Anaesthesist 2009 · 58:163–170 DOI 10.1007/s00101-008-1477-9 Online publiziert: 12. Dezember 2008
© Springer Medizin Verlag 2008
O. Schellein1, 2 · F. Ludwig-Pistor2 · D. H. Bremerich1
1 Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin, St. Vincenz Krankenhaus Limburg, Akademisches Lehrkrankenhaus der Justus-
Liebig-Universität Gießen, Limburg
2 Fachbereich Notfallmedizin/Zentrale Notaufnahme, St. Vincenz-Krankenhaus, Limburg
„Manchester Triage System“
Prozessoptimierung in der
interdisziplinären Notaufnahme
Die Zahl der zentralen Notaufnah- men (ZNA) an deutschen Kliniken hat in den vergangenen Jahren stetig zu- genommen [9, 16]. Vor dem Hinter- grund wachsender ökonomischer Zwänge konnte gezeigt werden, dass die Zusammenführung von traditio- nell getrennt arbeitenden Aufnahme- bereichen einzelner Fachabteilungen in die ZNA die Qualität und die Effizi- enz der medizinischen Behandlung optimiert [1, 9, 16].
Als einziges Schwerpunktkrankenhaus im Umkreis von rund 50 km versorgt das St.
Vincenz Krankenhaus in Limburg im Jahr in 11 Haupt- und 3 Belegabteilungen ca.
18.000 stationäre und 30.000 ambulante Patienten. Neben zwei 10-Betten-Intensiv- stationen und 2 Herzkatheterplätzen ver- fügt das Haus über eine zertifizierte „sto- ke unit“ und ist onkologischer Schwer- punkt. Im Jahr 2007 wurden in der ZNA 21.400 Notfallpatienten behandelt. Mit der notwendig gewordenen baulichen Umgestaltung des Aufnahmebereiches Ende 2006 wurde auch eine Neustruktu- rierung der Prozesse rund um die Patien- tenaufnahme durchgeführt. Die bisher räumlich voneinander getrennten, z. T. in unterschiedlichen Stockwerken unterge- brachten Aufnahme- und Notfallbehand- lungsbereiche der verschiedenen Fachab- teilungen wurden in einer ZNA mit dem
Ziel zusammengeführt, personelle, ap- parative und räumliche Ressourcen un- ter medizinischen sowie ökonomischen Aspekten besser nutzen zu können. Der Erstkontakt der Patienten mit dem Pfle- gepersonal der Notaufnahme und die Ein- schätzung der Behandlungsdringlichkeit standen besonders im Fokus.
Beurteilung der
Behandlungsdringlichkeit
Der Erstkontakt des Notfallpatienten er- folgt in den meisten Kliniken in der Regel durch das Pflegepersonal der Notaufnah- me [11]. Unabhängig von der Organisati- onsform der Notaufnahme wird hierbei auch eine erste Beurteilung der Behand- lungsdringlichkeit vorgenommen. Grün- de für die Praxis der pflegerischen Erstein- schätzung und Beurteilung der Behand- lungsdringlichkeit sind die vergleichswei- se geringe Zahl von Ärzten in deutschen Notaufnahmen und deren diskontinuier- liche Anwesenheit.
Notaufnahmen mit interdisziplinärem Konzept, bei dem die Patienten zunächst fachabteilungsunabhängig von einem ei- genen ärztlichen Team ersteingeschätzt, diagnostiziert und behandelt werden, ent- stehen in jüngerer Zeit auch in Deutsch- land an größeren Kliniken in zuneh- mendem Umfang [9]. In mittleren und kleineren Kliniken, in denen die Einrich-
tung einer unabhängigen, mit eigenem ärztlichen Personal ausgestatteten „Ab- teilung Notaufnahme“ und damit eines
„Triage-Arztes“ nur schwer zu realisieren ist, wird diese Aufgabe auch weiterhin re- gelhaft durch das Pflegepersonal wahrge- nommen. Dabei kommt der Qualität die- ser Beurteilung eine besondere Bedeu- tung zu, da in der Regel auch die Zuord- nung zur erstversorgenden Fachabteilung durch das Pflegepersonal erfolgt.
Während in vielen Ländern die Be- handlungsdringlichkeit durch das Pfle- gepersonal unter Verwendung klinischer Triage-Systeme standardisiert einge- schätzt wird, erfolgt die Anwendung von Systemen wie dem „Manchester Triage System“ (MTS) in Deutschland erst an wenigen Klinken. Als Grund wird ange- führt, dass das klassische Prinzip der Tri- age in der präklinischen Notfall- und Ka- tastrophenmedizin einen Behandlungs- ausschluss bei besonders schwer erkrank- ten oder verletzten Patienten vorsieht und deren Durchführung in Deutschland da- her einem Arzt vorbehalten ist, was die Anwendung als pflegegestütztes inner- klinisches System einschränkt. In diesem Punkt unterscheidet sich die präklinische Triage aber vom Vorgehen in einer Not- aufnahme, in der es grundsätzlich keine Behandlungsausschlüsse geben darf [11].
Bekannt ist, dass die Einschätzung desselben Notfallpatienten durch ver- Redaktion
V. Wenzel, Innsbruck W. Wilhelm, Lünen
schiedene Pflegekräfte je nach Ausbil- dungsstand, Erfahrung, Motivation und Stresslevel zu unterschiedlichen Ergeb- nissen und damit zu möglicherwei- se unterschiedlichen Konsequenzen für den weiteren Behandlungsverlauf füh- ren kann [11]. Durch den oft fehlenden Einsatz von diagnostischen Mitteln wie Blutdruckmessung, Bestimmung von Sauerstoffsättigung, Blutzucker, Tempe- ratur und Schmerzintensität besteht die Gefahr, dass die Behandlungsdringlich- keit von bedrohten, aber subjektiv noch kompensiert erscheinenden Patienten unterschätzt wird. Die falsche Zuord- nung zur erstversorgenden Fachabtei- lung verlängert ebenfalls den diagnosti- schen Prozess in der Notaufnahme und verzögert im ungünstigsten Fall damit auch die medizinisch notwendige Be- handlung [1, 9].
Neukonzeption des Beurteilungsprozesses
Für die Einrichtung einer interdiszipli- nären Notaufnahme mit festem ärztlichen Personal im Schichtdienst und einer zu- sätzlichen bedarfsadaptierten Besetzung im Tagdienst wären acht zusätzliche Stel- len notwendig gewesen. Dies war im St.
Vincenz Krankenhaus nicht umsetzbar.
Die Besetzung sollte weiterhin durch hier- für extra eingeteilte Ärzte der Fachabtei- lungen erfolgen, die aber teilweise noch andere Dienstaufgaben haben. Die erste Beurteilung der Behandlungsdringlich- keit und die Festlegung der Behandlungs-
reihenfolge sollten weiterhin durch das Pflegepersonal erfolgen.
Im Zusammenhang mit der bishe- rigen, unstrukturierten Einschätzung lie- ßen sich mehrere Problemfelder identifi- zieren, die für die Verhältnisse in vielen Kliniken repräsentativ erscheinen. So er- folgte die Beurteilung oft nicht durch die erfahrenste, sondern durch die nächste verfügbare Pflegekraft. Die Beurteilung wurde in der Regel ohne Verwendung di- agnostischer Mittel am Eingangsbereich der Notaufnahme durchgeführt, wenn die Kapazität der Behandlungsplätze er- schöpft war. Die Zuordnung zur erstver- sorgenden Fachabteilung erfolgte intui- tiv und nichtreproduzierbar; dies führ- te oft zu zeitaufwendigen Diskussionen mit dem zuerst kontaktierten Arzt. Das Vorgehen bei der Beurteilung der Pati- enten, das Ergebnis und die Handlungs- konsequenz wurden nicht dokumentiert und waren demzufolge nicht ausreichend nachvollziehbar.
Die geschilderten Problemfelder und das Ziel, eine Prozessoptimierung im Be- handlungsverlauf zu erreichen, machten eine vollständige Neukonzeption notwen- dig. Hierfür wurde das in der . Infobox 1 zusammengefasste Anforderungsprofil erstellt.
Ein weiteres wesentliches Argument für die Einführung eines strukturierten Triage-Systems war das forensische Risi- ko des bisherigen Ablaufs. Nach Recht- sprechung des Bundesgerichtshofes kön- nen diesbezügliche Qualitätsmängel zur zivilrechtlichen Haftung des Klinikträ-
gers wegen eines Organisationsverschul- dens führen [5].
Systeme zur klinischen Triage von Notfallpatienten
International werden verschiedene Syste- me zur innerklinischen Triage von Not- fallpatienten eingesetzt. Diese unterschei- den sich insbesondere in der Anzahl der Kategorien (3-, 4- oder 5-Stufen-Syste- me) sowie in der Art der zur Klassifizie- rung verwendeten Parameter (symptom- oder diagnosegestützt). Der Vergleich der Systeme ist schwierig, da keine Einigkeit über die zu bewertenden Parameter für das Outcome besteht. Ein Konsens über die angestrebten Outcome-Kriterien und die künftige wissenschaftliche Überprü- fung sind notwendig [4]. Die Triage Task Force des American College of Emergen- cy Physicians (ACEP) und der Emergency Nurses Association (ENA) empfiehlt nach einem Vergleich der wichtigsten Systeme und Auswertung der entsprechenden Lite- ratur die Verwendung eines validen 5-stu- figen Triage-Systems [8]. Da in Deutsch- land vom Pflegepersonal keine Diagno- sen gestellt, sondern nur Symptome erho- ben werden dürfen, sind diagnosegestütz- te Systeme wie die Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) von der Anwendung ausgeschlossen. Von den verbleibenden, grundsätzlich geeigneten und ausreichend überprüften Systemen wie der Austral- asian Triage and Acuity Scale (ATS), dem Emergency Severity Index (ESI) und dem MTS, bietet Letzteres aus Sicht der Auto- Tab. 1 Vergleich verbreiteter pflegebasierter 5-stufiger klinischer Triage-Systeme
System Verwendet Diagnosen
Zeit bis zum Triage-Be- ginn
Zeit bis zum Arztkontakt Schmerz- skala
Autorisierte deutschspra- chige Fassung
Ausbildung/Lern- material
Interraterreliabilität
Australasian Triage and Acuity Scale
Nein Nicht
definiert
Je nach Kategorie, sofort/
10/30/60/120 min
4-stufig Nein Englisches Trainings- video/Handbuch
Moderate Überein- stimmung [6, 10]
Canadian Triage and Acuity Scale
Ja 10 min Je nach Kategorie, sofort/
15/30/60/120 min
10-stufig Nein Englisches webba- siertes Training
Gute bis sehr gute Übereinstimmung [2, 14, 20]
Emergency Severity Index
Nein Nicht
definiert
Nicht definiert 10-stufig Nein Englisches Hand-
buch
Gute bis sehr gute Übereinstimmung [7, 19, 21, 22]
Manchester Triage Sys- tem
Nein Nicht
definiert
Je nach Kategorie, sofort/
10/60/120/240 min Deutscher Sprachraum:
je nach Kategorie, sofort/
10/30/90/120 min
3-stufig Ja Deutsches Hand-
buch, deutschspra- chige Anwender- und Ausbilderlehr- gänge
Moderate bis gute Übereinstimmung [10, 23]
Notfallmedizin
ren die meisten Vorteile für eine Anwen- dung in deutschen Kliniken.
Während MTS mit definierten, ein- heitlichen Algorithmen arbeitet, stellt ATS Listen von Symptomen bereit, die Störun- gen in verschiedenen Organsystemen (At- mung, Kreislauf, Bewusstsein etc.) be- schreiben. Diese sind im Inhalt und be- züglich der Zuordnung zu einer der 5 Ka- tegorien nicht standardisiert und müssen an das Patientengut des jeweiligen Kran- kenhauses adaptiert werden. Alle Symp- tome sollen abgeklärt werden; damit wird der Prozess der Einschätzung kompli- ziert und zeitaufwendig. Das dringlichs- te Symptom legt die Gesamtkategorie fest.
Beim ESI werden die Patienten in einem zweistufigen Prozess zunächst nach dem eventuellen Vorliegen von lebensbedroh- lichen Symptomen und dann nach dem jeweiligen zu erwartenden Ressourcen- verbrauch in 5 Dringlichkeitsstufen ein- geteilt (. Tab. 1). Beide Systeme wären im Vergleich zu MTS nur mit einem er- heblich höheren Anpassungsaufwand verwendbar gewesen. Zudem existie- ren mit diesen Systemen im deutschen Sprachraum kaum Erfahrungen in der klinischen Anwendung [11]. Daher wurde die Entscheidung getroffen, MTS zur Er- steinschätzung zu verwenden.
Manchester Triage System
Das MTS wurde 1995 von Notfallmedizi- nern und -pflegekräften in Krankenhäu- sern in Manchester entwickelt. Das Sys- tem ist symptomgestützt und verwen- det 51 Algorithmen („Präsentationsdia- gramme“; . Tab. 2), die über eine Be- schreibung von bestimmten Beschwer-
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„Manchester Triage System“.
Prozessoptimierung in der interdisziplinären Notaufnahme
Zusammenfassung
Im Zusammenhang mit der Neuorganisation der zentralen Notaufnahme (ZNA) des St. Vin- cenz Krankenhauses, Limburg, sollte eine Op- timierung von Patientenzufriedenheit und Behandlungsqualität erreicht werden, insbe- sondere sollte die Einschätzung der Behand- lungsdringlichkeit von Patienten durch das Pflegepersonal verbessert werden. Dazu wur- de ein strukturiertes Triage-System („Man- chester Triage System“, MTS) eingeführt, bei dem eine symptombasierte Einteilung der Patienten in 5 Dringlichkeitskategorien vor- genommen wird. Parallel mit der Entwick- lung eines EDV-Programms, das eine compu- tergestützte Abarbeitung und Dokumenta- tion des MTS ermöglicht, gelang es, bei 95%
der Notfallpatienten eine standardisierte Ein- schätzung der Behandlungsdringlichkeit zu
erreichen. Durch die Verknüpfung der Ergeb- nisse der Ersteinschätzung mit definierten Handlungsanweisungen und diagnosti- schen Prozessen wurde der Behandlungsab- lauf optimiert. Die Zeit vom Erstkontakt des Patienten mit einer Pflegekraft bis zur ersten ärztlichen Sichtung verkürzte sich im Median von 15 auf 10 min. Die Anwendung des stan- dardisierten, dokumentierten und von der Anwendererfahrung unabhängigen Triage- Systems erhöhte die medizinische und die fo- rensische Prozesssicherheit.
Schlüsselwörter
Zentrale Notaufnahme · Manchester Triage System · Behandlungsdringlichkeit · Erstein- schätzung durch Pflegepersonal · Computer- unterstützung
Manchester triage system.
Process optimization in the interdisciplinary emergency department
Abstract
After formal reorganization of the emergen- cy department of the St. Vincenz Kranken- hauses, Limburg, a change in the patient ad- mission process was accomplished. The aim was to improve patient satisfaction and treat- ment quality by optimizing personnel, diag- nostic and spatial resources. In particular the focus was on shifting the initial assessment of treatment priority to the nursing staff. A structured primary assessment triage system (Manchester triage system, MTS) was imple- mented by which a symptom-based prioriti- zation of patients into five categories can be achieved. In parallel with the development and installation of a software program link- ing computer-based MTS classifications to defined clinical pathways and diagnostic pro-
cedures, a standardized, documented assess- ment of treatment priority could be achieved in 95% of emergency patients. On average the time between patients’ first contact with the nursing staff and treatment by a physi- cian was shortened from 15 to 10 min. Using this standardized, documented and user-in- dependent triage system, medical as well as forensic safety of the admission process in an emergency department was improved.
Keywords
Central emergency department · Manches- ter triage system · Treatment prioritization · Primary assessment by nursing personnel · Computer-based system
Infobox 1
Prozessoptimierung in der zentralen Notaufnahme F Verwendung eines bewährten, struktu-
rierten klinischen Triage-Systems F Beurteilung der Patienten möglichst
außerhalb des Behandlungsbereichs in einem eigenen Raum
F Einbindung von diagnostischen Mitteln in den Prozess der Ersteinschätzung F Initiierung von standardisierten diagnos-
tischen Prozessen
F Einheitliche, EDV-gestützte Dokumenta- tion
dekomplexen wie z. B. „abdominelle Schmerzen bei Erwachsenen“, „Atemnot bei Kindern“ oder „Kopfverletzung“, aber auch über weiter gefasste Begriffe wie
„besorgte Eltern“, „irritiertes Kind“ oder
„betrunkener Eindruck“ möglichst das gesamte Spektrum der Patienten in einer Notaufnahme zu erfassen versuchen. Hat die Pflegekraft das am besten auf das Be- schwerdebild des Patienten passende Dia- gramm ausgewählt, erfolgt die gezielte Abfrage der in diesem Diagramm auf- geführten Schlüsselsymptome („Indika- toren“). Hierbei werden neben generellen Indikatoren wie z. B. „gefährdeter Atem- weg“ oder „Schock“ auch speziell auf das vorliegende Beschwerdebild ausgerichte- te Symptome abgefragt. Schmerzinten- sität, Blutdruck, Herzfrequenz, Blutzu- ckergehalt und Körpertemperatur wer- den ebenfalls standardmäßig als Indika- toren verwendet.
Die Abfrage erfolgt, beginnend bei le- bensbedrohlichen Symptomen, in der
Reihenfolge abnehmender Dringlichkeit.
Die Identifizierung des ersten vorhande- nen Symptoms beendet den Prozess der Einschätzung und ordnet den Patienten einer von 5 Dringlichkeitsstufen zu. Mit diesen Dringlichkeitsstufen sind die ma- ximal zulässigen Zeiten bis zur ersten ärztlichen Sichtung verknüpft. Sie defi- nieren also nicht die zulässige Wartezeit, sondern geben vor, wann eine ärztliche Sichtung spätestens stattfinden muss. Die in der britischen Originalversion vorge- schlagenen Zeiten wurden von verschie- denen Anwendern den jeweiligen struk- turellen Rahmenbedingungen angepasst [11, 12]. So verwendet die deutsche Refe- renzgruppe in einigen Kategorien ver- kürzte Sichtungszeiten, um die Verhält- nisse in Kliniken hier besser abbilden zu können [13]. Zum Beispiel wurde in der Kategorie „gelb“ die ärztliche Sichtungs- zeit von 60 auf 30 min und in der Kate- gorie „grün“ von 120 auf 90 min verkürzt (. Tab. 3).
Das MTS hat sich inzwischen in vielen europäischen Ländern etabliert und ist z. T. dort landesweiter Standard [11]. Nach Angaben des Deutschen Netzwerks Er- steinschätzung (http://www.ersteinschät- zung.de) wird MTS in Deutschland zur- zeit in 11 Kliniken verwendet, in weiteren 21 Kliniken ist die Einführung geplant.
Das System unterliegt einer fortgesetz- ten Evaluierung und Weiterentwicklung durch eine internationale Konsensuskon- ferenz. Im Jahr 2006 wurde eine erweiterte und verbesserte Version veröffentlicht [12].
Im Gegensatz zum ATS oder ESI existiert eine autorisierte deutsche Übersetzung durch das deutsche Referenzzentrum in Hamburg, das auch Schulungen für An- wender durchführt und für die Qualitäts- sicherung sowie Fortentwicklung auf natio- naler Ebene verantwortlich ist [13].
In der Literatur finden sich mehrere Untersuchungen zur klinischen Anwen- dung von MTS. Cooke u. Jinks [3] wer- teten 1999 bei 91 Patienten die Erstein- schätzungsergebnisse retrospektiv aus.
Von den Patienten, die auf eine Inten- sivstation aufgenommen worden waren, wurden 67% in der Notaufnahme kor- rekt in eine der beiden dringlichsten Ka- tegorien eingestuft. In 19% der Fälle waren die Patienten in eine zu niedrige Katego- rie eingestuft worden, aber nur bei einem Patienten führte die falsche Einstufung zu einer unangemessen verlängerten Warte- zeit. Die Autoren halten MTS für ein sen- sitives Instrument, Patienten, die in der Folge intensivtherapiepflichtig werden, zu identifizieren [3]. In einer Untersuchung zur Detektion von Hochrisikopatienten mit Brustschmerz durch MTS fanden Speake et al. [18] 2003 bei 167 Patienten ei- ne Sensitivität von 87% und eine Spezifi- tät von 72%. Bei 1065 pädiatrischen Patien- ten fanden Roukema et al. [17] 2006 für die Detektion von sehr dringenden und dringenden Fällen (MTS-Stufen: rot und orange) eine Sensitivität von 63% und ei- ne Spezifität von 78%. In den niedrigeren Stufen zeigte sich eher eine Tendenz zur zu dringenden Einstufung. Im Jahr 2008 zeigten van der Wulp et al. [23] in einer Si- mulationsstudie mit 50 Patientenfällen an 2 großen niederländischen Krankenhäu- sern eine moderate bis gute Interraterre- liabilität und eine hohe Retestreliabilität.
Die Sensitivität für die dringenden Patien- Tab. 2 Präsentationsdiagramme des Manchester Triage System (n=51)
Abdominelle Schmerzen, Erwach- sene
Fremdkörper Rückenschmerz
Abdominelle Schmerzen, Kinder Gastrointestinale Blutung Schreiendes Baby Atemnot, Erwachsene Gesichtsprobleme Schwangerschaftsprobleme
Atemnot, Kinder Halsschmerzen Schweres Trauma
Abszesse und lokale Infektionen Hautausschläge Selbstverletzung
Allergie Herzrasen Sexuell erworbene Infektion
Angriff (Zustand nach) Hinkendes Kind Stürze
Asthma Hodenschmerz Thoraxschmerz
Auffälliges Verhalten Irritiertes Kind Überdosierung und Vergiftung Augenprobleme Körperstammverletzung Unwohlsein bei Erwachsenen Besorgte Eltern Kollabierter Erwachsener Unwohlsein bei Kindern
Betrunkener Eindruck Kopfschmerz Urologische Probleme
Bisse und Stiche Kopfverletzung Vaginale Blutung
Chemikalienkontakt Krampfanfall Verbrennungen und Verbrü-
hungen
Diabetes Nackenschmerz Wunden
Durchfälle und Erbrechen Ohrenprobleme Zahnprobleme Extremitätenprobleme Psychiatrische Erkrankung Generelle Indikatoren Tab. 3 Dringlichkeitsstufen entsprechend dem Manchester Triage System Kategorie Kennfarbe Maximale Zeit bis zum Erstkontakt zum Arzt (min)
Originalversion Modifizierte Zeiten der deutschen Referenz- gruppe
1 Rot Sofort Sofort
2 Orange 10 10
3 Gelb 60 30
4 Grün 120 90
5 Blau 240 120
Notfallmedizin
wurde von der Erfahrung des Pflegeper- sonals nicht beeinflusst.
Integriertes Konzept zur Ersteinschätzung
Basierend auf den MTS-Algorithmen wur- den gemeinsam mit den leitenden Ärzten der verschiedenen Fachabteilungen Stan- dardprozeduren definiert. Darin wurden die initialen Maßnahmen und die primä- re Labordiagnostik für jeden Indikator festgelegt. Dem behandelnden Arzt soll- ten beim Erstkontakt mit dem Patienten bereits Laborwerte zur Verfügung stehen.
Damit entfiel der Zwischenschritt zwi- schen der Anordnung von Labordiagnos- tik nach einer ärztlichen Untersuchung und der Wartezeit auf die Ergebnisse. Um die Probleme mit der Zuordnung zu einer Fachabteilung zu lösen, wurde die primä- re Zuständigkeit für jeden Indikator fest- gelegt. Weiterhin wurden mit den Indika- toren Hinweise auf bestehende „standard operating procedures“ (SOP) und beson- dere Verfahrensanweisungen der einzel- nen Fachabteilungen verknüpft.
Computergestützte pflegerische Ersteinschätzung
Bei Fertigstellung der Prozessverknüp- fungen war klar, dass eine anwenderfreund- liche Implementierung des Triage-Sys- tems ohne EDV-Unterstützung nicht rea- lisierbar war. Da eine entsprechende Soft- ware nicht erhältlich war, mussten diese in Eigenarbeit entwickelt werden. Hierfür wurden zunächst entsprechende Anforde- rungen definiert:
F kostengünstige Realisierung, F datenbankgestützte Anwendung, F in Mehrbenutzerumgebung stabil, F vollständige Einbindung der MTS-Al-
gorithmen,
F intuitive Benutzerführung,
F Generierung eines Ersteinschätzungs- berichtes und
F Möglichkeit zur statistischen Daten- auswertung.
Aufgrund des Anforderungsprofils und der relativ einfachen Realisierbarkeit fiel die Wahl auf eine Microsoft Access Daten-
Abb. 1 8 Auswahlmaske für Indikatoren des Manchester Triage Systems am Beispiel des Diagramms
„kollabierter Erwachsener“
Abb. 3 7 Ersteinschät- zungsraum im Ein- gangsbereich der zen- tralen Notaufnahme
Abb. 4 7 Durchfüh- rung der computerge- stützten Ersteinschät- zung bei einer gehfä- higen Patientin
bankanwendung (Microsoft Corporati- on, Redmond WA, USA). Das Programm wurde parallel zur Umstrukturierung der ZNA entwickelt und war nach 12-mona- tiger Entwicklungszeit Anfang des Jahres 2008 einsatzbereit.
In der Startmaske werden die Patien- tenstammdaten erfasst, anschließend gelangt man zur Übersicht der zur Ver- fügung stehenden Präsentationsdia- gramme. Nach Auswahl erscheint das beschwerdebildspezifische Formu- lar, in dem die entsprechenden Indika- toren abgefragt werden (. Abb. 1). Mit dem Mauszeiger lassen sich Kontextme- nüs mit Erläuterungen zu den Indika-
toren aufrufen. Durch Abfragen in der Reihenfolge abnehmender Dringlichkeit und Auswahl des ersten passenden Indi- kators ist der Prozess der Ersteinschät- zung beendet.
Das Programm nimmt anschließend die Klassifizierung in die entsprechende Dringlichkeitsstufe vor und ordnet die für dieses Symptom definierten Prozess- verknüpfungen zu. Die Sichtungszeiten der Kategorien entsprechenden den von der deutschen MTS-Referenzgruppe mo- difizierten Zeiten (. Tab. 3). Im letz- ten Schritt werden die in der Prozessbe- schreibung festgelegten Vitalparameter abgefragt und der Ersteinschätzungsbe-
richt ausgedruckt. Hierbei handelt es sich um den standardisierten Aufnahmebogen der ZNA, in den aber die Patientendaten, die Ergebnisse der Ersteinschätzung, die erhobenen Vitalparameter und die vorge- gebenen Sichtungszeiten eingedruckt sind (. Abb. 2). Die erhobenen Daten werden gespeichert und können später ausgewer- tet werden.
Anwendung und erste Erfahrungen
Nach Durchführung einer MTS-Basis- schulung für alle Pflegekräfte der ZNA und Abschluss der grundlegenden räum- lichen sowie organisatorischen Umstruk- turierung erfolgte im Dezember 2007 ei- ne erste Testphase der Ersteinschätzung von Notfallpatienten mit dem MTS (zu- nächst ohne EDV-Unterstützung). Die Er- steinschätzung von gehfähigen Patienten sollte hierbei nach Möglichkeit in einem hierfür eingerichteten Ersteinschätzungs- raum außerhalb des eigentlichen Behand- lungsbereiches der Notaufnahme durch- geführt werden (. Abb. 3). Die Ausstat- tung dieses Raumes umfasst neben einer Behandlungsliege einen Monitor mit au- tomatischer Blutdruckmessung und SaO2- Modul, ein Blutzuckermessgerät, Materi- al zur Blutentnahme und zur Schaffung eines venösen Zugangs und eine Basis- ausrüstung an Verbandmaterial. Vor Be- ginn der EDV-Erfassung sollte der Patient zunächst zur Bestimmung der Vitalpara- meter Herzfrequenz, Blutdruck und Sau- erstoffsättigung an den Monitor ange- schlossen werden. Die MTS-Diagramme waren in Form farbiger DIN-A4-Vorlagen in einem Ordner abgelegt. Die vom Ret- tungsdienst eingelieferten Patienten wur- den unabhängig von der Beurteilung der Dringlichkeit durch das Rettungsdienst- personal direkt im Behandlungsbereich der ZNA ersteingeschätzt. Die Dokumen- tation erfolgte auf einem speziellen For- mular zusätzlich zum Standardaufnah- mebogen. Die zeitliche Ablauf des Be- handlungsprozesses wurde wie bisher auf einem gesonderten Statistikformular er- fasst.
In einer Auswertung nach einem Mo- nat zeigte sich, dass nur 62% der Patienten mit MTS ersteingeschätzt worden waren.
In Feedbackgesprächen mit dem Pflege- Abb. 2 8 Aufnahmebericht nach computergestützter Erfassung des Patienten in der zentralen Not-
aufnahme
Notfallmedizin
personal wurden folgende Gründe für die- se geringe Rate angeführt:
F relativ großer zeitlicher Aufwand (ca. 3–5 min/Patient),
F in Spitzenlastzeiten der ZNA nicht durchführbar,
F Klassifizierung mit den DIN-A4- Folien umständlich,
F Nachschlagen in Ordnern vermittelt einen unprofessionellen Eindruck, F Ausfüllen eines zusätzlichen Formu-
lars notwendig und
F Fehlen von Prozessverknüpfungen (hauptsächlich primäre Zuordnung zu einer Fachabteilung).
Nach einer dreimonatigen Probephase er- folge dann ab dem 01.04.2008 die Durch- führung der EDV-gestützten Erstein- schätzung. Sowohl im Triage-Raum als auch an jedem Behandlungsplatz in der Notaufnahme stand hierfür ein PC zur Verfügung (. Abb. 4). Bereits in der ers- ten Monatsauswertung für den Zeitraum April 2008 zeigte sich, dass bei 86% der in der Notaufnahme behandelten Patienten eine Ersteinschätzung mit EDV-Unter- stützung durchgeführt worden war. In der Auswertung des ersten Dreimonatszeit- raums vom 01.05.2008 bis zum 31.07.2008 lag die Ersteinschätzungsrate bereits bei 95% (n=5139; . Abb. 5). Die Verteilung der Patienten zu den Dringlichkeitsklas-
sen zeigt . Abb. 6. Die Zeit vom Beginn bis zum Abschluss der Ersteinschätzung eines Patienten und Ausdruck des Auf- nahmeprotokolls betrug im Median 1 min 5 s (n=3317). Die Zeit zwischen Erstkon- takt Pflege und Erstkontakt Arzt lag im Vergleichszeitraum vom 01.01.07 bis zum 30.11.07 im Median bei 15 min (n=14.829).
Sie reduzierte sich nach Einführung von MTS im Median auf 10 min (Beobach- tungszeitraum 01.04.2008 bis 31.08.2008, n=7465).
Vor der Einführung von MTS wurden die Vitalparameter der Patienten bei der Beurteilung der Behandlungsdringlich- keit nicht regelmäßig erhoben. Dies er- folgt nun bei allen Patienten der ZNA.
Durch Ausdruck des Berichtes wird die Ersteinschätzung bei allen Patienten do- kumentiert, während vor Einführung des Systems praktisch keine Dokumentati- on dieses Prozesses durchgeführt wurde.
Die Zuordnung zur primär behandeln- den Fachabteilung erfolgt gemäß der mit den leitenden Ärzten getroffenen Verein- barungen. Sowohl für die Pflegekräfte als auch für die behandelnden Ärzte stellt dies eine erhebliche Vereinfachung dar, da die in der Vergangenheit oft aufge- tretenen, zeitaufwendigen Diskussionen hierüber entfielen.
Die Zufriedenheit der Pflegekräfte mit der EDV-gestützten Ersteinschätzung
wurde nach 4 Monaten mit einem Frage- bogen ermittelt und im Vergleich zur pa- piergebundenen Dokumentation durch- weg als gut bis sehr gut bewertet.
Dass nicht alle in der Notaufnahme be- handelten Patienten auch ersteingeschätzt wurden, lag einerseits an Hard- und Soft- wareproblemen in der Startphase und an- dererseits daran, dass das Pflegepersonal in Phasen maximaler Belastung die bis- herige, intuitive Einschätzung vornahm, weil dann auch die EDV-gestützte Erstein- schätzung in der bisherigen Version als zu zeitaufwendig empfunden wurde. Kritik- punkt an der aktuellen EDV-Lösung ist weiterhin die fehlende Möglichkeit, nach Ablauf der ärztlichen Sichtungszeit eine Zweitbeurteilung des Patienten vorneh- men zu können. Auch die Notwendig- keit der mehrfachen Erfassung der Patien- tenstammdaten durch die Inkompatibili- tät mit dem Krankenhausinformations- system (KIS) wird als nachteilig empfun- den. In einer kurz vor der Fertigstellung befindlichen zweiten, webserverbasier- ten und damit plattformunabhängigen Programmversion werden diese und wei- tere Funktionen, die mit Microsoft Access nicht oder nicht zufrieden stellend reali- sierbar sind, umgesetzt sein. So wird ne- ben einer Schnittstelle zum KIS auch die Möglichkeit bestehen, Patientendaten di- rekt von der Krankenkassenkarte einzu-
62,2%
(n=1105)
86,4%
(n=1478)
(n=5139)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Ersteinschätzungsrate
Dezember 2007 April 2008
EDV-gestützt EDV-gestützt
papiergebunden
Mai bis Juli 2008 Abb. 5 8 Anteil der mit dem Manchester Triage System ersteingeschätzten Patienten der zentralen Notaufnahme vor (blau) und nach (grün) Einführung des Computerprogramms
Rot (sofort) Orange (10 Min.) Gelb (30 Min.)
Grün (90 Min.) Blau (120 Min.) 57,07%
18,74%
23,14%
Abb. 6 8 Verteilung der Patienten der zentralen Notaufnahme auf die verschiedenen Dringlich- keitskategorien (n=6617)
lesen. Auf einem Bildschirm am zentra- len Arbeitsplatz wird die Belegung der Be- handlungsplätze und des Wartebereiches in einer Übersichtsdarstellung mit Patien- tendaten, Sichtungszeiten und jeweiligem Prozessstatus eingesehen werden können.
Die Administrations- und Statistikfunktio- nen werden wesentlich komfortabler ge- staltet werden.
Fazit für die Praxis
Der Einsatz eines strukturierten Verfah- rens zur Beurteilung der Behandlungs- dringlichkeit von Patienten in Notauf- nahmen erhöht die medizinische Pro- zessqualität und die Anwendersicher- heit. Das MTS ist ein einfach anzuwen- dendes Verfahren, das zu einer von der Erfahrung des Pflegepersonals unab- hängigen Beurteilung der Behandlungs- dringlichkeit führt. Eine EDV-gestütz- te Anwendung verbessert die Einschät- zungsrate und die Anwenderzufrieden- heit deutlich. Die mit der EDV realisier- baren Prozessverknüpfungen, z. B. die standardisierte symptomabhängige Zu- ordnung zu einer Fachabteilung oder die Initiierung von diagnostischen Prozes- sen, können den Behandlungsablauf in der ZNA optimieren.
Korrespondenzadresse
Dr. O. Schellein
Abteilung für Anästhesie und operative Inten- sivmedizin, St. Vincenz Krankenhaus Limburg, Akademisches Lehrkrankenhaus der Justus-Lie- big-Universität Gießen
Auf dem Schafsberg, 65549 Limburg o.schellein@st-vincenz.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Schmerzen beeinträchtigen die Lebensqualität
Verlust von körperlichen und kogni- tiven Fähigkeiten älterer Menschen
Körperliche sowie geistige Fähigkeiten kön- nen durch Schmerzen beeinträchtigt werden.
Vor allem ältere Menschen büßen bei chro- nischen Schmerzen kognitive Leistungen und verlieren ihre Alltagskompetenz. Insbesonde- re bei im eigenen Hause lebenden Älteren führt das beeinträchtigte emotionale Wohl- befinden bei Schmerzen zu Depressionen.
Diese wiederum wirken sich negativ auf kör- perliche Fähigkeiten aus. Bei älteren Men- schen, die in einem Pflegeheim betreut wer- den ist diese Kopplung weniger stark ausge- prägt. Die Gründe dafür sind unklar, jedoch wird vermutet, dass diese Patienten sich be- reits mit den Schmerzen und der Pflegesitua- tion abgefunden haben, so dass kein weiterer Verlust der Alltagskompetenz bemerkbar ist.
Die Kopplung zwischen Schmerz, körper- licher Aktivität und geistiger Beeinträchti- gung kann jedoch auch therapeutisch ge- nutzt werden. Während einer Schmerzthera- pie sollte nicht nur der Schmerz behandelt, sondern auch die geistige und körperliche Fitness gefördert werden. Die Kombination einer schmerzlindernden Therapie mit kör- perlichem und kognitivem Training kann zu größerem Therapieerfolg führen. Eine solche multimodale Therapie basiert auf der Grund- lage des bio-psycho-sozialen Modells. Wird eine solche Behandlung konsequent beibe- halten, so trägt sie deutlich zur Schmerzlin- derung aber auch dem Erhalt der Selbstän- digkeit älterer Menschen bei.
Quelle: Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes
