Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen im 21. Jahrhundert

(1)

Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen im 21.

Jahrhundert

Silvia Schneider

Klinische Kinder- und Jugendpsychologie Ruhr-Universität Bochum

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Kinderstörungen = Kinderkram!

• „Psychische Störungen und

Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern wachsen sich wieder aus“

• Entwicklungsphasentypische „Auffälligkeiten“

– Fremdeln / Trennungsangst – Trotzalter

– ...

• Diese Auffälligkeiten gehören zur normalen Entwicklung

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Wirklich alles nur

Kinderkram?

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1-Jahres Prävalenz Erwachsene/Kinder psychische Störungen in Deutschland

dgps.de/fileadmin/user_upload/DGPs_Broschuere_Klinische_Psychologie_und_Psychotherapie.pdf Jacobi et al. (2014). Der Nervenarzt, doi: 10.1007/s00115-015-4458-7.

Ravens-Sieberer et al. (2007). Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz, doi:

https://doi.org/10.1007/s00103-007-0250-6

• Angststörungen

• Aggressive Verhaltensstörungen

• ADHS

• Depressionen

• Angststörungen

• Depressionen

• Störungen durch Alkohol- und Drogengebrauch

Bereits im Vorschulalter ca. 15 % der Kinder mit psychischen Problemen belastet.

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Wann beginnen psychische Störungen?

Kinder- und Jugendalter Hauptrisikophase

für psychische Störungen

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Bedeutung der ersten Lebensjahre -

Schnee von gestern?

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Schrittmacher Kinder-Störungen

Hemmi et al. (2011). Arch Dis Child, 96 (7), 622-629. doi: 10.1136/adc.2010.191312 Kossowsky et al. (2013). Am J Psychiatry, 170, 768-781. doi: 10.1176/appi.ajp.2012.12070893

Frühe Jugend

0 10 20 40 60 80

Alter in Jahren

Kontinuität statt Diskontinuität!

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1Disability Adjusted Life Years (DALY): Number of years of life «lost» due to premature mortality or living with severe disability

http://www.healthdata.org/gbd/publications

0 30 50

Mental

disorders Cancer Cardio- vascular 0-14 years 15-19 years

10 20 40

Weltweiter Burden of Disease:

Prozent der DALYs¹ im Kindes- u. Jugendalter

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Hilfen zur Erziehung (HZE)

Demografische- und Bedarfsentwicklung

Hilfen zur Erziehung (HzE) / Eingliederungshilfe für KiJu mit psychischen Störungen (§35a)

Dr. Norbert Beck 2014, KiJuPsychiatrie Würzburg, https://www.hs- koblenz.de/fileadmin/media/fb_sozialwissenschaften/IFW/Fachtag__Zum_Wohle_des _Kindes_/Beck_Staionaere_Hilfe_im_Wandel_2014.pdf

(10)

Die ersten Jahre sind wichtig!

Psychische Störungen behindern Kinder,

wichtige Kompetenzen zu entwickeln!

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„The international health community is concerned about the mental health status of our young...

it is a time bomb that is ticking and, without the right action now, millions of our children growing

up will feel the effects“

Dr. Hans Troedsson, 2005

former WHO Director for Child and Adolescent Health

(12)

Hoher Therapiebedarf für Kinder und Jugendliche!

Wie gut funktioniert Psycho- therapie bei Kindern und

Jugendlichen?

(13)

0,61

0,46

0,34 0,29

0,15 0,55

0,44

0,22 0,22

0 0,02 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

Angst Verhaltensprobleme ADHS Depression mehrere

Problembereiche

nach Therapieende Follow-up

Mittlere ES nach Behandlung = 0,46 Mittlere ES Follow-up = 0,36 Mittlere Between-Effektstärke

klein mittel groß

Weisz et al. (2017). American Psychologist, 72,, 79–117. doi:10.1037/a0040360.

“What five decades of research tells us about the effects of youth psychological therapy…”

• 447 RCT-Studien

• 4-18 Jahre

• 30.431 Patienten

• 64 weiblich

• ∅ 17 Sitzungen

Gemittelt über:

alle PT-Verfahren alle Arten von KG alle Informanten

(14)

Steigen wir in die

Tiefen...

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Angst-

störungen

(16)

Angststörungen

„Brauchen wir die Eltern?“

(17)

Behandlung Trennungsangst

• Benötigt erfolgreiche Behandlung der Trennungsangst Einbezug der Eltern?

• Vergleich einer KV T mit Eltern (TAFF) gegen ein evidenzbasiertes KVT Programm ohne

Eltern (Coping Cat)

Stichprobe TAFF Coping Cat

N 31 33

Alter in Jahren (m) ^{10.4 (1.5)} ^{10.4 (1.5)} Geschlecht (weiblich) ¹⁶ ¹⁷

Schneider et al. (2013). J Consulting and Clinical Psychology, DOI 10.1037/a003267

(18)

Prozent der Kinder mit Trennungsangst- Diagnose vor und nach Therapie

0 5 10 15 20 25 30

2-year FU 4-Year FU

Other Diagnosis (%)

TAFF Coping Cat

Schneider et al. (2013). J Consulting and Clinical Psychology, DOI 10.1037/a003267

Prozent Trennungsangst-Diagnosen

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Dysfunktionale elterliche Kognitionen

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

Baseline 4-week follow-up

Mutter Vater

TAFF COPING CAT

Schneider et al. (2013). J Consulting and Clinical Psychology

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Keine Über- legenheit von Behandlungen

mit explizitem Eltereinbezug!

Stattdessen geringfügiger

Vorteil von Behandlung

des Kindes allein.

Direkter Vergleich von KVT mit vs. ohne

Eltern: Metaanalyse für Angststörungen

(21)

Keine systematische Forschungsstrategie!

3-Ebenenmodell des Elterneinbezugs

Lippert, Pflug, Lavallee & Schneider (2019). In Ollendick, Farrell & Muris (Eds.), Innovations in CBT for Childhood Anxiety, OCD, and PTSD: Improving Access & Outcomes. Cambridge:

Cambridge University Press.

(22)

Depression

(23)

Depression

Meta-Analyse KVT bei Kindern und Jugendlichen

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

Depression KiJu Depression Erwachsene

Effektstärke

-0.66-2.02

Weisz, McCarty, Valeri (2006). Psychological Bulletin, 132, 132-149 Haby, Donnelly, Cory, Vos (2006). Aust N Z J Psychiatry, 49, 9-19

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Behavioral Activation: Rational

• Verstärker-Verlust Theorie (Lewinsohn, 1974)

(25)

Meta-Analyse Behavioral Activation

(4 RCTs, n=398, 8-19 Jahre, aV: Depressions-Scores)

Martin & Oliver 2018, Eur Child Adolesc Psychiatry, doi:10.1007/s00787-018-1126-z

Vergleich mit Warteliste

Vergleich mit aktiver Kontrollgruppe

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Aufmerksamkeitsdefizit-/

Hyperaktivitätstörung

(27)

ADHS: Multimodal Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (MTA)

Pelham (1999); MTA Cooperative Group (1999)

Baseline Post: 14M 24M36M 72M 96M

Kontrollgruppe Medikation

1

VT (9 M intensiv) 2

Medikation + 3 VT

4 TAU

Behandlungsdauer 14 Monate Follow-Up Behandlungsbedingungen (n = 579, Alter T1: 7-10 Jahre)

(9M)

“Landmark in the history of treatment research in child psychopathology”

“MTA is the largest study of its kind ever undertaken”

> 150 Publikation

Martinez-Nunez & Quintero, 2019

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Bessere Langzeiterfolge mit Medikamenten

?

Multimodal Treatment Study (MTA) für ADHS: 8 Jahres Befunde

Molina et al. (2009). The MTA at 8 Years: Prospective Follow-up of Children Treated for Combined-Type ADHD in a Multisite Study. Journalof the American Academyof Childand Adolescent Psychiatry, 48 (5).

Unaufmerksamkeit

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

0 14 24 36 72 96

SNAP -Skala

Studienmonate

Standard Med Med & VT VT

Norm KG

Oppositionelles Verhalten

Hyperaktivität/Impulsivität

Aggressives Verhalten

Jensen et al. (2007). J.Am.Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 989-1002 1. Analyse

Keine Unterschiede zwischen den Behandlungsbedingungen!

Geschlecht, Inanspruchnahme von Sozialhilfe, Ausmaß elterlicher Aufsicht erlauben bessere Vorhersage des

Therapieerfolgs als Behandlungsbedingung!

(29)

Methylphenidatverkauf in Deutschland

1999 - 1. MTA Publikation!

MTA Cooperative Group (1999). Archives of General Psychiatry 56,1073-1086.

Überschriften in medizin. Fortbildungsoraganen

„Medication makes the difference in ADHD kids“

„Monitoring medication is the key“

„Psychosocial interventions of no benefit even when used with medication“

Zitate nach Pelham, 1999, Can J Psychiatry

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Neue Entwicklungen und neue Wellen in

der Verhaltenstherapie

(31)

Erste Welle nach Hayes (2004)

Behaviorale Welle

• Verwurzelung in Lerntheorie

• Gut definierte, streng überprüfte

„Behandlungstechnologien“

• Direkte Fokussierung auf Symptome

Steven Hayes (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy, 35, 639-665.

(32)

Zweite Welle nach Hayes (2004)

Kognitive Welle

• Direktzugang zur kognitiven Ebene

• Weniger Grundlagenverwurzelung

• Starke Symptomfokussierung

• Starke empirische Unterstützung

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Dritte Welle nach Hayes (2004)

Heterogen, gemeinsam:

• Bezug zur Grundlagenforschung

• Kognitionen: Funktion statt Inhalt

• Akzeptanzprinzip

• Achtsamkeitsprinzip

(34)

Achtsamkeit (engl.:Mindfulness) Die Verfahren, die Idee...

• Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR)

–Jon Kabat-Zinn 1982: Schmerz –Yoga, Sitz-/Gehmeditation,

Atemübungen zur achtsamen Körperwahrnehmung, Umgang mit Gedanken),

–eine bessere

Stressbewältigung

• Mindfulness Based CBT (MBCT)

• Acceptance and

Commitment Therapy (ACT)

• Present Moment

– Aufmerksamkeitslenkung auf gegenwärtige

Bewusstseinsinhalte und nicht auf Zukunft

• On Purpose

–Absichtsvolles Zurückkommen auf gegenwärtige

Bewusstseinsinhalte

• Non-Judgemental

–Nicht wertende Haltung gegenüber gegenwärtigen Bewusstseinsinhalten

(35)

Mindfulness

ADHS: systematischer Review

• 3 kontrollierte Studien, davon 1 RCT

• Effektstärken ADHS Symptomatik: d=0.8-1.23

– Yoga und Meditation zeigen höchste Effektstärken – Weitere Effekte auf internalisierende /

Externalisierende Symptome und Selbstwert/

Peerbeziehungen

• Methodik und Design der Studien insgesamt unzureichend

– Hohes Risiko für Verzerrungen

– Kein direkter Vergleich mit evidenzbasierten Behandlungsansätzen z.B. Elterntrainings

Linderkamp, (2019). Lernen und Lernstörung, 1-11.

Evans et al. (2017). Eur Child Adolesc Psychiatry, DOI 10.1007/s00787-017-1008-9

Ermutigende erste Wirksamkeitshinweise

Wirkmechanismus?

(36)

Acceptance and Commitment Therapy (ACT): Die Idee…

Coyne et al. (2011). Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 20: 379-399.

Sei präsent

Öffne dich

Erlernen von psychischer

Flexibilität

Mach was zählt Akzeptanz

Eigene Gefühle, Gedanken annehmen, statt mit ihnen zu ringen

Selbst als Konzept

Lösen von einengenden Selbstkonzepten, stattdessen Erleben was aktuell und real ist

Kognitive Defusion

Auflösung kognitiver Verstrickungen (z.B. feste Glaubenssätze)

Werte

Werte, die nicht eigen, sondern familiär/

gesellschaftlich vermittelt sind, ablegen

Engagement/Commitment Leben eigener Werte, um eigene Ziele zu erreichen Achtsamkeit

Present Moment, On Purpose, Non-Judgemental

(37)

Metaanalyse:

ACT vs. aktive Behandlung

Kallapiran et al. (2015). Child and Adolescent Mental Health 20, No. 4, 2015, pp. 182–194, doi:10.1111/camh.12113

ACT vs. KVT

(N=193; 😎)

ACT vs. KVT

(N=193 😎, N=32

🤓)

ACT vs. KVT

(N=193 😎, N=32

🤓)

ACT vs. TAU

(N=38,🤓)

😎: Erfolgsmasse verblindet erhoben

🤓: Erfolgsmasse nicht verblindet erhoben

Angst

Depression

Lebensqualität

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Mindfulness - Dissemination before Evidence?

• > 80 % approbierter

Psychotherapeuten nutzen Mindfulnessansätze

• Hohe Akzeptanz von

Mindfulnessansätzen durch historische, soziale und

psychologische Faktoren erklärbar

Gesellschaftlicher Zeitgeist!

(39)

The mindfulness hype...

Mindfulness – ist in der Gesellschaft angekommen!

Michalak & Heidenreich (2018). Cliinical Psychology Science and Präctice, DOI: 10.1111/cpsp.12254

(40)

Halb voll oder halb leer?

Wo stehen wir heute mit der KVT bei Kindern?

(41)

„Halb voll“: Einiges erreicht

• Für die meisten psychischen Störungen stehen effektive VT-Interventionen bereit

• Über alle psychische Störungen hinweg ca. 50 % Verbesserung nach KVT

– Angststörungen am besten behandelbar – Stetig ansteigende Forschungstätigkeit

– Erste große PT-Forschungsverbünde in DE

• Thema psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen in Klinischer

Psychologie und Politik angekommen

(42)

Fach Klinische Kinder- und Jugend-

psychologie zunehmend strukturell verankert

Kiel

(2016)

Bochum

(2010)

Gießen

(2015)

Marburg

(2013)

Landau

(2013) Frankfurt

(2020)

Leipzig

(2016)

Trier

(2015)

Bielefeld

(2007)

Bremen

(2007)

Heute: 11 Professuren!

+ 4 Juniorprofessuren

München

(2013)

(43)

„Halb leer“: Vieles ist zu tun...

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Kinder werden noch immer in der

Forschung vernachlässigt – Warum?

Zitate von Kollegen:

• “zu anstrengend”

• “die spezifischen ethischen Anforderungen kosten zu viel Zeit”

• “...und dann müssen auch noch die Eltern überzeugt werden!”

Darüber hinaus...

• Klassische psychologische Untersuchungsmethoden (z.B.

Fragebogen und Interviews) sind nicht anwendbar

• Kindgerechte Forschungsmethoden (z.B. Verhaltens- beobachtung und standardisierte Bilderinterviews) sind aufwendig und zeitintensiv

• Ungünstiger Forschungsbereich für „schnelle“ Forscherkarriere

• Pharmazeutische Industrie: negative Kosten-Nutzen Relation

– Verlängerung des Patentschutzes als Anreiz für Forschung mit Kindern

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Konsequenzen von „Nicht-Forschung“...

• Erhöhtes Risiko für Suizidversuche

• Zu diesem Zeitpunkt so gut wie keine RCT mit Kindern und Jugendlichen

• ,,off label use“ deutlich häufiger im Kindesalter, insbesondere bei Kleinkindern

Whittington et al. (2004) Lancet, 363, 1341-1345. doi: 10.1016/S0140-6736(04)16043-1

(46)

Zu viel theorielose Therapieforschung in der Kinder KVT

• Kaum störungsspezifische und altersangepasste Störungstheorien

• Wenig Forschung zu Mechanismen psychischer Störungen des Kindes- und Jugendalters

“Most clinical psychologists select their

methods like kids make choices in a candy store: They look around, maybe sample a bit, and choose what they like, whatever feels good to them.”

(Walter Mischel)

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Isaac Marks: Mechanismen verstehen &

Exposure Interventionen optimieren

Habituation oder Extinktionslernen oder beides?

CS

CX

US CS

US

Angst

Erste Übung Zeit

Nachfolgende Extinktion Letzte Übung

Gedächtnis nach Konditionierung

Gedächtnis nach Extinktion

Bouton (1993). Psychol Bull, 114(1), 80-99. doi: 10.1037/0033-2909.114.1.80

Vielmehr: neue hemmende Assoziationen müssen gelernt werden, die gegen

die “alten”

Assoziationen gewinnen Exposure ist

nicht (nur) Habituation an gefürchtete

Reize

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Machbares wird nicht gemacht: Expositionsbehandlung…

(N=331, Sozialarbeiter 43%, PhD/PsyD Psychologen 30%, MSc Berater 12%, Paar- /Familientherapeuten 11%, scale 0-4)

Whiteside et al. (2016). J of Anxiety Disorders, 40, 29-36.

2.09 (1.18) 13.1% 29.9% 30.8% 10.1%

Therapist in vivo Exposure 26.4% 28.5% 15.0% 6.4%

Häufigere Nutzung von Exposition, wenn

(1) Ph.D.

(2) Positivere Einstellung

gegenüber Exposition

& Resilienz von Kindern!

Exposition vor allem an

Universitäten, nicht in der Routineversor

-gung!

(49)

Das Toothbrush Problem der Psychologie

W. Mischel

Ψ

Mischel (2009). Becoming a cumulative science. Observer, Vol. 22, No. 1 January 2009

• Igittigitt, Deine Theorie / Dein Manual nehme ich nicht!

• Keine weitere Doppelung von KVT Manualen

• Stattdessen Akkumulation von Wissen über bestehende

Behandlungsansätze

• Dismantling Studien notwendig

(50)

Thinking out of the box...

• Rolle sozialer Faktoren?

• Familie?

– Transgenerationale Psychotherapie

• Pragmatische interdisziplinäre

Therapieinterventionen

(51)

Soziale Ungleichheit und psychische Störungen

Bella Studie, Deutschland, 7-17 Jahre, N=2863, repräsentativ

0 2 4 6 8 10 12 14

ADHD Conduct

Disorder

Anxiety Disorders

Depression

low SES

moderate SES high SES

„Dosis-Wirkungs- Beziehung“

Ravens-Sieberer et al. (2007). Bundesgesundheitsbl, Gesundheitsforsch, Gesundheitsschutz 50(5/6), 871-878. doi: 10.1007/s00103-007-0250-6

Unterbeforschtes Thema:

Hat Reduktion sozialer Ungleichheit einen Einfluss auf Psychotherapie?

• CAMS: SES als Prädiktor von Therapieerfolg

• Great Smokey Mountain Study

(52)

Durchschnittliche Aggressionssympto- matik vor und nach Casino-Eröffnung

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

niemals arm anhaltend arm früher arm

,,vor Casino" ,,nach Casino"

Elterliche Aufsicht einziger signifikanter Mediator.

Mehr elterliche Aufsicht nach Verbesserung des familiären Einkommens (77%

Varianzaufklärung)

Costello et al. (2003). JAMA, 290(15), 2023-2029. doi: 10.1001/jama.290.15.2023

Aggressionssymptome

(53)

Transgenerationale Effekte von Psychotherapie

Soziales Umfeld

Veränderung von Verhalten, Kognition, Physiologie

Beispiele:

weniger Vermeidung weniger Cognitive Biases besseres Coping

weniger Stress Reduktion von Angst ➔Veränderung

von Verhalten, Kognition, Physiologie

Beispiele:

weniger Vermeidung weniger Stress Mastery Memory

Beispiele:

Arbeit, Freizeit, Beziehungen, Ressourcen

Beobachten Soziales Referenzieren Andere?

?

Patient Familienmitglied

Schneider, S et al. (2013). Psychotherapy and Psychosomatics., 82, 346-348.

Lavallee et al. (2019). PLoS One. DOI: e0212667. doi: 10.1371/journal.pone.0212667

(54)

Transgenerationale Effekte von Psychotherapie

Erfolgreiche Elterliche Psychotherapie verbessert psychische Gesundheit des

Kindes!

Schneider, S et al. (2013). Psychotherapy and Psychosomatics., 82, 346-348.

Lavallee et al. (2019). PLoS One. DOI: e0212667. doi: 10.1371/journal.pone.0212667

(55)

Individuelle, altersangepasste

psychotherapeutisches Versorgung

Schneider et al. in Vorbereitung

Sprechstunden / Krisendienste Stationär Multidisziplinäre Intensivtherapie Klassische Psychotherapie Kurzintervention

Intensität der Behandlung Unterstützung durch eHealth/mHealth

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Ungenügende Verzahnung Forschung- Praxis (z.B. zögerlicher Praxistransfer)

Lebensspanne

Forschung

Lehre

Praxis

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Take home message

• Psychische Störungen beginnen im Kindes- und Jugendalter & sind Schrittmacher für psychische Störungen im Erwachsenenalter

• Erheblicher Forschungsbedarf sowohl zur Ätiologie und Behandlung

• Forschung mit Kindern aufwendig und komplex

• Evidenzbasierte Behandlung = Verhaltenstherapie

• Beste Ergebnisse für Angststörungen

• Insbesondere ADHS und Depression bedürfen erfolgreicherer Therapieansätze

→ Viel Luft nach oben

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Early intervention pays off...

Interview mit James Heckman, Süddeutsche Zeitung, 29.03.2008

James Heckman - Nobel laureate in Economics 2000

„Those who have dealt with (early intervention) studies such as „Perry Preschool“, will know how governments

should be spending their money.“

(59)

Danke!

SFB 1280

German Research Foundation