Chronische Herzinsuffizienz ist bekannterweise eine der Paradeindikationen für Disease Management. Aus der Literatur ist hinlänglich bekannt, dass durch die Implementierung von Disease Management Programmen bei Herzinsuffizienz Hospitalisierungsraten und Mortalität gesenkt werden und zudem die Lebensqualität der Betroffenen verbessert wird.
Daher empfehlen auch die ESC-Guidelines ganz klar mit einer Klasse-I-A Empfehlung die Betreuung von Patientinnen/Patienten in einem strukturierten Versorgungsnetzwerk, d.h.
im Rahmen eines Disease Management Programms. Auf dieser Basis wurden in den letzten zehn Jahren auch in Österreich bereits einige Pilotprojekte der multidisziplinären Versor-gung von Patientinnen/Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz initiiert. Den einzelnen Projekten liegen unterschiedliche Betreuungsmodelle zugrunde und sie unterscheiden sich in der Art und Weise, wie und in welchem Umfang die einzelnen Disease Management Pro-gramm-Komponenten, die ein Disease Management Programm charakterisieren, umge-setzt sind. Im Sinne einer Chancengleichheit für alle wäre es natürlich wünschenswert, wenn es nicht nur bei den einzelnen, regionalen Pilotprojekten bliebe, sondern diese viel-mehr in der Breite umgesetzt werden würden. Im Idealfall wäre diesbezüglich sogar ein bundesweit einheitliches Vorgehen und damit eine bundesweit einheitliche Versorgung für alle Betroffenen – d.h. ein nationales Disease Management Programm für Herzinsuffizienz – wünschenswert.
Ausgehend von dieser Basis beschäftigte sich das Competence Center Integrierte Versor-gung im Jahr 2017 mit dem Thema chronische Herzinsuffizienz und zwar mit insgesamt drei Subthemen: Zunächst wurden im Sinne einer Informationsbündelung zur Wissensgenerie-rung sowie einer Sicherstellung des Wissens- und Informationstransfers innerhalb der SV, Details zu den einzelnen Pilotprojekten recherchiert und in der Folge wurde eine verglei-chende Betrachtung der einzelnen Projekte angestellt. Erste Ergebnisse dieser Recherche wurden Expertinnen/Experten der SV-Träger bereits im Rahmen eines Informationsaustau-sches, welcher am 29.06.2017 stattfand, präsentiert.
Weiters war Teil der Arbeiten im Jahr 2017, anhand einer Analyse der Abrechnungsdaten (FoKo-Daten) die leitlinienkonforme Verschreibungspraxis bei Herzinsuffizienz abzuschät-zen, d.h. zu analysieren, wie viele der Patientinnen/Patienten mit der Entlassungsdiagnose Herzinsuffizienz nach einem stationären Aufenthalt eine medikamentöse Therapie erhal-ten, die jener, die von den ESC-Guidelines empfohlen wird, entspricht. Die Ergebnisse die-ser Analyse wurden im Rahmen der diesjährigen EPHC in Stockholm präsentiert; weiters ist eine Publikation in einem „Peer-review Journal“ geplant.
Und – last but not least – konnte das Competence Center Integrierte Versorgung in diesem vergangenen Jahr auch einen ersten Schritt in Richtung bundesweite Vereinheitlichung der bestehenden Projekte bzw. Initiierung einer bundesweit einheitlichen Vorgehensweise set-zen: Ausgehend von der Tatsache, dass es für Patientinnen/Patienten mit chronischer Herz-insuffizienz, v.a. für jene mit reduzierter linksventrikulärer Auswurffraktion, eine effektive medikamentöse Therapie gibt, diese in der Praxis aber nur unzureichend umgesetzt wird (was auch die oben erwähnte diesjährige Analyse der Abrechnungsdaten untermauert), war es Ziel, die entsprechenden Empfehlungen aus den ESC-Guidelines für die Anwendung in der Primärversorgung (d.h. für Allgemeinmedizinerinnen/-mediziner), die als primärer
Ansprechpartner für chronisch Kranke fungiert, in eine übersichtliche, strukturierte und leicht verständliche Form zu bringen.
Dazu wurden, unter Heranziehung der spezifischen Expertise externer Herzinsuffizienzspe-zialisten, basierend auf den aktuellen ESC-Guidelines, Algorithmen für die Diagnose, Be-handlung und Zuweisung von Patientinnen/Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ent-wickelt. Diese erarbeiteten Algorithmen wurden mit der AG Herzinsuffizienz der ÖKG ak-kordiert und in der Folge durch die ÖKG bestätigt.
Ziel der weiteren Arbeiten des Competence Center Integrierte Versorgung wird es sein, die erarbeiteten Algorithmen in der Primärversorgung einzusetzen und eine begleitende Erhe-bung der Zufriedenheit von Allgemeinmedizinerinnen/-medizinern durchzuführen.
In weiterer Folge ist, nach einer etwaigen Adaptierung, eine österreichweite Verteilung der Algorithmen geplant.
Die bisherigen Arbeiten des Competence Center Integrierte Versorgung haben gezeigt, dass es in Österreich bereits einige sehr gute Initiativen/Pilotprojekte für die strukturierte Betreuung von Patientinnen/Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (im Sinne eines Disease Management Programms, vgl. Kapitel 3.3 und Anhang 1) gibt. Die meisten dieser Projekte werden von der SV umgesetzt. Auf dieser Basis empfiehlt das Competence Center Integrierte Versorgung, alle gegenwärtigen und zukünftigen Anstrengungen darauf zu fo-kussieren, weg von den Insellösungen hin zu einer österreichweiten einheitlichen Versor-gung für alle chronische Herzinsuffizienz-Betroffenen zu kommen und in Richtung Imple-mentierung eines nationalen Disease Managements für Patientinnen/Patienten mit Herz-insuffizienz zu gehen.
7. VERZEICHNISSE
7.1. Literaturverzeichnis
AIT. (2016). Digital Healthcare – innovative Telemedizin im Dienste des Patienten.
Alpbach/Wien. Zugriff am 08.08.2017.
Altenberger. (2012). Herzinsuffizienz-Managementprogramme werden bereits realisiert.
Universum Innere Medizin, (09). Zugriff am 08.08.2017.
Altenberger, J. (2012). Nurse-based Care: Kardiomobil. Universum Innere Medizin, (09).
Zugriff am 08.08.2017.
Altenberger, J. (2015). Rehabilitation und Disease Management Programme bei Herzinsuf-fizienz. Wer profitiert? Wiener medizinische Wochenschrift, (5), 4–5.
Ammenwerth, E. & Fuchs, E. (2016, 31. Oktober unveröffentlicht). Evaluierung von Herz-Mobil Tirol 2016. Kollaborative Herzinsuffizienz-Versorgung mit mobilfunkbasiertem Telemonitoring in Tirol. Abschlussbericht Version 3.0. UMIT. Zugriff am 09.08.2017.
Angerer, F. (2011). Diagnostische Algorithmen der Medizin für Praktiker. Inaugural-Disser-tation zur Erlangung der Doktorwürde der Humanmedizin der Medizinischen Fakultät der Universität Bern. Zugriff am 08.09.2017. Verfügbar unter
http://www.biham.unibe.ch/e67732/e335450/files335451/Angerer_DiagnostischeAl-gorithmen_Dissertation2011.pdf
AVOS. (o.D.). Kardiomobil - Schwesternbasierte Heimbetreuung für Herzschwäche-Patien-ten (Arbeitskreis Vorsorgemedizin Salzburg, Hrsg.). Zugriff am 08.08.2017.
AVOS. (o.D. unveröffentlicht). KardioMobil. Heimbetreuung für Herzinsuffizienz-PatientIn-nen. Seit 2008 im gesamten Bundesland Salzburg (Arbeitskreis Vorsorgemedizin Salz-burg, Hrsg.).
Benack, R. T. (1964). Congestive heart failure, the patient and the community. Am J Public Health, (54(10)), 1706–1710. Zugriff am 24.11.2017. Verfügbar unter http://ajph.apha-publications.org.ez.srv.meduniwien.ac.at/doi/pdf/10.2105/AJPH.54.10.1706
Beneder, N. M., Rebhandl, E. & Frühwald, F. M. (2010). Disease-Management-Programme für Herzinsuffizienz-Patienten und die Sicht der Allgemeinmediziner in Oberösterreich.
Journal für Kardiologie, 17(9-10), 336–342. Zugriff am 11.07.2017.
BHS. (2007). Kardiomobil: Start des ersten oö. Heimbetreuungsprojekts für Herzinsuffizi-enz-Patienten (Barmherzige Schwestern Linz, Hrsg.). Ordensklinikum Linz. Zugriff am 18.07.2017. Verfügbar unter http://www.bhslinz.at/wir-ueber-uns/archiv/berichte-2007/kardiomobil/
Böhmer, A., Altenberger, J. & Ebner, C. (2012). Herzinsuffizienz kontinuierlich im Auge be-halten. Ärzte Woche, (20). Zugriff am 16.05.2019.
Böhmer, A., Wieser, W., Weywar, I., Frauendorfer, H. & Kronik, G. (2011). Das "Kremser Modell": Erfolgreiches Disease-Management zur Betreuung von Patienten mit Herzin-suffizienz. Journal für Kardiologie, 18(9-10), 299–306. Zugriff am 10.08.2017. Verfügbar unter http://www.kup.at/kup/pdf/9582.pdf
Brodtrager, K.-A. (2017, Juni unveröffentlicht). Informationsaustausch - HerzMobil Tirol.
Kollaboratives Herzinsuffizienz-Versorgungsnetzwerk mit mobilfunkbasiertem Telemo-nitoring, Wien.
Brodtrager, K.-A. (12.07.2017). Finanzierung, Honorierung, Übernahme in Regelfinanzie-rung (telefonisch).
CCIV & HVB. (2008 unveröffentlicht). Disease Management Programm Post Myokardin-farkt. Abschlussbericht.
Cole, G. D., Patel, S. J., Zaman, N., Barron, A. J., Raphael, C. E., Mayet, J. et al. (2014). "Tri-ple therapy" of heart failure with angiotensin-converting enzyme inhibitor, beta-blocker, and aldosterone antagonist may triple survival time. Shouldn't we tell pa-tients? JACC. Heart Failure, 2(5), 545–548. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2014.04.012 DKG & ESC. (2017). Herzinsuffizienz. ESC Pocket Guidelines (Pocket-Leitlinien, 2. Auflage).
Grünwald: Börm Bruckmeier.
Ebner, C. (2012). Herzinsuffizienz kontinuierlich im Auge behalten. Drei österreichische Vorzeigeprojekte beweisen: Spezielle intensive Betreuungsprogramme verbessern die Compliance und vermeiden Rehospitalisierungen. Ärzte Woche, (20). Zugriff am
18.07.2017. Verfügbar unter http://www.springermedizin.at/artikel/28130-herzinsuffi-zienz-kontinuierlich-im-auge-behalten?full=28130&printit=1
Fetz, B. (2016, September). HerzMobil Tirol. Integrierte Betreuung von Patienten mit Herz-insuffizienz am Beispiel von HerzMobil Tirol. Zugriff am 20.01.2017. Verfügbar unter https://www.tirol.gv.at/fileadmin/themen/gesellschaft-soziales/soziales/Sonsti- ges/Pflegesymposium/Integrierte_Betreuung_von_Patienten_mit_Herzinsuffizi-enz_am_Beispiel_von_HerzMobil_Tirol.pdf
Gheorghiade, M., Vaduganathan, M., Fonarow, G. C. & Bonow, R. O. (2013). Rehospitali-zation for heart failure. Problems and perspectives. Journal of the American College of Cardiology, 61(4), 391–403. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.09.038
GÖG. (2017). ÖSG 2017. Österreichischer Strukturplan Gesundheit 2017. inklusive Großge-räteplan gemäß Beschluss der Bundes-Zielsteuerungskommission vom 30. Juni 2017 (im Auftrag der Bundesgesundheitsagentur & Bundesministerium für Gesundheit und Frauen, Hrsg.). Wien: Gesundheit Österreich GmbH. Zugriff am 16.11.2018. Verfügbar unter http://www.burgef.at/fileadmin/daten/burgef/Berichte/oesg_2017_-_text-band_stand_30.6.2017.pdf
Hofer, G. (2017, Juni unveröffentlicht). Informationsaustausch - Telemonitoring bei Herz-insuffizienz in der Pilotregion Mürztal, Wien.
Horwitz, L., Hunt, S. A. & Yeon, S. B. (2016, 19. Juli). Strategies to reduce hospitalizations in patients with heart failure (UpToDate, Hrsg.). Zugriff am 19.07.2017. Verfügbar un-ter https://www.uptodate.com/contents/strategies-to-reduce-hospitalizations-in-pati-ents-with-heart-failure/print
Hülsmann, M. & Preinreich, J. M. (2016). Aktuelles: Disease Management bei Herzinsuffi-zienz - Forderung und Herausforderung Zusammenfassung des Expertentreffens vom 8. Oktober 2015, Wien. Journal für Kardiologie, 23(1-2), 43–50. Zugriff am 18.02.2019.
Verfügbar unter https://www.kup.at/kup/pdf/13292.pdf
Hynek, S., Roth, M., Schmitt, G., Werner, U. & Hildebrandt, H. (2017). Soziale Gesund-heitswirtschaft als Motor regionaler Entwicklung: Chancen und Voraussetzungen. In E.
Dahlbeck & J. Hilbert (Hrsg.), Gesundheitswirtschaft als Motor der Regionalentwicklung (Gesundheit. Politik - Gesellschaft - Wirtschaft, S. 245–259). Wiesbaden: Springer VS.
Joanneum Research. (o.D.). Konzepterstellung für Disease Management in Österreich. Zu-griff am 08.08.2017. Verfügbar unter https://www.joanneum.at/health/referenzpro- jekte/ehealth-und-gesundheitswissenschaften/konzepterstellung-fuer-disease-ma-nagement-in-oesterreich.html
Kardiomobil. (o.D.). Kardimobil. Heimbetreuung für Herzinsuffizienz Patienten (Kardiomo-bil, Hrsg.). Zugriff am 15.08.2017.
Krumholz, H. M., Merrill, A. R., Schone, E. M., Schreiner, G. C., Chen, J., Bradley, E. H. et al.
(2009). Patterns of hospital performance in acute myocardial infarction and heart fail-ure 30-day mortality and readmission. Circulation. Cardiovascular Quality and Out-comes, 2(5), 407–413. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.109.883256 McAlister, F. A., Stewart, S., Ferrua, S. & McMurray, J. J. J. V. (2004). Multidisciplinary
strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission. A systematic review of randomized trials. Journal of the American College of Cardiology, 44(4), 810–819. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2004.05.055
Metzler, B., Köhler, A., Schindelwig, K., Wechselberger, E., Zwick, R., Pachinger, O. et al.
(2007). Machbarkeit und Effizienz einer extramuralen Nachsorge von Patienten mit de-kompensierter Herzinsuffizienz - das Tiroler Modell. Journal für Kardiologie, 14(1-2), 13–17. Zugriff am 17.07.2017. Verfügbar unter http://www.kup.at/kup/pdf/6262.pdf Modre-Osprian, R. (2016, April). Erfahrungsaustausch - HerzMobil Tirol. Kollaboratives
Herzinsuffizienz-Versorgungsnetzwerk mit mobilfunkbasierten Telemonitoring, Wien.
Mörtl, D. (2016). Herzinsuffizienz. DFP-Literaturstudium. Österreichische Ärztezeitung, (8), 20–29. Zugriff am 18.07.2017. Verfügbar unter http://www.aerztezeitung.at/filead-min/PDF/2016_Verlinkungen/State_Herzinsuffizienz.pdf
Mörtl, D. (2017). Disease management programs in heart failure. Half a century of an un-met need. Wiener Klinische Wochenschrift. https://doi.org/10.1007/s00508-017-1286-8
Mosterd, A. & Hoes, A. W. (2007). Clinical epidemiology of heart failure. Heart (British Cardiac Society), 93(9), 1137–1146. https://doi.org/10.1136/hrt.2003.025270 N.N. (o.D. unveröffentlicht). Schulung der Patienten.
Oberösterreichische Gebietskrankenkasse. (2017a). Einschluss und Procedere im Herzin-suffizienz Projekt (OÖGKK, Hrsg.). Linz.
OÖGKK (Hrsg.). (2017b). Herzinsuffizienz. Verfügbar unter https://vertrags-
partner.ooegkk.at/portal27/vpooegkkportal/content?conten-tid=10007.771302&viewmode=content
OÖGKK Forum Gesundheit (OÖGKK Forum Gesundheit, Hrsg.). (2016). Herzschwäche:
Ärzte, Spitäler und Pflegedienste bündeln Versorgung. Zugriff am 10.08.2017. Verfüg-bar unter https://www.ooegkk.at/cdscontent/?contentid=10007.775356
Otruba, B. (2016 unveröffentlicht). Konzept: Integrierte Versorgung für Menschen mit Herzinsuffizienz in OÖ. (Pilot für ca. 275 Patienten), Linz.
Otruba, B. (2017, Juni unveröffentlicht). Informationsaustausch - Pilot Integrierte Versor-gung von PatientInnen mit Herzinsuffizienz in OÖ., Wien.
Pitt Bertram, Zannad Faiez, Remme Willem J., Cody Robert, Castaigne Alain, Perez Alfonso et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. Zugriff am 06.11.2017.
Pölzl, G. (2014). Telemedizin in der Kardiologie. Das HerzMobil Tirol Projekt. Wiener medi-zinische Wochenschrift, (01), 18–20.
Pölzl, G. (2015, 24. März unveröffentlicht). HerzMobil Tirol Phase III. Beschreibung des Be-handlungsprozesses. Draft V0.3. Zugriff am 09.08.2017.
Pölzl, G., Lechleitner, G., Dunzendorfer, A. & Ammenwerth, E. (2017, 9. Januar unveröf-fentlicht). HerzMobil Tirol. Kollaborative Herzinsuffizienz-Versorgung mit Mobilfunkba-siertem Telemonitoring in Tirol. Bericht.
Ponikowski, P., Voors, A. A., Anker, S. D., Bueno, H., Cleland, J. G. F., Coats, A. J. S. et al.
(2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart fail-ure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribu-tion of the Heart Failure Associacontribu-tion (HFA) of the ESC. European Heart Journal, 37(27), 2129–2200. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128
Schrijvers, G. (2009). Disease management: a proposal for a new definition. International Journal of Integrated Care, (9), 1–3. Zugriff am 06.07.2017. Verfügbar unter
http://www.ijic.org/33/volume/9/issue/1/
Seereiner, S. & Beck, P. (o.D.). Disease Management-Programme in Österreich. Am Bei-spiel von „Therapie aktiv“, einem Disease Management-Programm für PatientInnen mit Diabetes mellitus Typ 2. Wissenschaft & Praxis, 21–22. Zugriff am 08.08.2017. Ver-fügbar unter
http://www.biomed-austria.at/fachartikel/Disease_Manage-ment_HW08.pdf
StatA. (2017). Jahrbuch der Gesundheitsstatistik 2015 (Statistik Austria, Hrsg.). Zugriff am 18.07.2017. Verfügbar unter https://www.statistik.at/web_de/statistiken/men- schen_und_gesellschaft/gesundheit/stationaere_aufenthalte/spitalsentlassun-gen_nach_ausgewaehlten_diagnosen/index.html
Stewart, S., MacIntyre, K., Hole, D. J., Capewell, S. & McMurray, J. J. (2001). More 'malig-nant' than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Euro-pean Journal of Heart Failure, 3(3), 315–322.
Stewart, S., Ekman, I., Ekman, T., Odén, A. & Rosengren, A. (2010). Population impact of heart failure and the most common forms of cancer. A study of 1 162 309 hospital cases in Sweden (1988 to 2004). Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes, 3(6), 573–580. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.110.957571
Stewart, S., Jenkins, A., Buchan, S., McGuire, A., Capewell, S. & McMurray, J. J. J. V.
(2002). The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Euro-pean Journal of Heart Failure, 4(3), 361–371.
Universitätsklinikum Krems. (2016). 10 Jahre Herzinsuffizienz im Universitätsklinikum Krems. Zugriff am 16.08.2017.
VUG. (2017). Vereinbarungsumsetzungsgesetz 2017 - VUG 2017. VUG. Zugriff am 06.07.2017.
WGKK. (o.D.). Integrierte Versorgung – Aufbruch zu neuen Wegen – verkürzte Fassung (Wiener Gebietskrankenkasse, Hrsg.). Zugriff am 05.07.2017. Verfügbar unter http://www.hauptverband.at/cdscontent/load?contentid=10008.564277
Zannad, F., McMurray, J. J. V., Krum, H., van Veldhuisen, D. J., Swedberg, K., Shi, H. et al.
(2011). Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. The New England Journal of Medicine, 364(1), 11–21. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1009492
7.2. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Vierstufige Umsetzung des Projektes HerzMobil Tirol im Tiroler
Gesundheitssystem (Brodtrager, 2017 unveröffentlicht, S. 6) 14 Abbildung 2: Betreuungsschema (Brodtrager, 2017 unveröffentlicht, S. 8) 15 Abbildung 3: Integrierte mHealth App (Modre-Osprian, 2016) 16 Abbildung 4: Betreuungskonzept Kremser Modell (Böhmer et al., 2011, S. 301) 22 Abbildung 5: Disease Management Programm-Komponenten (Joanneum Research, o.D.,
www) 24
Abbildung 6: Verschriebene Therapien 1 Jahr nach Entlassung 31 Abbildung 7: Kaplan-Meier Überlebenskurven gemäß Therapiegruppe 33 Abbildung 8: Wiederaufnahmen innerhalb eines Jahres nach Therapie-Gruppen 33 Abbildung 9: Basisalgorithmus zum Vorgehen bei Verdacht auf Herzinsuffizienz 35 Abbildung 10: Vorgehen bei Verdacht auf nicht-akute Herzinsuffizienz, modifiziert nach ESC,
2016 (Ponikowski et al., 2016) 38
Abbildung 11: Behandlungsalgorithmus HFrEF, modifiziert nach ESC, 2016 (Ponikowski et al.,
2016) 39
Abbildung 12: Einstellungsalgorithmus ACE-Hemmer 42
Abbildung 13: Einstellungsalgorithmus Betablocker 44
Abbildung 14: Einstellungsalgorithmus MRA 46
Abbildung 15: Einstellungsalgorithmus Sacubitril/Valsartan 48
Abbildung 16: Einstellungsalgorithmus Ivabradin 49
Abbildung 17: CRT- und ICD-Algorithmus (primärprophylaktisch) 50
Abbildung 18: Optimierungsmaßnahmen 51
Abbildung 19: Schema initiale Betreuung inkl. Therapieoptimierung 55
Abbildung 20: Längerfristige Betreuung 56
7.3. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Definition der Entlassungsdiagnosen und relevanter Therapien (International Classification of Diseases, Version 10 (ICD-10), Anatomisch-therapeutisch-
chemisches Klassifikationssystem (ATC)) 30
Tabelle 2: Verschreibungen nach Medikamentenklassen 1 Jahr nach Entlassung (in %, n =
19.314) 31
Tabelle 3: Einflussfaktoren auf die Überlebensrate lt. logistischer Regressionsanalyse 32 Tabelle 4: Symptome und klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz 36
Tabelle 5: Ursachen für eine Erhöhung der natriuretischen Peptide 37 Tabelle 6: Start- und Zieldosen ausgewählter, für HFrEF zugelassener Substanzen 52