Definition
Autoimmunerkrankung, die zur Entzündung der Blutgefässe führt
Primäre Vaskulitiden:
eigenständige Erkrankungen Sekundäre Vaskulitiden:
Durch Infektionen bedingt Durch Medikamente bedingt
Begleiterscheinung anderer Krankheiten Eine Gefässentzündung heisst nicht, dass das ganze Gefässsystem entzündet ist. Und spezifisch nach Erkrankung. Die Erkrankung muss behandelt werden nicht nur die Symptome, sonst verschwinden sie nicht Diagnostik
Immunologische Parameter
(zB ANCA, antineutrophile cytoplasmatische Antiköroer)
Gewerbe-Histologie Therapie
Medikamentöse Immunsuppression
Herzinsuffizienz
Def. Herz ist nicht in der Lage die peripheren Organe – in Ruhe oder unter Belastung – ausreichend mit Blut zu versorgen
Koronare Herzkrankheit 60-70%
Hypertensive Herzkrankheit 20-30%
Kardiomyopathien 5-10%
Valvulären Herzkrankheiten 3-10%
Kongenitale Herzerkrankung 1-2%
Prävalenz
Jedes Alter 1.45%
> 80 Jährige > 10%
Einteilung
Akute/ chronische Herzinsuffizienz Links-/ Rechtsherz – Insuffizienz Ruhe-/ Belastungs – Insuffizienz
Mechanische/ metabolische Insuffizienz Low output/ high output Syndrom Systolische/ diastolische Dysfunktion
New York Heart Association
NYHA I keine klinischen Symptome NYHA II in Ruhe keine Beschwerden
Symptome bei grösserer körperlicher Belastung
NYHA III in Ruhe keine Beschwerden Symptome bei kleiner körperlicher Belastung
NYHA IV Ruhe-Beschwerden
Ursachen einer systolischen Funktionsstörung Eingeschränkte Sauerstoff-Versorgung
Folge lang andauernder Druckbelastung (Herz klemmt sich die Blutzufuhr zu lange ab)
Kardiomyopathie (Virale Erkrankungen)
Valvuläre Herzkrankheit (Klappenprobleme: Stenose, Insuffizienz)
Kongenitale Herzerkrankungen
Ursachen einer diastolischen Funktionsstörung Verminderte Compliance des Herzmuskels (Dehnbarkeit)
Gestörte Relaxation des Herzmuskels (wegen Mitral-Stenose, Ischämie)
Perikarderguss (gestörte Füllung)
16 Folgen
Hypertrophie durch Aortenstenose, Mitralinsuffizienz, Ventrikelseptum-Defekt
Symptome Dyspnoe
Orthopnoe (stärkste Dyspnoe mit Einsatz der Atemhilfsmuskulatur)
Paroxysmal-nächtliche Dyspnoe Periphere Ödeme
Nykturie Kalte Akren
Leistungsintoleranz
Müdigkeit, Konzentrationsschwäche Klinische Zeichen
Lungenstauung Lungenödem Periphere Ödeme Halsvenenstauung
3. Herzton (Einstrom in vermehrt mit Blut gefüllten (dilatierten) Ventrikel)
Leberstauung Aszites
Ausgeprägte Herzinsuffizienz: erhöhte Werte von Adrenalin, Noradrenalin, Angiotensin 2, Endothelin
➔ Vasokonstriktion Aldosteron
➔ Na+ Rückresorption Natriuretische Peptide (ANP, BNP)
➔ Natriuretikum, Diuretikum, Vasodilatation Remodelling!
Remodelling
Reduktuion 1-Rezeptoren am Herzmuskel Reduktion Ca2+ ATPase am sarkoplasmatischen Retikulum -> Energie sparen, aber auch
leistungshemmend
Re-expression embryonaler Proteinisoformen ->
Verminderung der Kontraktilität Dilatation des linken Ventrikels
Vermehrung der intrazellulären Matrix -> dilatative Kardiomyopathie
Dilatative Kardiomyopathie
Def. Hauptsächlich den linken Ventrikel betreffende Kontraktionsstörung, die mit einer Vergrösserung des
17 Herzvolumens ohne Verdickung des Herzwand
einhergeht
Pathologische Veränderungen
Wanddicke/ Durchmesser reduziert, Bindegewebe vermehrt -> weniger Wandspannung
Ursachen
20-50% idiopathisch (genetisch) -> kann schon im Kindesalter zu Insuffizienz führen
Virusmyokarditis
Folge langandauernder Überlastung (Hypertonie, Klappenfehler, koronare Herzkrankheit)
Therapie
Keine kausale Therapie bekannt Summary
Medikamente bei Herzinsuffizienz
Blutdrucksenkung (ACE-Hemmer, Angiotensin-2-Rezeptor-Blocker, Diuretika, -Blocker, Kalzium-Antagonisten)
Erhöhte Blutfettwerte senken
Gerinnungsrisiko senken (Aspirin, Heparine, Cumarine)
Herzrhytmusstörungen vermindern (Antiarrhythmika:
Natrium-Kanalblocker, -Blocker, Kalzium-Antagonisten)
Pumpfunktion verbessern (Digoxin)
Im Notfall: Gefässe rasch erweitern (Nitrate) Exercise Training
Ziel der Therapie
Verhinderung/ Verzögerung der Progression Symptom-Verminderung
➔ Erhalten/ Verbessern der Lebensqualität Verbesserung der Prognose
18
Atmungs-Pathophysiologie
Innerhalb der verschiedenen Atmungserkrankungen gibt es Überlappungen und sie beeinflussen sich gegenseitig
Dyspnoe = Atemnot
Unterschiedliche Mechanismen, unterschiedliche sensorische Qualitäten, oft nicht ein einziger Mechanismus involviert, Emotionale Bedeutung Borg-Skala von 0-10, VAS (Visual Analoge Scale) 10 cm Strich
Efferente und afferente Informationen
Corollary discharge von Medulla, Primärem Motorkortex, Limbischem System
Chemorezeptoren: Aorte, A. carotis, Medulla Vaskuläre Rezeptoren
Afferente Informationen
Pulmonale Dehnungsrezeptoren
C – (IV) – Afferenzen : Pulmonal, Atemwege Atmungsmuskulatur: Muskelspindeln, Sehnenorgane, Metabo-Rezeptoren
Thorax: Gelenksrezeptoren, Hautrezeptoren
Amygdala, Insula nehmen Schmerz und Atemnot wahr Ursachen
Pulmonal (Obstruktiv = engere Atemwege, Asthma, COPD, CF…)
Kardiovaskulär (Herzinsuffizienz, Perikarderguss…)
Neuromuskulär (Multiple Sklerose, Amyotrophe Lateralsklerose, (Dychenne) Muskeldystrophie, Tetraplegiker…)
Skelettal (Skoliose, Rippenfraktur, M.
Bechterew…) Übergewicht
Metabolisch (Schilddrüsenüberfunktion, Leber- oder Nierenversagen, Störung im Säure-Base-Haushalt…)
Blutarmut/Anämie
Psychogen (Angst, Hyperventilations-Syndrom…)
Diagnostik
Gasaustausch: Menge O2 aufgenommen/abgegeben Mechanik
Entzündung: Bluttest Tumore: Röntgenbild Sauerstoff-Sättigung Blutgas-Analyse Lungen-Volumina
Lungen-Kapazitäten (in der Kammer mit Druckmessungen von Druckveränderungen) Lungenfunktion-Vitalkapazität (Messbar sind Einschränkungen beim Einatmen)
Muskelfunktion
Meisten Probleme : COPD und Asthma (beides beim Ausatmen, obere Kurve)
19 Ein Knick (gelb): sehr typisch für eine Obstruktion, bei einer forcierten Ausatmung werden die Atemwege komprimiert (Traped Air), wenn die Person langsam ausatmen hat die Person eine gute Vitalkapazität Nach Behandlung: grün
Herzinsuffizienz: Herz viel zu gross, Flüssigkeit wird in der Lunge abgelagert
Lungenentzündung
Entzündung des Lungengewebes aufgrund von Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten, Gifte, Folge von Kreislaufstörungen,
Bronchialveränderungen und anderen Erkrankungen
Je nach Erreger, Lokalisation und Schweregrad Krankheitsgefühl, Tachypnoe, Tachykardie Fieber
Produktiver oder trockener Husten Schmerz (nur bei Pleurabeteiligung) Vielleicht Feuchte Rasselgeräusche (Stethoskop)
Klopfschalldämmung (Finger) Bronchophonie (66 sagen) verstärkt Stimmfremitus (99 sagen) verstärkt Labor (Senkung, C-reaktives Protein=CRP, Leukozytenzahl…)
Thorax – Röntgenbild
Identifikation des Erregers (Sputum (ausgehustet), Blut)
Therapie
(Bett)ruhe
Genügend Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr Fiebersenkung (wenn > 38.5 °C)
20 Evtl. Inhalation
Evtl. Mukolytika (Schleimlöser) Je nach Erreger und Schweregrad:
Bekämpfung des Erregers (zB Bakterien) Asthma bronchiale
Verengung der Bronchien (intrathorakale Obstruktion) Chronisch, saisonal, Leistungsasthma
-> 7-10% der Bevölkerung Ursachen
Pollen, Hausstaubmilben Ernährungsallergie
Ausdauersport: ausatmende Luft muss mehr entfeuchtet werden, besonders wenn man kalte Luft atmet. Die Atemwege werden sehr beansprucht
Genetische Prädisposition
Zigarettenrauch, Luftverschmutzung Emotionaler Stress
Infektion der Atemwege
Schmerzmedikament (zB Aspirin) Symptome/Klinik
Übermässige Schleimproduktion Husten (nachts)
Pfeifende Geräusche – Attacken oder beim/nach dem Sport
Kurzatmigkeit bei Anstrengung
Pfeifende Geräusche, Engegefühl, Atemnot, Husten (nach Allergen-Exposition)
Pathologie
Übermässige Reaktivität der Atemwege (tiefe Inspiration) -> Bronchokonstriktion
Chronische Entzündung
Histamin aus Mastzellen (Sofortreaktion)
Leukotriene, Prostaglandine, Interleukine (verzögerte Reaktion) T-Lymphozyten, eosinophile Granulozyten (Spätreaktion) Remodelling der Atemwege
Diagnostik
Anamnese (wann, wo , wie oft, Symptome) Lungenfunktion
FEV1 (maximales ausgeatmetes Volumen nach 1s), PEF (grosse Variabilität der Messungen) Signifikante Verbesserung nach 4 Wochen Behandlung
21 Asthma-Challenge: Test der Hyperreaktivität (Methacholin, Histamin, Mannitol,
Hyperpnoe, Exercise) Haut-Test
Ausgeatmetes NO -> weist auf eosinophile Entzündung hin
Eosinophile im Blutstrom
Evtl. Sputum (inflammatorische Zellen) Therapie
Vermeidung der Auslöser
Medikamente (ICS = inhaled corticosteroids, SABA = short-acting beta2-agonist, LABA = long-acting beta2-agonist)
Sport?
Risk factors
Uncontrolled symptoms, low FEV1, incorrect inhaler technique, smoking, obesity,
pregnancy, blood eosinophilia, frequent oral steroids, high dose ICS
COPD oder Asthma?
COPD
Beginnt im mittleren Lebensalter
Symptome werden progressiv schlechter (Ex-)Raucher, Exposition zu anderen Gasen Enhances chronic inflammatory responses Asthma
Beginnt früh, oft Kindheit Symptome variieren
Symptome werden nachts/gegen Morgen schlimmer
Allergien, allergische Rhinitis und/oder Ekzem oft auch vorhanden
Familienangehörige mit Asthma Often chronic airway inflammation ACOS = Asthma-COPD overlap syndrome
Persistent airflow limitations with several features usually associated with asthma and COPD
COPD Ursachen
Inhalative Schadstoffe (90% (Ex-)Raucher), Genetik (alpha-1 Trypsin Mangel)
Auch bei E-Zigaretten (Liquids-test) Risikofaktoren
Cigarette smoke, dust and chemicals, environmental tabacco smoke, indoor and outdoor air pollution, infections, socio-economic status, aging populations Symptome/Klinik
Chronische Bronchitis: Def. Husten + Auswurf (am Morgen) an den meisten Tagen von >= 3 Monate in 2 Jahren
15-25% der Bevölkerung
Dyspnoe: Anfangs nur bei Belastung, dann auch in Ruhe
Diagnose
Anamnese, Fragebogen über Symptome (Asthma, COPD, ACOS), Lungenfunktionstest GOLD (Global Initiative for COPD) Stages: FEV1/FVC <
0.7
Rauchstop oder Stop der Exposition zu anderen Gasen, Rehabilitation, Sauerstoff, Lungenvolumen-Reduktions-Chirurgie Medikamente: Bronchodilatation (beta2-Agonisten), Entzündungshemmung (Cortison), evt. Antibiotika, Mukolytika
Reha
Krafttraining, Ausdauertraining (evtl. mit Sauerstoff oder Heliox = Sauerstoff-Helium-Gemisch)
Atmungsmuskeltraining:
Widerstand inspiratorisch, Threshold inspiratorisch, Ausdauer inspiratorisch und exspiratorisch
22
Restriktive Lungenerkrankungen
Fibrose = Veränderungen der Lungenstruktur Lungenkrebs
Tuberkulose
Pleuramesotheliom (Tumor der Pleuramesothelzellen) Lungenkrebs
Sarkoidose (granulomatöse Entzündung) Cystische Fibrose
Mutation auf Chromosom 7
Gen codiert für CFTR Chlorid-Kanal in Zellmembran Störung überall, wo Sekrete gebildet werden Entzündungen in der Lunge
Weitere Probleme:
Darmobstruktion beim Säugling
Bauchspeicheldrüse -> Diabetes mellitus Leberzirrhose, Gallensteine
Unfruchtbarkeit (Männer), reduzierte Funktion (Frauen)
Symptome:
Husten
Lungenentzündung Mangelernährung
Uhrglas-Nägel, Trommelschläger-Finger Diagnose:
Schweisstest (Chloridgehalt hoch) Therapie:
Physiotherapie/Sport Antibiotika (wenn nötig) Inhalation/Mukolytikum Fettlösliche Vitamine Evtl. Sondenernährung Lungentransplantation Tuberkulose
Erreger
Makobakterium tuberkulosis: aerobes, gram-positives Stäbchenbakterium
Übertragung
Meist Tröpfchen-Infektion
Ältere Personen: Immunsystem ist schwach (als Kinder eine Infektion, die nie manifest war, im Alter bricht sie dann aus)
Im Rahmen einer Tumorbehandlung wird das Immunsystem unterdrückt -> man behandelt auch gleichzeitig gegen Tuberkulose
Risikofaktoren HIV/AIDS Rauchen Symptome aktiver TB
Husten mit Sputum und zT Blut, Thorax-Schmerzen, Schwäche, Gewichtsverlust, Fieber, Nächtliches Schwitzen
Diagnose
Infektions-Anamnese
Sputum-Untersuchung (nicht alle Fälle detektierbar)
Nachweis des Erregers in Kultur Thorax-Röntgen
Therapie früher
Ausschalten der Lunge: durch Pneumothorax, Rippenentfernung
Streptomycin, Para-amino-Salicylsäure, Rimifon
Therapie
Kombination verschiedener Antibiotika Dauer des Behandlungs-Schemas: 6 Monate Problem: Multi-Drug-Resistant-TB in Asien
Pleuramesotheliom
Bösartige Wucherung des Rippenfells (Pleura-Tumor), das mit einer Verzögerung von meist mehr als 15 Jahren nach Kontakt zu Asbestfasern auftreten kann Therapie
Chemotherapie
Operation (6 Wochen nach Ende Chemotherapie)
Evtl. Bestrahlung
23 Schlechte Aussichten auf Besserung
Restriktive Lungenfunktion mit extrapulmonaler Ursache
Skoliose
Neuromuskuläre Erkrankungen (Muskeldystrophie, Querschnittlähmung…)
Übergewicht (Folgen Chronische Hypoventilation) Chronische Hypoventilation
Ursachen
Obesitas Hypoventilations-Syndrom (OHS) – restriktiv
Zentrales (kongenitales) Hypoventilations-Syndrom
Schwere COPD CF – restriktiv Skoliose – restriktiv
Neuromuskuläre Erkrankungen – restriktiv (Muskeldystrophie, Querschnittlähmung) Obstruktive Schlaf- Apnoe (OSA), -Syndrom (OSAS) Def. Vermehrte Anzahl Apnoen (> 10s)
Milde OSA: > 5 Apnoen/Schlaf-Stunde, Moderate OSA:
> 15, Schwere OSA: > 30 Symptome/Klinik
Lautes, unregelmässiges Schnarchen mit Atempausen (Zunge fällt nach hinten) Nächtliches Schwitzen
Tagesmüdigkeit Konzentrationsmangel
(Morgendliche) Kopfschmerzen Depressionen
Sexuelle Funktionsstörungen Risikofaktoren
Übergewicht
Männliches Geschlecht
Übermässiger Alkoholkonsum, vor allem am Abend
Rauchen
Regelmässiger Gebrauch von Schlaf- und Beruhigungsmitteln
Enge Stellen im Nasen-Rachenraum Vergrösserte Mandeln
Schlafapnoe-Syndrom in der Verwandschaft
Diagnose
Anamnese
Epworth Sleepiness Scale (Fragebogen) Schlafuntersuchung mit Atemflussmessung Konzentrationstest
Obstruktive Schlaf-Apnoe: Zunge fällt nach hinten Zentrale Schlafapnoe: Regulationsstörung im Hirn
24 Langzeitfolgen
Therapie
CPAP (continuous positive airway pressure) Orale Geräte
Training (Atmung oder Ganzkörper) Didgeridoo spielen
Höhenbedingte Krankheiten
Cheyne – Stokes – Atmung
Vorkommen
Grosse Höhe, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Traumatische Hirnverletzung, Hirntumoren, Enzephalopathie, wenn dem Tod nahe
AMS (Acute Mountain Sickness)
neurologisch determinierter Symptomkomplex infolge eines subakuten O2-Mangels in grossen und extremen Höhen bei ungenügender Akklimatisation
vermutlich Vorstufe von HACE
ab ca. 2000 m. ü. M., bei 20-40% der Erwachsenen Symptome
Starke Kopfschmerzen (Leitsymptom) Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel
Müdigkeit bis zur Lethargie, Schlafstörungen Periphere Ödeme (Augenlider, Hände, Füsse) Genauer Mechanismus ist nicht geklärt: Theorie
Hypoxie (Vasodilatation, Durchblutungssteigerung)
Weniger Hypokapnie (Vasokonstriktion) Hoher Druck in Hirnkapillaren
Mechanisches Leck Therapie
Sauerstoff aus Gasflasche, Abstieg, mobile Überdruckkammer, bewusste
Hyperventilation, Kälteschutz, kein Alkohol, keine zentral wirksamen Schmerzmittel oder Schlafmittel
Medikamente: Nicht-steroidale Schmerzmittel, Glukokortikoide
(Entzündungshemmend), Acetazolamid (Atmungssteigerung)
HACE (High Altitude Cerebral Edema)
Therapie wie AMS + Oberkörper 30° hochlagern Letalität 40%
HAPE (High Altitude Pulmonary Edema) Therapie wie AMS + Blutdrucksenkung
25 Prävention?
Gedopt auf den Berg
Acetazolamid als vorbeugende Massnahme gegen AMS bei 21% der Wanderer auf einen 4810 hohen Berg
Echte Prävention
Langsamer Aufstieg, Akklimatisation über Tage (für grosse Höhen), 1. Nacht nicht über 2800 müM schlafen, bei Ziel > 3000 müM Schlafhöhe nicht mehr als 500m/Tag erhöhen, 1 Ruhetag pro 1000m
Aufstieg, Hoch klettern aber tief schlafen, Alkohol und Schlafpillen vermeiden
26
Medizintechnische Optionen der Blutzuckermessung und
Insulinapplizierung
Typ 1 Diabetes
Kompletter Insulinmangel, deshalb Insulinersatz
Insulinbedarf bei fastenden Gesunden 20 IU/day
Insulinbedarf bei essenden Gesunden 40 IU/day
Insulintypen
Altinsulin = Normalinsulin Durchsichtig
Wirkmaximum nach 2h Wirkdauer: 4-6h Verzögerungsinsuline
Suspension (trübe)
Wirkmaximum: nach 5-10h Wirkdauer: bis 30h
Künstliche Insuline
Zb Humalog/LisPro Durchsichtig
Wirkmaximum: nach 30 min Wirkdauer: bis 3h
Insulintherapie
Konventionelle Insulineinstellung (CT) veraltet!
Feste Mischung von Normal- und Verzögerungsinsulin
Injektion 2x/day, gleiche Menge und Urzeiten
Intensivierte Insulintherapie (ICT) 1-2x/day Verzögerungsinsulin 3-5x/day Normalinsulin
27 Intensivierte Insulintherapie (ICT) mit kurzwirksamen Insulinen
1-2x/day Verzögerungsinsulin 3-5x/day künstliche Insuline (LisPro)
Insulinpumpen
Kontinulierliche subkutane Insulin-Infusion (CSII)
Insulin Infusionssysteme (ohne Feedback-Steuerung) Seit 1950er
Seit 1990er:
Glucose Bestimmung First generation
Based on hydrogen peroxide production by glucose oxidase utilising dissolved oxygen
Second generation
redox mediator to transfer electrons from the enzyme to the working electrode surface no need of oxygen for electron transfer at the electrode surface
28 Third generation
Based on the direct electron transfer between the active center of enzyme and the electrode Intrinsic barrier: structure of glucose oxidase with the active site, containing FAD/FADH2 is a major hinderance for direct electron transfer -> carbon nanotubes immobilized electrode surface provide suitable orientation for enzyme immobilization and establish connection
Continuous glucose monitoring Four generation
Non-invasive monitoring Minimal invasive glucose monitoring
Subdermal Implant: measured glucose in skin fluids, sensor lifespan 72 hours
Smart contact lens: Sensors and microchip embedded in contact lens, measures glucose in tear fluid in eye
Non-Invasive glucose monitoring
Spectroscopic techniques, transdermal glucose extraction…
GlucoTrack : Ultrasound, electromagnetic and heat capacity, spot measurements on earlope with a ear clip, sensor lifespan (ear clip) is 6 months
Symphony: advanced micro-abrasion system, enhances the flow of intestitial fluids and molecules across skin to transdermal sensor, sensor lifespan 24-48h
Closed-Loop Insulin Infusionssysteme
2010…
29 Ziel: kontinuierliche Blutzuckermessung steuert
automatisch Insulinfreisetzung aus Pumpe Probleme: Messgenauigkeit /Fehlmessungen,
Verzögerung bei Glukosemessung, Verzögerung in der Insulinfreigabe nach Abgabe
Alternativen
Pankreas-(Ko)Transplantation Bioengeneering von beta-Zellen (IPS)