4. ERGEBNISSE
4.3. M ETAANALYSE DER P RÄVALENZEN
Die Metaanalyse der Prävalenzen von PS in der Gruppe der Patient:innen mit Affektiven Störungen zeigte ein heterogenes Bild und damit eine große Spannbreite an berichteten Prävalenzen in den Studienergebnissen der selektierten Studien (p < 0.01). Die Analysen werden, wo durch die Anzahl der Studien möglich, im Folgenden zunächst für alle PS kombiniert dargestellt, anschließend werden die Prävalenzen für Unipolare und Bipolare Depressionen getrennt nach PS aufbereitet. Wo nur eine Studie vorliegt und keine Metaanalyse möglich war, werden zur Einordnung der Prävalenzen die Ergebnisse der einzelnen Studie berichtet:
Die Prävalenz für Affektive Störungen im Allgemeinen mit irgendeiner PS wurde von Studie 8 (Schiavone et al., 2004) mit 74.7% (n=300) berichtet.
Für Bipolare Störungen konnte mittels random effects model eine kombinierte Prävalenz von 60.0%, 95% CI [51%, 71%] (n=95) (Abb. 6.A), für Unipolare Depressionen 40.0%, 95% CI [24%, 57%] (n=1270) berechnet werden (Abb. 6.B).
A
A: Forest Plot - Prävalenz einer Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Bipolaren Patient:innen 22,22%
100,00%
88,89%
66,67%
44,44%
11,11%
100,00%
55,56%
11,11%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Stichprobengröße Stichprobenrepresentativität Antwortrate Diagnose von PS nach ICD oder DSM Qualität der deskriptiven Statistik
gering unklar hoch
B
B: Forest Plot - Prävalenz einer Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen Abbildung 6: Übersicht der Komorbidität zwischen Affektiven Störungen und Persönlichkeitsstörungen (zusammengefasst)
Für das Cluster A konnte eine Prävalenz von 8%, 95% CI [3%, 14%] (n=696) für die Population mit Unipolaren Depressionen festgestellt werden (Abb. 7.A).
A
A: Forest Plot - Prävalenz der Cluster A Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen Abbildung 7: Komorbidität zwischen Unipolarer Störungen und Cluster A Persönlichkeitsstörungen
Die einzelnen Störungen des Cluster A wiesen für Bipolare Störungen folgende Prävalenzen auf: Die Paranoide PS mit einer Prävalenz von 5%, 95% CI [1%, 11%] (n=95) (Abb.
8.A), die Schizoide PS mit einer Prävalenz von 1%, 95% CI [0%, 5%] (n=95) (Abb. 9.A) und die Schizotype PS mit einer Prävalenz von 1%, 95% CI [0%, 4%] (n=95) (Abb. 10.A).
Für die Unipolaren Störungen konnte für die Paranoide PS eine Prävalenz von 3%, 95%
CI [1%, 6%] (n=631) (Abb. 8.B), für die Schizoide PS eine Prävalenz von 2%, 95% CI [1%, 3%]
(n=631) (Abb. 9.B) und für die Schizotype PS eine Prävalenz von 1% 95% CI [0%, 2%] (n=631) (Abb. 10.B) berechnet werden.
A
A: Forest Plot - Prävalenz der Paranoiden Persönlichkeitskeitsstörung in der Gruppe von Bipolaren Patient:innen
B
B: Forest Plot - Prävalenz der Paranoiden Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen
Abbildung 8: Komorbidität zwischen Affektiven Störungen und Paranoider Persönlichkeitsstörung A
A: Forest Plot - Prävalenz der Schizoiden Persönlichkeitskeitsstörung in der Gruppe von Bipolaren Patient:innen
B
B: Forest Plot - Prävalenz der Schizoiden Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen
Abbildung 9: Komorbidität zwischen Affektiven Störungen und Schizoider Persönlichkeitsstörung
A
A: Forest Plot - Prävalenz der Schizotypen Persönlichkeitskeitsstörung in der Gruppe von Bipolaren Patient:innen
B
B: Forest Plot - Prävalenz der Schizotypen Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen
Abbildung 10: Komorbidität zwischen Affektiven Störungen und Schizotyper Persönlichkeitsstörung
Der Cluster B weist für die Gruppe der Unipolaren Störungen eine Prävalenz von 13%, 95% CI [3%, 28%] (n=696) auf (Abb. 11.A).
A
A: Forest Plot - Prävalenz der Cluster B Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen Abbildung 11: Komorbidität zwischen Unipolarer Störungen und Cluster B Persönlichkeitsstörungen
Die Prävalenzen für die Bipolaren Störungen der einzelnen Störungen des Cluster B wurden für die Antisoziale PS mit 3%, 95% CI [0%, 18%] (n=95) (Abb. 12.A), für die Borderline PS hingegen mit 16%, 95% CI [10%, 22%] (n=1147) (Abb. 13.C), für die Histrionische PS mit 13%, 95% CI [3%, 26%] (n=95) (Abb. 14.A) und für die Narzisstische PS mit 8%, 95% CI [0%, 24%] (n=95) (Abb. 15.A) berechnet.
Die Gruppe der Unipolaren Störungen zeigen für die Antisoziale PS eine Prävalenz von 1%, 95% CI [0%, 6%] (n=631) (Abb. 12.B), für die Borderline PS 13%, 95% CI [8%, 18%]
(n=2423) (Abb. 13.B), für die Histrionische PS 3%, 95% CI [0%, 7%] (n=631) (Abb. 14.B) und für die Narzisstische PS auch 3%, 95% CI [1%, 6%] (n=631) (Abb. 15.B) auf. Die Borderline PS konnte auch für Bipolare und Unipolare Störungen mit einer Prävalenz von 14%, 95% CI [8%, 21%]
(n=3044) berechnet werden (Abb. 13.A).
A
A: Forest Plot - Prävalenz der Antisozialen Persönlichkeitskeitsstörung in der Gruppe von Bipolaren Patient:innen
B
B: Forest Plot - Prävalenz der Antisozialen Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen
Abbildung 12: Komorbidität zwischen Affektiven Störungen und Antisozialer Persönlichkeitsstörung
A
A: Forest Plot - Prävalenz der Borderline Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren und Bipolaren Patient:innen
B
B: Forest Plot - Prävalenz der Borderline Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen
C
C: Forest Plot - Prävalenz der Borderline Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Bipolaren Patient:innen Abbildung 13: Komorbidität zwischen Affektiven Störungen und Borderline Persönlichkeitsstörung
A
A: Forest Plot - Prävalenz der Histrionischen Persönlichkeitskeitsstörung in der Gruppe von Bipolaren Patient:innen
B
B: Forest Plot - Prävalenz der Histrionischen Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen
Abbildung 14: Komorbidität zwischen Affektiven Störungen und Histrionischer Persönlichkeitsstörung
A
A: Forest Plot - Prävalenz der Narzisstischen Persönlichkeitskeitsstörung in der Gruppe von Bipolaren Patient:innen
B
B: Forest Plot - Prävalenz der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen
Abbildung 15: Komorbidität zwischen Affektiven Störungen und Narzisstischer Persönlichkeitsstörung
Der Cluster C weist im Vergleich zu den anderen beiden Clustern für die Unipolaren Störungen die höchste Prävalenz von 24%, 95% CI [15%, 33%] (n=696) (Abb. 16.A) auf.
A
A: Forest Plot - Prävalenz der Cluster C Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen Abbildung 16: Komorbidität zwischen Unipolarer Störungen und Cluster C Persönlichkeitsstörungen
Für die zugehörigen PS dieses Clusters wurden für die Bipolaren Störungen die Vermeidende PS mit einer Prävalenz von 8%, 95% CI [3%, 15%] (n=95) (Abb. 17.A), die Abhängige PS mit einer Prävalenz von 6%, 95% CI [1%, 14%] (n=95) (Abb. 18.A) und die Zwanghafte PS mit einer Prävalenz von 4%, 95% CI [0%, 27%] (n=95) (Abb. 19.A) berechnet.
Für die Gruppe der Unipolar Depressiven konnte für die Vermeidende PS eine Prävalenz von 10%, 95% CI [2%, 21%] (n=903) (Abb. 17.B), für die Abhängige PS eine Prävalenz von 8%
95% CI [0%, 25%] (n=631) (Abb. 18.B) und für die Zwanghafte PS eine Prävalenz von 15%, 95%
CI [4%, 31%] (n=903) (Abb. 19.B) festgestellt werden.
A
A: Forest Plot - Prävalenz der Vermeidenden Persönlichkeitskeitsstörung in der Gruppe von Bipolaren Patient:innen
B
B: Forest Plot - Prävalenz der Vermeidenden Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen
Abbildung 17: Komorbidität zwischen Affektiven Störungen und Vermeidender Persönlichkeitsstörung
A
A: Forest Plot - Prävalenz der Abhängigen Persönlichkeitskeitsstörung in der Gruppe von Bipolaren Patient:innen
B
B: Forest Plot - Prävalenz der Abhängigen Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen
Abbildung 18: Komorbidität zwischen Affektiven Störungen und Abhängiger Persönlichkeitsstörung
A
A: Forest Plot - Prävalenz der Zwanghaften Persönlichkeitskeitsstörung in der Gruppe von Bipolaren Patient:innen
B
B: Forest Plot - Prävalenz der Zwanghaften Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen
Abbildung 19: Komorbidität zwischen Affektiven Störungen und Zwanghafter Persönlichkeitsstörung
4.4. Analyse von Publikationsverzerrungen
Eine Analyse von Publikationsverzerrungen ist erst ab einer Studienanzahl von 3 möglich (Egger et al., 1997). Beim Egger-Test (Egger et al., 1997) für Funnel-Plot-Asymetrie kann bei zu geringer Anzahl der Studien die statistische Aussagekraft fehlen, um Verzerrungen zu erkennen.
Sterne und Kolleg:innen (2011) empfehlen daher, Funnel-Plot-Asymmetrie-Tests nur durchzuführen, wenn die Anzahl der Studien mindestens zehn beträgt. Obwohl dies für diese Arbeit nicht zutrifft, soll im Folgenden dennoch exemplarisch für die Metanalyse „Prävalenz einer Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen“ und die Prävalenzen bei der Borderline PS, Funnel-Plot und Egger-Test dargestellt werden, da hier die Anzahl der eingeschlossenen Studien am größten war:
Für die „Prävalenz einer Persönlichkeitsstörung in der Gruppe von Unipolaren Patient:innen“ zeigt der Egger-Test keine Verzerrung der Funnel-Plot-Asymmetrie (Abb. 20) (t=-0.256, p=0.81). Auch für die Funnel Plots der Borderline PS, konnte keine Verzerrung nachgewiesen werden: Boderline PS mit einer Affektiven Störung (Abb. 21) (t=-0.078, p=0.95), mit einer Unipolaren Störung (Abb. 22) (t=-1.191, p=0.36) und mit einer Bipolaren Störung (Abb. 23) (t=-1.879, p=0.16).
Insgesamt zeigen sowohl Funnel Plots als auch der Egger-Test keine systematische Publikationsverzerrung, die Funnel Plots stellen aber die in Abschnitt 4.3 dargestellte signifikante Heterogenität der Studienergebnisse deutlich dar. Eine abschließende Bewertung der Publikationsverzerrung ist durch die niedrige Anzahl eingeschlossener Studien nicht abschließend möglich.
Abbildung 20: Funnel Plot einer PS bei Unipolaren
Störungen Abbildung 21: Funnel Plot der Borderline PS bei
Affektiven Störungen
Abbildung 22: Funnel Plot der Borderline PS bei
Unipolaren Störungen Abbildung 23: Funnel Plot der Borderline PS bei Bipolaren Störungen
5. Diskussion
Die Ergebnisse zeigen eine große Spannbreite von Prävalenzen komorbider Persönlichkeitsstörungen auf, von 40% (Unipolar) bis 60% (Bipolar). Über die Gruppe Unipolarer Affektiver Störungen hinweg zeigt sich eine große Heterogenität zwischen den Clustern des DSM-IV, von 8% Cluster A, 13% Cluster B und 24% Cluster C. Die höchste Prävalenz einer spezifischen PS zeigte sich für die Borderline PS mit 16% für Bipolare Affektive Störungen (Unipolar 13%, gesamt 14%). Sie stellt auch gleichzeitig diejenige PS dar, für die am meisten Studien eingeschlossen werden konnten. Die zweithäufigste komorbide PS ist die Zwanghafte PS als PS des Cluster C mit einer Prävalenz von 15% bei Unipolaren Affektive Störungen.
Insgesamt lässt sich feststellen, dass es sehr hohe Komorbiditäten von PS beim Vorliegen einer Affektiven Störung gibt. Allerdings muss durch den geringen Einschluss von Studien und die extreme Heterogenität bezüglich der Ergebnisse bei den eingeschlossenen Studien an der Validität der Ergebnisse gezweifelt werden. So sind die einbezogenen Studien in ihrer Transparenz bezüglich der dargestellten Ergebnisse nicht schlüssig: Viele Studien liefern Ergebnisse mit nicht nachvollziehbaren Teilnehmer:innenzahlen (Studie 6, Perugi et al., 2013) oder Prävalenzen, die bei genauer Betrachtung nicht durch eine Rechnung der gelieferten Zahlen wiederhergestellt werden können (Studie 3, Casey et al., 2004).
Als größte Herausforderung bei der Interpretation der Ergebnisse stellte sich dar, dass die Bezugsgruppen der Teilnehmer:innen in den Studien unterschiedlich war: Während alle Studien eine klinische Population beschrieben, rekrutierten manche Wissenschaftler:innen aus Akutstationen und manche aus privaten Praxen. Auf Basis der in Abschnitt 2.2 dargestellten theoretischen Erwägungen ist es hier als wahrscheinlich anzusehen, dass in Kliniken die chronischen Verläufe von PS gehäuft vorkommen und diese in der privaten Praxis im Verhältnis seltener sind. Beide Gruppen stellen dabei explizit nicht die Prävalenz in der gesamten Bevölkerung dar. Innerhalb der spezifischen PS kommt es des Weiteren zu einer Verzerrung, da störungsspezifisch die Paranoide und Antisoziale PS vermindert eine Behandlung aufsuchen (Doering et al., 2008) und somit in den eingeschlossenen Studien unterrepräsentiert sind.
Die hohe Prävalenz der Boderline PS bei Bipolaren Störungen steht im Gegensatz zu den in Abschnitt 2.1 und 2.2 dargestellten theoretischen Erwägungen. Bei der Bipolaren Störung lassen diese eher eine biologische Ursache vermuten (DGBS & DGPPN, 2012) und die Borderline PS ist eher eine Störung, die vor dem Hintergrund von Traumatisierungen einzuordnen ist:
„The much stronger biological and genetic evidence for bipolar illness in particular suggests that the two conditions can be reasonably seen as different kinds of clinical entities, namely a biological disease versus a psychosocially caused clinical picture.“ (Ghaemi et al., 2014).
Bayes, Parker und Paris stellen zur Frage der Differentialdiagnostik zwischen Bipolar und Borderline PS dar, dass „Borderline personality disorder (BPD) and bipolar disorder (types I and II) are frequently confused because of their symptomatic overlap“ (Bayes et al., 2019). Das in Abschnitt 2.4 dargestellte „Garbarge in garbarge out” Problem führt in diesem Zusammenhang eventuell dazu, dass diagnostische Fehler, die in den einbezogenen Studien gemacht wurden, im Fall der hier durchgeführten Metanalyse nicht durch die Metaanalyse herausgerechnet werden können.
Die in dieser Metaanalyse verwendeten Einschlusskriterien sahen eine genaue Betrachtung und Überprüfung der in den Studien dargestellten Ergebnisse nicht vor. Einige Widersprüche der dargestellten Daten wurden in der Folge erst bei der Berechnung der Metaanalyse festgestellt. Für eine weitere Arbeit in diesem Feld sollten die Einschlusskriterien hinsichtlich der Überprüfung der dargestellten Ergebnisse erweitert werden. Es würde sich anbieten, einen verstärkten Fokus auf die Durchführung der Studien und der konsistenten Darstellung der Ergebnisse zu legen, die Patient:innenauswahl sollte genauer beachtet werden, sodass eine homogenere, vergleichbare Gruppe entsteht. Auch die Frage, von wem und wie die Patient:innengruppe diagnostiziert wurde, sollte mit einbezogen werden. Retrospektiv sind also die in dieser Studie a priori gefassten Einschlusskriterien bei zukünftigen Studien in erheblichem Maße zu überarbeiten.
Da die hier verwendete Suchstrategie den Fokus auf die Allgemeinbevölkerung lag, ist es nachvollziehbar, dass die Trefferquote der eingeschlossenen Artikel nicht mit der Metaanalyse von Friborg (2014) gleichzusetzen ist. Vielmehr kann diese Arbeit in Anlehnung an die Arbeit von Friborg und Kolleg:innen angesehen werden. Die hier gefundenen Ergebnisse ähneln sich der groß angelegten Metaanalyse und können somit als Erweiterung verstanden werden.
Die Bewertungen durch die Kriterien der NOS-Skala zeigen deutlich, dass die eingeschlossenen Studien schlecht abschneiden (Abbildung 4 und Tabelle 3). Lediglich drei der neun Artikel wurden mit einem Bias Score von 3 Punkten bewertet (Studie 2, 6 und 7), die sechs weiteren Artikel mit 2 oder weniger Punkten, was die geringe Studienqualität der ausgewählten Artikel deutlich macht. Die genutzte NOS-Skala (Abschnitt 3.3) zeigte sich zudem als nicht geeignet, um alle Arten von Problemen, die in den hier mit einbezogenen Studien auftreten, zu identifizieren. Es wurde sich zum Beispiel an der gesamten Population orientiert, obwohl das Thema dieser Arbeit nur die klinische Population vorsieht und die NOS-Skala sich an der gesamten Population orientiert.
Die Untersuchung der Komorbidität von PS und Affektiven Störungen ist sowohl für die Forschung als auch für die Praxis ein relevantes Thema. Die Abgrenzung der jeweiligen Störungsbilder sind diagnostisch nicht leicht handhabbar, treten gleichzeitig auf und beeinflussen
die Behandlung wie auch den Krankheitsverlauf. Es ist also unabdingbar das unterschiedliche Auftreten der einzelnen PS bei Unipolaren oder Bipolaren Erkrankungen zu kennen, denn nur mit diesem Wissen ist es möglich, den Betroffenen zu Beginn einer Behandlung anhand der passenden Diagnostik die richtige Therapieform und medikamentöse Behandlung anzubieten. Auch für die Forschung und zukünftige Arbeiten zu diesem Thema ist es wichtig, die Prävalenzen von PS bei den jeweiligen Affektiven Störungen zu kennen und diese weiter auszubauen. Die vielen methodischen Herausforderungen, die eine Untersuchung zur Prävalenz von PS bei Affektiven Störungen beinhaltet, sollten in einer Metaanalyse zukünftig a priori adressiert werden.
Übersichtsarbeiten, die dieses Thema zusammenfassen, sollten weiterhin und in größerem Stil durchgeführt werden, da es von großer Wichtigkeit für die Praxis ist.
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