Messinstrumente zur Erfassung diagnose- und outcome-relevanter Maße 1 Fremdbeurteilungsmaße

Zunächst wurden die für die Studie in Frage kommenden Patienten zu zwei Screening-Terminen eingeladen, in denen geprüft wurde, ob sie die definierten Einschlusskriterien (vgl.

1. in diesem Kapitel) erfüllten. Je ein unabhängiger Diagnostiker, der nicht an den späteren Therapien beteiligt war, führte das Mini-DIPS (Margraf, 1994; vgl. 1.1 in diesem Kapitel) und das SKID-II (Wittchen et al., 1997) durch. Die für den psychotherapeutischen Bereich relevanten psychischen Störungen der Achse I (nach DSM-IV, Saß, Wittchen & Zaudig, 2000) wurden mit Hilfe des Mini-DIPS (Margraf, 1994) erfasst, dessen Interrater-Reliabilität mit einem kappa von .84 bis 1.0 angegeben wird (Margraf, 2002). Evtl. vorliegende

Persönlichkeitsstörungen (Achse-II-Störungen) wurden mit dem SKID-II (Wittchen et al., 1997), das sich ebenfalls am DSM-IV orientiert, diagnostiziert. Hier liegt der Median der Interrater-Kappa-Koeffizienten bei .70 (Wittchen, Zaudig & Fydrich, 2002).

Zur Erfassung der Angst- bzw. der häufig komorbid auftretenden depressiven

Symptomatik wurden außerdem die Hamilton Angst Skala (HAMA, Hamilton, 1976) und die Hamilton Depression Skala (HAMD, Hamilton, 1986) verwendet. Diese wurden, um die Reliabilität der Diagnose sicherstellen zu können, von mehreren Diagnostikern ausgewertet, die zunächst ein Training in der Anwendung dieser beiden Instrumente durchliefen. Bei diagnostisch schwierigen Fällen wurde eine Konsensus-Entscheidung zwischen zwei oder drei der trainierten Diagnostiker getroffen.

Die HAMA und die HAMD stellen weit verbreitete Instrumente zur Fremdbeurteilung des Schweregrads einer Angststörung bzw. einer Depression dar (Hautzinger, 2002b, c).

Voraussetzung für ihre Anwendung ist, dass bereits eine Angststörung und/oder Depression diagnostiziert wurden. Die Beurteilung erfolgt durch erfahrene und trainierte Diagnostiker auf der Basis eines ausführlichen klinischen Interviews (ca. 30 Minuten), in dessen Verlauf der Diagnostiker durch Patientenaussagen, durch eigene Beobachtungen sowie evtl. auch durch Fremdeinschätzungen von z.B. Angehörigen oder Pflegepersonal zu einer Einschätzung bzgl.

des Schweregrads der Störungen gelangt. Bezugszeitraum ist die Woche vor dem klinischen Interview.

Die HAMA besteht aus 14 Items, die sich auf psychische und somatische Aspekte des Angstsyndroms beziehen: erfasst werden u.a. ängstliche und depressive Stimmung, Furcht, Schlaflosigkeit sowie somatische Symptome. Jedes Item wird auf einer Skala von „0 = nicht vorhanden“ bis „4 = sehr stark vorhanden“ beurteilt; psychische und somatische Items werden getrennt voneinander addiert und als zwei Skalen (somatische und psychische Angst)

interpretiert. Daneben wird ein Gesamtwert als globales Maß der Angst angegeben.

Erfahrungsgemäß weisen Patienten mit der Diagnose einer GAS zu Beginn ihrer Behandlung typischerweise Werte zwischen 25 und 26 Punkten bei der HAMA auf, nach vierwöchiger Behandlung sinken diese auf Werte von 10 Punkten (Hautzinger, 2002b). Korrelationen mit anderen Angstmaßen liegen zwischen .32 und .93 (Hautzinger, 2002b). Normwerte aufgrund von Eichstichproben existieren nicht (Hautzinger, 2002b).

Bei der HAMD steht die Erfassung somatischer, motorischer sowie psychotischer Symptome, Tagesschwankungen und Krankheitseinsicht im Vordergrund. Folgende Symptombereiche werden zur Beurteilung der Schwere der Symptomatik vorgegeben:

depressive Stimmung und Hemmung, Schuldgefühle, Suizidneigung, Schlafstörungen, Beeinträchtigungen bei der Arbeit/Tätigkeiten, Erregung, psychische und somatische Angst, körperliche Symptome (gastrointestinale Schmerzen, Erschöpfung, Vitalgefühl),

Genitalsymptome, Hypochondrie, Gewichtsveränderungen, Krankheitseinsicht,

Tagesschwankungen, Derealisation/Depersonalisation, paranoide und Zwangssymptome. Sie besteht aus 21 Items, wobei für 9 Items eine fünfstufige, für ein Item eine vierstufige und für 11 Items eine dreistufige Skala zur Beurteilung vorgegeben wird. Die Einzelurteile werden aufaddiert, sodass ein Wert zwischen 0 und 82 Punkten resultiert. Normwerte existieren nicht, allerdings können aufgrund der umfangreichen Erfahrungen Erwartungs- und Grenzwerte zu Behandlungsbeginn, für den Verlauf und bei Behandlungsende angegeben werden

(Hautzinger, 2002c). So zeigen depressive Patienten erfahrungsgemäß meist Werte zwischen 24 und 30 Punkten (Hautzinger, 2002c), nicht-depressive Patienten liegen deutlich darunter. Bei weitgehender Remission der Depression können am Ende einer Behandlung Werte von unter 8 erwartet werden. Korrelationen mit anderen Depressionsmaßen wie z.B. dem BDI liegen zwischen .16 und .82 (Hautzinger, 2002c).

2.2 Selbstbeurteilungsmaße

Instrument zur Erfassung der depressiven Symptomatik

Das Beck Depression Inventar (BDI; Hautzinger, Bailer, Worrall & Keller, 2000) ist ein Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung der Schwere der depressiven Symptomatik bei Patienten aus klinischen Populationen. Sehr häufig wird es als Erfolgs- und Verlaufsmaß bei jeglicher Art von Interventionsforschung eingesetzt (Hautzinger, 2002a). Es eignet sich für Patienten zwischen 16 und 80 Jahren und besteht aus 21 Gruppen von Items, die typische depressive Symptome beschreiben (Dysphorie, Pessimismus, Versagen, Unzufriedenheit, Schuldgefühle, Strafbedürfnis, Selbsthass, Selbstanklagen, Selbstmordimpulse, Weinen, Reizbarkeit, Rückzug und Isolation, Entschlussunfähigkeit, negatives Körperbild, Arbeitsunfähigkeit, Schlafstörungen, Ermüdbarkeit, Appetitverlust, Gewichtsverlust, Hypochondrie, Libidoverlust). Motorische Auffälligkeiten, Gewichtszunahme und

gesteigertes Schlafbedürfnis werden nicht berücksichtigt. Jede dieser 21 Gruppen besteht aus vier Aussagen, die nach aufsteigender Schwere und zunehmender Beeinträchtigung gestaffelt sind und die die Patienten von „0 = nicht vorhanden“ bis „3 = stark vorhanden“ beurteilen sollen. Die Werte der Einzelurteile werden addiert, wobei der entstehende Summenwert als Ausdruck des Schweregrads der gegenwärtigen depressiven Symptomatik zu interpretieren ist. Werte über 18 gelten als klinisch signifikant (Hautzinger, 2002a); depressive Patienten zeigen typischerweise Werte über 20, depressive Patienten in Remission und klinisch

unauffällige Kontrollpatienten Werte unter 9 (Hautzinger, 2002a). Korrelationen mit anderen

Selbstbeurteilungsinstrumenten depressiver Symptome liegen zwischen .79 und .89 (Hautzinger, 2002a).

Instrumente zur Erfassung der Angstsymptomatik

Das Beck Angst Inventar (BAI) misst die Schwere klinisch relevanter Ängste in

Patientengruppen und in der Allgemeinbevölkerung (Margraf & Ehlers, 2003). Vorteil dieses Instruments ist, dass es weniger stark mit Depressivität korreliert als andere

Fragebogenverfahren zur Erfassung der Angst. Es besteht aus 21 Items, die sich mehrheitlich an den Symptomlisten des DSM zur Klassifikation von Panikanfällen und generalisierter Angst orientieren. Die Probanden sollen diese Items auf einer vierstufigen Skala hinsichtlich der Schwere ihres Auftretens in den letzten 7 Tagen einschätzen. Die Einzelwerte werden addiert, wobei Werte zwischen 0 - 63 Punkten resultieren können. Patienten mit

Angststörungen zeigen typischerweise einen Wert von mindestens 23,5, Personen der Allgemeinbevölkerung hingegen von 3,5 (Margraf & Ehlers, 2003). Das BAI korreliert mit konstruktnahen Instrumenten wie dem STAI-T (s.u.) zu .48, mit dem STAI-S zu .45 und mit Depressionsmaßen wie dem BDI zu .47 (Margraf & Ehlers, 2003).

Das State Trait Angst Inventar (STAI; Laux, Glanzmann, Schaffner & Spielberger, 2002) ist ein Selbstbeschreibungsverfahren für Personen zwischen 15 und 75 Jahren, das sich für die Grundlagenforschung, die Persönlichkeitsdiagnostik, die klinische Diagnostik der

Angstneigung sowie für die Verlaufskontrolle von Angstzuständen bei therapeutischen Interventionen und pharmakologischen Behandlungen eignet (Laux et al., 2002). Es besteht aus zwei unabhängigen Skalen mit je 20 Feststellungen, deren Bearbeitung jeweils etwa 5 Minuten dauert. Das STAI-S erfasst Angst als Zustand („state“) auf einer vierstufigen Intensitätsskala und kann daher den Angstverlauf innerhalb einer therapeutischen Sitzung ebenso wie über die gesamte Therapie hinweg erfassen. Das STAI-T misst Ängstlichkeit als Eigenschaft („trait“) auf einer vierstufigen Häufigkeitsskala und ermöglicht so eine

Indikationsdiagnostik, eine Therapieevaluation sowie eine Vorhersage des Therapieerfolgs.

Ebenso ermöglicht es die Diagnose neurotischer Störungen und die Differenzierung von generalisierten Ängsten und spezifischen Phobien. Für jede der beiden Skalen wird ein Summenwert gebildet, der zwischen 20 und 80 variieren kann. Normen liegen naturgemäß nur für das STAI-T vor (Margraf & Ehlers, 2003), das zu .80 mit dem BDI korreliert (Margraf

& Ehlers, 2003).

Der Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger & Borkovec, 1990) ist ein Selbstbeurteilungsinstrument mit 16 Items, der das Ausmaß an pathologischer

Besorgnis bei Personen ab 18 Jahren erfasst (Stöber & Bittencourt, 2002). Pathologische Besorgnis (chronische, exzessive und unkontrollierbare Besorgnis) ist das Hauptkriterium für die Diagnose einer Generalisierten Angststörung. Die mit dem PSWQ gewonnenen Daten werden zur Therapieprozessdiagnostik und zur Therapieevaluation, nicht jedoch zur Indikationsstellung eingesetzt. Die 16 Items des PSWQ können in ca. 5 Minuten bearbeitet werden, wobei die Person angibt, wie typisch diese Aussagen, die sich auf die pathologische Besorgnis beziehen, für sie sind; der PSWQ eignet sich deshalb nicht zur

Veränderungsmessung, da er eine situationsübergreifende und zeitstabile Eigenschaft misst.

Der PSWQ-PW (Penn State Worry Questionnaire – Past Week) hingegen, der aus nur 15 Items besteht, bezieht sich nur auf die vergangene Woche. Er dient daher der Änderungs- und Verlaufsdiagnostik. Die Items werden auf einer siebenstufigen Skala von „0 = nie“ bis „6 = fast immer“ beantwortet, diese Antworten werden addiert und liefern so einen Wert für die pathologische Besorgnis (während der letzten Woche). Es existieren keine Normwerte, jedoch zeigt sich ein prototypisches Befundmuster, wie es für ein valides und änderungssensitives Instrument zur Erfassung pathologischer Besorgnis zu erwarten ist (Stöber & Bittencourt, 2002).

Instrument zur Erfassung Interpersonaler Probleme

Das Inventar Interpersonaler Probleme (IIP; Horowitz, Strauß & Kordy, 2000) ermöglicht es, Probleme zu beschreiben, die sich auf spezifische Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Menschen beziehen (Horowitz, Strauß & Kordy, 2002). Es wurde v.a. für die

Anwendung im Erwachsenenbereich zur klinischen Individual- und Verlaufsdiagnostik sowie zur Erfolgskontrolle in der Psychotherapieforschung konzipiert. In der zugrunde liegenden Theorie wird davon ausgegangen, dass alle interpersonalen Verhaltensweisen entlang der Achsen eines zweidimensionalen Raums beschreibbar sind: Achse 1 „Zuneigung oder Fürsorge“ reicht von sehr feindseligem zu sehr freundlichem oder liebevollem Verhalten, Achse 2 „Macht, Kontrolle, Dominanz“ von unterwürfigem zu dominantem Verhalten. Es werden mit den 64 Items, deren Bearbeitung etwa 15 Minuten in Anspruch nimmt, acht Skalen erfasst: zu autokratisch/dominant, zu streitsüchtig/konkurrierend, zu abweisend/kalt, zu introvertiert/sozial vermeidend, zu selbstunsicher/unterwürfig, zu ausnutzbar/nachgiebig, zu fürsorglich/freundlich und zu expressiv/aufdringlich. Normen liegen getrennt nach Alter und Geschlecht vor. Untersuchungen zeigen, dass das IIP änderungssensitiv ist, sich diese Änderungen aber erst in der Katamnese zeigen und dass das Ausmaß an berichteten

Tabelle 5 zeigt die Variablen und Messinstrumente, die zur diagnostischen Kennzeichnung der Patienten zu Eingang in die Therapie und als Outcome-Kriterium

verwendet wurden. Als Kriterium für den Therapieerfolg wird jeweils die Differenz zwischen dem Prä- und dem Post-Wert herangezogen. Das Mini-DIPS sowie das SKID-II wurden ausschließlich zur Diagnosestellung und zur Ausschlusskriterienbestimmung eingesetzt und sind daher in der Tabelle nicht erwähnt. Als Prozessvariablen dienen die Ratings des PQS, die von der 10. und der 18. Therapiestunde erhoben wurden.

Tabelle 5: Überblick über die verwendeten Messinstrumente.

Variable Messinstrument Angst HAMA*

BAI STAI PSWQ

Depressivität HAMD*

BDI Interpersonale Schwierigkeiten IIP

* = Fremdbeurteilung

3. Erfassung des Therapieprozesses: Das Psychotherapy Process Q-Sort