Tierärztliche Hochschule Hannover
Pharmakodynamik von unfraktioniertem Heparin, Heparinmonitoring mit der Thromboelastometrie und
Referenzwerte für das ROTEM-Gerät bei der Katze
INAUGURAL – DISSERTATION zur Erlangung des Grades einer Doktorin
der Veterinärmedizin - Doctor medicinae veterinariae -
( Dr. med. vet. )
Vorgelegt von Elisabeth Döderlein
Hannover
Hannover 2013
Wissenschaftliche Betreuung: Univ.-Prof. Dr. med. vet. Reinhard Mischke Klinik für Kleintiere
1. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. med. vet. Reinhard Mischke 2. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. med. vet. Karsten Feige
Tag der mündlichen Prüfung: 15.11.2013
Meiner Familie
Ergebnisse dieser Dissertation wurden in Form eines Vortrags auf folgender Fachta- gung präsentiert:
21. Jahrestagung der Fachgruppe ,,Innere Medizin und Klinische Labordiag- nostik“ der DVG (InnLab 2013):
Pharmakodynamik verschiedener Dosierungsschemata von unfraktio- niertem Heparin bei der Katze
Elisabeth Döderlein, Reinhard Mischke
Ergebnisse dieser Dissertation wurden in Form eines Posters auf folgender Fachta- gung präsentiert:
21. Jahrestagung der Fachgruppe ,,Innere Medizin und Klinische Labordiag- nostik“ der DVG (InnLab 2013):
Referenzwerte für das ROTEM bei der Katze Elisabeth Döderlein, Reinhard Mischke
Was wir wissen, ist ein Tropfen; was wir nicht wissen, ein Ozean.
(Isaac Newton)
INHALTSVERZEICHNIS
1. Einleitung ... 1
2. Literaturübersicht ... 3
2.1 Thromboelastographie ... 3
2.1.1 Entwicklung und Testprinzip ... 3
2.1.2 Einsatz in der Humanmedizin ... 7
2.1.2.1 Präzisionsanalyse... 7
2.1.2.2 Referenzwerte ... 7
2.1.2.3 Überwachung der Antikoagulanzientherapie mit UFH ... 9
2.1.2.4 Überwachung der Antikoagulanzientherapie mit niedermolekularem Heparin (NMH) ... 12
2.1.3 Einsatz in der Veterinärmedizin ... 13
2.1.3.1 Präzisionsanalyse und Referenzwerte ... 13
2.1.3.2 Klinische Anwendung ... 13
2.1.4 Einsatz bei der Katze ... 16
2.1.4.1 Präzisionsanalyse... 16
2.1.4.2 Referenzwerte bei der Katze ... 17
2.1.4.3 Hämostasediagnostik/Erkennen von Hypo- und Hyperkoagulabilität .. 24
2.1.4.4 Überwachung der Antikoagulanzientherapie ... 28
2.2 Heparin (Unfraktioniertes Heparin) ... 29
2.2.1 Evaluation von Dosierungsschemata bei der Katze ... 29
2.2.2 Indikationen einer Therapie mit UFH ... 30
2.2.2.1 Thromboseprophylaxe ... 30
2.2.2.2 Thrombosetherapie ... 31
2.2.2.3 Disseminierte Intravasale Gerinnung ... 33
2.2.3 Überwachung ... 38
2.2.4 Blutungskomplikationen ... 41
3. Material, Tiere und Methoden ... 45
3.1 Material ... 45
3.1.1 Geräte und Bezugsquellen ... 45
3.1.2 Reagenzien und Bezugsquellen ... 46
3.1.3 Verbrauchsmaterialien und Bezugsquellen ... 47
3.2 Tiere ... 49
3.3 Studiendesign ... 54
3.4 Versuchsdurchführung, Blutgewinnung und Probenbehandlung ... 57
3.4.1 Vorbereitung der Tiere ... 57
3.4.2 Blutentnahmen ... 57
3.4.3 Probenbehandlung ... 58
3.5 Labormethoden ... 59
3.5.1 Plasmaheparinaktivität ... 59
3.5.2 Aktivierte partielle Thromboplastinzeit ... 61
3.5.3 Prothrombinzeit ... 62
3.5.4 Thrombinzeit ... 63
3.5.5 Thromboelastometrie ... 63
3.5.6 Hämatokrit und Thrombozytenzahl ... 69
3.5.7 Statistische Auswertung ... 69
4. Manuskript I ... 72
4.1 Abstract ... 73
4.2 Introduction ... 74
4.3 Materials and methods ... 76
4.3.1 Animals ... 76
4.3.2 Sample collection ... 77
4.3.3 Thromboelastometry ... 78
4.3.4 Statistical analysis ... 80
4.4 Results ... 81
4.4.1 Precision of measurement ... 81
4.4.2 Reference values ... 81
4.5 Discussion ... 85
4.6 References ... 89
5. Manuskript II ... 94
5.1 Abstract ... 95
5.2 Introduction ... 96
5.3 Materials and methods ... 97
5.3.1 Experimental procedure ... 97
5.3.2 Animals ... 98
5.3.3 Collecting and preparation of blood samples ... 99
5.3.4 Laboratory methods ... 100
5.3.5 Statistical analysis ... 101
5.4 Results ... 102
5.4.1 Compatibility, bleeding complication ... 102
5.4.2 Anti-Xa activity ... 103
5.4.3 Coagulation tests ... 103
5.4.4 ROTEM analyses ... 104
5.4.5 Haematocrit and platelet counts ... 104
5.4.6 Correlation analysis ... 104
5.5 Discussion ... 110
5.6 References ... 114
6. Übergreifende Diskussion ... 119
7. Zusammenfassung ... 132
8. Summary ... 136
9. Literaturverzeichnis ... 140
10. Tabellarischer Anhang ... 172
11. Danksagungen ... 206
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
° Grad
A30 Amplitude after 30 minutes
Anti-FXa Anti-Faktor Xa
aPTT aktivierte partielle Thromboplastinzeit
CFT Clot Formation Time
CT Clotting Time
CV Variationskoeffizient
DIC Disseminierte intravasale Gerinnung
EDTA Ethylendiamintetraessigsäure
G Gerinnselelastizität h Stunde
I.E. Internationale Einheiten
i.v. intravenös
IU Inhibitor Units
k kastriert
K Gerinnselbildungszeit kg Kilogramm
LI Lyseindex
LY (CL) Lyseindex
m männlich
MA maximale Amplitude
Max Maximum
MCE Maximum Clot Elasticity
MCF Maximum Clot Firmness
mg Milligramm Min Minimum min Minute ml Milliliter
ML Maximum Lysis
mm Millimeter Mon Monate
MW arithmetischer Mittelwert
n Anzahl NaCl Natriumchlorid
NMH niedermolekulares Heparin
o. A. ohne Angabe
o. M. ohne Messung
P P-Wert, Signifikanzniveau
p.o. per os
post-OP post operationem
PT partielle Thromboplastinzeit
r Korrelationskoeffizient nach Pearson
R Gerinnungszeit ROTEM Thromboelastometrie
rs Korrelationskoeffizient nach Spearman
RTG Resonanzthrombographen S Standardabweichung s.c. subkutan
sec Sekunde
TEG Thromboelastographie
TF Tissue Factor
TT Thrombinzeit
UFH Standardheparin/unfraktioniertes Heparin
w weiblich α Alphawinkel μl Mikroliter
1. EINLEITUNG
Die Thromboelastometrie ist ein viskoelastisches Verfahren, dessen Ursprung auf die 1948 von Hartert entwickelte Thromboelastographie zurückgeht. Mit Hilfe dieser Me- thode können die Gerinnungseigenschaften von Voll- und Zitratblut untersucht wer- den. In den letzten Jahren gewannen viskoelastische Verfahren auch in der Veteri- närmedizin immer mehr an Bedeutung in der Einschätzung des Zustandes des Hä- mostasesystems und für die schnelle Diagnose von Hämostasestörungen (Kol and Borjesson 2010; McMichael et al. 2011, Luddington 2005, Donahue et al. 2005). In verschiedenen Studien bei der Katze wurde diese Methode u. a. zur Erkennung von Gerinnungsstörungen bei an Panleukopenie erkrankten Katzen (Kraft 1973) und zur Überwachung der Heparintherapie (Alwood et al. 2007) eingesetzt. In einer weiteren Studie untersuchten Moldal et al. (2012) mit dieser Technik den Einfluss von posto- perativem Stress auf die Blutgerinnung. Außerdem wurden in verschiedenen Studien Referenzwerte für die Thromboelastographie mit dem Gerät TEG® 5000 analyzer für die Katze veröffentlicht (u. a. Alwood et al. 2007; Alwood et al. 2010; Marschner et al.
2010; Banerjee et al. 2011; Hall et al. 2012). Daneben ist derzeit ein zweites Gerät (ROTEM® delta) auf dem Markt, das von der Messtechnik (Rotationsthromboelasto- metrie) etwas abweicht. Für dieses Gerät lassen sich der zugänglichen Literatur kei- ne Referenzbereichsangaben für die Katze entnehmen. Ziel des ersten Teils der vor- liegenden Studie war es daher, Referenzwerte für die Thromboelastometrie mit dem Gerät ROTEM® delta bei der Katze zu erstellen, dabei einen möglichen Einfluss des Alters der Probanden zu untersuchen und gleichzeitig die Präzision der Messung von felinem Blut mit diesem Gerät zu überprüfen. Die Evaluierung des Gerätes ROTEM®
delta geschah auch im Hinblick auf dessen möglichen Einsatz zur Überwachung der Heparinbehandlung im zweiten Teil dieser Dissertation.
Heparin findet seit seiner Entdeckung durch McLean im Jahre 1916 sowohl in der Human- als auch in der Veterinärmedizin breite Anwendung als Antikoagulanz zur Behandlung von akuten Thrombosen (Hyers et al. 1995; Lunsford et al. 2007) und als Thromboseprophylaxe (Kernohan et al. 1966; Hyers et al. 1995; Harnett et al.
2007; Lunsford et al. 2007).
In der Literatur finden sich zahlreiche Hinweise zur Heparintherapie und -prophylaxe von Thromboembolien bei Katzen wie pulmonale Thromboembolien (Pouchelon et al.
1997; Smith et al. 1998; Davidson et al 2006), Pfortaderthrombose (Rogers et al.
2008), arterielle Thrombose (Smith et al. 1998; Smith et al 2003), und bei hyperkoa- gulabilen Tieren im Rahmen von Kardiomyopathien (Stokol et al 2008). Ein weiteres Einsatzgebiet bei der Katze stellt die Therapie und Prophylaxe der Verbrauchskoa- gulopathie (disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC)) dar (Kraft 1973; Estrin et al. 2006). Der gängigen Literatur sind bisher keine ausreichend geprüften Dosie- rungsschemata für Standardheparin/unfraktioniertes Heparin (UFH) zu entnehmen und Dosisangaben für eine wirkungsvolle Therapie mit UFH bei der Katze schwan- ken erheblich (Pouchelon et al. 1997; Smith et al. 2003; Davidson et al 2006; Rogers et al. 2008). So dokumentierten beispielsweise Smith et al. (2003) in einer retrospek- tiven Studie die subkutane (s.c.) Anwendung von Dosierungen zwischen 10 und 300 Internationale Einheiten (I.E.)/Kilogramm (kg) im Intervall von 6 bis 12 Stunden (h).
Ziel des zweiten Teils dieser Arbeit war es daher, die Pharmakodynamik verschiede- ner Dosierungsschemata von UFH bei gesunden Katzen zu überprüfen, um eine zu- verlässige Grundlage für Dosierungsempfehlungen beim Katzenpatienten zu schaf-
fen. Die Grundlage für die errechneten Dosierungsprotokolle lieferte eine vorange- gangene Studie, in der pharmakokinetische Daten nach einmaliger subkutaner Injek- tion von unterschiedlichen Dosierungen von UFH bei der Katze erarbeitet wurden (Schmitt, 2010). Neben der chromogenen Anti-FaktorXa- (Anti-FXa-) Aktivität wurde in der vorliegenden Arbeit u. a. der Einfluss auf verschiedene Gerinnungstests und auf die Thromboelastometrie untersucht.
2. LITERATURÜBERSICHT
2.1 THROMBOELASTOGRAPHIE
2.1.1 ENTWICKLUNG UND TESTPRINZIP
Das Prinzip der klassischen Thromboelastographie wurde erstmals in den vierziger Jahren von Hartert beschrieben (Hartert 1948). Laut Hartert (1948) war bis dahin kein Verfahren bekannt, welches einen Überblick über den gesamten Gerinnungsab- lauf liefert. Das Prinzip der Thromboelastographie besteht darin, dass ein frei hän- gender Stempel in eine Küvette mit der Blutprobe eintaucht und daraufhin die Küvet- te um den Stempel rotiert. Sobald die Probe zu gerinnen beginnt, bilden sich zwi- schen dem Stempel und der Wand der Küvette Fibrinfäden, die die Rotation der Küvette behindern. Die Veränderung der Rotation wird dabei als Kurve gegen die Zeit aufgetragen (Donahue et al. 2005). Die extreme Empfindlichkeit der klassischen von Hartert entwickelten Methode gegenüber Erschütterungen und die vergleichs- weise schwierige Handhabung schränkte die Anwendung dieser Methode im klini- schen Alltag allerdings zunächst ein (Lang et al. 2006). Vermehrte klinische Anwen-
dung erfuhr diese Methode dann jedoch in den achtziger Jahren unter anderem durch ihren Einsatz bei Lebertransplantationen beim Menschen (Kang et al. 1985).
In der früheren Literatur wurden die Begriffe „Thromboelastographie“, „Thrombe- lastograph“ und „TEG“ als Oberbegriffe verwendet. 1996 wurden die Termini
„Thromb-elastograph®“ und „TEG®“ (TEG) von der Firma Haemoscope Cooperation (Niles, USA) als Marke angemeldet und werden seitdem ausschließlich verwendet, um Analysen zu beschreiben, die mit Geräten von Haemoscope gemessen werden (Luddington 2005). Eine Alternative zu diesen Geräten ist das von der Tem Innovati- ons GmbH (München) zwischen 1995 und 1997 entwickelte Gerät ROTEM®, welches eine Weiterentwicklung der klassischen Thromboelastographie darstellt und das un- ter der Bezeichnung Rotationsthromboelastometrie, ROTEM® (ROTEM), angemeldet ist (Luddington 2005). Die Weiterentwicklung besteht darin, dass bei dem Gerät ROTEM® nun nicht mehr die Küvette um den frei schwingenden Stempel rotiert, son- dern der Stempel, durch eine elastische Feder angetrieben, in der Küvette alterniert, wobei die Küvette selbst in einer Halterung fest verankert ist (Calatzis et al. 1996).
Durch diese Neuerung wurde der oben genannte Nachteil der Stoßempfindlichkeit eliminiert. Das Gerät wurde seitdem immer weiter entwickelt und das derzeit neueste auf dem Markt verfügbare Gerät, ROTEM® delta, besitzt vier Messkanäle für parallele Bestimmungen sowie einen angeschlossenen Computer und eine automatische Pi- pettiereinrichtung, die die Handhabung erheblich bedienerfreundlicher macht. Sowohl das TEG als auch das ROTEM werden heutzutage mit ihren unterschiedlichen Ver- fahren in der Human- und der Veterinärmedizin eingesetzt (Luddington 2005; Kol u.
Borjesson 2010). Beide Geräte verwenden eine unterschiedliche Nomenklatur für
dieselben Parameter bei der Auswertung der entstehenden Kurven (Luddington 2005) (Tab. 1 und Abb. 1).
Die viskoelastische Messung der Gerinnungseigenschaften von Zitrat- und Vollblut mittels Thromboelastometrie ermöglicht einen Gesamtüberblick über das Zusam- menwirken zwischen zellulären und plasmatischen Komponenten der Blutstillung (Luddington et al. 2005; Kol u. Borjesson 2010) und erlaubt die Bewertung der ein- zelnen Phasen des Gerinnungsprozesses vom Start der Gerinnselbildung über Fib- rinbildung, Polymerisierung der Fibrinmonomere, Interaktion mit den Thrombozyten, Stabilisierung und Retraktion des Gerinnsels sowie letztlich der Lyse (Hartert 1948;
Mallett et al. 1992); somit können Informationen über die Gerinnselqualität sowie die Dynamik der Gerinnselbildung gewonnen werden (Mallet et al. 1992). Die Methode liefert im Gegensatz zu den Standardgerinnungstests wie aktivierter partieller Thromboplastinzeit (aPTT) und Prothrombinzeit (PT) Informationen zur Thrombus- stabilität (McMichael et al. 2011; Hall et al. 2012). In der Erkennung von Hyper- und Hypokoagulabilität scheint das Verfahren beim Tier (Donahue et al. 2005; Wagg et al. 2009) und beim Menschen (Francis et al. 1994; Mahla et al. 2001) den Standard- gerinnungstests überlegen zu sein.
Tab. 1 Nomenklatur verschiedener Parameter bei der Auswertung von Throm- boelastographie (TEG) und Rotationsthromboelastometrie (ROTEM)
Analysegerät TEG ROTEM
Gerinnungszeit (min/sec) (reaction time) R (clotting time) CT Gerinnselbildungszeit (min/sec) (clot formation time) K (clot formation time)
Alphawinkel (°) α α
Gerinnselfestigkeit (mm) (maximal amplitude) (maximum clot Amplitude zu einer bestimmten Zeit (mm) A (A30, A60) A5, A10, …, A30
Maximale Lyse (%) nicht verwendet ML
Lyseindex zu einer bestimmten Zeit (%) CL30, CL60 LI30, LI45, LI60
Gerinnselelastizität (mm) G MCE
Abb. 1 Schematische Darstellung einer Kurve der rotationselastometrischen (RO- TEM) und thromboelastographischen (TEG) Messung mit Kennzeichnung verschie- dener Parameter für die Auswertung (oberhalb: Kurve und zugehörige Parameter des TEG; unterhalb: Kurve und zugehörige Parameter des ROTEM)
2.1.2 EINSATZ IN DER HUMANMEDIZIN
Sowohl TEG als auch ROTEM finden in der Humanmedizin auf Grund der schnellen Verfügbarkeit der Ergebnisse (Beurteilung der Gerinnselbildung innerhalb von 10 Mi- nuten möglich (Rugeri et al. 2007)) in den letzten Jahren vielfältigen Einsatz. So wer- den sie unter anderem peri- und postoperativ bei Herzoperationen (Spiess et al.
1995; Cammerer et al. 2003) und Lebertransplantationen (Kang et al. 1985; Stahl et al 1990; Roullet et al. 2010), zur Überwachung der Hämostase bei polytraumatisier- ten Patienten (Rugeri et al. 2007) und zum Monitoring einer Antikoagulantientherapie (Lee et al. 1980; Zmuda et al. 2000; Copell et al. 2006) eingesetzt.
2.1.2.1 PRÄZISIONSANALYSE
Lang et al. (2005) untersuchten in ihrer Studie die Präzision des Gerätes ROTEM, wobei sich eine sehr gute Präzision ergab. Die geringsten Variationskoeffizienten zeigten sich nach Aktivierung mit Ex-tem® und In-tem® für den Alphawinkel (α) (≤ 2 %), gefolgt von den Variationskoeffizienten für maximalen Gerinnselfestigkeit (< 5 %) und denen für die Gerinnungszeit (4–12 %) und für die Gerinnselbildungszeit (3–12 %). In einem Ringversuch, an dem zehn verschiedene Institute beteiligt waren, zeigten sich deutlich höhere Variationskoeffizienten zwischen 7,0 und 83,6 % (Kitchen et al. 2010).
2.1.2.2 REFERENZWERTE
In der zugänglichen Literatur liegen diverse Studien vor, die sich mit der Etablierung von Referenzwerten für die Thromboelastometrie mit dem Gerät ROTEM® beim
Menschen befassen, wobei diese teilweise deutlich divergierende Resultate veröf- fentlichten (u. a. Lang et al. 2005, Spieza et al. 2010, Theussinger et al. 2010; Tabel- le 2). In den Studien wurden zwischen 40 bis 60 (Lang et al. 2010), 48 (Theussinger et al. 2008) bzw. 50 (Spieza et al. 2010) Blutproben untersucht.
Tab. 2 Übersicht über eine Auswahl der zugänglichen Literaturangaben zu Refe- renzwerten für die Thromboelastometrie beim Menschen
A Gerinnungszeit (sec) Gerinnselbildungszeit (sec)
Autor Ex-tem® In-tem® Ex-tem® In-tem®
Lang et al. 2005 o. A. 184
137–246a o. A. 63
40–100a Theussinger et
al. 2008 48–63b 133–177b 61–97b 49–77b Spieza et al.
2010 64 ± 12
40–88c 177 ± 26
125–229c 103 ± 27
49–157c 84 ± 20 44–124c Testmanual des
Herstellers 35–80b 100–240b 35–160b 35–110b
B Gerinnselfestigkeit (mm) Alphawinkel (°)
Autor Ex-tem® In-tem® Ex-tem® In-tem®
Lang et al. 2005 o. A. 61
52–72a o. A. 77
71–82a Theussinger et
al. 2008 61–72b 59–68b 70–78b 75–80b
Spieza et al.
2010
56 ± 5 46–66c
57 ± 4 49–65c
70 ± 5 60–80c
73 ± 4 65–81c Testmanual des
Herstellers 53–72b 53–72b 63–83b 70–83b
Fortsetzung Tab. 2
C Maximale Lyse (%) Amplitude nach 30 min
(mm) Lyseindex nach 30 min (%)
Autor Ex-tem® In-tem® Ex-tem® In-tem Ex-tem® In-tem® Lang et al.
2005 o. A. 3
0–12a o. A. 60
51–72a o. A. 98 94–100a Testmanu-
al des Herstellers
<15b <15b o. A. o. A. o. A. o. A.
sec = Sekunden mm = Millimeter
° = Grad
% = Prozent min = Minuten
a = Median und Referenzbereich (5 %- und 97,5 %-Perzentile);
b = Minimum–Maximum;
c= arithm. Mittel ± Standardabweichungen und Referenzbereich o. A. = ohne Angabe
2.1.2.3 ÜBERWACHUNG DER ANTIKOAGULANZIENTHERAPIE MIT UFH
Seit der Einführung der Thromboelastographie wurde diese Methode vielfach zur Überwachung der Heparintherapie eingesetzt (Lee et al. 1980; Shinoda et al. 1990;
Zmuda et al. 2000; Coppell et al. 2006). Die Schlussfolgerung in allen genannten Studien war, dass das unaktivierte TEG empfindlicher gegenüber UFH ist als die aPTT. Zmuda et al. (2000) und Coppell et al. (2006) untersuchten den In-vitro-Effekt von Heparin auf das TEG, wohingegen Lee et al. (1980) das TEG im Vergleich mit der aPTT zur Überwachung der Heparintherapie mit UFH bei 60 Patienten mit diag- nostizierter tiefer Venenthrombose einsetzten. Dabei fanden die zuletzt genannten Autoren heraus, dass von 1107 aPTT-Tests nur 292 (26 %) einen therapeutischen Effekt des Heparins (1,5- bis 2,5-fache Verlängerung der aPTT) anzeigten, wohinge- gen die restlichen 815 (74 %) nur eine geringe oder keine Veränderung der Werte im Vergleich zum Ausgangswert aufwiesen. Im Gegensatz dazu wiesen von 874 TEG-
Analysen 758 (87 %) einen therapeutischen Effekt des UFH (1,5- bis 2-fache Verlän- gerung der Referenzwerte der Reaktionszeit) nach und nur 116 (13 %) lagen inner- halb des Bereichs der Werte, die vor Beginn der Heparintherapie gemessen wurden.
Zmuda et al. (2000) fanden in ihrer In-vitro-Studie heraus, dass das TEG eine dosis- abhängige Hemmung der Gerinnung des Blutes von gesunden Patienten anzeigte.
Aus einer von Zmuda et al. (2000) veröffentlichten Tabelle, welche die dosisabhängi- ge Hemmung des TEG durch UFH veranschaulicht, wird ersichtlich, dass sich bezo- gen auf das UFH bereits ab einer Dosierung von 0,1 I.E./Milliliter (ml) Blut eine sehr deutliche Verlängerung der Reaktionszeit um das 3,1-fache und der Gerinnselbil- dungszeit um das 10,5-fache sowie eine ebenfalls sehr deutliche Verkleinerung des Alphawinkels um das 7,8-fache jeweils im Vergleich zum Ausgangswert zeigte. An- gaben über eine statistische Analyse der Daten wurden hier nicht gemacht. Ab einer Konzentration von 0,2 I.E./ml war keiner der eben genannten Parameter mehr mess- bar, wohingegen die aPTT erst ab einer Konzentration von 0,3 I.E./ml eine Verlänge- rung um das 1,8-fache des Ausgangswertes zeigte.
Coppell et al. (2006) untersuchten im ersten Teil ihrer In-vitro-Studie den Effekt des Zusatzes verschiedener Konzentrationen (0,025–1,0 I.E./ml) von UFH zu humanem Blut auf das TEG und verglichen die jeweiligen TEG-Ergebnisse (berücksichtigt wur- den Reaktionszeit, Gerinnselbildungszeit, Alphawinkel und maximale Amplitude) mit denen der herkömmlichen Gerinnungstests (u. a. aPTT, Thrombinzeit [TZ], Anti-FXa- Aktivität). Hierbei zeigte sich, dass für den angewandten Konzentrationsbereich (0,025–1,0 I.E./ml) keine signifikante Korrelation zwischen den TEG-Parametern und den herkömmlichen Gerinnungstests vorlag, ohne dass hier nähere Angaben bezüg- lich genauer Korrelationskoeffizienten gemacht wurden. Des Weiteren ergab sich,
dass nur die Anti-FXa-Aktivität eine bessere Sensitivität aufwies als das TEG. Die Ergebnisse zeigten außerdem, dass die Veränderungen der berücksichtigten TEG- Parameter über den gesamten Konzentrationsbereich (0,025–1,0 I.E./ml) konzentra- tionsabhängig waren und sich diese Veränderungen bereits bei Konzentrationen zeigten (z. B. 0,025 I.E./ml Werte für die maximale Amplitude), die noch keinerlei Ein- fluss auf die aPTT und TZ hatten, welche erst ab Konzentrationen ≥ 0,1 I.E./ml beein- flusst wurden.
Coppell et al. (2006) konnten im zweiten Teil ihrer Studie nachweisen, dass durch Ermittlung der Differenz zwischen Standard- und Heparinase-modifiziertem-TEG (Heparinase inaktiviert Heparin, so dass die Differenz spezifisch den Heparineffekt widerspiegeln sollte) die Sensitivität des TEG weiter erhöht werden kann und dann sogar über derjenigen der Anti-FXa-Aktivitätsmessung liegt. Selbst bei der geringsten eingesetzten Konzentration (0,005 I.E./ml) konnten bezüglich des Alphawinkels signi- fikante Unterschiede zwischen Standard-TEG und Heparinase-modifiziertem-TEG festgestellt werden (P < 0,01) und eine Verkleinerung der maximalen Amplitude ab einer Konzentration von 0,025 I.E./ml. Passend zu den übrigen Studienergebnissen ergab sich für die geringen Heparin-Konzentrationen (0,005–0,05 I.E./ml) in diesem Studienteil keine signifikante Korrelation zwischen den TEG-Parametern und den herkömmlichen Gerinnungstests (aPTT und TZ) (ohne nähere Angaben bezüglich genauer Korrelationskoeffizienten). Letztere blieben unbeeinflusst vom Einsatz der o. a., sehr geringen UFH-Konzentrationen.
2.1.2.4 ÜBERWACHUNG DER ANTIKOAGULANZIENTHERAPIE MIT NIEDERMOLEKULAREM HE- PARIN (NMH)
Im Hinblick auf die Eignung des TEG für die Überwachung der Therapie mit NMH liegen für den Menschen nach diversen Studienergebnissen positive (Klein et al.
2000; Artang et al. 2009) wie negative (Zmuda et al. 2000; White et al. 2012) Ein- schätzungen vor. Zum Beispiel wurde auch in den o. a. Studien von Zmuda et al.
(2000) als auch Coppell et al. (2006) zusätzlich der Einfluss von NMH auf das TEG untersucht, sowohl als Zusatz zu humanem Blut (Zmuda et al. 2000; Coppell et al.
2006) als auch als Patientenstudie (Zmuda et al. 2000) und kamen zu dem Schluss, dass das TEG eine dosisabhängige Hemmung der Blutgerinnung des Blutes anzeig- te, dass das TEG eine bessere Sensitivität aufwies als die herkömmlichen Gerin- nungstests (aPTT und TZ) und dass keine signifikante Korrelation zwischen den TEG-Parametern und den herkömmlichen Gerinnungstests vorlag, ohne dass hier nähere Angaben bezüglich genauer Korrelationskoeffizienten gemacht wurden. Al- lerdings gründete sich die letztlich negative Einschätzung von Zmuda et al. (2000) auf die schlechte Korrelation zwischen den TEG-Parametern und der Anti-FXa- Aktivität in ihrer Patientenstudie (ohne dass hier Angaben über eine konkrete Korre- lationsanalyse gemacht wurden) und auf die Tatsache, dass das TEG auf Dosierun- gen, die im therapeutischen Bereich lagen, bereits zu sensitiv reagierte und einen hypokoagulabilen Zustand der Blutgerinnung anzeigte.
2.1.3 EINSATZ IN DER VETERINÄRMEDIZIN
Während der letzten Jahre fand TEG/ROTEM auch in der Tiermedizin v. a. beim Hund, aber auch bei der Katze und beim Pferd zunehmende Akzeptanz und gewann immer mehr an Bedeutung in der Einschätzung des Zustandes des Hämostasesys- tems und für die schnelle Diagnose von Hämostasestörungen (Kol and Borjesson, 2010; McMichael et al., 2011, Luddington, 2005, Donahue et al., 2005). Bei den fol- genden Ausführungen bleibt die Katze zunächst ausgenommen, da diese gesondert in Abschnitt 2.1.4. behandelt wird.
2.1.3.1 PRÄZISIONSANALYSE UND REFERENZWERTE
Für verschiedene Geräte wurden für verschiedene Spezies Referenzwerte ermittelt.
Für das selbst verwendete Gerät ROTEM® trifft dies für das Pferd (Paltrinieri et al.
2008), für Schweine (Fries et al. 2005; Velik-Salchner et al. 2006) und für Makaken- affen (Spiezia et al. 2010) zu. Neben den Referenzwerten wurde in den Studien von Paltrinieri et al. (2008) und Spieza et al. (2010) zusätzlich die Präzision dieses Gerä- tes untersucht, wobei sich in beiden Studien eine sehr gute Präzision mit Variations- koeffizienten zwischen 1,2 % und 21,7 % für das Pferd (Paltrinieri et al. 2008) bzw.
zwischen 4 % und 15 % für Makaken (Spieza et al. 2010) ergaben.
2.1.3.2 KLINISCHE ANWENDUNG
Der zugänglichen Literatur sind viele Studien zu entnehmen, die für das TEG beim Hund Referenzwerte etablierten (Wiinberg et al. 2005; Vilar et al. 2008; Bauer et al.
2009; Nielsen et al. 2011), neben Studien, die sich mit der Überwachung der Antiko-
agulantientherapie befassten (Pittman et al. 2010) und die diese Technik nutzten, um bedeutsame Gerinnungsstörungen bei unterschiedlichen Krankheiten aufzudecken (Otto et al. 2000; Kristensen et al. 2008; Wiinberg et al. 2008; Sinnott et al. 2009;
Fenty et al. 2011; Moldal et al 2012). Beispielsweise untersuchten Otto et al. (2000) inwiefern an Parvovirose erkrankte Hunde eine Hyperkoagulabilität aufwiesen, Kris- tensen et al. (2008) den Einfluss verschiedener Neoplasien auf die Blutgerinnung und ob mit Hilfe des TEG eine Hyperkoagulabilität nachgewiesen werden konnte, Wi- inberg et al. (2008) ob bei Hunden mit DIC überwiegend hypo- oder hyperkoagulabile TEG-Kurven vorlagen. Sinnott et al (2009) und Fenty et al. (2011) studierten, ob bei Hunden mit immunvermittelter hämolytischer Anämie eine Hyperkoagulabilität nach- gewiesen werden kann und Moldal et al. (2012) die Reaktion von Ovarektomie und Ovarihysterektomie auf die Blutgerinnung.
Im Rahmen der Überwachung der Antikoagulatientherapie beim Hund überprüften Pittman et al. (2010) in ihrer Studie den Einfluss einmaliger und wiederholter s.c. He- parininjektionen auf das Thrombelastogramm von sechs gesunden Hunden. Die Messung der Thromboelastographie erfolgte ohne weitere Aktivierung. Sowohl nach einmaliger (200 I.E./kg) als auch nach mehrfacher Injektion von UFH (200 I.E./kg alle 8 h) zeigte sich eine signifikante Verlängerung der Reaktionszeit sowie eine Vergrö- ßerung des Alphawinkels und der maximalen Amplitude, wobei die größte Verände- rung zu den Zeitpunkten drei und fünf Stunden nach Heparininjektion zu sehen war.
Die Autoren waren Überrascht, dass die aPTT zu diesen Zeiten nur minimal verlän- gert war und die Anti-FXa-Aktivität bei den meisten Hunden auch dann nicht den the- rapeutisch angestrebten Bereich erlangte, wenn die Reaktionszeit maximal verlän- gert war. Allerdings wurde die Beziehung zwischen Anti-FXa-Aktivität und den TEG-
Parametern in dieser Studie nicht genauer untersucht. Da in der Studie von Pittman et al. (2010) auch bei stark verändertem Thrombelastogramm keine anderen Tests eine angemessene Heparin-Wirkung widerspiegelten, kamen die Autoren zu dem Schluss, dass entweder der therapeutisch angestrebte Plasmaheparinspiegel für den Hund niedriger liegt als der für den Menschen (0,3–0,7 I.E./ml) (ohne allerdings zu- mindest die humanmedizinische Literatur zu berücksichtigen) oder dass das TEG al- leinig keine geeignete Überwachungsmethode für die Heparintherapie darstellt, da es zu sensitiv auf geringe UFH-Konzentrationen reagiert.
Vor dem Hintergrund der o. a. Ergebnisse beim Menschen, wo sich in gleicher Weise im therapeutischen Bereich nicht messbare Werte ergaben, überrascht diese Schlussfolgerung.
Pittman et al. (2010) untersuchten zusätzlich den Effekt des Zusatzes von UFH zu caninem Blut und fanden heraus, dass sich die Reaktionszeit bereits bei Plasmahe- parinspiegeln von 0,075 I.E./ml oder sogar weniger verlängerte, was signifikant un- terhalb der vermuteten therapeutischen Schwelle für UFH liegt, die von Diquelou et al. (2005) wie beim Menschen auch zwischen 0,3 und 0,7 I.E./ml angegeben wird.
Dieses Ergebnis unterstützt die oben angegebenen Ex-vivo-Analyseergebnisse, dass das TEG für die Überwachung der Heparintherapie zumindest beim Hund eine zu hohe Sensitivität aufweist. Allerdings könnte laut Pittman et al. (2010) der Einsatz ei- nes Aktivators wie beispielsweise des Tissue Factors (TF) eine bessere Methode darstellen, um die Heparintherapie beim Hund zu überwachen. Pittman et al (2010) kommen zu dem Schluss, dass das sensitive TEG und die weniger sensitive aPTT parallel zur Überwachung der Heparintherapie eingesetzt werden sollten, um den gesamten Bereich besser abzudecken. Allerdings müssen die Ergebnisse anderer
Studien abgewartet werden, um endgültig beurteilen zu können, ob sich das TEG gut für die Überwachung der Therapie mit UFH beim Hund eignet.
2.1.4 EINSATZ BEI DER KATZE
2.1.4.1 PRÄZISIONSANALYSE
Für das in dieser Studie verwendete Gerät ROTEM® wurden bisher keine Präzisions- analysen mit felinem Blut angefertigt. Literaturangaben zur Reproduzierbarkeit der Messung felinen Blutes finden sich hingegen für das TEG ® 5000 Analysegerät (Alwood et al. 2007; Marschner et al. 2010). Für dieses Gerät untersuchten Marsch- ner et al. (2010) in ihrer Studie neben Referenzwerten auch die Präzision, indem sie Doppelmessungen mit Blutproben von 15 gesunden Katzen nach Aktivierung mit Kaolin, TF sowie ohne Aktivierung durchführten. Insgesamt ergab sich dabei eine gu- te bis mittlere Präzision, wobei die meisten Variationskoeffizienten zwischen 2,6 und 17,6 % lagen und nur die Lyseindizes ohne Aktivierung deutlich höhere Variations- koeffizienten (LI30: 193,6 %; LI60: 100,3 %) zeigten (Tabelle 3). In einer weiteren Studie wurde ebenfalls durch Anfertigung von Doppelmessungen neben Referenz- werten die Präzision des TEG® 5000 Analysegerätes untersucht (Alwood et al. 2007).
Hierbei zeigte sich bei 15 von 40 Katzen, die daraufhin aus der Studie ausgeschlos- sen wurden, eine nach Autorenangaben „schlechte Reproduzierbarkeit“, ohne dass genaue Daten angeführt werden.
Tab. 3 Variationskoeffizienten (in Prozent) von verschiedenen Parametern der Thromboelastographie gemessen mit dem TEG ® 5000 Analysegerät mit dem Blut von 15 gesunden Katzen (Marschner et al. 2010)
Parameter Aktivatoren
unakti-
viert Kaolin Tissue Factor
Reaktionszeit (min) 9,96 6,42 8,29
Gerinnselbildungszeit (min) 15,0 14,8 11,3
Alphawinkel (°) 7,76 3,65 7,08
Maximale Amplitude (mm) 4,09 2,57 2,86 Lyseindex nach 30 min (%) 194 17,5 25,1 Lyseindex nach 60 min (%) 100 12,10 14,2
2.1.4.2 REFERENZWERTE BEI DER KATZE
Zu dem in der vorliegenden Studie verwendeten Gerät ROTEM liegen in der zugäng- lichen Literatur bislang keine Referenzwerte für die Katze vor. Im Gegensatz dazu gibt es in der zugänglichen Literatur bis heute neun verschiedene Studien, die sich mit der „Etablierung“ von Referenzwerten für die Thromboelastographie bei der Kat- ze befassen. Mit Ausnahme von Kraft (1973) und Pause (1988), die den Thrombe- lastographen nach Hartert der Firma Hellige, Freiburg verwendeten, kam in den übri- gen Studien das TEG® 5000 Analysegerät zum Einsatz. In den Studien wurden zwi- schen 15 und 30 klinisch gesunde Katzen unterschiedlicher Rasse, verschiedenen Alters und Geschlechts verwendet. Größtenteils wurden die Referenzwerte als arith- metisches Mittel ± Standardabweichung angegeben, allerdings in einer Studie auch als
5 %- und 95 %-Quantil (Alwood et al. 2007) und in einer anderen Studie als Median,
Minimum und Maximum (Bjornvad et al. 2008). Grundsätzlich wurden vier verschie- dene TEG-Parameter berücksichtigt, in einer Studie wurden jedoch sechs (Marschner et al. 2010) und in einer anderen sieben Parameter (Montgomery et al.
2008) untersucht. Tabelle 4 beinhaltet genauere methodische Angaben zu den ein- zelnen Studien. In allen neun Studien kam Zitratblut zum Einsatz, nur Kraft (1973) verwendete zusätzlich Nativblut im Vergleich und fand dabei beim Zitratblut wahr- scheinlich als Folge der hohen Calciumkonzentration durch die Rekalzifizierung deut- lich verkürzte Werte für Reaktionszeit und Gerinnselbildungszeit. Hingegen spiegelte die kleinere maximale Amplitude gegenüber dem Nativblut vermutlich den Verdün- nungsfaktor durch Zitrat- und Calciumlösung wider (Kraft 1973). Bei den Studien, die auf rekalzifiziertem Zitratblut basieren, zeigen sich auffällige Unterschiede zwischen verschiedenen Aktivatoren, aber auch zwischen verschiedenen Studien. Dies wird deutlich anhand der Mittelwerte der Reaktionszeit des ohne Aktivierung durchgeführ- ten TEG zwischen 3,0 min (Alwood et al. 2004) und 10,0 min (Kraft 1973) bzw.
10,6 min (Marschner et al. 2010) und derjenigen für die Gerinnselbildungszeit zwi- schen 1,5 min (Alwood et al. 2004) und 4,2 min (Montgomery et al. 2004). Erhebliche Unterschiede zwischen den Literaturangaben zeigen sich für die Reaktionszeit und die maximale Amplitude auch nach TF-Aktivierung, wozu nur in drei Studien Anga- ben zu Referenzwerten vorliegen. Die im Vergleich zu nativem Blut kaum verkürzte Reaktionszeit in der Studie von Marschner et al. (2010) mit Werten von 3,2–12,5 [arithmetischer Mittelwert: 7,5] min zu 3,3–19,8 [10,6] min) dürfte die hohe Verdünnung des TF (1:50000) widerspiegeln. Die Alphawinkel schwanken bei allen drei Tests sehr stark zwischen den einzelnen Studien: ohne Aktivierung ergeben sich z. B. Mittelwerte zwischen 47,9° (Montgomery et al. 2008) und 70,7° (Alwood et al.
2004), nach TF-Aktivierung zwischen 29,9° (Bjornvad et al. 2008) und 70,4°
(Barnerjee et al. 2011) und nach Aktivierung mit Kaolin zwischen 38,5° (Bjornvad et al. 2008) und 66,5° (Hall et al. 2012) mit jeweils erheblicher Variabilität. Auffällig ist auch, dass, obwohl Bjornvad et al. (2008), Marschner et al. (2010) und Barnerjee et al (2011) dieselbe Verdünnung des TF verwendeten, ihre Mittelwerte und Referenz- bereiche für die verschiedenen Parameter mit Ausnahme der Gerinnselbildungszeit bei Marschner et al. (2010) und Barnerjee et al. (2011) sehr stark voneinander abwi- chen (Tab. 5). Montgomery et al. (2008) ermittelten zusätzlich noch Referenzwerte für die Gerinnselelastizität (4974 ± 1919 d/sc). Außerdem gab es nach Mitteilung der letztgenannten Autoren hinsichtlich der thromboelastographischen Kurven zwei ver- schieden Gruppen, wobei die eine Gruppe sich durch stark erniedrigte Werte für den LI 60 (0,2–3 %) auszeichnete, wohingegen die andere stark erhöhte Werte von 47 % aufwies. Laut Montgomery et al. (2008) ist ersteres mit Ergebnissen beim Hund und beim Pferd vergleichbar, Letzteres scheint durch eine individuell verstärkte Throm- bozyten-Retraktion begründbar, nähere Erläuterungen diesbezüglich werden aller- dings nicht gemacht. Eine detaillierte Angabe der einzelnen Referenzwerte findet sich in Tabelle 5.
Tab. 4 Übersicht zur Methodik der in der zugänglichen Literatur verfügbaren Studien zur Etablierung von Referenzwerten für die Thromboelastographie bei der Katze mit dem TEG® 5000 Analysegerät (mit Ausnahme von Kraft (1973) und Pause (1988), die den Thrombelastographen nach Hartert der Firma Hellige verwendeten)
Autor Veröffent- lichungs-
jahr
Anzahl der eingesetz- ten Katzen
Anzahl aus- geschlosse- ner Katzen
Gesund-
heitsstatus Rasse Alter*
[Jahre] Ge-
schlecht Anzahl der Messungen
Lagerungszeit (min) bei Raumtempe-
ratur
Angabe der Referenzwerte
in
ParameterPunktions- stelle
Kraft 1973 30 -- „Gesund“a o. A. o. A. o. A. o. A. Nativblut: 0 Zitratblut: 30,
60, 90, 120
MW ± S R, K, MA Vene, Herz
Pause 1988 30 --
Klinisch gesund, hämatolo-
gisches Profil
Europäisch Kurzhaar;
Perser; Siam;
Karthäuser;
Mischlinge
0,6–13 m = 18
w = 12 o. A. o. A.
MW ± S ([MW-2S] –
[MW+2S]) R, K, MA
Vena ce- phalica
ante- brachii oder Vena
saphena Alwood et al. 2004 25 o. A. Klinisch
gesund o. A. o. A. o. A. o. A. 30 MW ± 2 S R, K, MA, α
Vena sa- phena oder Vena
jugularis Alwood et al. 2007 40 15 Klinisch
gesund o. A. adult o. A. Doppel-
messungen 30 5 %- u. 95 %-
Perzentile R, K, MA,
α o. A.
Bjornvad et
al. 2008 17 -- Klinisch
gesund o. A. o. A. o. A. Doppel-
messungen 30 Median
(Min–Max) R, K, MA,
α, o. A.
Fortsetzung der Tabelle 4
Autor Veröffent- lichungs-
jahr
Anzahl der eingesetz- ten Katzen
Anzahl aus- geschlosse- ner Katzen
Gesund-
heitsstatus Rasse Alter*
[Jahre]
Ge- schlecht
Anzahl der Messungen
Lagerungs- zeit (min) bei Raumtempe-
ratur
Angabe der Referenzwerte
in ParameterPunktions- stelle
Montgomery
et al. 2008 28 --
Klinisch gesund, hämatolo-
gisches Profil, kli- nische Chemie
o. A. 1 – 7 mk = 14
wk = 14 o. A. 30-40 MW ± S R, K, MA, α, LY60, (CL60), G
Vena saphena medialis
Marschner et
al. 2010 22 7
Klinisch gesund, hämatolo-
gisches Profil, kli- nische Chemie
Kurzhaarige Hauskatze (9); Birma (1);
Main Coon (1); Siamese
(1); Ragdoll (1)
3,3 (0,11–
7,9)
mk = 10 wk = 4
w = 1
Doppel-
messungen 30 MW (Min–Max) R, K, MA, α, LY30.
LY60
Vena ju- gularis
Barnerjee et
al. 2011 20 --
Klinisch gesund, hämatolo-
gisches Profil, kli- nische Chemie,
Gerin- nungsprofil
Kurzhaarige Hauskatze (19); Norwe- gische Wald-
katze (1)
3,8
(1–10) mk = 11
wk = 9 Einfach-
messungen 30 MW ± S
(Min–Max) R, K, MA, α
1. linke Vena ju- gularis 2. rechte Vena ju-
gularis
Fortsetzung der Tabelle 4
Autor Veröffent- lichungs-
jahr
Anzahl der eingesetz- ten Katzen
Anzahl aus- geschlosse- ner Katzen
Gesund-
heitsstatus Rasse Alter*
[Jahre] Ge-
schlecht Anzahl der Messungen
Lagerungszeit (min) bei Raumtempe-
ratur
Angabe der Referenzwerte
in
Parameter Punkti- onsstelle
Hall et al. 2012
40 (davon 10 mit Burtor- phanol sediert)
10
Hämatolo- gisches Profil, Her- zultraschall
Kurzhaarige Hauskatze (21); langhaa-
rige Hauskat- ze (4);
Siamese (2);
Cornish Rex (1);
Bengal (1);
Ragdoll (1)
5
(2–11 ) mk = 17
wk = 13 Doppel-
messungen 30 MW ± 2 S R, K, MA,
α Vena ju- gularis
*Median (Minimum–Maximum) min = Minute
a = ohne nähere Spezifikation o. A. = ohne Angabe
MW = arithmetischer Mittelwert S = Standardabweichung Min = Minimum
Max = Maximum
m = männlich; mk = männlich-kastriert; w = weiblich; wk = weiblich-kastriert;
R = Gerinnungszeit; K = Gerinnselbildungszeit; MA = maximale Amplitude; α = Alphawinkel; LY (CL) = Lyseindex; G = Gerinnselelastizität
Tab. 5 Übersicht über die zugänglichen Literaturangaben zu Referenzwer- ten für die Thromboelastographie bei der Katze
A Reaktionszeit (min) Gerinnselbildungszeit (min)
Autor TF Kaolin nativ TF Kaolin nativ
Kraft 1973 o.A o.A 10,0 ± 2,0a o.A o.A 3,0 ± 1,0a
Pause 1988 o. A. o. A. 3,8 ± 1,2
(1,5–6,1)b o. A. o. A. 7,1 ± 3,3 (2,0–14,0)b Alwood et al.
2004 o. A. o. A. 3,0
(1,2–4,7)c o. A. o. A. 1,5 (0,4–2,7)c Alwood et al.
2007 o. A. o. A. 1,5–4,4d o. A. o. A. 1,0–2,8d
Bjornvad et al. 2008
9,0 (5,0–14,4)e
9,0
(3,8–14,8)e o. A. 5,9 (3,3–15,1)e
4,9
(1,9–7,7)e o. A.
Montgomery
et al. 2008 o. A. o. A. 6,1± 3,6a o. A. o. A. 4,2 ± 3,2a Marschner et
al. 2010 7,5
(3,2–12,5)f 5,6
(2,4–9,5)f 10,6
(3,3–19,8)f 2,9
(1,9–5,8)f 2,0
(1,2–3,9)f 3,6 (1,9–6,6)f Barnerjee et
al. 2011 0,6 ± 0,2
(0,4–1,1)g 3,7 ±1,6
(0,5–7,8)g 4,1 ± 0,9
(2,4–5,6)g 2,2 ± 1,6
(0,8–4,6)g 1,8 ± 1,0
(1,1–5,8)g 2,5 ± 0,8 (0,8–3,5)g Hall et al.
2012 o. A. 4,3 ± 2,4c o. A. o. A. 1,6 ± 1,0c o. A.
B maximale Amplitude (mm) Alphawinkel (°)
Autor TF Kaolin nativ TF Kaolin nativ
Kraft 1973 o.A o.A 49 ± 6,0a o.A o.A o.A
Pause 1988 o. A. o. A. 46,7 ± 6,3
(34–59)b o. A. o. A. o.A
Alwood et al.
2004 o. A. o. A. 58,5
(45,3-71,7)c o. A. o. A. 70,7 (57,8–83,7)c Alwood et al.
2007 o. A. o. A. 46,0-69,3d o. A. o. A. 59,2–79,8d
Bjornvad et al 2008
39,9 (26,4–54,1)e
47,1 (34,9–57,7)e
29,9 (18,3–50,7)e
38,5 (26,8–62,1)e Montgomery
et al. 2008 o. A. o. A. 48,1 ± 10,0a o. A. o. A. 47,9± 14,5a Marschner et
al. 2010 52,4
(40,3–62,8)f 56,6
(46,8–66,1)f 50,8
(38,3–60,7)f 53,2
(34,1–64,3)f 61,83
(45,5–73,5)f 49,2 (32,5–64,6)f Barnerjee et
al. 2011 44,7 ± 8,4
(25,4–57,0)g 49,9 ± 6,9
(34,8–63,9)g 47,4 ± 8,2
(36,0–68,2)g 70,4 ± 8,9
(43,4–76,8)g 65,1 ± 6,3
(43,8–71,4)g 59,9 ± 9,2 (47,8–75,8)g Hall et al.
2012 o. A. 56,4 ± 11,2c o. A. o. A. 66,5 ± 14,6c o. A.
Fortsetzung Tab. 5
C Lyseindex nach 30 min (%) Lyseindex nach 60 min (%)
Autor TF Kaolin nativ TF Kaolin nativ
Kraft 1973 o. A. o. A. o. A. o. A. o. A. o. A.
Pause 1988 o. A. o. A. o. A. o. A. o. A. o.A
Alwood et al.
2004 o. A. o. A. o. A. o. A. o. A. o. A.
Alwood et al.
2007 o. A. o. A. o. A. o. A. o. A. o. A.
Bjornvad et
al 2008 o. A. o. A. o. A. o. A. o. A. o. A.
Montgomery
et al. 2008 o. A. o. A. o. A. o. A. o. A. 7,9 ± 10,2a
Marschner et al. 2010
0,3 (0,0–5,6)f
1,1 (0,0–9,0)f
0,2 (0,0–4,0)f
4,3 (0,1–10,5)f
5,4 (1,1–13,1)f
3,0 (0,0–8,9)f Barnerjee et
al. 2010 o. A. o. A. o. A. o. A. o. A. o. A.
Hall et al.
2011 o. A. o. A. o. A. o. A. o. A. o. A.
a = arithmetischer. Mittelwert (MW) ± Standardabweichung (S) b = MW ± S ([MW-2S] – [MW+2S])
c= MW ± 2 S
d = 5 %- und 95 %-Perzentile e = Median (Minimum–Maximum) f = MW (Minimum–Maximum) g = MW ± S (Minimum–Maximum) TF: Tissuefaktor
o. A.: ohne Angabe min: Minute
mm: Millimeter
°: Grad
%: Prozent
2.1.4.3 HÄMOSTASEDIAGNOSTIK/ERKENNEN VON HYPO- UND HYPERKOAGULABI- LITÄT
Kraft (1973) beschreibt in seiner Studie unter anderem das Thrombelasto- gramm der gesunden Hauskatze (s. u.) und die Veränderungen desselben bei an Panleukopenie erkrankten Katzen. In Bezug auf Letztgenanntes un- tersuchte er das Blut von 31 erkrankten Tieren, denen für die throm- boelastographische Untersuchung mehrfach Blut entnommen wurde, zu- nächst bei Stellung der Diagnose und dann mehrfach täglich nach Einlei-
tung der Behandlung. Von den 31 an Panleukopenie erkrankten Katzen zeigten 20 bei der ersten Untersuchung eine Verlängerung der Reaktions- zeit auf eine Stunde bis hin zu ungerinnbar und eine maximale Amplitude von 0 bis 28 mm. Bei fünf weiteren Tieren zeigten sich thromboelastogra- phische Veränderungen erst am zweiten bis vierten Tag nach stationärer Aufnahme. Bei den übrigen sechs Tieren waren thromboelastographisch keine Gerinnungsstörungen nachweisbar. Auffällig war auch, dass der Schweregrad der Gerinnungsstörungen unabhängig von den gemessenen Leukozytenzahlen war, welche der Autor offenbar als Maßstab für den Schweregrad der Erkrankung verwendete. So litten nicht nur die Katzen an schweren Gerinnungsstörungen, die Leukozytenwerte unter 1500/Mikroliter (μl) aufwiesen, sondern auch Tiere mit Leukozytenzahlen zwischen 3000 und 4000/μl wiesen ähnlich schwere Störungen auf. Die thromboelastogra- phischen Veränderungen spiegeln vermutlich die bei diesem Krankheitsbild beschriebene DIC wider, wobei Kraft (1973) aber darauf hinweist, dass die thromboelastographischen Befunde einer Hypokoagulabilität nicht spezi- fisch für eine DIC sind, sondern zur Diagnosestellung weitere Untersuchun- gen (Gerinnungsfaktoren, Thrombozytenzählung) notwendig sind. Auf die thromboelastographischen Veränderungen im Zuge einer Therapie u. A. mit dem Antikoagulanz Heparin wird näher im Abschnitt 2.1.4.2 eingegangen.
Pause (1988) etablierte in ihrer Arbeit unter anderem Referenzwerte für das TEG und den Resonanzthrombographen (RTG), wobei neben gesunden Hunden und gesunden Pferden auch gesunde Katzen berücksichtigt wur- den. In dieser Studie wurde das TEG zum Aufzeigen von Gerinnungsstö- rungen bei verschiedenen inneren Erkrankungen auf seine Eignung in der
Veterinärmedizin untersucht und mit den Ergebnissen des RTG, der aPTT, der PT und der Fibrinogenkonzentration verglichen. Im Folgenden soll nur auf die Ergebnisse bezüglich der Erkrankungen bei der Katze eingegangen werden, wobei aber nur wenige Katzen deutliche Gerinnungsstörungen zeigten. Die Ergebnisse bezüglich der Referenzwerte der gesunden Katze wurden bereits in Kapitel 2.1.4.2 besprochen.
Die am häufigsten festgestellte gerinnungsanalytische Veränderung war die Erhöhung der Fibrinogenkonzentration, die sich anhand eines hyperkoagu- latorischen TEG (Gerinnungszeit verkürzt und maximale Amplitude verbrei- tert). Verlängerungen von aPTT und/oder PT wurden bei den erkrankten Katzen häufiger gemessen, allerdings zeigte weniger als die Hälfte dieser Tiere eine Veränderung der Gerinnungszeit im TEG oder im RTG, wobei keines der beiden Geräte sensibler reagierte. Pause (1988) relativierte die- ses Ergebnis aber dahingehend, dass die Veränderungen der aPTT und PT meist nur geringfügig waren und zudem die Genauigkeit der ermittelten obe- ren Referenzbereichsgrenze eingeschränkt ist. Letzterer Punkt wird nicht genauer spezifiziert, bezieht sich jedoch wahrscheinlich auf die Auswahl und geringe Zahl der gesunden Katzen (n = 30) wie das statistische Aus- wertungsverfahren (arithmetisches Mittel + 2 Standardabweichungen).
In einer anderen Studie bei Katzen wurde das TEG genutzt, um zu überprü- fen, inwiefern sich postoperativer Stress (hier nach Kastration von Katern) unter anderem auf die Blutgerinnung auswirkt und ob eine zusätzliche Lo- kalanästhesie das Untersuchungsergebnis beeinflusst (Moldal et al. 2012).
In die Studie waren 38 klinisch gesunde Katzen unterschiedlicher Rassen und unterschiedlichen Alters eingeschlossen. Die Katzen wurden in zwei
verschiedene Gruppen eingeteilt, wobei die eine Gruppe (n = 18) alleinig unter Vollnarkose kastriert wurde, die andere Gruppe (n = 20) erhielt zusätz- lich eine lokale Anästhesie (intratestikulär und s.c.) vor Inzision. Blutproben wurden direkt im Anschluss an die Narkoseeinleitung (Nullwert) und 1, 5 und 24 h später entnommen, wobei zu keinem Zeitpunkt Unterschiede zwi- schen den beiden Gruppen für einen der berücksichtigten Parameter (Plasmafibrinogen- und Serumalbuminkonzentration, aPTT, PT, Reaktions- zeit, Gerinnselbildungszeit, maximale Amplitude, Alphawinkel und Ge- rinnselelastizität) festgestellt werden konnten. Die thromboelastographi- schen Untersuchungen ergaben, dass bei der maximalen Amplitude und bei der Gerinnselelastizität ein signifikanter Unterschied zwischen dem Nullwert und dem 24-Stundenwert bestand. Die aPTT war beim 5- und beim 24- Stundenwert signifikant verkürzt und die PT zeigte dasselbe Ergebnis beim 24-Stundenwert. Eine hohe Korrelation wurde zwischen verschiedenen TEG-Parametern nachgewiesen, wobei die höchste Korrelation zwischen dem Alphawinkel und der Gerinnselbildungszeit festgestellt werden konnte (-0,98). Die Korrelation zwischen Fibrinogenkonzentration und maximaler Amplitude lag bei 0,54. Nähere Angaben zu weiteren Korrelationen wurden hier nicht gemacht. Moldal et al. (2012) kamen zu dem Schluss, dass es bei der Katze im Anschluss an eine Kastration zu einer postoperativen Hyper- koagulabilität kommt, was sie mit der im Vergleich zu den Referenzwerten erhöhten maximalen Amplitude und Gerinnselelastizität, der signifikant er- höhten Plasmafibrinogenkonzentration sowie mit den im Vergleich zum Nullwert signifikant verkürzten aPTT- und PT-Ergebnissen begründeten. Sie
konnten allerdings nicht ausschließen, dass die Ergebnisse durch Anästhe- sie und Analgesie beeinflusst wurden.
2.1.4.4 ÜBERWACHUNG DER ANTIKOAGULANZIENTHERAPIE
Alwood et al. veröffentlichten 2007 eine Studie, in der sie den Einfluss einer Antikoagulanzientherapie mit unfraktioniertem und niedermolekularem He- parin bei der Katze unter anderem auf das TEG untersuchten. Nähere An- gaben zu dieser Studie finden sich im Abschnitt 2.2.1., hier soll nur auf die bezüglich des TEG relevanten Ergebnisse eingegangen werden.
Die Therapie mit UFH (250 I.E./kg) resultierte bei allen Katzen zu allen Zeit- punkten in einem hypokoagulabilen Zustand der Blutproben außer einer einzigen Probe. Dieser Zustand war durch eine Verlängerung der Gerin- nungszeit und in den meisten Fällen durch eine nicht mehr messbare Ge- rinnselbildungszeit und demnach durch eine Nulllinie charakterisiert. In den Fällen, in denen noch eine Gerinnung messbar war, zeigte sich der hypoko- agulabile Effekt durch eine verlängerte Gerinnungszeit, eine verlängerte Ge- rinnselbildungszeit und einen verkleinerten Alphawinkel. Auf Grund des ausgeprägten inhibitorischen Effekts von UFH auf die Blutgerinnung war keiner der anderen TEG-Parameter verwendbar. Die NMH wiesen in den meisten Fällen keinen Einfluss auf das TEG auf. So zeigte sich auch nur beim UFH eine signifikante Korrelation zwischen Anti-FXa-Aktivität und den TEG-Parametern z. B. eine positive Korrelation zwischen Gerinnungszeit und Anti-FXa-Aktivität (r2 = 0,577, P = 0,004) und eine negative Korrelation zwischen maximaler Amplitude und Anti-FXa-Aktivität (r2 = -0,791, P = 0,0251).
2.2 HEPARIN (UNFRAKTIONIERTES HEPARIN)
2.2.1 EVALUATION VON DOSIERUNGSSCHEMATA BEI DER KATZE
In der zugänglichen Literatur gibt es nur wenige Studien, die sich mit der Evaluation verschiedener Dosierungsschemata von UFH bei der Katze be- schäftigen. Um ein optimales Dosierungsschema zu etablieren, untersuch- ten Greene und Meriwether (1982) in ihrer Studie verschiedene Dosierun- gen von UFH an gesunden Katzen, wobei sie zur Überwachung der Hepa- rinwirkung die aktivierte Koagulationszeit und die aPTT einsetzten. Eine in- travenöse Verabreichung von 100 I.E./kg hatte gemessen an den eben an- geführten Gerinnungszeiten eine zu kurze und gleichzeitig zu starke Antiko- agulation als erwünscht zur Folge. Dosierungen von 250 und 375 I.E./kg s.c. resultierten in einer therapeutisch akzeptablen Antikoa- gulation über 8 h, wohingegen Dosierungen von 500 und 1000 I.E./kg eine längere und stärkere Gerinnungshemmung als erwünscht hervorriefen.
Blutentnahmen erfolgten vor Heparingabe und anschließend im Intervall von 1–2 h, solange bis sich die aktivierte Koagulationszeit der jeweiligen Katze nicht mehr signifikant vom Ausgangswert unterschied. Greene und Meriwether (1982) kamen zu dem Schluss, dass Dosierungen von 250 bis 375 I.E./kg zur Behandlung einer akuten Thromboembolie sowie einer DIC angemessen sind.
Alwood et al. veröffentlichten 2007 eine Studie, in der sie den Einfluss einer Antikoagulanzientherapie mit UFH und mit verschiedenen NMH bei der Kat- ze untersuchten. In die Studie waren fünf klinisch gesunde Katzen einge- schlossen, die in vier Untersuchungsperioden jeweils ein Placebo, dann UFH in einer Dosierung von 250 I.E./kg s.c. alle 6 h und im Anschluss daran
