Zur chirurgischen Anatomie der Basis cranii externa.

Aus dem Institut fiir topographische Anatomie und operative Chirurgie an der Kaiserl. Universit/it zu Moskau.

Zur chirurgischen Anatomie der Basis cranii externa.

Von Prof. Dr. A. W. Starkoff.

(Mit 3 Abbildungen.)

Heutzutage werden an der Schgdelbasis schon ziemlich zahl- reiche Operationen unternommen, von denen einige die Knochen- wand der Sch/idelbasis selbst, die anderen die mit der Basis in engster Beriihrung sich befindenden Organe in Anspruch nehmen.

Hierher geh6ren zuerst die Operationen tier 15ngst schon be- karmten polyp6sen Fibrome des Nasenrachenraumes, die entweder yon der Schtidelbasis im Gebiet der Pharynxkuppel oder yon der Fossa pterygopalatina ausgehen. Beliebte Ausgangspunkte dieser Geschwiilste sind: Periost im Gebiete des Synchondrosis spheno- occipitalis und des Synchondrosegewebes selbst, K6rper und H6hlen des Keilbeins, das aponeurotische Gewebe des Foramen lacerum, die mediale Fltiche des Proc. pterygoideus usw. Dann folgen die Operationen bei sehr malignen primtiren Krebsen des Rachens, yon denen 5o Proz. vom Sinus tonsillaris ausgehen;

hieran schliel3en sich die Operationen bei malignen Geschwiilsten der Mandeln an ( C h o r w a t sammelte im Jahre I9o2 zweihundert Ftille solcher Tonsillentumore).

Manchmal senken sich die Geschwiilste aus weiter entfernten Gebieten auf die Schgdelbasis und erfordern Resektion eines gr6geren oder kleineren Teiles der Basis cranii. Ich selbst habe ein Sarkom der Dura mater beobachtet, und an seiner Operation teilgenommen, das sich im linken SchlMengebiet entwickelte.

Die Geschwulst wucherte in die Orbitalh6hle hinein und senkte sich bis zur Schtidelbasis. Auger der Entfernung eines gr6geren Teiles der Hirnhaut wurden noch partielle Resektionen des Joch-

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beins, des O.berkiefers, des Stirnbeins, Scheitelbeins und Keil- beins ausgeftihrr.

Zu derselben Gruppe yon Geschwtilsten der Sch/idelbasis ge- h6ren auch die bruch/ihnlichen Aussttilpungen des Gehirns in den Nasenrachenraum durch den pr/iformierten W e g durch den Keil- beink6rper (Canalis craniopharyngeus) - - Cephalocele spheno- pharyngea, eine seltene Entwicklungsanomalie.

Die operative Behandlung des sog. Hypopituitarismus hat eine besondere Aufmerksamkeit auf die Anatomie der Keilbein- h6hle gelenkt. R e s a n o f f z/ihlt im Jahre i 9 i I 35 solcher Ope- rationen auf.

Durch retropharyngeale Phlegmonen und ganz besonders durch die bei I--3j~ihrigen Kindern als Lymphadenitis der auf den 2. bis 3. Halswirbeln liegenden Driisen sich entwickelnden akuten retropharyngealen Abszesse werden die Chirurgen ge- zwungen, sich ganz nahe der Sch/idelbasis zu n/ihern, wobei T i l l - m a n s auf die Gefahr aufmerksam macht, die, manchmal direkt mit Eiter umspiilte, A. carotis interna zu verwunden.

Der gesamte Wirkungskreis der operativen Otiatrie befindet sich eigentlich auf der Sch/idelbasis und in der Masse der Basis selbst. Die Ausbreitungswege der entztindlichen Prozesse des Mittelohrs zwingen die Ohren/irzte immer mehr und mehr,,Sch/idel- basischirurgen" zu werden. So entsteht in den letzten Jahren eine neue Operation, die Bulbotomie, eine typische Sch/idelbasisope- ration. Die Bulbotomie wurde erst I9Ol durch G r u n e r t in die chirurgische Praxis eingeftihrt und bereits 19o 4 sammelte A. F.

I w a n o f f 22 F~ille dieser Operation. Bei der G r u n e r t s c h e n Operation wird unter anderm der ganze Proc. jugularis des Hinter- haupts entfernt und manchmal der Proc. transversus atlantis rese- ziert; bei der Methode von P i f f l werden die vorderen und un- teren W/inde des ~iuSeren Geh6rgangs, der Boden der Pauken- h6hle, Proc. styloideus, entfernt.

Entztindliche Prozesse des Mittelohrs breiten sich nicht selten nach vorn zur Spitze der Schl/ifenbeinpyramide aus und erfordern dann Entfernung der nekrotisierten Pyramide ,,dvidement pdtro- mastoidien"; dabei droht selbstverst/indlich die Verwundung der A. carotitis interna in ihrem Knochenkanal. J o u r d i n ftihrt solche F/ille yon A b b e und H e r m a n n an.

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Mir pers6nlich scheint es, dab in Ffillen von Caries des Vor- derteils der Pyramide, wenn die Wfinde vom Canalis caroticus nekrotisiert und cari6s, und die A. carotis selbst normal ist, es fiir die Ungef/ihrlichkeit der Operation yon Vorteil w/ire, erst die untere W a n d u n g des Canalis carotici zu entfernen, die A. carotis aus ihrem Knochenbett zu befreien und nach vorn zu dislozieren, so dab sie direkt von unten nach dem Foramen lacerum und weiter in die Sch/idelh6hle in den Sinus cavernosus ginge.

Die Ausbreitung vo:n Caries auf die W/inde des Canalis caroti- cus bedingt die Bildung yon scharfrandigen Sequestern, die die in dem Kanal pulsierende Carotis 1/idieren; oder aber die Arterien- wandungen werden direkt in den eitrigeinschmelzenden Prozess hineingezogen. Die auf diese Weise entstehenden Blutungen aus der A. carotis interna ziehen, wenn sich selbst tiberlassen, unvermeidlich den Tod nach sich. Von 22 ohne chirurgische Hilfe gelassenen F/illen starben 22 ( J o u r d i n ) . Von 54 Caries- f/illen des Canalis caroticus wurden in 4 ~ F/illen Blutungen be- obachtet und in ~2 wurde die A. carotis-communis ligiert; 7 der Operierten, d. i. 58 Proz., blieben am Leben. Von den s~imtlichen 4 ~ F/illen trat in 32 F/illen, d. i. 8o Proz., der Tod ein.

Jedoch sogar die doppelseitige Ligatur der Carotis communis ist nicht immer von Erfolg (bei B i l l r o t h T,od infolge Blutung), auch die Sterblichkeit bei der Unterbindung befindet sich auf dem hohen Niveau von 35--38 Proz. und Hemiplegie bildet eine h/iufige und schwere Komplikation dieses Eingriffs. Trotzdem h/ilt J o u r d i n die Ligatur der A. carotis interim in loco ftir un- ausfiihrbar und empfiehlt als ultimum refugium die einseitige Unterbindung der Carotis communis.

Ich wage nicht, mich irgendwie entschieden auszusprechen, meine jedoch, dab der Versuch, die Frage der Ligatur der A. ca- rotis interna in ihrem Knochenkanal auszuarbeiten, zurzeit wohl am Platze w/ire, wobei mein Vorschlag, sie aus diesem Kanal durch Resektion dessen unterer W a n d freizulegen, vielleicht yon Nutzen w~ire. DaB die Sache nicht ganz so hoffnungslos ist, be- weisen zwei aul3erordentlich interessante und wahrhaft gl/inzende F/ille von Dr. R a d z i e j e w s k i , in welchen er bei Krebsge- schwulst des Halses die A. carotis interna auf der H6he der Basis des Proc. styloidei, d.i. gleich bei Porus caroticus externus oder

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dem untern Rande des Knochenwalls, genannt Vagina processus styloidei entsprechend ligierte. Im anderen/ihnlichen Falle ligierte er die Carotis i nterna auf der H6he der Basis des Proc. styloideus, bei Luxation des Unterkiefers nach vorne. /2ndlich erwS.hnt R a d- z i e j e w s k i einen Fall von H e l f e r i c h , wo die Carotis interna wegen Aneurysma bei der Sch/idelbasis ligiert wurde.

Selbstredend k6nnen die Indikationen zur I.igatur der Carotis interna recht verschieden sein, so z. B. eine Verwundung der Arterie, die verschiedentlich, hauptsS.chlich bei Stichwunden, bei W u n d e n der Orbita, bei Splitterfrakturen beobachtet wurde.

Zu derselben Kategorie der Operationen auf der Sch/idelbasis geh6rt auch die Unterbindung der A. meningea media, deren Ver- wundung oft beobachtet wird und wo der Ausgang ein so trauriger ist, dab verschiedene Handbiicher kategorisch behaupten, dab die Verwundeten ohne chirurgische ttilfe binnen 24 Stunden sterben.

Die letzte Kategorie endlich yon Operationen, die an der Sch/idelbasis oder in deren N/ihe vorgenommen werden, bilden die Eingriffe am Trigeminus bei Neuralgien. Zum Beispiel nach L e x e r, wo die Sch/idelbasis mit Zange bis zum Foramen ovale und spinosum abgekniffen wird usw.

Der vorherige kursorische 12berblick der Krankheitsprozesse und Operationen bei diesen beweist nur, wie mir scheint, daI3 nach und nach eine Sch/idelbasischirurgie entstanden ist, die zweifellos eine sehr wichtige Eigentiimlichkeit hat, n/imlich aul3er- ordentliche Kompliziertheit tier anatomischen Beziehungen zwischen lebenswichtigen Organen des Operationsgebiets. Diese Eigenschaft der SchS.delbasischirurgie ist am meisten eharak- teristisch im Vergleich mit der Chirurgie anderer Gebiete des Menschenk6rpers, weil nirgends sonst sich auf so kleinem R a u m e so viele wichtige Organe befinden.

Zu meiner grofSen Verwunderung hat die topographische Anatomie die Basis cranii externa sozusagen vergessen. Sorg- f/iltige Nachforschungen in allen mir zug/inglichen Lehr- und tlandbiichern sowie anatomischen Zeitschriften brachten reich zu der sicheren i)berzeugung, dab diesem Gebiet noch gar keine Auf- merksamkeit gewidmet worden ist. Die Arbeit von H e b e r e r verfolgt lediglich das Ziel, die Schichten des fibrasen, auf der

Zur chirurgischen Anatomie der Basis cranii externa. 213 Sch~delbasis befindlichen, und die 0 f f n u n g e n in dieser Basis zum Teil ausftillenden Gewebes zu untersuchen. Der einzige Anatom, der tiefer in dieses Gebiet eingedrungen ist, ist S i d n e y S c o t t. Er ftihrte 400 Vermessungen auf der Sch~delbasis (20 Sch~del) aus, und wies auf die groBe Konstantheit der MaBe und anatomischen Verh~ltnisse auf der Sch~delbasis bin. Mittels Konstruktur verschiedener Dreiecke versuchte er die geometrische Regelm~Bigkeit in der Sch~delbasisstruktur, in der Lage der 0 f f n u n g e n und Knochenvorsprtinge, zu linden. Diese kleine, h6chst originelle und talentvolle Arbeit yon S i d n e y S c o t t hat groBes theoretisches Interesse, gibt aber dem operierenden Chir- urgen sehr wenige praktische Fingerzeige. Die Sch~delbasis in ihrer Beziehung zu dem Sch/ideldach und dem Gesichtssch/idel bildet eine Art von Tor - - Hilus einer Drtise - - , wo auf kleinem Raume in und aus fdem Schiidel eine grol3e Anzahl wichtiger und lebenswichtiger Organe gehen. Hier findet sich sozusagen Gef~il3 und Nervenstiel des Sch~idels. Bei der Betrachtung der Sch/idel- basis von unten bemerkt man folgende grundlegende Tatsache:

Auf der Sch/idelbasis und dem harten Gaumen existiert ein Streifen oder sogar eine Linie, auf welcher alle haupts/ichlichen Offnungen liegen (S i d n e y S c o t t). Diese L.inie f/ingt am harten Gaumen vorn median beim Foramen incisivum an, yon hier geht sie nach hinten und lateral auf dem harten Gaumen bis zu seinem hinteren lateralen Winkel, wo sich das Foramen palatinum majus und Foramina palatina minora befinden. Vom harten Gaumen auf die eigentliche Sch/idelbasis tibergehend, ftihrt diese Linie durch das Foramen ovale et spinosum, weiter durch den Porus caroticus externus, das Foramen jugulare und endlich durch das Foramen stylomastoideum, wo sie hinter dem Proc. styloideus endet. Von dort, wo die Linie durch das Foramen ovale fiihrt, o, 5 cm medial, befindet sich der Porus caroticus internus und das Foramen lace- rum. Die oben beschriebene Linie ist fast eine mathematische Gerade. Nut der Porus caroticus internus und das Foramen jugu- lare weichen etwas medial ab. W e n n man aber statt einer Linie einen etwa I cm breiten Streifen annimmt, so werden s~imtliche wichtige 0ffnungen, der gesamte Hilus cranii unter den Streifen zu liegen kommen. Ich hfitte vorgeschlagen, diese Linie Linea foraminifera basis cranii (S c o t ti) zu nennen. Diese Linie kann

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auch beim Lebenden konstruiert werden, indem man den hinter dem oberen mittleren Schneidezahn liegenden Punkt mit der Zitzenfortsatzbasis oder (bei Operation) mit der Basis des leicht durchzufiihlenden Proc. styloideus vereinigt. Die rechte und linke Linea foraminifera kommen beim Foramen incisivum zusammen, dort einen nach hinten offenen Winkel yon etwa 4o--45 0 bildend.

W e n n man die hinteren Enden beider Linien vereinigt, so geht diese hintere Dreieckseite durch den vorder,en Abschnitt des Fo- ramen occipitale magnum, dabei genau die hintere Peripherie des Foramen jugulare bertihrend.

Nachdem ich die RegelmtiBigkeit der Lage der Linea fora- minifera und des Trigonum foraminorum durch pr/izise Ausmes- sungen an 25 Schtideln besttttigt land, konnte ich es nicht als richtig befinden, dabei stehen zu bleiben. Denn, genau genommen, bleiben wir doch nur bei geometrischen Konstruktionen und geben dem Chirurgen wenig fiihrende Fingerzeige.

Bei weiteren Studien der Frage hat ein lttngs der Linea fora- minifera sich hinziehender Knochenkamm (Crista lateralis basis eranii), mit tiefen Kliiften und Schluchten durchschnitten, einer Gebirgskette tihnlich, meine Aufmerksamkeit auf sich gelenkt.

Dieser Knochenwall besteht, von hinten nach vorn zS.hlend, aus folgenden Teilen: Processus mastoideus, Processus styloideus und Vagina processus styloidei, ein spitzer und hoher Knochenkamm, der der lateralen Fltiche des Processus styloideus anliegt und der nach vorn in die laterale W a n d des Pori carotici externi tiber- geht (was sehr wichtig ist !). Weiter vorn folgt ein schmaler Dorn, Spina angularis, des Keilbeins. Vorn vor dem Dorn liegt ein breites Tal mit Foramen ovale und hinten bei der Basis des Dornes selbst das Foramen spinosum. Vorn vom Foramen ovale wtichst der Knochenkamm zum Fliigelfortsatz des Keilbeins, dessen me- diale Lamelle auf einer Linie liegt, die die vordere und mediale Verltingerung des studierten Kammes bildet. So erhtilt die Linea foraminifera recht konkrete Erkennungspunkte, die leicht bei Operationen palpiert werden k6nnen.

Als ich hiernach vom Skelettstudium zum Studium der Topo- graphie an den Leichenk6pfen iiberging, zeigten mir bald wieder- holte Untersuchungen, dab der von mir gewtihlte Ausgangspunkt meiner Betrachtungen in topographischer Hinsicht fruchtbar sei.

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Es stellte sich n/imlich heraus, da13 i n d e r g a n z e n A u s - d e h n u n g d e s e r w / i h n t e n K n o c h e n k a m m s v e r s c h i e - d e n e M u s k e l n i n s e r i e r e n , d i e z u s a m m e n e i n e n w i r k l i c h e n M u s k e l v o r h a n g b ' i l d e n , d e r y o n d e r S c h ~ i d e l b a s i s n a c h u n t e n h / i n g t . D i e s e r M u s k e l - v o r h a n g h a t g e n a u d i e s e l b e R i c h t u n g w i e d i e L i n e a f o r a m i n i f e r a u n d d i e C r i s t a l a t e r a l i s b a s i s c r a n i i . Besonders wichtig aber ist es, da13 d e r M u s k e l - v o r h a n g s o s i t u i e r t i s t , da13 e i n i g e d e r w i c h t i g e n 0 f f n u n g e n l a t e r a l d e s V o r h a n g s b l e i b e n , d i e a n - d e r e n , u n d d a b e i d i e w i c h t i g e r e n , s i c h m e d i a l d e s s e l b e n b e f i n d e n . Folglich werden alle Bestandteile dieses wichtigen Hilus cranii, alle bier in den Sch/idel ein- und ausgehenden Organe durch den Vorhang in Organe vor, und Organe hinter dem Vorhange geteilt. Es entstand eine Einteilung, wie sie im Theater durch den Theatervorhang bewirkt wird, wobei sich herausstellte, da13 die Hauptpersonen sich hinter dem Vor- hang befinden, d. h. auf der Btihne. Die diesen Vorhang - - Velum laterale basis cranii - - bildenden Muskeln sind folgende:

M. biventer (M. digastricus), Muskeln des Riolanschen Btindels (M. stylohyoideus, styloglossus und M. stylopharyngeus), weiter M. tensor yell palatini und M. levator yell palatini (siehe Fig. I und ihre ErklSrung).

Die Untersuchung dieses Muskelvorhangs, die so gehandhabt wurde, da[5 erst das Jochbein, Ramus mandibulae mit beiden Forts/itzen entfernt und vorsichtig die Parotis enukleiert wurden, zeigte folgende, wie mir scheint interessante Tatsache: Lateral wird der ganze Muskelvorhang durch ein ummterbrochenes fas- ci6ses Blatt, das frtiher ganz irrttimlich als tiefes Blatt der Parotis- kapsel (Apon6vrose parotidi6nne profonde) beschrieben ist, be- deckt. Dieses Blatt bekleidet hinten die laterale Fl~iche des M. di- gastrici, geht welter auf die laterale Fl~iche der Muskeln des Riolansehen Btindels tiber, welter nach vorn wSchst es mit seinem oberen Rand an den untern Rand der Vagina proc. styloidei und an den untern Rand der lateralen W a n d des Porus caroticus ex- ternus an, (Siehe Fig. 2 und ihre ErklSrung.) H i e r, a u f d e m R a u m z w i s c h e n P r o c e s s u s s t y l o i d e u s u n d s p i n a a n g u l a r i s , w o d i e M u s k e l n f e h l e n , b e d e c k t d a s

Fig. I. Siehe Erkl~irungen auf S. 222.

Fig. 2.

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F a s c i e n b l a t t l a t e r a l d i e C a r o t i s i n t e r n a u n d s p i e l t a l l e i n d i e R o l l e d e s V o r h a n g s . Indessen ist hier die Fascienschicht so dick und lest, dab die Carotis ohne die Durch- schneidung dieses Blattes ganz unsichtbar ist. Weiter nach vorn bedeckt das Fascienblatt die laterale F1/iche des M. tensor veli palatini und inseriert endlich mit ihrem vorderen R a n d an den hinteren R a n d der medialen Lamelle des Proc. pterygoideus.

Dieser vorderste Teil des Fascienblatts ist nicht selten direkt sehnig, gl/inzend, infolge kr/iftiger, yon oben nach unten ziehen- der Bfindel.

Vom Standpunkt der chirurgischen Anatomie wird also das Sch~idelbasisgebiet durch den oben beschriebenen Muskel- und Fascienvorhang in zwei RS.ume - - das Spatium praevelare und Spatium retrovelare - - geschieden. Im Spatium praevelare be- finder~ sich folgende Organe und Gebilde, von vorn yon der Fissura orbitalis inferior, in die sozusagen der besagte R a u m iibergeht, rechnend: Fossa infratemporalis, Processus pterygoideus mit beiden Muskeln (Pterygoideus externus und internus), weiter nach hinten Collum mandibulae und Capitulum mandibulae und das ganze Unterkiefergelenk, noch weiter nach hinten die Parotis mit dem in ihr eingeschlossenen A. carotis externa, V. jugularis externa und N. facialis. Hinten st6gt das Spatium praevelare auf die vordere F15.che des Processus mastoideus. In demselben Raum, aber unmittelbar dem Vorhang anliegend, befinden sich:

gleich hinter der lateralen Lamelle des Processus pterygoideus das Foramen ovale mit dem aus ihm austretenden III. Ast Trige- mini und kleinen Venchen - - Emissarium foraminis ovalis - - ; ebenfalls dicht am Vorhang, gleich vorn v o n d e r Spina angularis.

die A. meningea media und N. spinosus. In dem hintersten Teil, gleich hinler der Basis des Proc. styloideus und nach vorn vom vorderen Rande des M. digastricus erscheint der N. facialis. Ich mug besonders die Gef/ige im Sl,atium praevelare unterstreichen.

Die A. maxillaris interna und ihre Xste sind zu wohlbekannt, um bei ihnen 15.nger zu verweilen, anders ist es mit der Vena maxil- laris interna und besonders mit dem Plexus pterygoideus. Dieser Plexus ist so stark entwickelt, da5 er nach T r o l a r d eine H6hle mit vielen ZwischenwS.nden, 5.hnlich einem alveol/iren, Kavern6sen Gewebe. bildet. ])ie Meinung von T r o l a r d ist meines Erachtens

Zur chirurgischen A n a t o m i c der Basis cranii cxtcrna. 2 1 9 yore Standpunkt des anatomischen Baues aus nicht richtig, denn der Plexus besteht aus einem maschigen Kn~iuel diinnwandiger gcwundener Vencn. Den Entwicklungsgrad aber dieses Plexus werde ich nicht bezweifeln, da ich w~ihrend Operationen mich von starken, durch ihn bedingtcn Blutungen, die solchen aus V. jugu- laris communis vollst~ndig ~ihnelten, iibcrzeugt habe. Dieser Plexus erinnert an den GefS.13knS.uel yon S w i j a s c h e n i n o f f - - Plexus retromastoideus - - und anastomosiert mit dem intra- kraniellen Sinus, n/imlich mit dem Sinus cavernosus mittels zweier Emissaria: Em. foraminis laceri und Era. foraminis ovalis. Das Blur verlS.St den Plexus durch die V. maxillaris interna, zum Teil durch kleine, in die V. jugularis interna m/indende Venen. Der Plexus umwindet mit seinen .:~sten - - Ringen den Unterkiefer- hals, umspinnt von beiden Seiten den M. pterygoideus externus und den M. pterygoideus internus und anastomosiert mit dem Plexus pharyngeus. Diese letzte Verbindung konnte ich bei allen vier von mir angefertigten Pr/iparaten beobachten.

Das Spatium retrovelare entspricht genau dem von T e s t u t ,,espace sous-glandulaire" mit Einteilung in loge prdstylienne und loge r~trostylienne genannten Raume. Dieser Raum, lateral durch den yon mir studierten Vorhartg begrenzt, endet vorn am hintern P, ande der medialen Lamelle des Proc. pterygoideus, wo der vor- dere R a n d des Vorhangs inseriert und der obere Pharynxcon- strictor seinen Ursprung hat. Hier endet der besagte R a u m als ein sehr spitzer Winkel mit zwei Seiten. Die Spitze dieses Winkels entspricht dem hinteren Rande der medialen Lamelle des Proc.

pterygoideus. Eine Seite dieses Winkels wird vom vorderen Ab- schnitt des Vorhangs, die andere vom Constrictor pharyngis ge- bildet. Medial wird das Spatium retrovelare, welches man Spatium parapharyngeum laterale nennen k6nnte, von der lateralen Pharynxwand, n~imlich vom oberen Constrictor, der mit einem diinnen Fascienblatt bedeckt ist, begrenzt. Die laterale Pharynx- wand umbiegend, geht das Spatium retrovelare in den retro- pharyngealen Raum, der zwischen der hinteren Pharynxwand und der Wirbels/iule mit ihren vorderen Muskeln gelegen ist, fiber.

ilTbrigens zieht sich frontal vom hinteren lateralen Pharynxwinkel zu den Stylomuskeln ein Fascienblatt, das das Spatium retrovelare teilt und es yore Spatium retropharyngeum scheidet. Jedoch nach

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Untersuchungen von K. A. O r 1 e a n s k i und mir gelingt es nicht immer, solches Fascienblatt zu prS.parieren. Mir pers6nlich er- scheint sogar die Existenz eines solchen Blattes zweifelhaft. IIier f/illt mir, der ich speziell die Anatomic des kleinen Beckens studiert habe und AnhS.nger des mechanischen Ursprungs der Fascien bin, unwillktirlich nicht nur die vollst/indige Analogie, sondern direkte IdentitS.t der Lage der Organe und Gewebe im kleinen Becken und hier, am entgegengesetzten I~nde des Ver- dauungsrohrs, auf. I)as bewegliche, aus quergestreiften Muskeln gebildete Pharynxrohr wird zuerst von einer dtinnen Schicht vis- ceralen Zellgewebes, dariiber yon einer diinnen visceralen Fascie bekleidet. Peripherisch yon der Visceralfascie befindet sich der weite parietale R a u m mit parietalem Zellgewebe gefiillt. Peri- pherisch von Parietalzellgewebe folgt eine Muskelschicht, vom parietalen Fascienblatt bekleidet. Grol3e Gef/ilSe liegen nahe den H6hlenwSnden, d. h. pr~isentieren sich als parietale Organe.

In der Tat liegt die V. jugularis interna dem Vorhang ,m der Stelle, wo sich der Proc. styloideus mit seinen Muskeln befindet, ganz nahe an. Die A. carotis interna ber/ihrt den Vorhang un- mittelbar dort, wo er, hier ganz fasci6s, mit seinem oberen Rande genatl an dem unteren Rande der Vagina proc. styloidei he- festigt ist.

Zum Schlul3 machte ich noch einige direkte Winke fiber die Aufsuchung und Freilegung wichtiger, hinter dem Vorhang befindlicher Organe, erteilen. Nachdem der Proc. styloideus aufgesucht und palpiert ist, wird er mit krS.ftiger Zange an seiner Basis abgekniffen und saint seinen Muskeln nach unten geklappt.

Sofort erscheint die V. jugularis interna in ihrer diinnen und deshalb durchsichtigen Hiille (siehe Fig. 3 und ihre Erklfirung).

IX., X.. XI. Sch/idelnerven k6nnen auch jetzt noch nicht leicht gesehen werden, denn sic verlassen zusammen mit dem Sinus petrosus inferior das Foramen jugulare in seinem vorderen Ab- schnitt und liegen medial vom Porus caroticus externus. Des- halb mug jetzt der untere Rand der Vagina processus styloidei oder der untere Rand der lateralen W a n d des Porus caroticus externus palpiert werden. W e n n n6tig, kann diese laterale W a n d vorsichtig mit schmaler Luerscher Zange abgekniffen werden.

l)er untere Rand der Vagina proc. styloidei ist leicht aufzusuchen

Zur chirurgischen A n a t o m i e der Basis cranii extcrna. 2 2 I

Fig. 3.

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u n d zu tasten, wenn m a n d e n F i n g e r n a c h v o r n und medial v o m Proc. styloideus richtet. W e n n m a n jetzt gleich u n t e r d i e s e m R a n d e den V o r h a n g zerreil3t, so liegt v o r uns die A. carotis interna hart vor i h r e m E i n g a n g in d e n Canalis caroticus. Beim A u s e i n a n d e r z i e h e n der Arterie n a c h vorn, der V e n e n a c h hinten, iibersieht m a n jetzt den v o r d e r e n A b s c h n i t t des F o r a m e n jugu- laris, d u r c h den K n o c h e n k a m m - - Proc. interjugularis - - nicht vollst~indig v o m h i n t e r e n A b s c h n i t t g e s c h i e d e n . Jetzt sind der N. g l o s s o p h a r y n g e u s , N. vagus u n d N. accessorius der Pr/ipara- tion zugS.nglich. A m tiefsten liegt der N. hypoglossus. Beim leichten Dislozieren der A. carotis interna, des N. g l o s s o p h a r y n - geus u n d des N. v a g u s n a c h vorne, zeigt sich in der T i e f e d e r N. hypoglossus, kurz v o r d e m E i n g a n g in d e n Canalis hypoglossi.

D e r Canalis hypoglossi wird v o n d e m v o r d e r e n n e r v 6 s e n Ab- schnitt des F o r a m e n jugularis d u r c h einen kleinen K n o c h e n b a l k e n g e t r e n n t . Dieser Balken liegt so, d a b er die o b e r e W a n d , so- zusagen das D a c h des Canalis hypoglossi, bildet. Deshalb w~ire es richtiger, die L a g e des Canalis h y p o g l o s s i nicht n u r medial, s o n d e r n a u c h u n t e r h a l b des F o r a m e n j u g u l a r e zu definieren, nach u n t e n g e n a u so welt, wie der b e s c h r i e b e n e K n o c h e n b a l k e n , den ich S e p t u m i n t e r f o r a m i n e u m zu n e n n e n vorschlage, (tick ist.

Der A u t o r fiirchtet, d af5 die v o r h e r g e h e n d e n A u s e i n a n d e r - setzungen zu weitl~ufig g e f u n d e n w e r d e n k6nnen, m 6 c h t e a b e r bitten, zu glauben, dais ihn das a u f r i c h t i g e V e r l a n g e n leitete, d e m C h i r u r g e n d u r c h einige a n a t o m i s c h e O b e r l e g u n g e n , die er, auf k o m p e t e n t e r e U n t e r s u c h u n g e n w a r t e n d , l a n g e nicht zu ver- 6ffentlichen wagte, niitzlich zu sein. E r wollte d e m C h i r u r g e n n u r eine K a r t e in k l e i n e m Mal3stabe geben, auf der alle Details schattiert sind, d a m i t die G r u n d t a t s a c h e n mit m 6 g l i c h s t e r Klar- heit h e r v o r t r e t e n .

Erkl~irungen zu d e n A b b i l d u n g e n (Fig. I--3).

Fig. L Die Abbildung stellt den lateralen Schtidelbasisvorhang (Velum laterale Basis ctanii), nachdem die, die s/imtlichen auf der Abbildung sichtbaren Muskeln lateral bekleidende, Fascie entfernt war, vor. Von vorn anfangend, haben wir bier folgende Gebilde: Zuerst ist die laterale F15.che des M. tensor veli palatini als ein Rechteck sichtbar (mit M. tens. vel. pal. bezeichnet). Diese ganze Fl/iche wird yon einem auBerordentlich festen wirklich aponeurotischen sehnigen, gltin- zenden und festgespannten Gewebe gebildet; dieses sehnige Gewebe dringt tief

Zur chirurgischen Anatomie der Basis cranii externa. 223 in das Muskelfleisch ein. Am kraniellen Ende des besprochenen Rechtecks ist ein groBer ovaler K6rper sichtbar (mit III bezeichnet). Das ist der dritte Ast des N. trigemini, oder N. mandibularis, kurz nach Austritt aus dem Foramen ovale, welcher Ast bei der betreffenden Leiche auBerordentlich dick ist. Gleich hinten und medial vom M. tensor veli palatini ist der hintere Rand des M. levator veli palatini (2) zu sehen. Hinter dem M. ]evator veil pa]atini ist auf der Ab- bildung ein Zwischenraum, bis zum Proc. styloideus mit seinen Muskeln reichend.

zu sehen. Eben in diesem Zwischenraum (I) 1st die A. carotis interna, vor ihrem Eintritt in den Porus caroticus externus, zu finden. Die Arterie ist auf der Abbildung unsichtbar, weil sie mit lockerem Zellgewebe bedeckt ist. Hinter dem oben beschriebenen Zwischenraum folgt Proc. styloideus (3) mit seinen drei Muskeln. Der vorderste Muskel - - M. styloglossus (4) - - ist auf dem Prhparat ein wenig nach vorn gezogen und in dieser Lage mit Stecknadeln fixiert. Er nimmt seinen Ursprung an der vorderen Fl~iche des unteren F-ndes des Proc.

styloideus, wobei die Spitze des Fortsatzes in der Ausdehnung von ungef~ihr 0, 5" cm frei von Muskelinsertionen bleibt. Hinter dem M. styloglossus zieht der M. stylohyoideus (5), welcher an der hinteren Fl~che des Proc. styloideus beginnt. In dem Zwischenraum zwischen diesen zwei Muskeln ist, nur info]ge der Dislozierung nach vorn des M. styloglossus, der M. stylopharyngeus zu sehen (6). E r beginnt an der medialen F1/iche des Proc. styloideus. In der N~ihe der unteren Enden des M. styloglossus und M. stylohyoideus ist die durchgeschnittene A. carotis interna (7), die zwischen dem M. stylohyoideus (lateral yon ihm) und M. styloglossus und stylopharyngeus (medial von ihnen) zieht, sichtbar. In diesen intermuskul~iren Spalt verlaufend, verw~.chst die Arterienhfille mit den Muskelfascien der erw~.hnten Muskeln, und auf diese Weise wird die Arterie hier fixiert. Dieser intermuskul~.re Kanal der A. carotis externa ist iiberhaupt sehr ungeniigend studiert. Hinter den Muskeln des Proc. styloideus ist der M. digastricus (8) und hinter ihm der M. sternocleido- mastoideus sichtbar. (9) ~= hul3erer Geh6rgang. (io) ~ durchgeshgter und ein wenig nach vorn gezogener Unterkiefer. (II) ~ Tuberculum articulare.

Fig. 2. Die Abbildung stellt die Ansicht der lateralen Fl~.che des Muskel- fascienvorhangs der Sch~.delbasis samt seiner Fascie dar. ]2s ist deutlich zu sehen, dab dieses Fascienblatt als eine ununterbrochene Schicht die Muskeln bedeckt.

Es geht yon der lateralen Seite des M. sternocleidomastoideus (M. st. cl. mas.) auf den M. digastricus (M. digastr.) fiber und bedeckt welter vorn die Muskeln des Proc. styloideus (Pr. styl.), mit seinem Periost verwachsend. Vorn yore Proc. styloideus vertieft sich die Fascie ein wenig, dem Zwischenraum der A. carotis interna entsprechend. Der obere Fascienrand verw~ichst hier fest mit dem unteren Rand der Vagina proc. styloidei (Vag.). Die Fascie bedeckt die A. carotis interna vollst~ndig und diese ist ohne Zerreil3ung der Fascie absolut unsichtbar. Folglich lehne ich entschieden irgendwelche Defekte in der Fascie ab, durch die angeblich ein besonderer Fortsatz der Ohrspeicheldrfise bis zur lateralen Pharynxwand dringt (sog. Proc. retromandibularis gl. parotis oder Proc. pharyngeus). Die Annahme eines Fasciendefektes konnte dadurch ent- stehen, dab vorn vom Proc. styloideus die Fascie durch den erw/ihnten Parotis-

224 STARKOFF, Zur chirurglschcn A n a t o m i e der Basis cranii externa.

fortsatz medial eingedriickt ist, was sich dadurch erklS.rt, dab vorn vom Proc.

styloideus a u g e r der Fascie sich keine Organe befinden, welche dem Druck der Parotis W i d e r s t a n d leisten konnten. Vag. pr. st. --- unterer R a n d der V a g i n a proc. styloidei. Spat. a. car. inter. Zwischenraum der A. carotis interna.

P. acust, ext. = 5.ul3erer Geh6rgang. Tub. art. = T u b e r c u l u m articulare. Proc"

pterygoideus (Lamina lateralis) ist bezeichnet mit Pr. pteryg. Der mit IIal~en nach u n t e n gezogene Unterkiefer ist rv.it Mandib. bezeichnet.

Fig. 3. Die Abbildung soll die hinter dem Vorhang, d. h. medial yon ihm, befindlichen Organe zeigen. U m das zu erm6glichen, ist die Fascie des Sch/idel- basisvorhangs wegprS.pariert, der Proc. styloideus ist abgekniffen u n d vorsichtig samt seinen Muskeln nach unten geklappt. Der abgekniffene Teil ist mit I bezeichnet; der a m Schtidel gebliebene Teil = 2; 3 :-: M. styloglossus; 4 - - M.

stylopharyngeus; 3 = M. stylohyoideus; 6 = durchgeschnittene A. carotis externa;

7 ' - A. maxillaris interna; M. tensor veli palatini ist entfernt u n d deshalb ist die T u b a auditiva (8) sichtbar; medial davon breite Muskelschicht M. levator veli palatini (M. lev. v.p.). Ilinter letzterem Muskel ist ein viereckiges Feld (9), mit lockerem Zellgewebe bedeckt, zu sehen; unter diesem Zellgewebe befindet sich die Pharynxwand. i o - : A. carotis interna. II ~ N. glossopharyngeus, es sind die zu den Muskeln des Proc. styloideus ziehenden 2kste sichtbar.

12 = N. vagus. 13 - V. jugularis interna. I4 = N. aceessorius. 15 = M2 digastricus. 16 = durchges/igter, nach vorn und u n t e n gezogener Unterkiefer.

I7 = A. auricularis posterior. I8 = N. facialis zwischen dem nach oben ge- klappten Parotisrest. I9 = A. earotis externa in der Driisenmasse durchschnitten.

L i t e r a t u r v e r z e i c h n i s .

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