Koronararterielle Druckmessungen und FFR-Bestimmung

Die koronararteriellen Druckmessungen (Pd,Pa) in der vorliegenden Studie erfolgten mittels des PressureWire™ Certus™ und des an den 6F-Führungskatheter (ohne Seitenlöcher) angeschlossenen Druckwandlers. Sie wurden zeitgleich zu den in Kapitel 2.2.4 beschriebenen Tmn-Messungen durchgeführt (Abb.3). Als Orientierung zur praktischen Durchführung dienten die Empfehlungen von Toth, Johnson et al. (Toth, Johnson et al. 2016).

Noch vor Einführen in den Führungskatheter wurde die erste Kalibrierung des Druckwandlers und des PressureWire™ Certus™ vorgenommen. Zwecks Nullung mit dem Umgebungsdruck wurde der Druckwandler auf Herzhöhe des Patienten gehalten und das mit dem Wandler verbundene Schlauchsystem geöffnet. Danach wurde das Schlauchsystem über Öffnung des 3-Wege-Hahns mit dem am Koronarostium positioniertem Führungskatheter verbunden und darauf geachtet, dass man auf dem angeschlossenen RadiAnalyzer Xpress™ -Monitor eine aortale Blutdruckkurve mit regelrechter Form angezeigt erhielt. Der

PressureWire™ Certus™ wurde anfangs noch in der Verpackungsspirale belassen, mit 10 ml NaCl gespült und eine Minute gewartet. Erst dann wurde er, weiterhin flach in der Verpackungsspirale liegend, an den RadiAnalyzer Xpress™ angeschlossen. Durch Einschalten des RadiAnalyzer Xpress™ erfolgte das Nullen auf Umgebungsdruck nun automatisch.

Der PressureWire™ Certus™ wurde nach Einführen in den Führungskatheter, welcher im Rahmen der zuvor erfolgten diagnostischen Koronarangiografie bereits am Eingang des Koronarzielgefäßes positioniert war, zunächst bis zu dessen Spitze vorgeschoben, das System mit NaCl gespült und 200 µg Nitroglyzerin zur Relaxation der Makrovaskulatur verabreicht.

Vorbereitend für die FFR-Messung erfolgte hier die Angleichung zwischen dem vom Führungskatheter und dem vom PressureWire™ Certus™ gemessenen Druck. Dazu wurde nach Entfernung der Einführnadel, Verschluss des Y-Konnektors und minimalem weiteren Vorschub des PressureWire™ Certus™ (ca. 1-2 mm über die Führungskatheterspitze hinaus) die Taste „Equalize“ am RadiAnalyzer Xpress™ gedrückt, und mittels Blick auf die RadiAnalyzer Xpress™-Anzeige verifiziert, dass die gemessenen Drucke Pa (Führungskatheter) und Pd

(PressureWire™ Certus™) übereinstimmen.

Im nächsten Schritt folgte das weitere Vorschieben des PressureWire™ Certus™ bis in den distalen Koronargefäßabschnitt sowie die Hyperämieerzeugung mittels Regadenoson.

Dazu wurde über einen peripher venösen Zugang 400 µg Regadenoson als 5 ml Bolus einmalig gespritzt. Anhand der Aufspreizung der Pd/Pa-Quotienten auf dem RadiAnalyzer Xpress™

(Abb.4), der aortalen Mitteldruckkurven des Druckwandlers sowie der klinischen Symptomatik wurde überprüft, dass der Hyperämie-Effekt eingetreten war. Die finale Positionierung des PressureWire™ Certus™ mindesten 2-3 cm über die Stenose hinweg wurde röntgenografisch kontrolliert. Sie garantiert, dass in die Druckmessungen keine Artefakte durch Verwirbelungen unmittelbar hinter der Stenose einfließen (Toth, Johnson et al. 2016).

Abb. 4: Koronararterielle Druckaufzeichnung mittels RadiAnalyzer Xpress™. Auf der x-Achse des Diagramms ist die Zeit (t) abgetragen, auf der y-Achse die mittleren koronararteriellen Drucke Pa (rot) und Pd (grün) in mm Hg sowie der daraus jeweils resultierende Pd/Pa-Quotient („FFR“) zum Zeitpunkt (t=x). Der Zeitabschnitt t=0 bis t=19 entspricht den Aufzeichnungen unter Ruhebedingungen, bei t=20 zeigt sich dann als Folge der Regadenoson-Gabe ein Abfall von Pa und Pd sowie der Pd/Pa-Quotienten, was den Beginn der Hyperämie-Periode markiert.

Sowohl in der Ruhe- als auch Hyperämiephase zeigen sich je drei Druck- bzw. Pd/Pa-Quotienten -Spitzen bzw. Täler, welche durch die NaCl-Injektionen der Thermodilution verursacht werden und somit als Artefakte einzustufen sind.

Es wurde außerdem Augenmerk daraufgelegt, dass der PressureWire™ Certus™ frei im Gefäß rotieren konnte und nicht die Gefäßwand berührte, um dadurch bedingte Messwertverfälschungen, auf der Anzeige erkennbar als plötzliche Druckspitzen, zu verhindern (Toth, Johnson et al. 2016).

Die Aufzeichnung der Pd/Pa-Quotienten im Zeitverlauf erfolgte parallel zur Tmn hyp -Messung (Abb.3). Begonnen mit den Druckaufzeichnungen wurde allerdings bereits vor Regadenoson-Gabe, um so stabile Ruhebedingungen als Ausgangsbasis für die Messungen sicher zu stellen, die Pd/Pa-Quotienten unter Ruhe zu registrieren sowie die Wirkung des Regadenosons, d.h. den Hyperämiebeginn und -Verlauf zu erkennen und zu dokumentieren (Abb. 4).

Nach Abschluss der Messungen wurde der PressureWire™ Certus™ bis zur Spitze des Führungskatheters zurückgezogen und nochmals verifiziert, dass der vom Druckwandler registrierte Pa und der vom PressureWire™ Certus™ registrierte Pd wieder übereinstimmten.

Zur Bestimmung der FFR innerhalb der unter Hyperämie aufgezeichneten Pd/Pa -Quotienten wurde entsprechend der Empfehlungen von Toth et al. (Toth, Johnson et al. 2016), Johnson et al. (Johnson, Johnson et al. 2015) und Seto et al. (Seto, Tehrani et al. 2014) grundsätzlich jeweils der niedrigste 3-Schläge-Durchschnittswert manuell ausgewählt, wobei darauf geachtet wurde, von Artefakten verfälschte Werte nicht einzubeziehen.

Bei 9 Patienten wurde die FFR Bestimmung zweimal hintereinander durchgeführt. Im ersten Schritt erfolgte die FFR-Bestimmung entsprechend den obigen Ausführungen, mit dem Unterschied, dass zur Hyperämieerzeugung Adenosin verwendet wurde. Adenosin wurde dabei intrakoronar als Bolus über den Führungskatheter verabreicht: gemäß den Empfehlungen (Toth, Johnson et al. 2016) für Messungen in der rechten Koronararterie in der Dosierung 100 µg, für Messungen in der Linken 200 µg. Die Injektion wurde jeweils rasch durchgeführt, während der Führungskatheter möglichst nah am Koronarostium positioniert war. Nach der Injektion wurde der Führungskatheter wieder leicht zurückgezogen, um wedging-Phänomene zu verhindern, und die zuvor kurzzeitig geschlossene Verbindung des Katheters zum Druckwandler für das Pa-Signal sofort wiedereröffnet, um die FFR-Aufzeichnung fortzusetzen.

Nachdem sichergestellt war, dass die Pd/Pa-Werte zusammen mit dem Nachlassen der Adenosinbolus-Wirkung zur den ursprünglichen Werten unter Ruhebedingungen für mindestens 30 Sekunden zurückgekehrt waren, wurde die FFR-Messung im zweiten Schritt wiederholt, diesmal nun unter Regadenoson-induzierter Hyperämie wie anfänglich beschrieben.

In Anlehnung an Johnson et al. (Johnson, Johnson et al. 2015) und Van Nunen et al . (van Nunen, Lenders et al. 2015) interpretierten wir das Erreichen des niedrigsten 3-Schläge-Durchschnittswert der Pd/Pa-Quotienten (=Pd/Pa-Quotienten-Minimum=FFR) als Zeitpunkt der maximalen Hyperämie, und die Zeitspanne, innerhalb derer die Pd/Pa-Quotienten von diesem Minimum nicht mehr als die Standardabweichung von ±0,02 Einheiten differierten, als wahren Hyperämiezeitraum. Gemäß dieser Methode lässt sich ein Pd/Pa-Quotienten-Minimum bzw.

Hyperämiezeitraum nur bei solchen Patienten bestimmen, bei denen es aufgrund einer relevanten epikardialen Stenose unter Hyperämiewirkung überhaupt zu einem signifikanten, d.h. über die Standardabweichung von ±0,02 Einheiten hinaus registrierbarem Abfall der Pd/Pa-Quotienten im Vergleich zu den Ruhebedingungen gekommen ist.