Receiver-Operating-Characteristics-Analyse (ROC-Analyse)

können die Ergebnisse einer solchen Berechnung veranschaulicht werden (siehe Tabelle 10) (151-153).

Tab. 10: Vierfeldertafel: Diagnostische Klassifikation durch das SOMS-KJ gemessen am Goldstandard

Goldstandard Diagnostische Klassifikation im SOMS-KJ Klinische Diagnose

F45 / F44.4-7

auffällig (T+) unauffällig (T-)

ja Richtig positiv (RP) Falsch negativ (FN)

nein Falsch positiv (FP) Richtig negativ (RN)

Richtig positiv bedeutet, dass bei der Testperson mittels des Goldstandards eine Diagnose gestellt wurde und diese Person mit dem SOMS-KJ korrekterweise als auffällig eingestuft wurde.

Falsch positiv bedeutet, dass bei der Testperson mittels des Goldstandards keine Diagnose gestellt wurde, das SOMS-KJ die Testperson aber fälschlicherweise als auffällig klassifiziert.

Richtig negativ bedeutet, dass eine Testperson mittels des Goldstandards keine Diagnose erhielt und bestätigend hierzu auch im SOMS-KJ als unauffällig klassifiziert wurde.

Falsch negativ bedeutet, dass mittels des Goldstandards eine klinische Diagnose gestellt, diese aber im SOMS-KJ nicht bestätigt wurde, d.h. das Ergebnis im SOMS-KJ unauffällig ausfiel.

Sensitivität: Die Sensitivität ist ein wichtiger Kennwert für die Vierfeldertafel. Sie soll zum Ausdruck bringen, mit welcher Wahrscheinlichkeit der vorliegende diagnostische Test positiv ausfällt und somit die Erkrankung nachweist, wenn eine über den Goldtstandard ermittelte Diagnose vorliegt.

Spezifität: Sie drückt aus, mit welcher Wahrscheinlichkeit der untersuchte Test negativ ausfällt, wenn, überprüft mittels des Goldstandards, keine Diagnose vorliegt.

Die Spezifität ist ein weiterer wichtiger Kennwert, denn ein Test mit hoher Sensitivität ist nicht automatisch auch ein guter Test. Hierfür sollte auch eine möglichst hohe Spezifität vorliegen, d.h. Testpersonen ohne klinische Diagnose sollten durch den Test auch als unauf-fällig erkannt werden.

In der vorliegenden Studie soll der optimale Cut-Off-Wert, also ein bestimmter Schwellen-wert für das SOMS-KJ, festgelegt werden, welcher vorgibt, ab welchem Summenergebnis des Fragebogens eine Testperson als „auffällig“ eingestuft wird. Alle Ergebnisse aus dem Frage-bogen, die einen Wert unter diesem Cut-Off erzielen, werden als „unauffällig“, alle diejenigen, die darüber liegen, als „auffällig“ eingestuft. „Auffällig“ bedeutet, dass die Verdachtsdiagnose einer somatoformen Störung gestellt werden kann. Je nachdem, ob der Cut-Off-Wert hoch oder niedrig angesetzt wird, verändert sich der Anteil an falsch-negativ bzw. falsch-positiv klassifizierten Testpersonen. Wird er hoch angesetzt, so ist die Sensitivität des Tests niedrig, was einen hohen Anteil an falsch-negativ klassifizierten Patienten bedeutet, sowie die Spezifität hoch, also kaum oder wenig falsch-positiv klassifizierte Patienten.

Umgekehrt ist bei niedrigem Cut-Off-Wert die Sensitivität hoch, d.h. alle bzw. möglichst alle über den Goldstandard diagnostizierten Erkrankten werden durch das SOMS-KJ als auffällig

klassifiziert. Die Spezifität ist dann aber möglicherweise niedrig, d.h. viele Gesunde werden fälschlicherweise als auffällig eingestuft. Sensitivität und Spezifität hängen also vom Cut-Off-Wert ab und können in einem Koordinaten-System dargestellt werden. Das Ergebnis zeigt die Receiver-Operating Characteristics-Kurve (ROC-Kurve) (151).

Abb. 3: ROC-Kurve, exemplarisch nach Zou et al.

Die ROC-Kurve nach Zou et al.(152) veranschaulicht die diagnostische Genauigkeit eines Tests. Die Kurve A (AUC=1) soll das Ergebnis des optimalen Goldstandards veranschaulichen. Kurve B zeigt eine typische ROC-Kurve eines untersuchten Tests, die Diagonale C verdeutlicht die Kurve bei Zufallsklassifikation.

Die ROC-Kurve A des Goldstandards bildet bei optimaler Diagnosestellung einen rechten Winkel in der linken oberen Ecke. Die ROC-Kurve B des untersuchten diagnostischen Tests nähert sich umso stärker der ROC-Kurve A an, je besser die Differenzierungsfähigkeit des Fragebogens ist, und entfernt sich gleichzeitig von der Diagonalen C (152, 154).

Einschränkend muss bei dieser Untersuchung darauf hingewiesen werden, dass die Dichotomisierung in die genannten Kategorien eine Vereinfachung darstellt und durchaus mit einem Informationsverlust einhergehen kann. Allerdings erleichtert diese vereinfachte Einteilung die Entscheidung darüber, ob eine Therapiemaßnahme angeschlossen werden soll oder nicht (153). In unserer Studie wird zur Messung des wahren Krankheitswertes das klinische Interview nach den Kriterien der ICD-10 als verfügbaren Goldstandard angewandt.

2.4.2.1 AUC - Area under the curve

Die Fläche unter der Kurve, genannt AUC (area under the curve), ist als zusammenfassendes Kriterium für die Genauigkeit eines diagnostischen Tests zu verstehen (152, 154). Die AUC nimmt Werte zwischen 0.5 und 1.0 an, wobei das Ergebnis umso zufrieden stellender ist, je näher dieses an 1.0 herantritt, d.h. je größer demnach die Fläche ist. Laut Janssen und Laatz (154) gelten Flächenanteilsgrößen größer als 0.9 als ausgezeichnet, Werte zwischen 0.8 und 0.9 als gut und zwischen 0.7 und 0.8 als noch akzeptabel.

2.4.2.2 Wahl des optimalen Cut-Off-Wertes

Je nachdem, wie wichtig die Rolle der Sensitivität oder der Spezifität für ein Testergebnis ist, kann der Cut-Off-Wert optimal eingestellt werden (151). Weiß (155) plädiert dafür, dass bei der Beurteilung diagnostischer Tests und der Auswahl des Schwellenwertes bzw. Cut-Off-Wertes nicht nur wahrscheinlichkeitstheoretische Überlegungen Beachtung finden sollten, sondern vielmehr auch ethische, medizinische und ökonomische Aspekte. Sie gibt hierzu in ihrem Werk folgende Hinweise:

„Auf eine hohe Sensitivität legt man Wert, wenn

• es sich um eine Krankheit mit schlimmen (oder gar lebensbedrohlichen) Folgen für den Patienten handelt,

• eine erfolgsversprechende Therapie zur Verfügung steht,

• falsch-positive Befunde mit vertretbarem Aufwand und ohne allzu große Belastungen für die betreffende Person geklärt werden können.

Eine hohe Spezifität ist anzustreben, wenn

• keine Therapie mit Aussicht auf Besserung oder Heilung bekannt ist,

• die Therapie zu unverhältnismäßig hohen finanziellen Belastungen für den Patienten oder das Gesundheitswesen führt,

• die Therapie mit schweren Nebenwirkungen behaftet ist,

• die Nachfolgeuntersuchungen mit erheblichen Risiken oder psychischen Belastungen für den Patienten verbunden sind.“

Im Falle der somatoformen Störung als Erkrankung gelten vordergründig die Argumente zugunsten einer hohen Sensitivität, d.h. die zuerst genannten Punkte entsprechen eher den Auswirkungen, Zielen, Risiken und Erfolgschancen der somatoformen Störung als die Argu-mente für eine hohe Spezifität. Denn für die somatoforme Störung

• ist, wie oben bereits dargelegt, bewiesen, dass ein langwieriger Prozess mit Chronifi-zierung, hohem Leidensdruck und hohen finanziellen Belastungen für das Gesundheitssystem drohen, falls die Diagnose gar nicht oder erst spät gestellt wird.

Deshalb ist das „Herausfiltern“ von auffälligen Patienten ein wesentlicher Prozess für die Diagnosestellung und weiterführende adäquate Therapie,

• sind, wie im Einleitungsteil ebenfalls erläutert, erfolgsversprechende Therapieoptionen erprobt worden, die eine Chronifizierung und Verschlechterung der Problematik verhindern können (24),

• sind bei eventuell falsch-positivem Ergebnis zwar Nachfolgeuntersuchungen notwendig. Da es sich dabei um ein klinisches Interview handelt, sind diese aber in der Regel weder risikoreich noch langwierig für den Patienten und selten mit psychischen Belastungen für den Patienten verbunden. Im Gegenteil können auch bei negativem Ergebnis für die Diagnose einer somatoformen Störung psychologische Betreuung und Gespräche für den subklinisch auffälligen Patienten befreiend und entlastend sein.

Außerdem beinhaltet die weiterführende Diagnostik zur Klärung einer vorliegenden Diagnose keine hohen Kosten.

Für das SOMS-KJ ist also von außerordentlicher Wichtigkeit, dass möglichst alle Patienten mit einer somatoformen Störung erfasst werden, was durch eine hohe Sensitivität ermöglicht werden soll, auch wenn dadurch eventuell falsch-positiv gescreente Personen eingeschlossen werden. Diese können mit relativ geringem Aufwand nachuntersucht werden.