart, Universität Bremen).
Ziel der Medizinischen Fachge- sellschaften und der Clearingstelle in Köln ist es daher, bisher etablierte Be- handlungsstandards und Leitlinien zu erfassen, zu überprüfen und zu bewer- ten. Darauf muß die Weiterentwick- lung aufbauen und die Umsetzung über die Fachgesellschaften vorange- trieben werden. Leitlinien müssen
im Routine-Einsatz ständig auf Härte und Praktikabili- tät wissenschaftlich überprüft werden.
Eine Sintflut von parallelen Leit- linien, die nur zur Verwirrung beitra- gen, darf es nicht geben. Weltweit gibt es bereits 1 500 bis 2 000 Leitlinien; in Deutschland 552.
Weniger des Guten bedeutet hier oft- mals mehr.
Die Kranken- kassen schränken bei ihrer Zuneigung zu Leitlinien aller- dings ein: Leitlinien bedürfen einer ra- schen Verbreitung gesicherter, fundier- ter medizinischer Erkenntnisse und deren Implementie- rung in das Lei- stungssystem. Dar- über hinaus müsse die angebliche „Be- liebigkeit der ärztli- chen Therapie“ (Er- satzkassen-Vorsit- zender Rebscher) begrenzt und auf ein vernünftiges Maß zurückgeführt werden. Auch im Hin- blick auf einen dringend notwendigen erweiterten Patientenschutz müßten die Versicherten und Patienten vor un- zureichenden, unwirksamen und un- nötig belastenden diagnostischen Ver- fahren und Therapien geschützt wer- den. Dabei müßten empirisch fundier- te Studien – auch internationale – bei der Entwicklung und der konsensua- len Festlegung von Leitlinien ebenso berücksichtigt werden wie praktische Erfahrungen von Ärzten in Praxen und in Kliniken. Dr. Harald Clade A-267 Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 5, 5. Februar 1999 (31)
T H E M E N D E R Z E I T BERICHTE
Das Clearing- Verfahren
cBundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereini- gung haben mit den Spitzenver- bänden der gesetzlichen Kran- kenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V.
eine Vereinbarung erarbeitet, die die Etablierung einer „Prüf- instanz“ für die Qualität medizi- nischer Leitlinien vorsieht.
cDie Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen entsenden Vertreter in die „Er- weiterte Planungsgruppe“, das heißt das Lenkungsgremium des Verfahrens bei der Ärztli- chen Zentralstelle für Qua- litätssicherung (ÄZQ) in Köln.
cIm Rahmen des Clearing- verfahrens werden Leitlinien einer systematischen Prüfung ihrer Qualität unterzogen.
cGrundlage ist eine Check- liste auf der Basis international akzeptierter Kriterien.
cZiel ist die Anerkennung und Verbreitung qualitativ hochwertiger Leitlinien, zum Beispiel der Deutschen Gesell- schaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin oder der Deutschen Krebsgesellschaft.N
