3. Gemeinschaftstagung der DGI, SGI, ÖGOCI in Bern
Tagungsbericht 45
der wesentlichsten Punkte für eine ästhetisch einwandfreie implantolo-gische Rekonstruktion.“ (Prof. Dr. Georg Mailath-Pokorny, Wien)
Die Referenten bewerteten die Sofortimplantation grundsätzlich posi-tiv. Allerdings sollte sie derzeit allein erfahrenen Spezialisten vorbehal-ten bleiben. Als unverzichtbare lokale Voraussetzung gilt insbesondere im Frontzahnbereich das Vorhandensein einer stabilen vestibulären Alveo-lenwand. Bei nicht intakten Alveolenwänden stellt die zeitlich verzögerte Implantation unter Einbeziehung augmentativer Verfahren die Therapie der Wahl dar. Insbesondere im ästhetisch sensiblen Frontzahnbereich gilt diese Methode als der sicherste Weg im Hinblick auf vorhersagbare ästhe-tisch anspruchsvolle Ergebnisse, da die Sofortimplantation in dieser Lokalisation ein vergleichsweise hohes Risiko ästhetischer Komplikatio-nen birgt.
Die Vorteile der Sofortimplantation liegen in der reduzierten Anzahl chirurgischer Ein-griffe, der Möglichkeit festsitzender Provi-sorien, dem Zeitgewinn bei der Versorgung, sowie der Möglichkeit des Erhaltes von Hart-und Weichgeweben Hart-und damit der transver-salen Kieferkammdimension. Bei der Sofort-implantation in die frische Extraktionsalve-ole ist es möglich, Defekte bis zu einer Dis-tanz von 4 mm zwischen Implantat und Alveolenwand ohne Hart- und Weichgewebs-verlust zur Ausheilung zu bringen (Hämmer-le). Das größte Risiko einer vertikalen Kno-chenresorption besteht bei unmittelbar benachbarten Extraktionsalveolen.
Wann und womit augmentieren?
„Der autogene Knochen bietet gegenüber Ersatzmaterialien Vorteile, da er den Knochenaufbau im Defekt beschleunigt. Knochenersatzmateri-alien mit geeigneter Struktur erreichen bei deutlich längerer Wartezeit aber vergleichbare Ergebnisse.“ (Prof. Dr. Dr. Henning Schliephake, Göt-tingen)
„Zahnverlust bedeutet fast immer Knochenverlust und damit die Indi-kation zur Augmentation.“ (Dr. Karl-Ludwig Ackermann, Filderstadt)
„Knochenersatzmaterial als Abstandshalter zwischen dem ortsständi-gen Knochen und resorbierbaren Membranen kann Resorptionen vermei-den.“ (Prof. Dr. Jürgen Becker, Düsseldorf)
Autologer Knochen stellt im Hinblick auf seine osteogene und osteo-konduktive Potenz noch immer den Goldstandard bei der Augmentation dar. Das Risiko der Resorption wird bei der Verwendung autologen Kno-chens durch eine frühzeitige Implantation reduziert. Das Verhältnis zwi-schen spongiösem und kortikalem Anteil ist von der Donorregion abhän-gig, wobei eine Mischung beider Komponenten als positiv bewertet wird.
Der kortikale Anteil gewährleistet dabei die Stabilität des Augmentats, während die spongiösen Anteile für die Knochenneubildung maßgeblich sind. Einig waren sich die Referenten in der Empfehlung, Knochenersatz-materialien mit autologem Knochen zu mischen. Das Knochenersatzma-terial dient dabei der Resorptionsprophylaxe, während die Knochenneu-bildung vom autologen Knochen ausgeht. Bei der Verwendung von Kno-chenersatzmaterial ist ein späterer Implantationszeitpunkt vorteilhaft, um die länger dauernde knöcherne Durchbauung abzuwarten.
Bei der Anwendung von Zytokinen im Zusammenhang mit augmentati-ven Verfahren ist mittlerweile eine gewisse Ernüchterung eingetreten, da klinische Studien keinen signifikanten Effekt gegenüber den Kontrollgrup-pen nachweisen konnten. Eine mögliche Erklärung ist die fehlende Korre-Tagungspräsident
Prof. Dr. Daniel Buser
Tagungsbericht 46
lation zwischen der Anzahl der Thrombozyten im Platelet Rich Plasma (PRP) und der tatsäch-lich vorhandenen, wirksamen Menge an Zytokinen. Vielver-sprechender scheinen die Bone Morphogenetic Proteines (BMP) zu sein, deren Einsatz jedoch derzeit eher experimentellen Charakter besitzt. Gründe hier-für sind einerseits hohe Kosten sowie das Problem einer geeig-neten Matrix, um die osteoin-duktive Aktivität in ein kli-nisch relevantes Knochenvolu-men umzusetzen. Ziel der klini-schen Forschung ist daher die Dotierung eines Knochenersatzmaterials mit BMP´s, um die positiven Eigenschaften autologen Knochens mit der Volu-menstabilität der Knochenersatzmaterialien zu kombinieren.
Im Zusammenhang mit der Augmentation stellt sich stets die Frage der Anwendung von Membranen bzw. die Entscheidung zwischen resorbierbaren oder nicht resor-bierbaren Produkten. Nachteil der nicht resorresor-bierbaren Membranen ist neben der erschwerten Adaptation die Gefahr der Mobilisierung mit nachfolgender Exposition, die den Behandlungserfolg in Frage stellen kann. Für die resorbierbaren Membranen spricht neben der geringeren Infektionsanfälligkeit (bei Exposition) der Entfall des Zweiteingriffs. Native Kollagenmembranen sind günstiger zu bewerten als chemisch vernetzte Kollagene, bei denen ein höheres Risiko der Exposition besteht. Die Applika-tion ist gegenüber den nichtresorbierbaren Membranen deutlich erleichtert, da sich Kollagenmembranen nach Benetzung mit Blut modellieren lassen. Ein weiterer Vor-teil der Kollagenmembranen ist die Adhäsion von Throm-bozyten sowie die Freisetzung von Wachstumsfaktoren.
Ein Nachteil resorbierbarer Membranen aus Polyglykolsäu-re und Polyglactin ist dePolyglykolsäu-ren Abbau, der zu einer Ansamm-lung mehrkerniger Riesenzellen sowie zu einer sterilen Entzündungsreaktion mit der Gefahr der Knochenresorp-tion führt.
Chirurgische Videosession
„Die Sinusbodenelevation ist eine zuverlässige und wie auch häufig angewandte Methode, um Implantate im Ober-kieferseitenzahngebiet bei reduziertem Knochenangebot inserieren zu können.“ (Dr. Roland Glauser, Zürich)
„Auch für den ausgeprägt atrophierten Oberkiefer gibt es heute zuverlässige Augmentationsverfahren mit hohen Erfolgsquoten für enossale Implantate.“ (Prof. Dr. Dr.
Dieter Weingart, Stuttgart)
„Ein stabiler Verlauf des periimplantären Weichgewebes wird entscheidend bestimmt durch das Volumen der margi-nalen Mukosa – mit Techniken aus der parodontal plasti-schen Chirurgie kann vorhersehbar eine Verdickung des Gewebes um Implantate erzielt werden.“ (Prof. Dr. Hannes Wachtel, München)
Die Sinusbodenelevation ist mittlerweile als Standard-verfahren zur Verbesserung des Implantatlagers im Ober-kiefer etabliert. Erfolgsraten von weit über 90 % sind sowohl mit autologem als auch xenogenem Material bzw.
einer Mischung aus beidem möglich. Die Entscheidung für partikuläres Knochenersatzmaterial oder Block-Grafts hängt von der individuellen Operationstechnik ab. In Anbetracht der Möglichkeiten lokaler Augmentationstech-niken sind mittlerweile die „großen“ kieferchirurgischen Eingriffe zur Verbesserung des Implantat/Prothesenlagers in den Hintergrund getreten.
Voraussetzung für vorhersagbare ästhetische Ergebnisse im Rahmen einer „Flapless Surgery“ im ästhetisch anspruchsvollen Frontzahnbereich ist eine umfangreiche präimplantologische Diagnostik sowie das navigierte Set-zen von Implantaten. Daneben besitzt der Weichgewebs-typ entscheidenden Einfluss auf das ästhetische Ergebnis.
Insbesondere bei dünnen Weichgewebstypen sind Binde-gewebstransplantate unverzichtbar. Nach den Eingriffen kommt es während der ersten drei Monate zu einer initia-len Resorption bzw. zur Stabilisierung der Weichgewebe, so dass die definitive Versorgung
erst nach diesem Zeitraum erfolgen sollte. Bei allen Ein-griffen im Bereich der Weich-gewebe minimiert der Einsatz mikrochirurgischer Techniken die Traumatisierung des Gewe-bes. Hier wird ein höherer apparativer Aufwand durch die Möglichkeit besserer Opera-tionsergebnisse gerechtfer-tigt. Allerdings bleibt der Ein-satz des OP-Mikroskops im operativen Praxisalltag derzeit eher ausgewählten Fällen vor-behalten.
Timing in der Implantatprothetik: Sofort-, Früh-oder Spätversorgung?
„Die Risikoanalyse zu Beginn der Behandlung entschei-det über die Therapiesequenzen und das Timing in der ästhetischen Implantologie.” (Dr. Ronald E. Jung, Zürich)
„Die Sofortbelastung von Implantaten im (posterioren) Unterkiefer wurde tierexperimentell sowie klinisch erfolg-reich untersucht, wenn die Voraussetzungen wie primäre Stabilität und Verblockung vorhanden sind; bei sofortbe-lasteten Einzelimplantaten sind die Ergebnisse kontrovers und abhängig von der Knochenqualität und -quantität, der Implantatgeometrie sowie den ästhetischen Einschränkun-gen.“ (PD Dr. Georg E. Romanos, Frankfurt)
„Die optimale Versorgung mit bestmöglicher Voraussag-barkeit im aesthetischen Extraktions-Fall besteht im Sofort-Kammaufbau mit abnehmbarem Sofort-Provisorium und fol-gendem Spät-Implantat.“ (Dr. Konrad Meyenberg, Zürich)
Für die Entscheidung zwischen Sofort-, Früh- oder Spät-versorgung ist sowohl der Patientenwunsch als auch die individuelle klinische Situation ausschlaggebend. In der
Dr. Ueli Grunder, Präsident der SGI Dr. Dr. Roland Streckbein,
Präsident der DGI
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ersten Sitzung ist eine Risikoanalyse uner-lässlich, in welcher die individuellen Wün-sche des Patienten, die Hart- und Weichge-webssituation sowie die prothetischen Aspekte und Differentialindikationen abge-klärt werden. Im interforaminalen Bereich wurde die Sofortversorgung als etablierte Methode angesehen, da ausreichende klini-sche Studien vergleichbare Ergebnisse wie bei der Spätversorgung zeigen. Dagegen erlauben die Studien für die Sofortimplanta-tion im Oberkiefer derzeit aufgrund geringe-rer Fallzahlen sowie des geringeren Evidenz-niveaus keine definitive Einschätzung eines ggf. erhöhten Verlustrisikos. Als Bedingung für die Sofortversorgung/Sofortbelastung wurden eine ausreichende Primärstabilität bei adäquater Knochenqua-lität sowie eine provisorische oder definitive Versorgung mit möglichst polygonaler Verblockung genannt. Bei Einzelzahnimplantaten sollten durch eine adäquate Gestaltung der Suprakonstruktionen die auftreten-den Kräfte minimiert werauftreten-den.
Mögliche Fortschritte durch neue Implantatdesigns
„Das ,platform-switching’ zeigt in einigen experimentellen und auch ersten klinischen Untersuchungen versprechende Resultate und könnte deshalb ein neuer Ansatz für die periimplantäre Knochenprophylaxe wer-den.“ (Prof. Dr. Markus B. Hürzeler, München)
Die Diskussion um die optimale Geometrie der Verbindungsstelle Implantat/Abutment zeigt, dass hier ein mögliches Entwicklungspoten-tial besteht. Inwieweit allerdings ein wurzelförmiges, konisches Implan-tat-Design, eine zylindrische Form oder ein reduzierter Abutmentdurch-messer Vorteile bieten, ist derzeit eher spekulativ. Diskutiert werden neben biomechanischen Aspekten mögliche Einflüsse des Mikrospalts, bzw. einer Mikrobewegung zwischen Implantat und Abutment sowie Unterschiede im Bereich des marginalen Attachments. Ziel aller Bemü-hungen ist die Etablierung oder der Erhalt des marginalen Knochens.
Dieser Bereich ist insbesondere bei mehreren benachbart lokalisierten Implantaten besonders kritisch.
Prof. Dr. Manfred Wichmann, Erlangen Pressereferent der DGI
Den Tagungsbericht können sie auch im Internet unter www.zahnheil-kunde.de abrufen.
Prof. Dr. Georg Mailath-Pokorny, Präsident der ÖGOCI
Aus der Praxis für die Praxis 48
Im vorliegenden Artikel werden die therapeutischen Möglichkeiten des Einsatzes eines piezoelektrischen Kno-chenskalpells in der Implantologie dargestellt. Diese Tech-nik ermöglicht ein sehr präzises Schneiden des Knochens bei geringerem Trauma als es bei vorherigen Methoden möglich war (micrometric cut). Die Instrumentenspitze schwingt mit einer modulierbaren Ultraschallfrequenz.
Hart- und Weichgewebe können nur frequenzabhängig durchtrennt werden. Deshalb schneidet das Gerät nur Hart-substanz. Anatomisch heikle Weichgewebsstrukturen, wie beispielsweise die Schneider´sche Membran oder Nerven können geschont werden (selective cut). Das Kühlmittel wird durch die Schwingung laminar entlang der Instrumen-tenspitze geführt. Dadurch wird im Vergleich zu konventio-nell rotierenden Instrumenten eine effektivere Kühlung auch in tieferen Regionen erreicht. Techniken wie Kiefer-kammspaltung (Abb. 1 und 2), Sinusbodenelevation, Gewinnung von autologen Knochenspänen und kortiko-spongiösen Knochenblöcken werden einfacher und sicherer (Abb. 3 und 4).
Schlüsselwörter: Piezoelektrisches Knochenskalpell, Sinusbo-denelevation, Kammspaltung, Knochenspanentnahme, atraumatische Knochenchirurgie, selektiver Schnitt
Piezosurgery – rudiments and possibilities
This article describes the therapeutical potential of the Piezoelectric Bone Surgery in implantology. PIEZOSURGERY enables more precise and non traumatic cutting of bone in comparison to conventional methods (micrometic cut).
The instrument vibrates with a modulated ultrasonic fre-quency. Because the vibration frequency of Piezosurgery is optimal for mineralized tissue it does not cut soft tissue.
In fact, in order to cut soft tissue other ultrasonic fre-quencies are necessary. This allows an osteotomy which prevents delicate anatomic soft tissue structures like ner-ves or the Schneiderian Membrane of being damaged (selective cut). The cooling liquid flows laminar along the tip. Thereby, a more effective cooling also in deeper regions is achieved. Methods like crest expansion (fig. 1 and 2), sinus lift elevation, harvesting of bone chips and bone blocks are becoming much more secure and easier (fig. 3 and 4).
Keywords: bone surgery scalpel, sinus lift elevation, crest expansion, extraction of bone chips, atraumatic bone sur-gery, selective cut
Einleitung:
Eine Vielzahl von Studien zeigt die hohe Erfolgsrate von dentalen Implantaten [1 bis 5]. Das osseointegrierte Implantat ist für den Patienten aber nicht in jedem Fall ein Erfolg. Ziel für ihn ist das nicht mehr als Zahnersatz erkennbare Endergebnis. Dies ist nur bei einer optimalen Positionierung des Implantates möglich. Restauration dri-ven implant placement und reverse planing stehen syno-nym für die Forderung, die Implantatposition nicht mehr vom Knochenangebot, sondern von prothetischen Notwen-digkeiten anhängig zu machen [6]. Dies erfordert neben einer adäquaten präimplantogischen Planung die Fähig-keit, sich im atrophierten Bereich den benötigten Knochen zu schaffen. Es wurden eine Vielzahl von Techniken zur prä- oder periimplantären Regeneration des Knochenlagers gezeigt.
Zur Vermeidung von Mikrobewegungen und zur Exklu-sion nicht erwünschter Zellen wurden Membranen einge-setzt [7 bis 9]. Den Raum unter den Membranen sichern autogene, allogene und xenogene Transplantate (Spacema-king) [10].
Eine alternative Technik ist die Transplantation autoge-ner kortikospongiöser Knochenblöcke aus dem Kinn, dem Kieferwinkel oder dem Beckenkamm. Dabei können Wachs-tumsfaktoren aus Thrombozytenkonzentraten eingesetzt werden [11 bis 16]), die die Angiogenese und damit die Wundheilungsgeschwindigkeit beschleunigen und das Aug-mentat stabilisieren.
Um die Transplantation autologen Knochens zu vermei-den, ist es bei adäquater Knochenqualität möglich, den Alveolarkamm nach einer Spaltung horizontal zu spreizen [17 bis 20].
Zur Therapie der vertikalen Atrophie der posterioren Maxilla und/oder der vermehrten Pneumatisation der Kie-ferhöhle nach Zahnverlust, ist die Sinusbodenelevation die effektivste Methode der Therapie. Dabei wird über einen krestalen [26] oder lateralen [21 bis 25] Zugang (modifi-zierte Caldwell-Luc Osteotomie) die Schneider’sche Mem-bran, ohne sie zu perforieren, vom Knochen abgehoben.
Der Raum zwischen abgelöster Membran und residualem Knochen schafft ein Empfängerbett für das Augmentat.
M. Schlee1