Die IPSRT besteht aus vier Phasen: Die erste Phase, die Initialphase, die auch di-rekt im Anschluss an eine akute Episode einsetzen kann, umfasst vier Sitzungen.
Die wöchentlich stattfindenden Sitzungen dienen dazu, die 1) Krankheitsgeschichte unter besonderer Berücksichtigung von Veränderungen oder Unterbrechungen der alltäglichen Routine sowie interpersonellen Aspekten zu erfassen, 2) die Betroffenen über die Erkrankung aufzuklären, 3) die wichtigsten Problembereiche (Trauer über Verluste, zwischenmenschliche Konflikte, Rollenwechsel oder interpersonelle Defizi-te) zu identifizieren und 4) der Einführung eines Selbstbeurteilungsinstruments zur Erfassung des sozialen Rhythmus („Social Rhythm Metric“). Eine „Social Rhythm Me-tric (SRM)“ ist in Abbildung 2 exemplarisch dargestellt. Ziel ist, über einen gewissen Zeitraum zunächst den alltäglichen Rhyth-mus zu erfassen, um dann später darauf aufbauend entsprechende Maßnahmen und Interventionen abzuleiten und zu im-plementieren.
In der zweiten Phase, geht es um Sym-ptommanagement und interpersonelle Problembereiche. Bei der Entwicklung des Symptom-Management-Plans liegt der Fokus auf einer Stabilisierung des All-tags (z. B. Schlafenszeiten, Arbeitszeiten etc.), Identifikation von Unterbrechungen des alltäglichen Rhythmus (z. B. Ausmaß sozialer Stimulation, Arbeitsanhäufung) sowie Aufrechterhalten einer Balance. Bei der Bearbeitung des interpersonellen Pro-blembereichs kommen unterschiedliche Strategien (z. B. Rollenwechsel, Lösung zwischenmenschlicher Konflikte). In der dritten Phase stehen Stabilisierung und Stärkung der Selbstwirksamkeitsüberzeu-gungen im Fokus sowie selbständig das Erlernte auch außerhalb der Therapie an-wenden zu können. Besonders relevant ist der Plan für die Zukunft und monatliche oder vierteljährliche Auffrischsitzungen über mehrere Jahre anzubieten.
Kognitiv-verhaltenstherapeuti-scher Ansatz
Im englischen Sprachraum sind inzwischen mehrere Manuale zur kognitiven Verhal-tenstherapie (KVT) veröffentlicht, die je-doch nur in Details und unterschiedlichen Betonungen einzelner Aspekte
voneinan-der abweichen. Das kognitiv-verhaltens-therapeutische Programm von Meyer &
Hautzinger (2004) stellt eine an deutsche Verhältnisse angepasste Version des von Basco und Rush (1996) vorgestellten Ma-nuals dar. Das Manual umfasst 20 Sitzun-gen, die zunächst für 3 Monate wöchent-lich, dann 14-tägig erfolgen und schließlich mit monatlichen Sitzungen ausklingen. In Abbildung 3 sind die vier abgrenzbaren Module der KVT mit den entsprechenden Inhalten dargestellt: (1) Durch die gemein-same Erarbeitung und Vermittlung eines konsensuellen Wissenstandes, bei dem der Bezug zur individuellen Biographie heraus gearbeitet wird, sollen dysfunktio-nale und irratiodysfunktio-nale Vorstellungen von der eigenen Erkrankung modifiziert und ein biopsychosoziales Verständnis der eigenen Problematik – analog zum Vulnerabilitäts-Stress-Modell – gefördert werden. Dies stellt die Basis für einen verantwortungs-bewussten Umgang mit der Erkrankung und für die Compliance bzw. Mitarbeit in der pharmakologischen wie psychothe-rapeutischen Behandlung dar. (2) Das selbständige Erkennen von potentiellen Prodromalsymptomen und Auslösern für erneute depressive und manische Phasen, die Differenzierungsfähigkeit zwischen normalen Stimmungsschwankungen und Krankheitssymptomen, ist entscheidend, adäquat mit entsprechenden Warnsym-ptomen umgehen zu können. Mit Hilfe der bei der Verhaltens- und Bedingungs-analyse identifizierten Auslösern affektiver Symptome und den individuellen Pro-dromalsymptomen können konkrete Be-wältigungsfertigkeiten aufgebaut werden.
Ein therapiebegleitendes Tagebuch dient sowohl der Informationssammlung als auch der Selbstbeobachtung. Im thera-peutischen Setting eignet sich ein solches Stimmungstagebuch dazu, sich gemein-sam mit dem Patienten bzw. der Patientin einen Überblick über den aktuellen Zu-stand zu verschaffen und entsprechende Rückmeldungen zu geben. (3) Der Um-gang mit individuellen Kognitionen und Verhaltensweisen, die im Rahmen von depressiven und manischen Episoden auf-treten, ist wichtig im Bezug auf die Rück-fallprophylaxe. Die Unterbrechung der Ge-danken-Gefühle-Verhaltens-Teufelskreise wird als eine Möglichkeit erachtet, ein Auf-schaukeln maniformer oder depressiver
Symptome zu verhindern. In dieser Pha-se können verschiedene Techniken zum Einsatz kommen (z. B. Spaltentechnik, Realitätstestung, schrittweise Aufgaben-bewältigung, Ziele setzen), wobei es so-wohl um die Bearbeitung irrationaler und dysfunktionaler Kognitionen als auch um Aktivitäten gehen kann. Das Grundprinzip besteht dabei in einer Balance zwischen
„Nicht zu wenig und nicht zu viel!“ (4) Ne-ben dem Erstellen eines Notfallplans geht es um die Bearbeitung alltäglicher Prob-leme und interpersoneller Konflikte, das Belastungsniveau und Stress weitgehend zu reduzieren. Auch ein Training sozialer Kompetenzen oder ein Training zusätzli-cher interpersoneller Fertigkeiten können hier relevant werden (z. B. „Wie erkläre ich den anderen, warum ich mich so seltsam verhalten habe?“) (vgl. Meyer, 2008b;
Meyer & Hautzinger, 2004).
In Ergänzung zum einzeltherapeuti-schen Setting bei Meyer und Hautzinger (2004) kann das erste deutschsprachige Psychoedukationsmanual für Gruppen von Schaub et al. (2004) gewertet werden. Es sieht vor, neben den Patientengruppen auch Gruppen für Angehörige anzubie-ten, da diese einen oft entscheidenden Beitrag leisten, wenn es um den Umgang mit Medikamenten und das Erkennen von Frühwarnsignalen geht. Die Primärziele bestehen aus Steigerung der Krankheits-einsicht, Rückfallprävention und Behand-lungscompliance. Die Sekundärziele sind:
Erhöhung der allgemeinen Belastbarkeit und Stressmanagement, Etablierung eines regelmäßigen Lebensrhythmus und Vor-beugung von Substanzmissbrauch sowie suizidalem Verhalten. Als Tertiärziele sind Wissensvermittlung, Umgang mit psycho-sozialen Konsequenzen der vergangenen Episoden, Umgang mit subsyndromalen und residualen Symptomen, Verbesserung der Lebensqualität und Verbesserung des sozialen Funktionsniveaus definiert.
Evaluation psychotherapeuti-scher Interventionen bei bipo-lar affektiven Störungen
Inzwischen sind eine Reihe von Über-sichtsarbeiten veröffentlicht, in denen die Studien zur Überprüfung der Wirksamkeit unterschiedlichster psychosozialer Maß-nahmen im Detail dargestellt werden (für
B. Bernhard, T. D. Meyer
detaillierte Informationen siehe: Meyer &
Hautzinger, 2006; Hautzinger & Meyer, 2007; Rouget & Aubry, 2007; Scott et al., 2007). Es wurden verschiedene unkont-rollierte Studien durchgeführt, die meist eine subjektive Verbesserung zeigen (z. B.
Bernhard et al., 2006). Da es aber unklar bleibt, inwieweit solche Veränderungen auch ohne Intervention eingetreten wären, sind kontrollierte Studien notwendig, um tatsächliche Schlüsse ziehen zu können.
Van Gent, Vida und Zwart (1988) gehörten mit zu den ersten, die positive Ergebnisse für ein Gruppenprogramm berichteten. Die Studie von Colom et al. (2003) konnte die Wirksamkeit psychoedukativer Maßnah-men sowohl für eine längere Zeit bis zum Rückfall als auch für eine geringere Zahl an Kliniktagen nachweisen. Perry, Tarrier, Morriss, McCarthy und Limb (1999) be-fassten sich vor allem mit der Identifikation von Prodromalsymptomen und fanden vor allem einen Effekt im Hinblick auf die Prä-vention manischer Episoden. Während in der Kontrollgruppe 25% bereits nach 17 Wochen einen Rückfall hatten, war diesel-be Rückfallrate in der Psychoedukation erst nach 65 Wochen erreicht. Deutliche Ver-besserungen zeigten sich auch hinsichtlich der sozialen Integration und Arbeitsfähig-keit.
Die Wirksamkeit des „Family Focused Treatment (FFT)“ wurde mehrfach un-tersucht. Die groß angelegte Colorado-Studie von Miklowitz et al. (2000, 2003) sollte den positiven Befund der Pilotstudie (1997) erhärten. Bei den Rückfallraten für den 12-monatigen Studienzeitraum zeigt sich, dass die Patienten, die mit ihren An-gehörigen zusammen FFT erhalten hatten, seltener erneut depressive Episoden hat-ten als die Patienhat-ten in der Kontrollbedin-gung (Medikation plus zwei Sitzungen Psy-choedukation). Auch im Hinblick auf den Verlauf der Symptomatik während der Stu-die bestätigte sich, dass durch FFT im Ver-gleich zur Kontrollbedingung über die Zeit eine bessere Stabilisierung depressiver, aber nicht manischer Symptome erreicht wurde. In einer weiteren Studie konnten Rea et al. (2003) im Vergleich eines ein-zel- versus familientherapeutischen Set-tings zeigen, dass Patienten, die mit „klas-sischer“ FFT behandelt wurden, weniger
Rückfälle in einem zweijährigen Zeitraum aufwiesen als die einzeltherapeutisch be-handelten Patienten. Die Ergebnisse der Studie von Miklowitz et al. (2003) und Rea et al. (2003) sind sehr vielversprechend, wobei das FFT sicherlich in seiner vorlie-genden Fassung an die Grenzen der Prak-tikabilität im ambulanten wie stationären Setting stößt.
Das Design zur Bestimmung der Wirk-samkeit der „Interpersonellen und So-zialen Rhythmustherapie (IPSRT)“ von Ellen Frank und Mitarbeitern (1999, 2005) weicht von klassischen Psychotherapiestu-dien etwas ab, da sie gleichzeitig auch un-tersuchten, inwieweit sich ein Wechsel der Therapiebedingung nach einiger Zeit de-stabilisierend auswirkt. Die Kontrollbedin-gung (K) bestand aus einer Mischung von unterstützenden Gesprächen und Psycho-edukation, deren primäres Ziel eine Erhö-hung der Compliance war. Es fanden sich keinerlei Hinweise auf eine Überlegenheit der IPSRT im Hinblick auf die Akutsymp-tomatik, aber Patienten, die zuerst IPSRT erhalten hatten, blieben länger stabil in der Folge als die anderen, und zwar unabhän-gig davon, was für eine Therapie sie in der Folge erhielten. Eine deutliche Stabilisie-rung des sozialen Rhythmus fand sich nur bei den mit IPSRT behandelten Patienten (Frank et al., 2005).
Die meisten Studien liegen zur Wirksam-keit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen (KVT) bei bipolar affek-tiven Störungen vor (vgl. auch Meyer &
Hautzinger, 2006). Die Studie von Cochran (1984) stellte eine Pionierarbeit dar, wobei sie versuchte, innerhalb von sechs Sit-zungen die Compliance gegenüber den Medikamenten zu erhöhen. Um dies zu erreichen, wurden die mit der medika-mentösen Behandlung interferierenden Kognitionen und Verhaltensweisen be-sprochen. Insbesondere im längerfristigen Verlauf zeigten sich die positiven Effekte, denn die kognitiv-verhaltenstherapeutisch behandelten Patienten mussten seltener erneut stationär behandelt werden und hatten weniger Rezidive als in der Kon-trollgruppe (kurze unregelmäßige Arzt-kontakte). Scott, Garland und Moorehead (2001) untersuchten die Wirksamkeit einer kognitiv-verhaltenstherapeutisch
orientier-ten Einzeltherapie im Vergleich zu einer Warteliste. Die Ergebnisse zeigen, dass die Patienten, die KVT erhalten hatten, im Vergleich zu Patienten der Warteliste am Ende der Behandlung ein signifikant höhe-res allgemeines Funktionsniveau hatten.
Auch im Hinblick auf depressive Sympto-me ergab sich ein deutlicher Unterschied zugunsten der KVT. Lam und Mitarbeiter (2000, 2003) hatten ebenfalls in Anleh-nung an das entsprechende Manual (Lam, Jones, Hayward und Bright, 1999) ein einzeltherapeutisches Setting gewählt. Es zeigte sich, dass im Verlauf kognitiv-verhal-tensttherapeutisch behandelte Patienten u. a. weniger und kürzere Rezidive hat-ten, seltener stationär behandelt werden mussten und weniger Stimmungsschwan-kungen aufwiesen. Im Verlauf über 2 Jah-re schwächen sich allerdings die Effekte zugunsten der KVT wieder ab (Lam et al., 2005). Außerdem zeigt sich in der bislang größten multizentrisch angelegten Studie von Scott et al. (2006), dass KVT nur bei den Patienten rezidivprophylaktische Ef-fekte aufwies, deren bisheriger Krankheits-verlauf weniger schwer und nicht durch unzählige Episoden gekennzeichnet war.
Inzwischen haben wir auch Hinweise, dass die erwähnten Interventionen – IPSRT, FFT und KVT – nicht nur rezidivprophylaktische Effekte aufweisen, sondern auch effektiv in der Behandlung akuter (bipolarer) Depres-sionen sind (Miklowitz et al., 2007).
Schlussfolgerungen und Ausblick
Obwohl die pharmakologische Behandlung unverzichtbar erscheint, unterstreichen die Studien die Effektivität psychotherapeu-tischer Interventionen bei Patienten mit bipolar affektiven Störungen. Fasst man die Befunde und Erfahrungen zusammen, so lässt sich folgendes Fazit ziehen: (1) Im Vergleich zur regulären psychiatrischen Behandlung profitieren die Betroffenen subjektiv und objektiv von psychothera-peutischen Interventionen. (2) Die Effek-te psychotherapeutischer InEffek-terventionen zeigen sich sowohl auf der symptoma-tisch- syndromalen Ebene (z. B. Rezidive) als auch auf der funktionalen Ebene (z. B.
kommunikative Fertigkeiten, Arbeitsfähig-keit, Stressbewältigung). (3) Viele Fragen sind nach wie vor unbeantwortet.
Abge-Psychotherapie bei bipolar affektiven Störungen
sehen davon, dass das skizzierte Stufen-modell nicht empirisch untersucht ist, wis-sen wir wenig über mögliche differentielle Indikationen. Die aktuelle Forschung zu psychologischen Prozessen bei bipolaren Störungen lässt hoffen, dass wir bald die therapeutischen Strategien im Umgang mit diesen Patienten weiter spezifizieren und verbessern können.
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Dipl. Psych. Britta Bernhard Psychologische Psychotherapeutin, Leitende Psychologin
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der LMU München
Nussbaumstraße 7 80336 München
britta.bernhard@med.uni-muenchen.de
Prof. Dr. Thomas D. Meyer, Dipl. Psych.
Psychologischer Psychotherapeut, Senior Lecturer, Newcastle University
Institute of Neuroscience & Doctorate in clinical Psychology
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Tel. 06831 43666 michael.antes@t-online.de
Zusammenfassung: Die Interpretation des GEK-Gesundheitsreports 2007 wird kri-tisch hinterfragt, nach der ambulante Psychotherapie keine sichtbare Verbesserung des Gesundheitszustandes bei Psychotherapiepatienten bewirke. Kritisiert werden hierbei sowohl die Auswahl der Erfolgsindikatoren als auch die „Messlatte“ für Erfolg.
Ferner wird bestritten, dass wir es seit Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes mit einer „dramatischen“ Zunahme von Psychotherapie als Kassenleistung zu tun ha-ben, da nach wie vor unter 10% der Versicherten mit F-Diagnose eine Psychotherapie aufsuchen.