Gruppe II: Patienten mit Verlust der DAS28-ESR Remission

6. Ergebnisse

6.5. Analyse der Konstellation der Remissionskriterien

6.5.2. Gruppe II: Patienten mit Verlust der DAS28-ESR Remission

Ferner werden von der Gruppe der Patienten, die sich mindestens einmal nicht mehr in der DAS28-ESR-Remission (N = 58) befindet (Gruppe II), die Ergebnisse der weiteren Remissionskriterien analog dem Kapitel 6.5.1betrachtet (siehe Kapitel 5.3.2).

Die Tabelle (siehe Abb. 11 Patienten nicht mehr in DAS28-ESR Remission) zeigt zu allen 5 Studienzeitpunkten die Ergebnisse dieser Analyse. Zum Zeitpunkt V0 befinden sich alle Patienten in DAS28-ESR Remission, da dies ein Einschlusskriterium zur Aufnahme in die RETRO-Studie ist. Patienten, die sich über V1-V4 nicht mehr in DAS28-ESR Remission befinden, erfüllen dennoch zu 21-29% den CDAI, zu 19-29% den SDAI, zu 24-36% den ACR/EULAR Boolean und zu 5-14% den PAS. In Relation zur Gesamtzahl der Patienten sind 12% zum Zeitpunkt V1, 10% zum Zeitpunkt V2 und 19% zu den Zeitpunkten V3 und V4 nicht mehr in DAS28-ESR Remission, erfüllen aber dennoch mindestens einen der anderen Remissionskriterien. Es fällt auf, dass Patienten, die die DAS28-ESR Remission verlassen, dennoch in der viel strengeren ACR/EULAR Boolean Remission verbleiben können. Patienten, die die DAS28-ESR Remission nicht mehr erfüllen, erfüllen nach 3 Monaten (V0) noch zu 24% (5 Patienten), nach 6 Monaten zu 36% (5 Patienten), nach 9 Monaten zu 24% (7 Patienten) und nach 12 Monaten zu 28%

(9 Patienten) die ACR/EULAR Boolean Remission (siehe Abb. 11 Patienten nicht mehr

28 in DAS28-ESR Remission und siehe Abb. 12 Verlust der DAS28-ESR Remission aber dennoch in ACR/EULAR Boolean Remission). Wie ist erklärbar, dass Patienten die DAS28-ESR Remission verlassen, aber dennoch die ACR/EULAR Boolean Remission erfüllen? Diese Diskrepanz/Unstimmigkeit wird in Kapitel 6.6.2 genauer erläutert.

Patienten nicht mehr in DAS28-ESR Remission aber dennoch in Remission nach CDAI, SDAI, ACR, PAS nach 0, 3, 6, 9 und 12 Monaten

DAS 28 - CDAI + SDAI + ACR + PAS +

V0 - 0 - 0 - 0 - 0

V1 29% 6 19% 4 24% 5 5% 1

V2 21% 3 29% 4 36% 5 14% 2

V3 28% 8 28% 8 24% 7 10% 3

V4 28% 9 22% 7 28% 9 9% 3

Patienten nicht mehr in DAS28-ESR Remission aber dennoch in Remission nach CDAI, SDAI, ACR, PAS nach 0, 3, 6, 9 und 12 Monaten

(Prozentzahlen bezogen auf Gesamtkollektiv)

Gesamt-kollektiv CDAI + SDAI + ACR + PAS +

V0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0

V1 4% 6 3% 4 4% 5 1% 1

V2 2% 3 3% 4 4% 5 1% 2

V3 6% 8 6% 8 5% 7 2% 3

V4 6% 9 5% 7 6% 9 2% 3

Abb. 11 Patienten nicht mehr in DAS28-ESR Remission

Abb. 12 Verlust der DAS28-ESR Remission aber dennoch in ACR/EULAR Boolean Remission

100% - 80%

80% - 60%

60% - 40%

40% - 20%

20% - 0%

Colour

transformation rule

29 6.5.3. Analyse MBDA

Abb. 13 MBDA-Analyse

Bei der Beurteilung der Krankheitsaktivität mit dem MBDA weisen Werte < 30 auf eine geringe, zwischen 30 und 44 auf eine mäßige und > 44 auf eine hohe Krankheitsaktivität hin (siehe Abb. 13 MBDA-Analyse). [10] Die Übereinstimmung zwischen der Beurteilung der Krankheitsaktivität mittels MBDA und den Remissionskriterien wird im Folgenden analysiert. Die Methodik ist in Kapitel 5.3.3 beschrieben. Befinden sich Patienten in DAS28-ESR Remission oder SDAI Remission, so weisen nach Beurteilung mit MBDA 57% eine geringe Krankheitsaktivität auf. In CDAI Remission und PAS Remission sind es 56% der Patienten. Bei Patienten in ACR/EULAR Boolean Remission ist der Grad der Übereinstimmung mit dem MBDA mit 61% am höchsten (siehe Abb. 13 MBDA-Analyse oben links). Bei Patienten, die die CDAI Remission oder SDAI Remission nicht mehr erfüllen, weisen nach dem MBDA von 40% eine mäßige oder hohe Krankheitsaktivität auf, bei Patienten mit ACR/EULAR Boolean Remissionsverlust liegt der Prozentsatz bei 61% und bei PAS Remissionsverlust bei 42%. Diese Zahlen lassen die größte Übereinstimmung mit dem ACR/EULAR Boolean erkennen. Die Werte des MBDA wurden zur Baseline erhoben, weshalb es in diesem Fall keine Patienten mit DAS28-ESR Verlust gibt (siehe Abb. 13 MBDA-Analyse Mitte links). Zuletzt werden die Patienten betrachtet, die eine geringe Krankheitsaktivität nach dem MBDA haben.

Von ihnen befinden sich 100% in DAS28-ESR, 93% in CDAI, 93% in SDAI, 85% in ACR/EULAR Boolean und 49% in PAS Remission. An dieser Stelle verzeichnen wir die höchste Übereinstimmung mit dem DAS28-ESR (siehe Abb. 13 MBDA-Analyse unten).

6.6. Aufbau und Analyse des DAS28-ESR

In der Gruppe der Patienten, die die DAS28-ESR Remission (58 Patienten) verlieren, verbleiben dennoch 36% (21 Patienten) im Verlauf der Studie in ACR/EULAR Boolean Remission. Der Aufbau der DAS28-ESR Berechnungsformel liefert dazu wichtige Hintergründe. Wie bereits in Kapitel 6.1.1 beschrieben, wird der DAS28-ESR über die folgenden Parameter definiert: 28TJC, 28SJC, Erythrozyten Sedimentationsrate (ESR) und GH. Diese fließen dann über Multiplikation mit Konstanten zu der folgenden Berechnungsformel für den DAS28-ESR ein: DAS28-ESR = 0,56 * (28TJC) + 0,28 * (28SJC) + 0,70 * ln (ESR) + 0,014 * GH. Eine Remission ist definiert mit DAS28-ESR

< 2.6 (siehe Kapitel 6.1.1). Die ACR/EULAR Boolean Remission hingegen fordert zu jeder Zeit die Erfüllung der folgenden Kriterien: 28TJC ≤ 1, 28SJC ≤ 1, CRP ≤ 1 mg/dl und PtGA ≤ 10 (siehe Kapitel 6.1.1). Während somit beim DAS28-ESR die ESR als Entzündungsmarker in die Berechnung einfließt, geschieht dies beim ACR/EULAR Boolean über den CRP-Wert. Dieser Unterschied wirft nun die Frage auf, welchen Einfluss CRP und ESR auf die Beurteilung der Krankheitsaktivität haben. Mit welcher Gewichtung fließen CRP und ESR in die Berechnungsformel ein? [8]

6.6.1. DAS28-ESR Formel und der Einfluss der vier Komponenten

Die generelle Struktur der DAS28-ESR Formel, bestehend aus vier Summanden, ist in Kapitel 5.4 beschrieben (siehe Abb. 2 Die DAS28-ESR Formel). Welchen Anteil jeder dieser Summanden am Gesamtwert des DAS28-ESR > 2,6 haben kann, findet sich in Kapitel 5.4. Was sind die Hintergründe für diese doch sehr unterschiedliche Gewichtung der einzelnen Summanden? Wie berechnet sich nun der Anteil des 28TJC, repräsentiert mit „0.56*28TJC“ im ersten Summanden der Berechnungsformel? Im oben beschriebenen Patientenkollektiv variiert der Wert des 28TJC zwischen null und eins.

Daraus ergibt sich ein prozentualer Anteil an der Remissionsberechnung von minimal 0%

und maximal 21,54%. Da der 28TJC theoretisch Werte von 0-28 annehmen kann, wäre auch ein prozentualer Anteil von über 100% möglich. Die prozentuale Gewichtung des zweiten Summanden „0.28*28SJC“ liegt im Bereich von 0% bis 10.77%. Auch in diesem Falle bewegen sich die Werte des 28SJC in der Studie zwischen null und eins. Auch hier wären theoretisch maximale 28SJC Werte von 28 denkbar, die analog zum 28TJC den Anteil auf über 100% Prozent erhöhen würden. Diese beiden Hypothesen können im Rahmen dieser Studie nicht belegt werden. Bei der Analyse des dritten Summanden

„0.70*ln(ESR)“ zeigt sich die Dominanz des ESR Summanden in der Gesamtberechnung des DAS28-ESR. Bei einer ESR von 15mm ist bereits ein Prozentsatz von 75% erreicht, bei einer ESR von 30mm sind es 92% und bei einer ESR von 50mm sind es 105%. Bei einem ESR von 50mm verlieren Patienten unabhängig von der Betrachtung von weiteren Parametern bereits ihre Remission. Die vierte Komponente „0.014*GH“ kann Prozentsätze von 0-5,38% annehmen und spielt somit eher eine untergeordnete Rolle.

Und welche Konstellationen sind möglich, um die Remission zu verlieren?

6.6.2. Mögliche Konstellation bei Verlust der DAS28-ESR Remission

Bei den betrachteten 21 Patienten führen die folgenden Konstellationen zu einem Verlust der DAS28-ESR Remission:

- ESR + PtGA > 2.6, 1 Patient, 3,85%

- SJC28 + ESR > 2.6, 2 Patienten, 7,7%

- ESR > 2.6, 11 Patienten, 42,31% und - TJC28 + ESR > 2.6, 12 Patienten, 46,15%.

Insgesamt ergeben sich hieraus 26 Fälle von Patienten. Ein Patient kann in mehr als einer Kombination auftauchen.

Aus dieser Analyse wird die Bedeutung der Blutsenkungsgeschwindigkeit bei der Remissionsberechnung mithilfe des DAS28-ESR sehr deutlich. Daher werden im nächsten Kapitel die Entzündungswerte bei den Patienten betrachtet.

6.6.3. ESR und CRP im Patientenkollektiv

Wie verhalten sich ESR und zugehörige CRP Werte bei Patienten, die die DAS28-ESR Remission verlieren, aber dennoch in ACR/EULAR Boolean Remission bleiben? Die folgende Grafik gibt einen Überblick zu den einzelnen Zeitpunkten (siehe Abb. 14 ESR und CRP im Vergleich). Auf der vertikalen Achse sind die CRP- und ESR-Werte, auf der horizontalen Achse die dazugehörigen Patienten zu den einzelnen Zeitpunkten aufgetragen. Die rote Markierung zeigt eine ESR von 15mm an.

Im Mittel hat dieses Patientenkollektiv eine ESR von 37mm (Standardabweichung = 15mm), maximal 66mm und minimal 15mm. 10 Patienten haben eine ESR zwischen 15-29mm, bei weiteren 10 Patienten liegt die Blutsenkungsgeschwindigkeit zwischen 30-49mm und bei 6 Patienten ist die ESR größer als 50mm.

32 Im Vergleich hierzu, haben wir ein durchschnittliches CRP von 0.33 mg/dl (Standardabweichung = 0.19 mg/dl) mit einem Maximalwert von 0.95 mg/dl und einem Minimalwert von 0.01 mg/dl.

Während im oben genannten Patientenkollektiv (21 Patienten) alle Patienten einen ESR Wert > 15mmm aufweisen, ist deren CRP-Wert konstant unter 1 mg/dl und damit im Referenzbereich. [16]

Abb. 14 ESR und CRP im Vergleich

6.6.4. DAS28-CRP Berechnung

Eine andere Möglichkeit besteht darin, den DAS28 nicht mittels der ESR, sondern mit dem CRP zu berechnen (siehe Kapitel 6.1.1). Auffällig bei der Datenanalyse ist, dass alle 21 Patienten, die die DAS28-ESR Remission verlieren, weiterhin die DAS28-CRP Remission erfüllen. Der Zusammenhang von CRP und ESR Wert für alle 21 Patienten wird in untenstehender Grafik (siehe Abb. 15 Vergleich DAS28-ESR und DAS28-CRP) dargestellt. Die rote Markierung zeigt den Cut-off Wert von 2,6 und damit den Grenzwert für den Remissionsverlust. Diese Grafik/oder Zahlenwerte verdeutlicht die Bedeutung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (ESR) beim DAS28-ESR und zeigt den großen Einfluss der ESR auf den Remissionsverlust bei den oben beschriebenen Patienten.

0,00

Abb. 15 Vergleich DAS28-ESR und DAS28-CRP

6.6.5. Die Bedeutung der ESR bei der Berechnung des DAS28-ESR

Was bedeuten diese gewonnenen Erkenntnisse zusammengefasst für die Stellung des ESR Wertes für den DAS28-ESR? Bei Betrachtung der Formel des DAS28-ESR wird die Bedeutung der Blutsenkungsgeschwindigkeit offensichtlich und als entscheidende Ursache für den Verlust der DAS28-ESR Remission herausgearbeitet (siehe Kapitel 6.6.2). Dies wird durch die Unterschiede bei den Entzündungswerten CRP und ESR der Patienten veranschaulicht. Hinzu kommt, dass in den oben dargestellten 26 Fällen bei Berechnung des DAS28 mittels CRP immer von einer Remission auszugehen ist (siehe Kapitel 6.6.4). Daher lässt sich schlussfolgern, dass Patienten aufgrund der hohen ESR die Remission verlieren. Außerdem ist festzuhalten, dass eine Erniedrigung der Cut-off Werte für den DAS28-CRP oder eine Erhöhung der Cut-off Werte für den DAS28-ESR diese Diskrepanz aufhebt. [17]

6.7. Analyse des Remissionsverlauf der Patienten

Während in den vorangegangenen Analysen die Übereinstimmung der Remissionskriterien zu jeweils einem der Studienzeitpunkte im Vordergrund steht, rückt im Weiteren der Verlauf der Remissionskriterien über den gesamten Zeitraum der Studie hinweg in den Vordergrund. Die Untersuchung fokussiert sich dabei auf den DAS28-ESR im Vergleich zum ACR/EULAR Boolean und DAS28-CRP, der Vollständigkeit halber werden die weiteren Remissionskriterien in der Auswertung berücksichtigt.

0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50

Vergleich DAS28-ESR und DAS28-CRP

DAS28-ESR DAS28-CRP Remssionsverlust

34 Für die Analyse werden die Patienten dabei in die folgenden sechs Gruppen eingeteilt (siehe Abb. 16 Verlauf der Patienten in Remission), um Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Remissionskriterien zu veranschaulichen. Patienten, die zu allen (1), zu vier (2), zu drei (3), zu zwei (4), zu einem (5) oder keinem (6) Zeitpunkt die Remissionskriterien erfüllen.

Betrachtet man beispielsweise Gruppe 1, in der sich Patienten befinden, die zu allen Zeitpunkten das entsprechende Remissionskriterium erfüllen, so ergibt sich das folgende Bild: 93 Patienten befinden sich auch zu allen Zeitpunkten in DAS28-CRP Remission, 81 Patienten in DAS28-ESR Remission, 39 Patienten in ACR/EULAR Boolean Remission, 64 Patienten in CDAI Remission und 60 Patienten in SDAI Remission. Beim Vergleich des kompletten Remissionsverlaufs der Patienten in DAS28-ESR Remission mit denen, die die ACR/EULAR Boolean Remission erfüllen, fällt der sehr niedrige Übereinstimmungsgrad auf. Auch diese Analyse zeigt, wie bereits in Kapitel 6.5 festgestellt, dass Patienten in DAS28-ESR Remission zu einem großen Teil nicht die strengere ACR/EULAR Boolean Remission erfüllen. Wie sieht es aber aus, wenn sich im Verlauf die Remissionskriterien verändern? In diesem Fall zeigt sich ein komplementäres Bild. Patienten verlieren die DAS28-ESR Remission, aber erfüllen die ACR/EULAR Boolean Remission. Während 33 Patienten zu vier, 19 zu drei, 7 zu zwei und 2 zu einem Zeitpunkt die DAS28-ESR Remission erfüllen, erfüllen 42 Patienten zu vier, 21 zu drei, 18 zu zwei, 17 zu einem und 5 zu keinem Zeitpunkt die ACR/EULAR Boolean Remission (siehe Abb. 16 Verlauf der Patienten in Remission).

Wie verhält sich bei dieser Betrachtungsweise der DAS28-CRP im Vergleich zum DAS28-ESR? Die Abbildung (siehe Abb. 16 Verlauf der Patienten in Remission) zeigt den Verlauf des DAS28-CRPs im Vergleich zum DAS28-ESR. 81 Patienten befinden sich zu allen 5 Zeitpunkten in DAS28-ESR Remission, während es 93 Patienten in DAS28-CRP Remission sind. Auch in der nächsten Gruppe, in der sich die Patienten zu vier Zeitpunkten in Remission befinden, gibt es mehr Patienten in DAS28-CRP Remission (36 Patienten) als in DAS28-ESR Remission (33 Patienten). Bei Analyse der weiteren Gruppen lassen sich andere Abhängigkeiten erkennen. Zu drei Zeitpunkten befinden sich 19 Patienten in DAS28-ESR Remission und 9 in DAS28-CRP Remission.

In Gruppe 4 sind es 7 in DAS28-ESR Remission und 3 in DAS28-CRP Remission, in Gruppe 5 2 in DAS28-ESR Remission und einer in DAS28-CRP Remission. Die

35 Gemeinsamkeiten der Verläufe werden ersichtlich. Jedoch nicht, ob es sich um die gleichen Patienten handelt.

Welches patientenspezifische Bild zeigt sich nun also bei dieser Betrachtung? (siehe Abb. 17 Übereinstimmung des Verlaufs mit dem DAS28-ESR): Verglichen mit dem DAS28-ESR stimmt der komplette Verlauf der Remissionskriterien im ACR/EULAR Boolean bei 45 Patienten (31.7%) überein, bei 94 Patienten (66.2%) unterscheidet sich der Verlauf. Bei 3 Patienten (2.1%) kann der Verlauf nicht sicher beurteilt werden.

Betrachtet man die Patienten, bei denen der Verlauf nicht übereinstimmt, befinden sich von ihnen zu allen entsprechenden Zeitpunkten 85% in DAS28-ESR Remission und 15%

in ACR/EULAR Boolean Remission. Auch hier wird deutlich: Es ist möglich, die DAS28-ESR Remission zu verlieren, aber dennoch die strengere ACR/EULAR Boolean Remission zu erfüllen (siehe Kapitel 6.5). Schaut man sich hier den Verlauf des DAS28-ESR im Vergleich zu dem DAS28-CRP an, stimmt dieser bei 85 Patienten (59.8%) überein und bei 55 Patienten (38.7%) nicht. Ist dies der Fall, verbleibt die Mehrheit in DAS28-CRP Remission (73.2%) und nur 26.8% bleiben in DAS28-ESR Remission.

Auch hier zeigt sich, dass Patienten die DAS28-ESR Remission schneller verlieren als die DAS28-CRP Remission (siehe Kapitel 6.6.4). Beim untersuchten Patientenkollektiv liegt die Ursache im erhöhten ESR-Wert (siehe Kapitel 6.6.5).

Abb. 16 Verlauf der Patienten in Remission

Abb. 17 Übereinstimmung des Verlaufs mit dem DAS28-ESR

7. Diskussion

7.1. Einflussfaktoren ESR und CRP

Die Studienergebnisse zeigen, dass Patienten die strengeren ACR/EULAR Boolean Kriterien erfüllen, aber die DAS28 Remission verlieren. Die Studienergebnisse zeigen weiterhin, dass nur der ESR vom ACR/EULAR Boolean abweicht, der DAS28-CRP in Bezug auf den Remissionsverlust jedoch nicht. Die Ursache liegt offensichtlich vor allem in der nicht zu unterschätzenden Diskrepanz bei den Entzündungsparametern.

Auch andere Studien bestätigen die abweichende Beurteilung der Krankheitsaktivität durch DAS28-ESR und DAS28-CRP. Dies hat unterschiedliche Entscheidungen in der Therapie und der weiteren Behandlung der Patienten zur Folge. Die fehlerhafte Beurteilung der Krankheitsaktivität wird vor allem auf die Verwendung gleicher Schwellenwerte (Cut-off Werte) zurückgeführt. [18] Deshalb wird empfohlen für den DAS28-CRP niedrigere Cut-off Werte als für den DAS28-ESR heranzuziehen. [19]

Die Studienergebnisse im Rahmen der RETRO Studie stützen diese These. Werden bei den betrachteten Patienten (siehe Kapitel 6.6.3 und 6.6.4) die Schwellenwerte für den DAS28-CRP herabgesetzt, verhalten sich DAS28-ESR und DAS28-CRP gleich: In beiden Fällen verbleiben die Patienten nicht in Remission. Diese These wird auch durch weitere Studien bestätigt. [17] Die Abweichung im Vergleich zum strengeren ACR/EULAR Boolean Kriterium bleibt jedoch weiterhin bestehen. Zudem ist es möglich, die Cut-off Werte der DAS28-ESR Remission zu erhöhen. Welche Folgen nach dieser Erhöhung zu erwarten sind, wird sich in weiteren Auswertungen zeigen (siehe Kapitel 6.6.5 und Abb. 15 Vergleich DAS28-ESR und DAS28-CRP).

Die Betrachtung der pathophysiologischen Unterschiede zwischen den zwei Entzündungsparametern CRP und ESR zeigen, dass der CRP im Vergleich zur ESR weniger Einflussfaktoren, Fehlerquellen und Störfaktoren ausgesetzt ist (siehe Kapitel 6.1.3).

7.2. Konsequenzen zur Beurteilung der Krankheitsaktivität mit Remissionskriterien

Aktuelle Studien empfehlen SDAI, CDAI und ACR/EULAR Boolean als bevorzugte Beurteilungskriterien zur Bewertung der Krankheitsaktivität. Vor allem der SDAI stellt

38 ein verlässliches Remissionskriterium dar. [20] Der DAS28 ist im Vergleich zu den anderen drei Remissionskriterien das Schwächste. [21]

Um Therapieentscheidungen adäquat zu treffen sowie Studien korrekt auszuwerten, ist es wichtig, die Gesamtheit der Remissionskriterien zu betrachten: Die Reduzierung auf ein einziges Kriterium ist nicht ausreichend, da jedes Remissionskriterium seine Stärken und Schwächen besitzt. [8] Dabei spielt die Erhebung der Remissionskriterien eine wesentliche Rolle, wobei es natürlich zu individuellen Unterschieden kommen kann.

Aufgrund der gewonnenen Erkenntnisse dieser und weiterer Studien wird empfohlen die Definitionen für den DAS28-ESR und DAS28-CRP genauer abzugrenzen und anzupassen.

Im Folgenden soll kurz auf die wichtigsten Ergebnisse für die empfohlenen Remissionskriterien eingegangen werden.

Auf Basis der durchgeführten Analyse (siehe Kapitel 6) stellen sich CDAI und SDAI hinsichtlich der Prognose-Qualität als gleichwertig heraus. Im Gegensatz zum CDAI kombiniert der SDAI die subjektive Beurteilung des Patienten und das CRP als objektiven Laborparameter. Der Vorteil in der Verwendung des CRPs besteht darin, dass es im Vergleich zur ESR die Entzündungsparameter gegenüber der übrigen Beurteilung nicht überschätzt. Demgegenüber kann der CDAI sofort erhoben werden, da keine Erhebung von Laborparametern erforderlich ist. [8] Abgesehen von der höchsten Sensitivität und einer hohen Spezifität, weisen CDAI und SDAI auch die höchsten Übereinstimmungen auf. (siehe Kapitel 6.5)

Die ACR/EULAR Boolean wurden als strengste Kriterien zur Remissionsbeurteilung vor allem mit dem Ziel entwickelt, eine Remission vorherzusagen und gegebenenfalls auf Grundlage dessen eine Behandlung zu beginnen. [2] Die Strenge des Kriteriums durch eine nahezu 100%ige Übereinstimmung mit dem SDAI und CDAI belegen die Aussage.

Der DAS28-ESR weicht davon ab, da dieses Kriterium trotz Verlust der ACR/EULAR Boolean Remission erfüllt wird. Wie ist damit in der Praxis umzugehen?

7.3. Ist der DAS28 komplett überholt?

Was sind die Vor- und Nachteile des DAS28? Nicht nur bei der Beurteilung von Studien, auch in der Klinik wird der DAS28 mittlerweile weniger empfohlen. Ist der DAS28

„out“? (wie es in Journalen zu lesen ist) [20] Was spricht für eine weitere Verwendung

39 des DAS28 zur Beurteilung der Krankheitsaktivität bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis und was dagegen?

CONTRA

Medikamente, die an IL-6 angreifen können die Beurteilung mittels des DAS28-CRP verfälschen (siehe Kapitel 6.1.3). Bei der Verwendung des DAS28-ESR kann bei hohen Blutsenkungen die Remission unterschätzt werden (siehe Kapitel 6.6.5). Andererseits können bei niedrigen Blutsenkungswerten subjektive Aspekte wie geschwollene oder schmerzhafte Gelenke einen zu niedrigen Einfluss haben und die Remission somit überschätzt werden. In diesem Fall können Patienten trotz schmerzhafter oder geschwollener Gelenke sich in DAS28 Remission befinden ohne ein wirkliches Abklingen der Krankheitssymptome. Dies ist auf den hohen Einfluss der Blutsenkungsgeschwindigkeit und den niedrigen Einfluss der anderen Parameter zurückzuführen (siehe Kapitel 6.6.1). [8] Darüber hinaus kommt es bei der Anwendung des DAS28-CRP zu niedrigeren Score Werten und damit ebenfalls zu einem Unterschätzen der Remission, während sich der DAS28-ESR gegensätzlich verhält.

(siehe Kapitel 6.6.5) PRO

Der DAS28 kombiniert subjektiv bewertete klinische Aspekte mit objektivierbaren Laborergebnissen (siehe Kapitel 6.1.1). Der zeitliche Aufwand und die Kosten zur Erhebung sind gering. Zudem ist der DAS28 ein bewährtes Instrument, um die Krankheitsaktivität zu messen und war als Goldstandard etabliert. [8]

8. Schlussfolgerung

Prinzipiell wird davon ausgegangen, dass Patienten die DAS28-ESR Remission erfüllen aber die strengere ACR/EULAR Boolean Remission gegebenenfalls nicht. Aber auch das Gegenteil ist möglich: Patienten verlieren die DAS28-ESR Remission aber erfüllen die strengere ACR/EULAR Boolean Remission. Von besonderer Bedeutung ist dieser Remissionsverlust bei der Beurteilung von Studienergebnissen, wenn hierdurch fälschlicherweise Patienten als nicht mehr in Remission beurteilt werden. Im Wesentlichen ist der DAS28-ESR Remissionsverlust auf eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit zurückzuführen, die nicht im Zusammenhang mit der

40 Krankheitsaktivität der RA steht und lässt sich durch zusätzliche Verwendung des DAS28-CRP vermeiden.

Im Rahmen der ausgewerteten Daten der RETRO Studie, lässt sich schlussfolgern, dass es empfehlenswert wäre, eher den DAS28-CRP als Remissionskriterium im klinischen Alltag sowie zur Beurteilung von Studien einzusetzen. Anhand der retrospektiven Datenanalyse sind CDAI und SDAI als fast gleichwertig anzusehen (siehe Kapitel 6.5) Gleichzeitig kann weiterhin der DAS28-ESR verwendet werden, sollte aber immer kritisch hinterfragt werden. Vor allem bei Patienten mit isolierter Erhöhung der ESR ohne weitere Hinweise auf einen erneuten Krankheitsschub sollte der DAS28-ESR nie ohne weitere Kriterien zur Beurteilung der Remission zum Einsatz kommen. Als Prädiktor für

Im Dokument Universitätsklinik Erlangen Medizinische Klinik 3 Rheumatologie und Immunologie (Seite 31-0)