4. ERGEBNISSE
4.4 Subgruppenbetrachtungen
Für die Subgruppenbetrachtungen stellte sich zum einen die Schwierigkeit, dass ver-gleichsweise wenige Untersuchungen Ergebnisse zu den eigentlichen patientenrele-vanten Zielgrößen wie den klinischen Outcomes (und speziell der Mortalität), den vermeidbaren und den ADE insgesamt boten, und zum anderen, dass im Einzelnen bis zu sechs Merkmale bei der Subgruppenbildung berücksichtigt werden sollten (z.B. bei den medizinischen Fachrichtungen). Um eine ausreichende Zahl an Unter-suchungen zur Verfügung zu haben, wurden die Subgruppenbetrachtungen deshalb für Medikationsfehler vorgenommen. Obwohl hinsichtlich von Aussagen zur Patien-tensicherheit als Surrogatparameter zu betrachten, erschien dieses Vorgehen sinn-voll und vertretbar, da CPOE-Systeme über eine Reduktion von Medikationsfehlern Patientenschäden vermindern sollen.
Als Bezugsgröße für die Medikationsfehler wurde die Zahl der Verordnungen in den Untersuchungen gewählt und nur dann, wenn Ergebnisse bezogen auf die Verord-nungen nicht verfügbar waren, die Anzahl der Patienten in den Untersuchungen.
Auch dies erschien vertretbar, da sich in der Gesamtbetrachtung die Ergebnisse für die Medikationsfehler bei Bezug auf Verordnungen und bei Bezug auf die Zahl der Patienten zumindest qualitativ nicht unterschieden.
Darüber hinaus wurden für diese Subgruppenbetrachtungen die Ergebnisse aller drei Studienkategorien gepoolt; auch dies schien gut begründbar, da die Ergebnisse für Medikationsfehler zwischen den Studienformen qualitativ keine Unterschiede aufwie-sen. In den graphischen Darstellungen bleibt durch entsprechende Markierungen zudem kenntlich, auf welche Größe die Medikationsfehler bezogen sind und welche Studienform den einzelnen Untersuchungsergebnissen zu Grunde liegt (siehe Le-genden in den einzelnen Abbildungen).
Ergebnisse für Medikationsfehler mit der Bezugsgröße Verordnungen oder Patien-tenzahl boten 38 Untersuchungen (1 RC-Studie, 8 CC-Studien und 29 PP-Studien);
sie ließen 43 Vergleiche zwischen CPOE-Systemen und handschriftlichen Verschrei-bungen zu. Da für den Gesamtstudienpool aus oben genannten Gründen keine Me-ta-Analysen durchgeführt wurden, erfolgten auch die Subgruppenbetrachtungen rein deskriptiv, d.h. auch hier wurde auf Meta-Analysen verzichtet. Interaktionstests zwi-schen Subgruppen wurden ebenfalls nicht vorgenommen.
4.4.1 Art der Arzneimittel
Betrachtet wurden Studien, bei denen keine Einschränkung hinsichtlich der Arznei-mittel vorgenommen waren, im Vergleich zu solchen, bei denen im Rahmen der Eva-luation der COE-Systeme nur spezielle Mittel zur Anwendung kamen (wie Antibiotika, Notfallmedikamente, Infusionen, Chemotherapeutika o.ä.). 2 Publikationen enthielten zu diesem Merkmal keine ausreichenden Informationen.
Die Ergebnisse sind in Abbildung 10 dargestellt. Sie unterschieden sich in den Un-tersuchungen, in denen spezielle Arzneimittel eingesetzt wurden, qualitativ insofern von denen der übrigen Studien, als die Reduktion der Medikationsfehler unter CPOE-Systemen im Vergleich zur Kontrolle in allen Fällen signifikant war. Hieraus kann ein vager Hinweis abgeleitet werden, dass CPOE-Systeme Medikationsfehler insbeson-dere bei der Verordnung von Spezialpräparaten verringern können.
Abbildung 10: RR für Medikationsfehler in Abhängigkeit von der Art der Arzneimittel x = RC-Studie, □ = CC-Studie,■ = PP-Studie
blau durchgezogen = Bezug Verordnungen, rot gestrichelt = Bezug Patienten
Keine Beschränkung
Spezielle AM
Unklar
4.4.2 Zeit der Untersuchungen
Die Untersuchungen wurden danach unterteilt, ob sie – soweit den Publikationen zu entnehmen – größtenteils vor oder nach 2002 durchgeführt worden waren. 4 Publika-tionen waren hierzu keine ausreichend exakten InformaPublika-tionen zu entnehmen.
Die relativen Risiken für Medikationsfehler unter CPOE-Systemen in diesen beiden Untergruppen von Studien sind in Abbildung 11 festgehalten. Die qualitative Bewer-tung der Ergebnisse ließ zumindest den Schluss zu, dass Medikationsfehler in den aktuelleren Untersuchungen nicht deutlicher vermindert wurden als in den älteren Studien (sondern dass es – wenn überhaupt – eher Hinweise für eine gegenteilige Entwicklung gab). Somit fanden sich auch keine indirekten Hinweise, dass neuere CPOE-Systeme effektiver sein könnten als die älteren.
Abbildung 11: RR für Medikationsfehler in Abhängigkeit von der Zeit der Studien x = RC-Studie, □ = CC-Studie,■ = PP-Studie
blau durchgezogen = Bezug Verordnungen, rot gestrichelt = Bezug Patienten
Vor 2002
Nach 2002
Unklar
4.4.3 Versorgungssetting (stationär oder ambulant)
Der überwiegende Teil der für die Subgruppen betrachteten Untersuchungen wurde im stationären Bereich durchgeführt und nur 6 im ambulanten; 1 Studie fand sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich eines Krankenhauses statt. Die Er-gebnisse sind in Abbildung 12 dargestellt. Eine rein qualitative Bewertung der Ergeb-nisse ließ den Schluss zu, dass CPOE-Systeme, die im ambulanten Bereich imple-mentiert wurden, Medikationsfehler zumindest nicht weniger verminderten als im sta-tionären Bereich eingesetzte Systeme (sondern dass – wenn überhaupt Unterschie-de bestanUnterschie-den – eher das Gegenteil Unterschie-der Fall war).
Abbildung 12: RR für Medikationsfehler in Abhängigkeit vom Versorgungssetting x = RC-Studie, □ = CC-Studie,■ = PP-Studie
blau durchgezogen = Bezug Verordnungen, rot gestrichelt = Bezug Patienten
stationär
ambulant
unklar
4.4.4 Medizinische Fachgebiete
Die Untersuchungen wurden gruppiert nach den medizinischen Fachgebieten, inner-halb derer sie durchgeführt wurden. Unterteilt wurden die Studien nach konservativ oder chirurgisch ausgerichteten Einrichtungen im Erwachsenenbereich, Intensivein-richtungen für Erwachsene, allgemein-pädiatrischen und intensiv-pädiatrischen Ein-richtungen sowie solchen EinEin-richtungen (meist Krankenhäuser), die sowohl nicht-chirurgische wie nicht-chirurgische erwachsene Patienten versorgten (Mix). Die Ergebnis-se finden sich in Abbildung 13 graphisch dargestellt. Die qualitative Bewertung bot keine ausreichend verlässlichen Hinweise dafür, dass CPOE-Systeme in einem der genannten Facheinrichtungen Medikationsfehler effektiver oder weniger effektiv be-einflussen als in anderen. Allerdings war die Reduktion der Medikationsfehler in allen 5 Untersuchungen, die in pädiatrischen Intensiveinrichtungen durchgeführt wurden statistisch signifikant.
Abbildung 13: RR für Medikationsfehler in Abhängigkeit vom Fachgebiet x = RC-Studie, □ = CC-Studie,■ = PP-Studie
blau durchgezogen = Bezug Verordnungen, rot gestrichelt = Bezug Patienten
Konservativ
Intensiv
Pädiatrie
Pädiatrie-Intensiv
Chirurgisch
Mix
4.4.5 Typen von CPOE-Systemen
Die Untersuchungen wurden unterteilt in solche, die kommerziell angebotene CPOE-Systeme untersuchten, in solche, die in den Einrichtungen eigens entwickelte teme („Home-Grown“) evaluierten, und in solche, die kommerziell vertriebene Sys-teme untersuchten, die aber vor Ort maßgeblich verändert und den Bedürfnissen der Einrichtungen angepasst worden waren (Mix). Die Ergebnisse finden sich in Abbil-dung 14. Die qualitative Beurteilung ergab zumindest keine Hinweise dafür, dass so-genannte „Home-Grown“-Systeme ungünstiger bewertet werden müssen als kom-merziell angebotene (sondern dass sie – wenn überhaupt – eher günstiger einzu-schätzen sind).
Abbildung 14: RR für Medikationsfehler in Abhängigkeit vom Typ des CPOE-Systems
x = RC-Studie, □ = CC-Studie,■ = PP-Studie ,
Kommerziell
„Home-Grown“
Mix
4.4.6 Training im Rahmen der Implementierung
Informationen über Trainingsmaßnahmen für die Anwender im Rahmen der Imple-mentierung der CPOE-Systeme waren 18 Untersuchungen (4 CC-Studien und 14 PP-Studien) zu entnehmen; diese ließen 20 Vergleiche zu. Die Angaben waren ü-berwiegend wenig präzise, konnten aber grob zwei Kategorien zugeordnet werden.
Bei intensiven Vorbereitungsmaßnahmen wurden die Beteiligten wiederholt an meh-reren Tagen bis hin zu mehmeh-reren Wochen durch Schulungen auf die CPOE-Systeme vorbereitet und teils auch noch nach der Implementierung durch Experten weiter be-treut. Andere Untersuchungen beschrieben ein eher begrenztes Training der Beteilig-ten, das meist auf einige Stunden begrenzt war. Bei gut der Hälfte der für die Sub-gruppenbetrachtungen geeigneten Untersuchungen fand kein besonderes Training statt (oder es wurde lediglich nicht beschrieben). Die Ergebnisse finden sich in Abbil-dung 15. Die qualitative Beurteilung ergab keine Hinweise dafür, dass die relativen Risiken für Medikationsfehler unter CPOE-Systemen davon abhängig waren, ob in den Untersuchungen überhaupt ein Training der Anwender durchgeführt worden war, und wenn ja, dass sich die Ergebnisse bei intensivem Training von denen bei nur begrenztem Training unterschieden.
Abbildung 15: RR für Medikationsfehler in Abhängigkeit von CPOE-Training x = RC-Studie, □ = CC-Studie,■ = PP-Studie
blau durchgezogen = Bezug Verordnungen, rot gestrichelt = Bezug Patienten
Intensiv
Begrenzt
Unklar
4.4.7 CPOE-Systeme mit CDSS-Komponente
Bei 24 der Untersuchungen (1 RC-Studie, 2 CC-Studien und 21 PP-Studien), die für die Subgruppenbetrachtung in Frage kamen, war den Publikationen ausreichend klar zu entnehmen, dass die CPOE-Systeme über eine CDSS-Komponente verfügten.
Sie ließen zusammen 29 Vergleiche zu. Diese CDSS-Komponenten waren häufig nicht sehr detailliert beschrieben. Wie bereits beschrieben (siehe 4.2.2.7), ließ sich aber eine grobe Unterteilung in differenziertere oder lediglich basale CDSS-Komponenten vornehmen. 9 Untersuchungen gaben definitiv an, dass die CPOE-Systeme nicht über eine CDSS-Komponente verfügten, bei 5 Untersuchungen waren die Angaben hierzu unklar.
Die Ergebnisse für diese vier Gruppen von Untersuchungen sind der Abbildung 16 zu entnehmen. Soweit die rein qualitative Betrachtung überhaupt eine differenziertere Beurteilung zuließ, waren sie in sich nicht konsistent: bei CPOE-Systemen mit basa-ler CDSS-Komponente streuten die relativen Risiken für Medikationsfehbasa-ler zwar stark, wiesen aber bei immerhin 4 Untersuchungen auf eine Zunahme von Medikati-onsfehlern im Vergleich zu handschriftlichen Verschreibungen hin. Im Vergleich hier-zu erschien das Risiko für Medikationsfehler unter CPOE-Systemen in Untersuchun-gen, in denen diese keine CDSS-Komponente aufwiesen oder bei denen hierzu kei-ne Informatiokei-nen vorlagen, besonders aber in dekei-nen die CPOE-Systeme differenzier-te CDSS-Komponendifferenzier-ten aufwiesen, niedriger zu liegen als in Undifferenzier-tersuchungen zu CPOE-Systemen mit basaler CDSS-Komponente. Die Ergebnisse boten zumindest keinen ausreichend verlässlichen Hinweis dafür, dass CDSS-Komponenten per se die Effektivität der CPOE-Systeme hinsichtlich einer Reduktion von Medikationsfeh-lern steigern.
Abbildung 16: RR für Medikationsfehler in Abhängigkeit von der CDSS-Komponente x = RC-Studie, □ = CC-Studie,■ = PP-Studie
blau durchgezogen = Bezug Verordnungen, rot gestrichelt = Bezug Patienten
Differenzierte
Basale
Keine
Unklar
4.4.8 Art der Kontrolle
In den Kontrollgruppen erfolgten die handschriftlichen Verschreibungen überwiegend in (hier) sogenannter klassischer Form, d.h. im Sinne von Freitexten in die Kranken-akte oder auf nicht vorstrukturierte Medikationsbögen. Bei 10 Untersuchungen wur-den die handschriftlichen Verordnungen dagegen explizit in strukturierte Formulare eingetragen, die Felder der einzelnen Komponenten einer Verordnung enthielten. Die Ergebnisse der Untersuchungen mit klassischen oder strukturierten Verschreibungen in den Kontrollgruppen finden sich in Abbildung 17. Bei qualitativer Betrachtung der relativen Risiken boten sich keine Hinweise dafür, dass die Ergebnisse für die Medi-kationsfehler unter CPOE-Systemen von der Art der Verschreibungen in den Kon-trollgruppen abhängig waren.
Abbildung 17 RR für Medikationsfehler in Abhängigkeit von der Art der Verschreibungen in der Kontrollgruppe
x = RC-Studie, □ = CC-Studie,■ = PP-Studie ,
Klassisch
Formular
4.4.9 Art der Endpunkterhebung
Die Medikationsfehler wurden in den Untersuchungen auf verschiedene Weise er-fasst: im Rahmen von (meist Routine-)Kontrollen der Verschreibungen durch Phar-mazeuten, mittels Durchsicht von Akten oder Datenbanken, über Spontanberichte aus Meldesystemen, durch direkte Beobachtung der Arzneimittelverabreichung oder über mehrere der genannten Verfahren. Informationen hierüber konnten den Publika-tionen von 35 (1 RC-Studie, 7 CC-Studien und 27 PP-Studien) der hier betrachteten Untersuchungen entnommen werden. Die relativen Risiken für Medikationsfehler in diesen Untersuchungs-Subgruppen sind in Abbildung 18 dargestellt. Bei rein qualita-tiver Betrachtung schien sich das Risiko für Medikationsfehler unter CPOE-Systemen in Untersuchungen, die die Endpunkte über direkte Beobachtung oder über Spon-tanberichte im Rahmen von Meldesystemen erfassten, am wenigsten von dem Risiko unter handschriftlichen Verschreibungen zu unterscheiden. In Hinblick darauf, dass Daten zu Ereignissen wie Medikationsfehler, die über Meldesysteme erfasst werden, auch für relative Änderungen nur mit größeren Enschränkungen verlässlich sind, ist zumindest festzustellen, dass der Einschluss solcher Studien nicht zu einer Über-schätzung des Effektes von CPOE-Systemen auf die rate an Medikationsfehlern ge-führt hat.
Abbildung 18 RR für Medikationsfehler in Abhängigkeit von der Art der Endpunkterhebung x = RC-Studie, □ = CC-Studie,■ = PP-Studie
blau durchgezogen = Bezug Verordnungen, rot gestrichelt = Bezug Patienten
Pharmazeut
Akten / Datenbank
Berichte
Beobachtung
Mehrere Verfahren
Unklar