DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
KURZBERICHT
Qualitätssicherungsprogramme in der Krankenhausmedizin:
quo vadis?
Hans-Jürgen Seelos
Algorithmus
des Medical Controlling
Qualitätssicherungsprogrammen liegt in Anlehnung an das von der Betriebswirtschaftslehre (6) her be- kannte Controlling-Konzept der in der Abbildung beschriebene Regel- kreis zugrunde, der sich aus sieben Qualitätssicherungsaktivitäten zu- sammensetzt (4):
1. Definition des Indikator- oder „Tracer"-(„Leit-")Problems (7): Krankheitsarten oder problema- tische Situationen im Bereich von Diagnostik, Therapie und Pflege.
2. Definition der Qualitätskrite- rien. Sie dienen der operationalen Festlegung des Qualitätsbegriffes für die definierten Indikatorprobleme und stellen operationalisierte Unter- mengen aller Eigenschaften medizi- nischen Handelns dar. Ihre Auswahl erfolgt zum einen nach den inter- essierenden Dimensionen und Aspekten der Qualität, zum anderen nach ihrer Beobachtbarkeit und Re- liabilität; zum Beispiel Auftreten ei- ner Wundheilungsstörung als post- operative Komplikation.
3. Definition von Standards be- ziehungsweise des Qualitätsanforde- rungsprofils. Standards sind wissen- schaftliche Vorgaben zur Qualitäts- beurteilung, die entweder von füh- renden Experten der entsprechen- den Fachdisziplin formuliert oder im Rahmen multizentrischer Studien ermittelt werden und durch entspre- chende Norm-, Auffälligkeits- oder Toleranzbereiche konkretisiert sind;
zum Beispiel Rate der Wundhei- lungsstörungen zwischen 0 und 15 Prozent.
4. Gezielte Beobachtung des medizinischen Handelns mit an-
schließender standardisierter Doku- mentation der Ausprägungen der de- finierten Qualitätskriterien (Quali- tätsdokumentation).
5. Durchführung des Qualitäts- vergleichs. Ergeben sich beim Ver- gleich der Qualitätsdokumentation (Ist) mit dem Qualitätsanforde- rungsprofil (Soll) Auffälligkeiten, die außerhalb der Auffälligkeits- oder Toleranzbereiche liegen, bedarf es weitergehender Analysen bis hin zu Einzelfall-Analysen. Sie zeigen, ob und inwieweit im Einzelfall tat- sächliche Qualitätsschwachstellen vorhanden waren oder sind.
6. Erarbeitung von Strategien zur Qualitätsverbesserung, falls Qualitätsschwachstellen erkannt wurden.
7. Evaluation der in die Praxis umgesetzten Strategien zur Quali- tätsverbesserung.
Überbetriebliche Qualitäts-
sicherungsprogramme
Der vorstehend beschriebene Algorithmus des Medical Control- ling wurde in den vergangenen Jah- ren mit nicht unerheblichem Auf- wand im Rahmen multizentrischer Studien (überbetriebliche Qualitäts- sicherungsprogramme) für verschie- dene medizinische Fachgebiete mo- dellhaft erprobt; zum Beispiel Peri- natologie, Neonatologie, Allgemein- chirurgie, Gefäßchirurgie, Neuro- chirurgie, Pädiatrie, Gynäkologie.
Dabei reicht der Entwicklungsstand in der Krankenhausmedizin von Pla- nungen über länderweise oder bun- desweit ausgelegte Pilotstudien bis hin zu bereits implementierten Rou- tineprogrammen (3, 5). Gesetzliche Regelungen, die Krankenhäuser ver- pflichten, sich an solchen Program- men zu beteiligen, traten bereits in
Kraft (§ 7 Krankenhausgesetz des Landes Nordrhein-Westfalen vom 3. November 1987, § 137 SGBV in Verbindung mit § 112 Abs. 2 Nr. 3 SGBV).
Überbetrieblichen Qualitätssi- cherungsprogrammen ist aus prag- matischen Gründen die Vorgehens- weise einer (für eine Region) zentral koordinierten Partialanalyse eigen.
Die Teilbetrachtung beinhaltet, daß ärztliches Handeln, konzentriert auf die spezifischen Problemstellungen des jeweiligen medizinischen Fach- gebietes und dabei nach Abstim- mung eingegrenzt, auf bestimmte In- dikatorprobleme zeitgleich in meh- reren Medizinbetrieben (zum Bei- spiel Krankenhäusern) untersucht wird (2, 4).
Zum Zweck der Ableitung empi- rischer Standards für die qualitative Interpretation der Qualitätsanforde- rungsprofile oder des anonymen zwi- schenbetrieblichen Vergleichs wer- den dabei die medizinbetriebsinter- nen Maßnahmen zur Qualitätssiche- rung durch eine Regionalisierung der Datenbasis (2) unterstützt. Dazu werden dezentral in den am Quali- tätssicherungsprogramm beteiligten Medizinbetrieben
■ die Ausprägungen der als qualitätsrelevant erachteten Merk- male p atienten-problemsituationsbe- zogen anhand von standardisierten Erhebungsbögen dokumentiert,
■ unter Beachtung des Daten- schutzes (8) zentral maschinell aus- gewertet (Leitstelle 1)) und
■ die einzelnen Medizinbe- triebe periodisch über die Ergebnis- se der Dokumentation rückinfor- miert (zum Beispiel Klinik-Statisti- ken, Klinik-Profile). Sie erhalten hierbei, selbstverständlich anonymi-
1) Die Leitstelle übernimmt dabei im Auftrag des Datengebers die Datenprüfung und -aus- wertung, ferner die organisatorische und metho- dische Beratung.
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Qualitätsverbesserung
Definition der Qualitätskriterienliste
Definition des Qualitätsanforderungsprofils (Soll)
Qualitätsdokumentation (Ist)
Soll-Ist-Vergleich
Einzelfallanalyse
Definition des Indikatorproblems
Abbildung: Allgemein anwendbare Verfahrensvorschrift (Algorithmus) zur Durchführung der Qualitätssicherung (aus [9] ).
siert, auch die Ergebnisse vergleich- barer Teilnehmer, so daß ein zwi- schenbetrieblicher Vergleich mög- lich wird. Soweit sich dabei Auffäl- ligkeiten zeigen, konzentriert sich das eigentliche Verfahren zur Beur- teilung der erzielten Ergebnisquali- tät auf eine punktuelle Analyse des einzelnen Problemgeschehens in ei-
gener Verantwortung der beteiligten Ärzte („ärztliche Selbstkontrolle").
Der Organisation überbetrieb- licher Qualitätssicherungsprogram- me sind jedoch gewisse Einschrän- kungen inhärent, die, folgt man der Argumentation der Praxis, der er- wünschten breitflächigeren Anwen- dung solcher Konzepte entgegenste-
hen (1, 9). Begreift man den Algo- rithmus des Medical Controlling als kybernetisches System (siehe Abbil- dung), so sind vor allem die Informa- tionslaufzeiten zur Regelung eventu- ell aufgetretener Soll-Ist-Abwei- chungen zu lang t), was sich nachtei- lig auf die notwendige schnelle Um- setzung konkreter Qualitätssiche- rungsaktivitäten auswirkt.
Ferner wird kritisiert, daß eine zeitnahe individuelle Ad-hoc-Aus- wertung der Qualitätsdokumenta- tion zur Unterstützung der Einzel- fallanalyse nur mit relativ großem Aufwand möglich ist und die an we- nigen zeitkonstant ausgewählten In- dikatorproblemen orientierte regio- nalisierte Datenbasis naturgemäß auch nicht alle unterschiedlichen Be- sonderheiten der jeweiligen einzel- betrieblichen Situation berücksichti- gen kann. Im übrigen ist eine weiter- gehende innerbetriebliche Nutzung der Qualitätsdokumentation über die Belange der Qualitätssicherung hinaus (zum Beispiel für Zwecke der Erstellung von Leistungsstatistiken oder Arztbriefen) nur unter be- stimmten Voraussetzungen möglich.
Dieser Umstand hat in Anbetracht des mit der Erstellung der Qualitäts- dokumentation zusätzlich verbunde- nen dokumentarischen Aufwandes auch nicht zu unterschätzende finan- zielle und motivationale Auswirkun- gen für die Realisierung überbe- trieblicher Qualitätssicherungspro- gramme
Einzelbetriebliche Qualitäts-
sicherungsprogramme
Wenn also einerseits die oben genannten Einschränkungen evident sind, andererseits 'aber aus Gründen der empirischen Definition von Qua- litätssicherungsprofilen sowie des zwischenbetrieblichen Vergleichs auf eine Regionalisierung der Da- tenbasis nicht verzichtet werden kann und sollte, wird empfohlen, zentral koordinierte überbetrieb- liche Qualitätssicherungsprogramme durch dezentrale, das heißt einzel-
2) Bei den zur Zeit implementierten Qualitätssi- cherungsprogrammen betragen die Zyklen der Reinformation zirka acht Monate.
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Tabelle: Überbetriebliche und einzelbetriebliche Qualitätssicherungsprogramme im Vergleich Qualitätssicherungs-
a ktivität
Qualitätssicherungsprogramm einzelbetrieblich überbetrieblich
Indikatorprobleme Zentral definierte Indikatorproble- me werden zeitgleich in mehreren Medizinbetrieben untersucht (zen- tral koordinierte Partialanalyse).
Individuelle Auswahl und Variation der Indikatorprobleme entsprechend der spezifischen Problemsituation des einzelnen Medizinbetriebes.
Standards Vorgaben von Experten; statistisch aus der regionalisierten Datenbasis abgeleitete Norm-, Auffälligkeits- oder Toleranzbereiche.
Vorgaben von Experten; Qualitäts- ausprägungsprofile über verschiede- ne Auswertungsperioden; Übernah- me von Standards überbetrieblicher Qualitätssicherungsprogramme.
Qualitätsdokumentation Zweckorientierte, standardisierte Dokumentation mittels eines eigens auf die definierten Indikatorproble- me ausgerichteten Erhebungsbo- gens. Die einzelnen Erhebungsbögen werden für die maschinelle Auswer- tung im Rahmen einer regionalisier- ten Datenbasis organisiert (Leit- stelle).
Medizinische Basisdokumentation als Komponente eines computerge- stützten Informationssystems; Be- reitstellung einer geprüften und an- onymisierten Qualitätsdokumenta- tion für überbetriebliche Qualitätssi- cherungsprogramme
Qualitätsvergleich Lentrale maschinelle Auswertung und (periodische) verfahrensbedingt zeitverzögerte Information der Me- dizinbetriebe über die Ergebnisse der Qualitätsdokumentation (Soll/
Ist-Vergleich).
Einzelbetriebliche Auswertung; lau- fendes Monitoring (einzelbetrieblich operatives Frühwarnsystem) ergänzt durch einen zwischenbetrieblichen Vergleich bezüglich der in überbe- trieblichen Qualitätssicherungspro- grammen definierten Indikatorpro- bleme.
betriebliche Qualitätssicherungsak- tivitäten zu ergänzen (1, 9). Aus- gehend von der Tatsache, daß die Qualitätssicherungsprogrammen zu- grundeliegenden Behandlungsdaten zum Teil auch in anderen Verarbei- tungsprozeduren benötigt werden, sollten dazu, aufbauend auf einer computergestützten medizinischen Basisdokumentation, einzelbetrieb- lich operative Frühwarnsysteme (Ex- pertensysteme) als Komponenten computergestützter Informationssy- steme zur Qualitätssicherung ent- wickelt werden.
Die methodologischen Prinzi- pien lassen sich dann analog inter- pretieren. Im Gegensatz zu den überbetrieblichen Qualitätssiche- rungsprogrammen, bei denen infolge einer fehlenden oder noch wenig ausgeprägten medizinischen Basis- dokumentation spezifische Erhe-
bungsbögen eingesetzt werden, könnte sich dann die für die Quali- tätsbeurteilung notwendige Daten- basis (Qualitätsdokumentation) un- mittelbar aus den als Abbild der dia- gnostisch-therapeutischen Prozesse in einer Online-Basisdokumentation dokumentierten Behandlungsdaten des einzelnen Medizinbetriebes re- krutieren. Diese Qualitätsdokumen- tation wäre für den laufenden Soll- Ist-Vergleich zum Beispiel aktuell in Beziehung zu setzen zu
■ Merkmalen der Strukturqua- lität,
■ Qualitätsausprägungsprofi- len über verschiedene Auswertungs- perioden,
■ Qualitätsanforderungsprofi- len, die zweckmäßigerweise aus den definierten Standards bereits er- probter überbetrieblicher Qualitäts- sicherungsprogramme abgeleitet
oder von der jeweiligen medizini- schen Fachgesellschaft definiert wer- den.
Insoweit könnte, bei entspre- chender inhaltlicher Ausrichtung der Online-Basisdokumentation, die De- finition der Indikatorprobleme auch wesentlich breiter gefaßt und so ge- zielt auf spezifische Problemsituatio- nen des einzelnen Medizinbetriebes eingegangen werden. Ferner wäre ei- ne flexible Variation der Indikator- probleme im Zeitablauf möglich.
Dabei könnte der einzelne Medizin- betrieb aufgrund seiner besonderen Gegebenheiten und Möglichkeiten sukzessive seine einzelbetrieblichen Problemsituationen aufgreifen und dafür individuelle Zielvorstellungen entwickeln, anhand derer dann, zum Beispiel unter Anwendung der Er- klärungskomponente des Experten- systems, das tatsächliche Geschehen Dt. Ärztebl. 86, Heft 39, 28. September 1989 (61) A-2745
beurteilt und gegebenenfalls korri- giert werden kann. Im übrigen böte sich die Möglichkeit einer weiterge- henden Nutzung der für die Quali- tätsdokumentation erhobenen Da- ten im Sinne einer Rationalisierung des Berichts- und Informationswe- sens, indem die Daten der medizini- schen Basisdokumentation einmal maschinell erfaßt und dann gespei- chert für weitere Auswertungsproze- duren zur Verfügung stehen.
Die für überbetriebliche Quali- tätssicherungsprogramme benötig- ten Daten ließen sich ohne zusätz- lichen Dokumentationsaufwand in Abhängigkeit der zentral definierten Indikatorprobleme aus der Online- Basisdokumentation selektieren und bereits geprüft anonymisiert in die regionalisierte Datenbasis überlei- ten, was wesentlich zu einer Be- schleunigung und Rationalisierung der bisher notwendigen Informa- tionsverarbeitungsprozesse beitra- gen würde (9).
Fazit
Wie schon bei den überbetrieb- lichen Qualitätssicherungsprogram- men sollten gemeinsam mit den je-
weiligen medizinischen Fachgesell- schaften und den für die Qualitätssi- cherung zuständigen Stellen in ge- eigneten Modellvorhaben die für einzelbetriebliche Qualitätssiche- rungsprogramme notwendigen me- thodischen Empfehlungen erarbeitet werden, um inkompatible „Insellö- sungen" und redundante Entwick- lungen zu vermeiden. Die zukünftige Entwicklung überbetrieblicher Qua- litätssicherungsprogramme dürfte daher entscheidend mit davon ab- hängen, inwieweit es gelingt, das ein- zelbetriebliche Informationspoten- tial einer medizinischen Basisdoku- mentation auch für die Qualitätssi- cherung in umfassender Weise zu er- schließen und mit den übrigen insti- tutionalisierten Verfahren zu einem effizienten Gesamtsystem des „Me- dical Controlling" zu integrieren (siehe Tabelle).
Literatur
1. Bräutigam, H. H.; Hegerfeld, R.: Qualitätssi- cherung in der operativen Frauenheilkunde.
Beiheft der Zeitschrift für Geburtshilfe und Perinatologie Bd. 16, Stuttgart: Enke 1984 2. Eichhorn, S.; Baugut, G.: Implementierung
von Qualitätssicherungsprogrammen im Be- reich der Krankenhausmedizin. Berichte in zwangloser Folge Nr. 84, Düsseldorf: Deut- sches Krankenhausinstitut 1983
3. Eichhorn, S.: Programme zur Qualitätssiche- rung in der Krankenhausmedizin Berichte in zwangloser Folge Nr. 92. Düsseldorf: Deut- sches Krankenhausinstitut 1985
4 Eichhorn, S.; Seelos, H.-J.: Zur Methodolo- gie der Qualitätssicherung. In: S. Eichhorn, W. Schega, H. K. Selbmann (Hrsg.): Quali- tätssicherung in der stationären chirurgi- schen Versorgung — Ergebnisse einer Durch- führbarkeitsstudie (in Vorbereitung).
5. Hoffmann, H.: Qualitätssicherung im Kran- kenhaus. Das Krankenhaus 80 (1988) 43-46 6. Horvath, P.: Controlling — Entwicklung und
Stand einer Konzeption zur Lösung der Ad- aptions- und Koordinationsprobleme der Führung. ZFB 48 (1978) 194-208
7. Kessner, D. M.; Kalk, C. E.; Singer, I.: Asses- sing Health Quality — The Case for Tracers.
New. Engl. J. Med. 288 (1973) 189-194 8. Seelos, H.-J.: Informationsrechtliche Aspek-
te bei der Implementierung von Qualitätssi- cherungsprogrammen im Bereich der Kran- kenhausmedizin. MedR 6 (1986) 288-291 9. Seelos, H.-J.: Perspektiven einer computer-
gestützten Qualitätssicherung in der Kran- kenhausmedizin. KrankenhausArzt 60 (1987) 831-833
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent
Dr. sc. hum. Hans-Jürgen Seelos Lehrbeauftragter für Medizinische Informatik der Universitäten Düsseldorf und Dortmund Rheinisches Rechenzentrum für Kirche und Diakonie GmbH Münsterstraße 261
4000 Düsseldorf 30
Zweimal Duplex-Sonographie nach Karotis-Operation
Jüngste Berichte lassen vermu- ten, daß die Duplex-Sonographie ei- ne ideale Methode zur nicht-invasi- ven Feststellung der Häufigkeit rezi- divierender Karotis-Stenosen ist.
Über Zeitpunkt und Häufigkeit der Nachsorge-Untersuchungen besteht jedoch keine Einigkeit.
In der vorliegenden Untersu- chung wurden bei 150 Patienten im Verlauf von 2 Jahren 173 Karotis- Endarteriektomien vorgenommen Im postoperativen Stadium wurden insgesamt 210 Duplex-Sonographien an 117 Karotiden durchgeführt. 21,4 Prozent der 117 untersuchten Karo- tiden hatten rezidivierende Stenosen von 16 Prozent oder mehr bei einer mittleren postoperativen Nachsorge- periode von 15,2 ± 3 Monate. Rezi-
divierende Stenosen wurden früh nach der Operation diagnostiziert;
96 Prozent wurden 15 Monate nach der Operation oder früher entdeckt.
Patienten mit rezidivierenden Stenosen blieben stabil und zeigten selten Symptome. Einige Faktoren setzten den Patienten einem erhöh- ten Risiko einer rezidivierenden Ka- rotis-Stenose aus: Vorhandensein kontralateraler Erkrankungen (defi- niert als Stenose von 50 Prozent oder mehr), Anwendung von Heftnähten und fortgesetztes Rauchen nach der Operation.
Obwohl es für Wissenschaftler nach wie vor wichtig ist, die natür- liche Anamnese der Artherosklerose der extrakranialen Karotis-Arterie einschließlich der Veränderungen
FÜR SIE REFERIERT
nach Karotis-Endarteriektomie gründlich zu erforschen, weisen die Ergebnisse der Autoren darauf hin, daß häufige Duplexsonographien im ersten Jahr nach der Operation we- der erforderlich noch kosteneffektiv ist. Zwei Nachsorgeuntersuchungen einen und zwölf Monate nach der Karotis-Endarteriektomie reichen nach Ansicht der Autoren aus, um dem Problem rezidivierender Steno- sen im ersten Jahr nach der Opera- tion gerecht zu werden. Dpe
Mattos, M. A. et al.: Is Duplex Follow-Up Cost-Effective in the First Year After Ca- rotid Endarterectomy? The American Journal of Surgery 156 (1988) 91-95.
Dr. John D. Corson, Division of Vascular Surgery, University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa 52242, U.S.A.
A-2746 (62) Dt. Ärztebl. 86, Heft 39, 28. September 1989
