(suchen – sanieren – nachverfolgen)
„Search – destroy – follow“ umschreibt das insbesondere in den Niederlanden erfolgreiche Konzept gegen MRSA, das auch in Deutschland mit der neuen Gesetzgebung des Bundes (Ände-rungen im IfSG und SGB V) gefördert werden soll.
Folgende Eckpunkte haben sich zur MRSA-Bekämpfung und Prävention wirksam gezeigt:
MRSA-Screening aller Patienten mit Risikofaktoren bei einer Aufnahme ins Krankenhaus
Konsequente Dekolonisierung von MRSA-Trägern auch post- stationär im ambulanten Bereich
Nach Dekolonisierung Durchführung von mikrobiologischer Erfolgs- und Verlaufskontrolle
Umsetzung der erforderlichen Hygienemaßnahmen bei MRSA-Patienten
Information von Weiterbehandelnden über den MRSA-Status eines Patienten
2.1 Screening von Patienten mit Risikofaktoren für MRSA
Es ist sinnvoll, den MRSA-Trägerstatus eines Patienten durch ge- zielte mikrobiologische Untersuchungen zu bestimmen: zur Ver-meidung von MRSA-Übertragungen (Umsetzung der Hygienemaß-nahmen im stationären und im ambulanten Bereich) sowie zur Planung und Durchführung der Dekolonisierung (Schutz des Pa-tienten vor eigener MRSA-Infektion).
Patienten mit den folgenden Kriterien sind prädestiniert für eine MRSA-Besiedelung und sollten einem MRSA-Screening unterzo-gen werden [10,11]:
Patienten mit bekannt positivem MRSA-Nachweis in der Anamnese
Patienten mit längerem (mindestens vier Tage) und wieder-holtem Krankenhausaufenthalt
Patienten mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risikofakto-ren: Antibiotikatherapie in den zurückliegenden sechs Mona-ten, liegende Katheter (zum Beispiel Harnableitung, PEG-Sonde), Dialysepflichtigkeit, Tracheostoma, chronische Wunde/n, diabetischer Fuß/Gangrän, Hautulcus, Hauter-krankungen einschließlich Infektionen (zum Beispiel Abszes-se, Furunkulose), chronische Pflegebedürftigkeit (stationär, aber auch ambulant).
Bei solchen Patienten oder aktuell asymptomatischen Personen sollte mittels Abstrich von Nasen-Vorhof (beidseits mit gleichem Tupfer), Rachen und gegebenenfalls Wunde/n gezielt nach MRSA gesucht werden, insbesondere nach Entlassung (bis zu sechs Monate) mit unbekanntem MRSA-Status aus dem Krankenhaus.
Die Möglichkeiten zur Abrechnung im Rahmen der neuen Vergü-tungsvereinbarung MRSA werden im Kapitel „Abrechnung der Versorgung von MRSA-Trägern“ beschrieben (Seite 15 ff).
2.2 Dekolonisierung/Eradikationstherapie bei Patienten mit MRSA
Die meisten MRSA-positiven Personen sind mit MRSA besiedelt und nicht infiziert. Oft bleibt bei MRSA-Trägern mit Grunderkran- kungen (siehe Risikofaktoren) diese Besiedelung lange, eventuell auch dauerhaft bestehen. Gesunde Kontaktpersonen haben da-gegen nur ein geringes Risiko, sich nach einer MRSA-Kontami-nation längerfristig zu kolonisieren.
Grundsätzlich ist es möglich, MRSA-positive Personen mit An-wendung von antiseptischen Lösungen und (lokaler) Antibiotika-Applikation von MRSA zu befreien. Dieser Vorgang wird Sanie-rung, Dekolonisierung oder Eradikationstherapie genannt. Eine Sanierungsbehandlung ist vor allem sinnvoll, wenn die betroffe-ne Person immunsupprimiert ist beziehungsweise mit häufigen Klinikaufenthalten rechnen muss oder auch vor einer elektiven Operation. Bei jedem MRSA-Nachweis ist vom behandelnden Arzt zu entscheiden, ob und wann eine MRSA-Dekolonisierung durchgeführt wird. Eine stationär begonnene Sanierungsbehand- lung ist ambulant konsequent abzuschließen und durch Kontroll- abstriche auf Erfolg zu prüfen.
Die MRSA-Dekolonisierung sieht fünf (bis sieben) Tage lang fol-gende Maßnahmen vor:
Applikation von antibiotischer Mupirocin-Nasensalbe, Nasen-Vorhöfe beidseits, dreimal täglich. Alternative (zum Beispiel MRSA-Stamm mit Mupirocin-Resistenz): Octenidin-Nasensalbe 0,05 %
Gurgeln/Mundpflege mit antiseptischer (zum Beispiel Chlor-hexidin) Rachenspüllösung, dreimal täglich
Duschen beziehungsweise Ganzkörperwaschung, inklusiv der Haare, mit MRSA-wirksamer Waschlotion, täglich (Präparate der Desinfektionsmittelhersteller mit zum Beispiel Octenidin oder Polihexanid als Wirkstoff)
Während dieses Dekolonisierungszyklus ist zusätzlich Folgendes zu beachten:
Wechseln von Wäsche, Bettwäsche, Waschlappen, Handtü-chern (60°C-Wäsche), täglich
Händedesinfektion des Patienten und seiner Mitbewohner/
Angehörigen im Haushalt
Erneuerung/Desinfektion persönlicher Utensilien (wie Rasie-rer, Zahnbürste, Kamm, Haarbürste, Brille, Hörgerät)
Wischdesinfektion von Handkontaktstellen im Haushalt
Fertigsets zur MRSA-Dekolonisierung (inklusive Desinfektions- tüchern) haben sich bewährt (sogenannte MRSA-Kits der Desinfektionsmittelhersteller, siehe auch Hinweise Seite 23).
Eine dauerhafte MRSA-Dekolonisierung ist nicht bei allen Be-troffenen erreichbar, sollte aber angestrebt werden (individuelle und epidemiologische Indikation). Ob, wann und wie oft eine Sanierungsbehandlung durchgeführt wird, ist immer eine ärztli-che Einzelfall-Entsärztli-cheidung. Bei Fragen zur Sanierungsbehand-lung sollte die Beratung durch einen Infektiologen oder einen qualifizierten MRSA-Experten eingeholt werden (Seite 20 f).
Der Dekolonisierungserfolg (die Sanierungsbehandlung beinhal-tet Abstrichkontrollen) ist von mehreren Faktoren abhängig:
Vollständigkeit/Qualität der Durchführung der Maßnahmen, Art und Schwere der Grunderkrankungen des Patienten, sanierungs- hemmende Faktoren wie:
Chronische Wundheilungsstörung (zum Beispiel bei Diabetes mellitus, pAVK, Ulcus cruris)
Chronische (großflächige) Erkrankung der Haut (zum Beispiel Psoriasis, Ekzem)
Erkrankung an einer MRSA-Prädilektionsstelle (zum Beispiel Sinusitis, chronische Rhinitis)
Liegende medizinische Utensilien (relative Kontraindikation für eine Dekolonisierung zum Beispiel bei Harnwegkatheter, PEG-Sonde)
Akute Infektion (bei Bedarf Durchführung einer systemischen Antibiotikatherapie) durch MRSA oder anderen Erreger
Auch bei Vorliegen solcher sanierungshemmender Faktoren kann es sinnvoll sein, eine Dekolonisierung zu versuchen. Die Behandlung von Grunderkrankungen sollte aber Vorrang haben, um die Erfolgsaussicht der Dekolonisierung zu erhöhen. Erfah-rungsgemäß sind mehr als zwei Sanierungszyklen nicht anzura-ten. Nach einer erfolglosen Dekolonisierung sollen auch Kon-takt-/Bezugspersonen (gemeinsame Nutzung von Schlafraum und/oder Einrichtung(en) zur Körperpflege über mindestens vier Tage) auf MRSA untersucht werden. Bei einer MRSA-Infektion sollen die genannten Sanierungsmaßnahmen auch begleitend zu einer systemischen Antibiotikatherapie durchgeführt werden [10,11].
2.3 Mikrobiologische Kontrolle der Dekolonisie-rung
Mikrobiologische Kontrollabstriche in der Regel von Nasen-Vor-hof (beidseits mit gleichem Tupfer), Rachen und gegebenenfalls Wunde/n folgen nach der Dekolonisierung. Zwischen dem Ende der Eradikationstherapie und den Kontrollabstrichen sollten mindestens drei Tage liegen.
Im ambulanten Bereich erfolgt danach die erste Abstrichreihe (spätestens nach vier Wochen). Ist dabei MRSA nicht mehr nachweisbar, besteht ein „vorläufiger Sanierungserfolg“. Weitere Verlaufskontrollen sind im ambulanten Bereich dann noch zwei-mal vorgesehen: frühestens drei Monate und spätestens sechs Monate, sowie frühestens elf Monate und spätestens 13 Mona-te nach Abschluss der Dekolonisierung. War bei diesen drei Kontrollreihen in allen Abstrichen MRSA nicht mehr nachweis-bar (im Kulturverfahren) besteht ein „Langzeit-Sanierungserfolg“
und die Sanierungsbehandlung ist abgeschlossen. Muss ein am-bulant vorläufig oder abgeschlossen erfolgreich dekolonisierter Patient im Krankenhaus stationär aufgenommen werden, ist aber über die MRSA-Anamnese zu berichten und zeitnah, mög-lichst noch prästationär, ein MRSA-Screening zu empfehlen.
2.4 Meldepflicht im Zusammenhang mit MRSA
Eine Meldepflicht für einzelne MRSA-Fälle besteht für den behan-delnden Arzt nicht.
Dagegen ist die Meldepflicht nach Paragraph 6 Absatz 3 IfSG zu beachten: „Dem Gesundheitsamt ist unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Aus-bruch nichtnamentlich zu melden.” Dies betrifft auch einen zeit-lich und örtzeit-lich gehäuften Nachweis von MRSA zum Beispiel bei Patienten in stationärer Pflege, soweit der Verdacht auf nosoko-miale Übertragungen besteht.
Die Meldepflicht für Labore nach Paragraph 7 Absatz 1 IfSG an das jeweils zuständige Gesundheitsamt wurde seit 1. Juli 2009 auf MRSA-Nachweise erweitert. Diese (namentliche) Meldepflicht gilt dabei nur für den labordiagnostischen MRSA-Nachweis aus Blut und Liquor. Deutschlandweit wurden 2010 aufgrund dieser Labor-Meldepflicht 3.977 MRSA-Nachweise aus Blutkulturen
(98,4%) und Liquores (1,6%) gemeldet. 349 der betroffenen Pa- tienten verstarben [12].
2.5 Informationsübermittlung an Weiter- behandelnde
Die Information an weiterbehandelnde Ärzte oder Institutionen über den MRSA-Status eines Patienten soll sektorübergreifend stationär/ambulant in beide Richtungen übermittelt werden. Zum einen soll die schriftliche Mitteilung vom Krankenhaus bei der Entlassung eines MRSA-Patienten an den Nachversorger erfolgen und zum anderen soll der Hausarzt bei Einweisung ins Kranken-haus entsprechend informieren. Für den strukturierten und si-chergestellten Fluss der Informationen hat sich die Verwendung eines „MRSA-Übergabebogens“ bewährt. Auch die Informations-weitergabe an ambulant mitbehandelnde Ärzte soll mittels Ver-merk auf der Überweisung beziehungsweise Mitteilung in der fachärztlichen Befundübermittlung garantiert werden.