An der vorliegenden Studie beteiligten sich 68 weibliche und 52 männliche Patienten.
35 von diesen hatten ein Lebensalter von weniger als 60Jahren. Die restlichen Patienten (85) waren älter als 60Jahre.
3.1.1 Bodymass-Index
18,75% der Patienten waren normalgewichtig, 39,6% übergewichtig und 41,7% der Patienten sind als adipös, in der Adipositasgraduierung I bis III, einzustufen.
BMI-Wert BMI-Auswertung Anzahl Patienten
18,5 - 24,9 kg/m² Normalgewicht 18 Patienten
25,0 - 29,9 kg/m² Übergewicht 38 Patienten
30,0 - 34,9 kg/m² Adipositas Grad I 27 Patienten 35,0 - 39,9 kg/m² Adipositas Grad II 12 Patienten
40,0 - > kg/m² Adipositas Grad III 1 Patient
Tabelle 3: Body-Mass-Index
28 3.1.2 Rate an Voroperationen
54 Patienten wurden bereits im Vorfeld der Fusionsoperation an der Lendenwirbelsäule operiert. Diese Operationen lagen zum Teil viele Jahre zurück.
Für 42 Patienten war die stattgehabte Wirbelsäulenoperation die erste Operation in diesem Rahmen. 2 Patienten konnten aufgrund von Kommunikationsproblemen keine Angaben zu erfolgten Operationen machen.
Voroperation
Keine Voroperation keine Angabe
Abbildung15: Häufigkeit Voroperationen
3.1.3 Zugangstechnik
Bei 51 Patienten wurde der offene Operationszugang gewählt. Bei 45 Patienten wurde das Operationsgebiet durch einen transmuskulären Zugangsweg eröffnet und 2 Patienten erhielten eine Kombination aus offenem und transmuskulärem Zugang.
Alle OP-Narben waren nach 12 Monaten reizlos und gut verheilt. Keiner der untersuchten Patienten gab Beschwerden im Bereich der Narbe an.
Voroperationen
43%
2%
55%
43%
2%
55%
29 3.1.4 Entwicklung des Schmerzmittelbedarfs postoperativ
Bei der Befragung bezüglich ihres Schmerzmittelbedarfs im Vergleich zur präoperativen Situation gaben 36% der Patienten an, keine Analgetika mehr zu benötigen. 37% der Befragten berichteten, weniger schmerzstillende Medikamente einzunehmen. Bei 16% der Patienten kam es durch die Operation zu keiner Veränderung der eingenommenen Analgetikamenge. 11% der Patienten beklagten, dass sie 12 Monate postoperativ mehr bzw. höhere Analgetikadosen im Vergleich zu präoperativ einnehmen müssten.
Abbildung 16: Vergleich postoperativer Schmerzmittelbedarf zu präoperativem Schmerzmittelbedarf
36% 37%
16%
11%
nichts weniger gleich mehr Schmerzmittelbedarf
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Anzahl Patienten
36% 37%
16%
11%
30 In der Differenzierung des Schmerzmittelbedarfs im Vergleich zwischen den beiden Verfahren der 1. rein dynamischen Fusion und 2. der Hybridversorgung ergibt sich folgende Verteilung:
3.1.5 Nikotinkonsum
Auf die Frage nach Nikotinkonsum gaben 70 Patienten an, Nichtraucher zu sein. 28 der befragten Patienten gaben an, zum Untersuchungszeitpunkt regelmäßig zu rauchen.
Abbildung 17: Vergleich des postoperativen Schmerzmittelbedarfs nach Operationsumfang
31 3.1.6 Auswertung des Schmerzempfindens nach VAS
3.1.6.1 Präoperatives Schmerzniveau
13% der befragten Patienten schätzen ihren präoperativen Rückenschmerz retrospektiv mit Hilfe der Visuellen Analogskala bei einer Stärke von 0-5 (leichte-mittelstarke Schmerzen) ein. 72% bewerten ihren präoperativen Schmerz mit einer Stärke von 6-10 (starke–stärkste Schmerzen). 14% der Patienten können zu dieser Frage keine Angabe machen, da sie sich nicht mehr an den präoperativen Schmerz erinnern können.
Abbildung 18: präoperativer Rückenschmerz
32 3.1.6.2 Postoperatives Schmerzniveau
In der Bewertung des postoperativen Rückenschmerzes geben 64% der Patienten leichte bis mittelstarke Schmerzen an. Starke bis stärkste Schmerzen empfinden 26% der Befragten.
2%
Abbildung 19: postoperativer Rückenschmerz
33 3.1.6.3 Präoperative Ischialgie
27% der Patienten gaben leichte bis mittelstarke Schmerzen an und 59% erinnerten sich an starke bis stärkste Schmerzen.
3.1.6.4 Postoperative Ischialgie
6%
Abbildung 20: präoperative Ischialgie
Abbildung 21: postoperative Ischialgie
34 Zu Abbildung 21: Den postoperativen Beinschmerz zum Untersuchungszeitpunkt beschrieben 70% der Patienten mit leicht bis mittelstark und 18% der Patienten weiterhin mit stark bis sehr stark.
3.1.7 Mod. Pationnaire
Die Auswertung der Fragen des modifizierten Pationnaire-Patientenfragebogens erfolgte mittels Häufigkeitsauszählung der gegebenen Antworten aufgetrennt in die Gruppe der Patienten mir rein dynamischer Fusion und die Gruppe der Patienten mit kombinierter dynamischer und rigider Fusion.
3.1.7.1 Schmerzen bei Belastung
Bei 50% der Patienten kann man eine postoperative Verbesserung der Schmerzsymptomatik bei Belastung beobachten. Bei 22% kam es zu einer Verschlechterung der Symptomatik. 23% der Behandelten erzielten durch die Operation weder eine Verbesserung noch eine Verschlechterung.
0=präoperativ nicht
Abbildung 22: Schmerzen bei Belastung postoperativ im Vergleich zu präoperativ
35 3.1.7.2 Schmerzen in Ruhe
65% der Patienten gaben eine Verbesserung des Schmerzes in Ruhe während des postoperativen Verlaufs an.
Abbildung 23: Schmerzen in Ruhe postoperativ im Vergleich zu präoperativ
36 3.1.7.3 Schmerzen nachts
64% der Patienten berichten über eine Verbesserung der nächtlichen Schmerzsymptomatik.
Abbildung 24: Schmerzen nachts postoperativ im Vergleich zu präoperativ
37 3.1.7.4 Brenndysästhesien
49% der befragten Patienten gaben an, präoperativ kein Brennen verspürt zu haben. Bei weiteren 30% kam es zur Besserung der Beschwerden.
0=präoperativ nicht
Abbildung 25: Brenndysästhesien postoperativ im Vergleich zu präoperativ
38 3.1.7.5 Krämpfe
Auch hier ist eine Besserungstendenz zu sehen, auch wenn 45% der Patienten präoperativ nicht unter Krämpfen litten.
Abbildung 26: Krämpfe postoperativ im Vergleich zu präoperativ
39 3.1.7.6 Schwäche / Kraftlosigkeit
42% der Patienten geben eine weiterhin bestehende, zum Teil zunehmende Kraftlosigkeit an. 37% hingegen berichten über eine Verbesserung der postoperativ bestandenen Kraftlosigkeit.
0=präoperativ nicht
Abbildung 27: Schwäche/Kraftlosigkeit postoperativ im Vergleich zu präoperativ
40 3.1.7.7 Kribbelparästhesien
41% der nachuntersuchten Patienten berichten von einer Besserung der präoperativ bestandenen Parästhesien. Bei 20% der Befragten beobachtete man eine Verschlechterung der Beschwerden. 16% der Befragten verspürten keine wesentliche Änderung im Verlauf des ersten postoperativen Jahres.
0=präoperativ nicht
Abbildung 28: Parästhesien postoperativ im Vergleich zu präoperativ
41 3.1.7.8 Allgemeine „Steifheit“
Bei dieser Frage gab es von Seiten der Patienten häufig Verständnisschwierigkeiten, die dann im Verlauf des Anamnesegespräches geklärt werden konnten. 30%
berichteten, dass sie dieses Beschwerdebild nicht an sich entdecken konnten. 31%
konnten eine Besserung angeben. Bei 12% der Patienten verschlechterte sich die Symptomatik.
Abbildung 29: Steifheit postoperativ im Vergleich zu präoperativ
42
Abbildung 30: Bewegungseinschränkung postoperativ im Vergleich zu präoperativ
43 3.1.7.10 Schlafen
62% der dynamisch und kombiniert dynamisch+rigide fusionierten Patienten gaben an, dass sich ihr Schlaf postoperativ verbessert habe. Bei 10% der Patienten kam es zu einer Verschlechterung der Schlafqualität.
1=viel besser
Abbildung 31: Veränderung des Schlafs postoperativ im Vergleich zu präoperativ
44 3.1.7.11 Waschen/Kleiden
50% der untersuchten Patienten berichteten, dass ihnen die Aktivitäten des täglichen Lebens, wie z.B. Waschen und Ankleiden, postoperativ wieder leichter fallen.
1=viel besser
Abbildung 32: Veränderung beim Waschen / Kleiden postoperativ im Vergleich zu präoperativ
45 3.1.7.12 Sitzen
Für 48% der Befragten ist es postoperativ möglich wieder problemlos längere Zeit zu Sitzen. 13% der Patienten gaben keine Verbesserung an.
1=viel besser
Abbildung 33: Veränderung Sitzfähigkeit postoperativ im Vergleich zu präoperativ
46 3.1.7.13 Stehen
Längeres Stehen bereitete vielen Patienten präoperativ deutliche Schwierigkeiten.
Bei 37% der Patienten besserte sich dies in den ersten 12 postoperativen Monaten.
30% der Befragten gaben an, dass noch keine Besserung eingetreten sei, es sich jedoch auch nicht verschlechtert habe.
1=viel besser
Abbildung 34: Veränderung Stehfähigkeit postoperativ im Vergleich zu präoperativ
47 3.1.7.14 Gehen
Die Frage nach der Möglichkeit, längere Strecken zu gehen, bewerteten 48% als gebessert. Bei 17% der Patienten änderte sich nichts an der Gehstrecke und bei 29% der Patienten verschlechterte sich die Gehfähigkeit.
1=viel besser
3.1.7.15 Soziales Leben
40% der nachuntersuchten Patienten gaben an, dass sich ihr Interesse am sozialen Leben, d.h. Freunde besuchen, Ausgehen, wieder gesteigert habe. Bei 25% der Patienten ließ sich keine Besserung erkennen. Diese reduzierten ihre diesbezüglichen Aktivitäten im postoperativen Verlauf.
Gehen
Abbildung 35: Veränderung Gehfähigkeit postoperativ im Vergleich zu präoperativ
48
3.1.7.16 Zufriedenheit mit jetziger Situation
Im Rahmen der klinischen Nachuntersuchung wurden die Patienten gebeten, anzugeben, inwieweit sie mit der postoperativen Situation, d.h. mit ihrer Lebensqualität zufrieden sind. Hierbei konnte man beobachten, dass 48% der Befragten zufrieden bis sehr zufrieden mit ihrer Lebenssituation sind. 8% der Patienten gaben jedoch an, sehr unzufrieden zu sein.
Soziales Leben
Abbildung 36: Veränderung der Teilnahme am Sozialen Leben postoperativ im Vergleich zu präoperativ
49
Nachdem die Patienten gebeten wurden, ihre Zufriedenheit mit der postoperativen Situation anzugeben, wurden sie bezüglich einer erneuten OP-Motivation befragt.
82% der Patienten würden nochmals die Entscheidung für die Fusionsoperation treffen, so wie auch schon 1 Jahr zuvor. 10% der Patienten würden die Operation bei nochmaliger Entscheidungsmöglichkeit ablehnen. Zumeist aus Angst (Informationen aus den Befragungssituationen), aber auch aufgrund von zwischenzeitlich aufgetretenen Comorbiditäten. 8% der Patienten verweigerten die Aussage, da dies zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung nicht relevant sei.
Zufriedenheit postoperative Situation
Abbildung 37: Zufrieden mit postoperativer Situation
50 3.1.8 Oswestry-Score-Auswertung
Die Auswertung der Fragen des Oswestry-Scores erfolgt anhand der erreichten maximalen Punktzahl bzw. der daraus resultierenden Prozentwerte. Die Patienten aus der Gruppe der rein dynamischen Fusion schätzten ihre Beeinträchtigung mit bestenfalls 0% bis 76%, bei einem Median von 36%, ein. Die Patienten der kombiniert fusionierten Gruppe erhoben durch die Beantwortung der Fragen Prozentwerte von 16% bis 84%, bei einem Median von 50%. Zur Erklärung der Prozentwerte siehe folgende Tabelle.
Prozentwerte Ausprägung der Beeinträchtigung
0-20% minimale Behinderung
20-40% mäßige Behinderung
40-60% starke Behinderung
60-80% invalidisierend
80-100% bettlägerig
Tabelle 4: Auswertung Oswestry-Score
erneute OP-Motivation
Abbildung 38: erneute Op-Motivation
51
Insgesamt sehen sich 50% der Patienten als minimal bis mäßig behindert. Weitere 31% empfinden ihre Einschränkungen als stark behindert und 15% fühlen sich dadurch gar invalidisiert. Bei 2% der auszuwertenden Fragebögen erhielt man das Ergebnis „Bettlägerigkeit“ 4: 60-80% invalidisierend 5: 80-100% bettlägerig Median
25%-75%
Bereich ohne Ausreißer Ausreißer
Abbildung 39: Verteilung Oswestry Score in Bezug auf OP-Umfang
Abbildung 40: Häufigkeitsverteilung der Beeinträchtigung Oswestry Score
52 3.2 Radiologische Ergebnisse
Insgesamt wurden bei 99 Patienten 462 Schrauben, im Verhältnis 202 dynamische Schrauben zu 260 rigiden Schrauben, eingebracht.
3.2.1 Schraubenlockerungen
Bei der Auswertung der 12 Monate postoperativ angefertigten Computertomographie-Aufnahmen konnte bei 20 Patienten eine Schraubenlockerung diagnostiziert werden. Bei 6 Patienten kam es zur Lockerung der dynamischen Schrauben, bei 12 Patienten der rigiden und bei 2 Patienten lockerten sich sowohl dynamische als auch rigide Schrauben. Die Anzahl der gelockerten Schrauben beläuft sich auf 34, wovon 11 Schrauben dynamischen Charakter und 23 Schrauben rigiden Charakter aufweisen. Somit erhält man eine Lockerungsrate von ~ 5,4% bei dynamischen Schrauben und eine Lockerungsrate von ~ 8,8% bei rigiden Schrauben.
1 1
Abbildung 41: Häufigkeitsverteilung Höhe der Schraubenlockerung
53 3.2.2 Schraubenbrüche
Bei 2 Patienten kam es im Verlauf des ersten postoperativen Jahres zu einem Schraubenbruch jeweils einer rigiden Schraube. Hierdurch ergibt sich eine Bruchrate von ~ 0,8%.
Höhe Schraubenbruch Anzahl Patienten
LWK 5 1 Patient
SWK 1 1 Patient
Tabelle 5: Häufigkeitsverteilung Höhe der Schraubenbrüche
3.2.3 Fusionsrate
51 Patienten (50,5%) wiesen in den 1-Jahres-Kontrollaufnahmen die radiologischen Kriterien einer knöchernen Fusion und somit Verlust des dynamischen Bewegungsaspektes auf.
Anzahl Patienten
Abbildung 42: Fusionsrate bezogen auf OP-Umfang
54 3.2.3.1 Postoperativer Rückenschmerz bei Fusion / Erhalt Dynamik
22% der radiologisch fusionierten Patienten und 29% der nicht knöchern fusionierten gaben postoperative Schmerzen im Bereich von leichten bis mittleren Beschwerden an (VAS).
3.2.4 Anschlussinstabilitäten
Bei 6 Patienten aus der Gruppe der kombiniert dynamisch und rigide fusionierten Patienten und einer Patientin mit rein dynamischer Fusion der LWS zeigte sich radiologisch eine Instabilität im kranial anschließenden Segment.
postoperativer Rückenschmerz (VAS)
Abbildung 43: postoperativer Rückenschmerz (VAS) bezogen auf Fusion
55
3.2.5 Fraktur im Anschlusssegment
Bei 4 Patienten zeigte sich eine Fraktur des kranialen Anschlusswirbels. Hierbei handelt es sich ebenfalls um Patienten, die kombiniert dynamisch und rigide instrumentiert wurden.
Anschlussinstabilitaet
Anzahl Patienten
rein dynamisch dynamisch+rigide
69%
1%
24%
6%
Nein Ja
0 10 20 30 40 50 60 70 80
69%
1%
24%
6%
Abbildung 44: Häufigkeitsverteilung Anschlussinstabilität bezogen auf OP-Umfang
56 3.3 Analytische Auswertung
3.3.1 Einfluss des Rauchens auf die Fusionsrate
Untersucht man die Frage, ob Rauchen einen Einfluss auf die Rate der knöchernen Fusion hat, so beobachtet man, dass es bei 64,29% der Raucher nicht zu einer Fusion kommt. Dies ist jedoch nur bei 41,79% der Nichtraucher der Fall. Bei Berechnung des p-Wertes erhält man p=0,0455 und muss somit von einem signifikanten Einfluss des Rauchens auf die Fusionsrate ausgehen.
Nichtraucher Raucher
Keine Fusion 28 Patienten 18 Patienten
Fusion 39 Patienten 10 Patienten
Tabelle 6: Einfluss des Rauchens auf Fusionsrate
Spalte 1 Spalte 2 Zeile gesamt
Häufigkeiten, Zeile 1 28 18 46
Prozent von Gesamt 29,474% 18,947% 48,421%
Häufigkeiten, Zeile 2 39 10 49
Prozent von Gesamt 41,053% 10,526% 51,579%
Spalten Gesamt 67 28 95
Prozent von Gesamt 70,526% 29,474%
Chi-Quadrat (FG=1) 4,00 p=0,0455
Tabelle 7: Chi²-Test: Einfluss Rauchen auf Fusion
57 3.3.2 Einfluss des Alters auf die Fusionsrate
Betrachtet man nun die Frage, ob das Alter, hier die Skalierung jünger bzw. älter als 60 Jahre, einen Einfluss auf die Rate an knöcherner Fusion besitzt, so erhält man auch hier einen p-Wert, der für Signifikanz spricht. Bei 31,25% der jüngeren Patienten kommt es zu einer Fusion. Bei den älteren Patienten ist die Fusionsrate fast doppelt so hoch (59,4%).
Patientenalter
< 60 Jahre
Patientenalter
> 60 Jahre
Keine Fusion 22 Patienten 28 Patienten
Fusion 10 Patienten 41 Patienten
Tabelle 8: Einfluss des Alters auf Fusionsrate
Spalte 1 Spalte 2 Zeile gesamt
Häufigkeiten, Zeile 1 22 28 50
Prozent von Gesamt 21,782% 27,723% 49,505%
Häufigkeiten, Zeile 2 10 41 51
Prozent von Gesamt 9,901% 40,594% 50,495%
Spalten Gesamt 32 69 101
Prozent von Gesamt 31,683% 68,317%
Chi-Quadrat (FG=1) 6,94 p=0,0084
Tabelle 9: Chi²-Test: Einfluss Alter auf Fusion
58
Alter
Anzahl Patienten
keine Fusion Fusion
< 60Jahre > 60Jahre 0
5 10 15 20 25 30 35 40 45
Abbildung 45: Häufigkeit Fusion bezogen auf Alter
3.3.3 Einfluss des Operationsumfanges auf das Auftreten einer Anschlussinstabilität
Eine Anschlussinstabilität im cranialen Segment entwickelten 6 Patienten der kombiniert dynamisch+rigide fusionierten Patienten, was einer Instabilitätsrate von 20% entspricht. Im Gegensatz hierzu konnte man 1 Anschlussinstabilität bei einem rein dynamisch fusionierten Patienten beobachten. Hier beträgt die Instabilitätsrate 1,43%. Mit Hilfe des p-Wertes (p=0,0009) lässt sich ein signifikanter Unterschied der beiden untersuchten Gruppen darstellen.
Tabelle 10: Einfluss des OP-Umfangs auf das Auftreten einer Anschlussinstabilität
Anschlussinstabilität Rein dynamische Fusion Kombiniert dynamisch+rigide
Fusion
Nein 69 Patienten 24 Patienten
Ja 1 Patient 6 Patienten
59
Prozent von Gesamt 70,00% 30,00%
Chi-Quadrat (FG=1) 11,13 p=0,0009
3.3.4 Postoperativer Schmerzmittelbedarf bei Anschlussinstabilität im Vergleich zum präoperativen Schmerzmittelbedarf
nichts weniger gleich mehr
0
Tabelle 11: Chi²-Test: Einfluss OP-Umfang auf Anschlussinstabilität
Abbildung 46: postoperativer Schmerzmittelbedarf im Vergleich zu präoperativ unter Berücksichtigung Anschlussinstabilität
60 3.3.5 Einfluss des Rauchens auf das Auftreten einer Schraubenlockerung
Eine Schraubenlockerung konnte bei 10,7% der rauchenden Patienten und bei 23,5% der Nichtraucher gesehen werden. Mit Hilfe der p-Wert-Berechnung lässt dies keinen Schluss auf einen signifikanten Einfluss zu.
Nichtraucher Raucher
Keine
Schraubenlockerung
52 Patienten 25 Patienten
Schraubenlockerung 16 Patienten 3 Patienten
Tabelle 12: Einfluss Rauchen auf Schraubenlockerung
Spalte 1 Spalte 2 Zeile gesamt
Häufigkeiten, Zeile 1 52 25 77
Prozent von Gesamt 54,167% 26,042% 80,208%
Häufigkeiten, Zeile 2 16 3 19
Prozent von Gesamt 16,667% 3,125% 19,792%
Spalten Gesamt 68 28 96
Prozent von Gesamt 70,833% 29,167%
Chi-Quadrat (FG=1) 2,05 p=0,1520
Tabelle 13: Chi²-Test: Einfluss Rauchen auf Schraubenlockerung
61 3.3.6 Einfluss einer Schraubenlockerung auf die Fusionsrate
Dabei erhielt man für die Frage nach der Signifikanz des Einflusses einer Schraubenlockerung auf die Fusion und die Frage des Einflusses der Dekompression auf den postoperativen Beinschmerz einen p-Wert < 0,05. Dies spricht jeweils für einen signifikanten Einfluss.
Untersuchte Variable
angenommener Einflussfaktor
p-Wert Signifikanz
Schmerzmittelbedarf Fusion 0,2797 nicht signifikant Postoperativer
Rückenschmerz
Operationszugang 0,5427 nicht signifikant
Postoperativer Rückenschmerz
Schraubenlockerung 0,1914 nicht signifikant
Postoperativer Rückenschmerz
Voroperation 0,6351 nicht signifikant
Bewertung Oswestry-Score
Voroperation 0,2283 nicht signifikant
Zufriedenheit mit jetziger Situation
Voroperation 0,6584 nicht signifikant
Postoperativer Rückenschmerz
Fusion 0,0660 nicht signifikant
Fusion Schraubenlockerung 0,0169 signifikant
Postoperativer Beinschmerz
Dekompression 0,0269 signifikant
Tabelle 14: P-Werte, Mann-Whitney-U-Test
62
Variable
Nach Variable Schraubenlockerung Rgsumme
Tabelle 15: Mann-Whitney-U-Test: Einfluss Schraubenlockerung auf Fusion
Patienten, die eine radiologisch nachweisbare Schraubenlockerung aufwiesen, zeigten eher keine knöcherne Fusion der Facettengelenke.
Anzahl Patienten
Abbildung 47: Häufigkeitsverteilung Fusion bezogen auf Schraubenlockerung
63
Variable
Nach Variable Dekompression Rgsumme
Tabelle 16: Mann-Whitney-U-Test: Einfluss Dekompression auf postoperative Ischialgie
Ein Einfluss der Dekompression auf die Stärke der postoperative Ischialgie konnte mit Hilfe des Mann-Whitney-U-Tests nachgewiesen werden.
3.3.7 Einfluss von Alter und / oder BMI auf Schraubenbruch, -lockerung, Anschlussinstabilität, Fusion, Schmerzmittelbedarf
Untersuchte Variable
angenommener Einflussfaktor
p-Wert Signifikanz
Fusion BMI 0,5259 nicht signifikant
Fusion Alter 0,0011 signifikant
Schraubenbruch BMI 0,8364 nicht signifikant
Schraubenlockerung BMI 0,7933 nicht signifikant
Anschlussinstabilität BMI 0,5558 nicht signifikant
Schraubenlockerung Alter 0,1182 nicht signifikant
Schmerzmittelbedarf Alter 0,1807 nicht signifikant
Tabelle 17: P-Werte Logistische Regression
Wie auch schon im Chi²-Test, kann mit Hilfe der logistischen Regression ein signifikanter Unterschied der Patienten in den beiden Altersgruppen, jünger bzw.
älter als 60 Jahre, bezüglich des Auftretens einer knöchernen Fusion gezeigt werden.
64 Ein Einfluss der Höhe des Body-Mass-Indexes auf die Rate der knöchernen Fusion konnte nicht ermittelt werden.
Median 25%-75%
Bereich ohne Ausreißer Ausreißer
Extremwerte
keine Fusion Fusion
-10 0 10 20 30 40 50
BMI in kg/m²
Abbildung 48: Fusion bezogen auf BMI in kg/m²
65 3.4 Komplikationen
Im intraoperativen Verlauf kam es bei 7 Patienten zu einer Duraverletzung mit Liquorleck, welches sofort mit Tachosil® abgedeckt wurde. 2 Patienten erhielten wegen persisterendem Liquoraustritt eine Revisionsoperation. Intraoperative Gefäß- und Nervenverletzungen wurden nicht gesehen. Desweiteren konnten keine funktionell relevanten Implantatfehllagen beobachtet werden. Ein Patient wurde während der direkten postoperativen Phase im Aufwachraum aufgrund einer Asystolie reanimiert. Ein weiterer Patient verstarb am 5. postoperativen Tag im Rahmen einer stattgehabten Lungenarterienembolie unter Reanimationsbedingungen. Eine Patientin wies eine transfusionsbedürftige Blutungsanämie auf. Bei einem Patienten entwickelte sich eine Pneumonie und drei Patienten litten unter Wundheilungsstörungen, wovon ein Patient revidiert wurde.
3.5 Dropouts
Von den zu Beginn der Studie telefonisch eingeladenen 120 Patienten nahmen 99 Patienten den Termin zur Nachuntersuchung wahr. 10 Patienten konnten telefonisch nicht erreicht werden, da sie unbekannt verzogen sind, 6 Patienten verweigerten die Teilnahme an der Nachuntersuchung. Während der ersten 12 postoperativen Monate verstarben 2 Patienten. In 3 Fällen musste eine Revisionsoperation durchgeführt werden, in der das dynamische System entfernt und durch eine rigide Versorgung ersetzt wurde.
66
4 Diskussion
Im Rahmen der natürlichen Degeneration des spinalen Bewegungssegments entwickeln sich neben Bandscheibenveränderungen, deren klinischer Einfluss leider bislang nur schlecht verstanden wird, auch Veränderungen im Bereich der Facettengelenke und der angrenzenden Bandstrukturen (Quint et al. 1998).
Folgen der entstehenden Dysfunktion im Bewegungssegment sind die Entstehung spinaler Engen (Spinalkanalstenose) und häufig das Auftreten einer degenerativen Instabilität (Spondylolisthese).
Die klassische Behandlung dieser degenerativen Veränderungen umfasst die Dekompression der Stenose und die in der Regel instrumentierte Fusion und somit Stabilisierung des Bewegungssegments als Goldstandard (Gibson und Waddell 2005, Schulte et al. 2006, Postacchini und Cinotti 1992, Weinstein et al. 2008).
Für Behandlung von Instabilitäten der Wirbelsäule sind in der Historie der Wirbelsäulenchirurgie verschiedenste Operationstechniken entwickelt worden, die zu ebendieser Stabilisierung der Bewegungssegmente beitragen. Nach Strategien, mit autologer Knochentransplantation alleine eine Verknöcherung und somit Fusion zu erzielen, erschienen in der Folge Instrumentationen, die über eine zusätzliche Einschränkung des Bewegungsumfanges zu einer dauerhaften knöcherner Stabilisierung führen sollen (Niosi et al. 2006).
Der Einsatz von Zwischenwirbelimplantaten in Gestalt wiederum von autologer Knochentransplantation oder in der Folge die Entwicklung von Platzhaltern (Cages) aus Fremdmaterialien wie Titan oder PEEK hat zu weiter verbesserten Erfolgen in Form von höheren Fusionsraten geführt.
67 4.1 Kritik an rigiden Fusionssystemen
Trotz mittlerweile guter Fusionsraten von bis zu 95% hat sich hinsichtlich der klinischen Ergebnisse solcher Behandlungsstrategien in den letzten Jahren keine entscheidende Tendenz zur Besserung gezeigt (Etebar und Cahill 1999), so dass in größeren Übersichtsarbeiten die Rate zufriedenstellender Outcomes von 16% bis 95% reichen (Turner et al. 1992, Boos und Webb 1997, Resnick et al. 2005, Sengupta und Mulholland 2005).
4.1.1 Anschlussinstabilitäten und –frakturen
Die Ruhigstellung des schmerzverursachenden Segments verursacht jedoch eine Mehrbelastung im angrenzenden Segment, was wiederum neue Instabilität und Schmerzen verursachen kann. So berichten einige Studien über Anschlussinstabilitäten und gar Frakturen in diesen der Fusion benachbarten Bewegungssegmenten (Fritzell et al. 2004, Gibson et al. 1999, Glaser et al. 2003, Möller und Hedlund 2000, Mummaneni et al. 2004).
4.1.2 Operationsmorbidität
Ein weiterer Kritikpunkt besteht in der im Vergleich zu rein transpedikulären Fusionsverfahren erhöhten Operationsmorbidität. Eine längere Operationszeit für die Ergänzung der interkorporellen Spondylodese (von dorsal oder ventral) wie gegebenenfalls Beschwerden im Bereich einer Knochenspanentnahme erhöhen das perioperative Risiko wie das postoperative Gesamtbeschwerdeniveau.
68 4.2 Die Entwicklung dynamischer transpedikulärer Systeme. Vorteile.
Um die Belastung der angrenzenden Segmente möglichst gering zu halten, das Bewegungsausmaß im behandelten Segment jedoch ausreichend stabilisieren zu können, wurden die beweglichen (dynamischen) transpedikulären Systeme entwickelt (Gédet et al. 2009). Die Beweglichkeit des Systems soll zum einen die Beweglichkeit im versorgten Segment auf ein schmerzlinderndes Ausmaß einschränken. Zum anderen wird durch den Verzicht auf eine interkorporelle Spondylodese (wie Cage oder autologen Knochen) auch die perioperative Belastung des Patienten reduziert (geringere OP-Dauer, keine zusätzliche Knochenspanentnahme).
4.3 Anforderung an dynamische transpedikuläre Systeme, Ergebnisse in der