Kieferhöhlenbo-dens
In der Literatur findet man eine große Anzahl an Fallbeschreibungen und Stu-Abbildung 3 Spaltlappen m it dargestelltem
Alveolarfortsatz Regio 11 bis 13.
(Bild: Prof. D r. D r. Kleinheinz).
Abbildung 4 Knochenkondensierer (Frialit II, G m bH , M annheim , G erm any) in situ Regio 11 und 13. (Bild: Prof. D r. D r. Kleinheinz)
Abbildung 5 Prinzip der krestalen Sinus-bodenaugm entation unter Verw endung von Kondensatoren zur Anhebung des Kiefer-höhlenbodens. (Abb. 1, 2, 5-8: A. Büchter)
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dien mit weniger als zehn Patienten [13, 21, 38, 40, 41, 57, 75, 80, 81, 97, 135, 136, 149, 150, 154]. Des Weiteren findet man Untersuchungen, die einen Beob-achtungszeitraum von unter sechs Mo-naten aufweisen [37, 62, 65, 68, 79, 93, 120, 149, 150, 165]. Es existiert eine viel-fältige Grundlagenforschung im Bereich des internen Sinusliftes. So finden sich in der Literatur anatomische Unter-suchungen [13, 132], die positive Effekte durch das Anwenden eines Bonekon-densers nachweisen.
Emmerich et al. 2005 [46] konnten in einer Meta-Analyse eine durchschnitt-liche Implantatüberlebensrate von 98,2 %, 97,5 %, 95,7 % und 90,9 % nach 6, 12, 24 und 36 Monaten Belastung feststellen [5–7, 22, 34, 35, 42, 46, 63, 64, 134, 170]. Ebenso weisen Ferrigno et al. 2004 in einer prospektiven Studie ei-ne Überlebensrate von mehr als 90 % nach [49]. Einen Zusammenhang zwi-schen der Überlebensrate und der
Im-plantatform konnte nicht gefunden werden. Ebenso konnte keine Korrelati-on zwischen einem Implantatverlust und dem angewandten Augmentations-material (autolog, alloplatisch, xeno-gen, synthetisch oder keines) nach-gewiesen werden.
Wenn ein interner Sinuslift durch-geführt wird, kann die minimale Rest-knochenhöhe zwischen 3 mm [42, 134]
und 6 mm [18,170] variieren. Entschei-dend ist jedoch, dass die Verlustrate bei einer Knochenhöhe von weniger als 4 mm bis 5 mm signifikant zunimmt [134, 157]. Die durchschnittliche Rest-knochenhöhe von 6 mm sollte deswe-gen nicht unterschritten werden. Der sich daraus ergebene Neugewinn an Knochen beträgt ca. 3 mm (± 1 mm bis 6 mm) [170].
Extensionsplastik / Verbreite-rung des Alveolarfortsatzes In der Literatur lassen sich vorwiegend Einzelfallberichte zu diesem Themenge-biet entnehmen [12, 160]. Quayle (1992) fasste als erster die bis dahin existieren-den Modifikationen der Extensionsplas-tik zusammen [127]. Eine Hauptschwie-rigkeit der Extensionsplastik sah er in der Verbreiterung des darüber liegenden Weichgewebes, wodurch sich oft ein zweizeitiges Vorgehen ergibt. Scipioni wies 1994 bei einem zweizeitigen Vorge-hen eine Implantatüberlebensrate nach fünf Jahren von über 98 % nach (300 in-serierte Implantate). Auch in einer an-schließenden Tierstudie mit Beagle-Hunden konnte er diese positiven
Er-gebnisse des Knochengewinnes nach-weisen [138, 139].
Ein meist einzeitiges Vorgehen er-gibt sich bei der Modifikation der Exten-sionsplastik mit Hilfe eines Bonekon-densers, weil sich bei dieser Methode das benötigte Implantatbett gleichzeitig er-gibt [149–152]. Durch die Anwendung von Knochenkondensatoren wird der spongiöse Knochen seitlich kompri-miert. Wenn die Grenzen der Kompres-sion überschritten werden, kann hier-durch zusätzlich die Alveolarkammbrei-te erweiAlveolarkammbrei-tert werden [79, 93, 154]. Hierzu sind zahlreiche klinische Studien er-schienen [78, 104, 134, 143, 146–148].
Bei der Anwendung eines Bonekonden-sing kommt es makroskopisch zu einer horizontalen Kieferkammverbreiterung [41, 59, 60, 79, 93, 154, 170]. Sethi und Klaus konnten 2000 bei 449 Implanta-ten nach fünf Jahren eine Überlebensra-te von 97 % bei der simultanen Anwen-dung von Extensionsplastik und Im-plantation nachweisen [142]. Hierbei wurde bei 49 Patienten eine durch-schnittliche Erweiterung um 2 mm des Kieferkammes nachgewiesen [142]. Die-se Erweiterung ist immer nur in begrenz-ten Bereichen möglich, da es nach Über-schreiten der Elastizitätsgrenze nicht nur zu den beschriebenen Mikrofraktu-ren, sondern auch zu Makrofrakturen kommt. Hahn (1999) ermahnte diesbe-züglich seine Leser zu vorsichtigem Um-gang bei Anwendung der Kondensern mit taktilem Vorgehen [75].
Verdichtung des spongiösen Knochens
Strietzel konnte 2002 einen signifikan-ten Zusammenhang zwischen der kres-talen Knochenhöhe in Abhängigkeit zu der vor Anwendung bestimmten Kno-chenqualität nachweisen [148]. Deswe-gen sah er es als zwinDeswe-gend notwendig, vor Anwendung eines Bonekondensers die Knochenqualität zu bestimmen. In der dentalen Implantologie sollte durch die Knochenkondensationstechnik die Primärstabilität von Implantaten er-höht werden [149–154], indem der late-rale und apikale Knochen verdichtet wurden. Als Indikation wurde hier ins-besondere die Maxilla mit ihrem spon-giösen Knochen gesehen. Zu der kli-nischen Anwendung sind zahlreiche Veröffentlichungen erschienen [104, Abbildung 6 Freiend Situation 2. Q uadrant,
m it Restknochenhöhe 25 von 7 m m .
Abbildung 7 Zustand nach Im plantation über internen Sinuslift.
Abbildung 8 Situation zw ei Jahre nach Im -plantation m it deutlicher Verknöcherung api-kal von den Im plantaten 24 und 25.
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134, 143, 147]. Experimentelle Studien, gerade in Bezug auf die Primärstabilität, existieren hierzu jedoch nur wenige.
Büchter et al. konnten im Tiermodell nachweisen, dass die höchste Primärstabi-lität erreicht wird, wenn die Aufbereitung des Implantatbettes ausschließlich mit ei-nem Bohrer erfolgt [25–27]. Nach Anwen-dung eines Kondensers kam es zu einer Abnahme der Primärstabilität im Sinne ei-ner Abnahme des maximalen Ausdreh-momentes, welches notwendig ist, um ein Implantat im Knochen zu lösen.
Histomorphometrisch konnte ein negativer Effekt der Kondensationstech-nik hinsichtlich der Knochen-Implan-tat-Kontaktrate in der Frühphase der Os-seointegration gefunden werden. Es fand sich periimplantär zwar eine Ver-dichtung des spongiösen Knochens, je-doch führte diese an der Knochen-Im-plantat-Kontaktfläche nicht zu einer Steigerung der Kontaktrate [25–27]. Eine Verbesserung der Knochen-Implantat-Kontaktrate nach Kondensierung konn-ten von Nkenke et al. und Yilderim et al.
nachgewiesen werden [121, 122, 165].
Diskussion
Ziel der vorliegenden Veröffentlichung ist es, die verschiedenen klinischen Möglichkeiten, die sich durch die Kon-densations-Methode ergeben, anhand einer systematischen Literatursuche kri-tisch zu bewerten und die klinischen Konsequenzen darzustellen.
Nur beim internen Sinuslift können ausreichend klinische Studie gefunden werden, um klare Empfehlungen zu ge-ben. Das Hauptproblem in Bezug auf die Überlebensrate ist bei den vorliegenden Arbeiten, dass keine eindeutigen zeitli-chen Angaben zum Implantatverlust ge-macht werden. Aus den vorliegenden Studien kann jedoch isoliert werden, dass beim internen Sinuslift in den ers-ten drei Jahren ähnliche Verlustraers-ten wie beim konventionellen Sinuslift vor-liegen. Langfristige Untersuchungen von mehr als fünf Jahren liegen leider nicht vor.
Beim alleinigen Verdichten des Kno-chens gilt als eine der Hypothesen im Bezug auf die Knochenregeneration, dass Risse und Frakturen das trabekuläre Knochennetz stören und dadurch das Fließgleichgewicht verändern. Dieses kann zu einer Beeinträchtigung der
phy-siologisch-mechanischen Belastung und Ernährung der Osteozyten führen. In-vi-vo- Studien bestätigten eine Verbindung zwischen Knochenmikrofrakturen, Zell-apposition und Osteoklastenaktivität [159]. Aufgrund des Wissens über die Wichtigkeit der physiologischen Belas-tung und dessen Reaktion auf den trabe-kulären Knochen existieren einige Stu-dien, die sich in theoretischen und expe-rimentellen Studien mit dem Verlust des trabekulären Knochens nach mecha-nischer Stimulation beschäftigen [67, 72]. Sie zeigen auch, dass es schwierig ist, sobald eine signifikante Anzahl an Tra-bekeln verloren gegangen oder nicht in-takt waren, die ursprünglichen Eigen-schaften des trabekulären Knochens zu-rück zu gewinnen. Verschiedene Auto-ren heben die Wichtigkeit der Anzahl an Trabekeln und deren Integration in die Mikrostruktur hervor [24–27, 119].
Die Gründe für die Anordnung des periimplantären Knochens nach Kon-densation an Implantaten scheint von komplizierter Natur zu sein. Die Kom-pression des trabekulären Knochens ver-legt und verengt Markräume. Obgleich die Dichte des periimplantären Kno-chens erhöht wird, wird die Blutversor-gung durch die Kompression gestört.
Ein Großteil der Zellen kann nicht vital erhalten bleiben. Es entstehen frakturen, wenn die Kraft in der Mikro-bewegung des Knochens größer als 20 MPa und somit höher als die Viskoe-lastizität des trabekulären Knochens ist [117, 118, 126]. Bei der Kondensations-methode ist die Möglichkeit einer höhe-ren Kraftapplikation als 20 MPa gege-ben, da diese mit einem Hammer un-kontrolliert auf den periimplantären Knochen übertragen wird. Hierdurch kann die Viskoelastizitätsgrenze über-schritten werden. Zusätzlich ist es schwieriger, das Implantatbett geo-metrisch genau zu präparieren, welches wichtig für die Primärstabilität ist. Al-lein beim Entfernen der Kondensers kann es zur Verkantung und Aufweitung des Implantatbettes kommen. Der Kno-chen benötigt folglich Zeit, neue Räume für die Angiogenese in einem Abstand von den Implantaten sowie den periim-plantären Raum knöchern aufzufüllen.
Nach Büchter et al. konnten histolo-gisch Mikrofrakturen im kondensierten, trabekulären Knochen nach sieben Ta-gen gezeigt werden [25]. Nkenke et al.
konnten ebenfalls in ihrer Studie
trabe-kuläre Frakturen des Knochens nach An-wendung der Kondensations-Technik nachweisen [120]. Umfangreiche Defor-mationen führen zu mikroskopischen oder submikroskopischen Frakturen im Knochen, wodurch sich die biomecha-nische Eigenschaft des Knochens verän-dert. Da der Knochen anfällig gegenüber Überbelastung ist, passt sich dieser nor-malerweise mechanischen Belastungen in der Weise an, als dass die grenzwertig hohe Belastung zu einer Verstärkung des Knochens führt [19, 53–56, 103, 166].
Im Gegensatz zu normaler Belastung führt eine übermäßige Belastung zu Mi-krobeschädigungen oder sogar Mikro-frakturen des trabekulären Knochens.
Die Regenerationsprozesse der Mikro-verletzungen im trabekulären Knochen sind dabei verformungsabhängig [110].
Büchter et al. konnten im Tiermodell nachweisen, dass die höchste Primärsta-bilität erreicht wird, wenn die Aufberei-tung des Implantatbettes ausschließlich mit einem Bohrer erfolgt [25–27]. Jo-hansson [85–87] war einer der ersten, der Ausdrehversuche quantitativ und quali-tativ evaluierte. Sie demonstrierten, dass, wenn Implantatdesign und Ober-fläche des Implantates gleich sind, die maximale Kraft, die aufgewendet wer-den muss, um ein Implantat auszudre-hen, direkt mit dem Knochen-Implan-tatkontakt korreliert werden kann [128–131]. Der Ausdrehversuch misst die Scherkräfte zwischen Knochen und Implantatoberfläche. Ausdrehwider-standskräfte sind als biomechanische Messwerte zur Umschreibung der Ver-ankerung im Sinne der enossalen Inte-gration verwendet worden. Je größer die erforderlichen Kräfte sind, um ein Im-plantat zu entfernen, desto stärker muss die knöcherne Integration sein.
Übermäßige Kräfte können zu mi-kroskopischen oder submikroskopi-schen Frakturen führen und somit die strukturierten Kollagenfibrillen beschä-digen. Mikrofrakturen beginnen auf der ultramikroskopischen Ebene und weiten sich zu Sprüngen und Abscherungen aus, die dann im Lichtmikroskop gese-hen werden können. Eine signifikante Abnahme der Steifheit der umgebenden knöchernen Region begleitet diese Ei-genschaften. Regenerationsprozesse ver-suchen die Mikrofrakturen des trabeku-lären Knochens zu reparieren. Dieses ist verbunden mit Mikrobewegungen des beschädigten Knochens [110–113, 125].
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Knöcherne Heilungs- und Regenera-tionsprozesse des komprimierten trabe-kulären Knochens konnten durch ver-schiedene Autoren nachgewiesen wer-den [28]. Außerdem wurde eine erhöhte Dichte dieses Knochens von Lundgren et al. gezeigt [101]. Die quantitative Menge neuen Knochens wurde von Burri und von Wolter proportional zum Grad der Kompression gesehen [28]. Eine Kom-pression des trabekulären Knochens führt zu einer Verengung und Verlage-rung der Markräume, wodurch die Kno-chendichte zunimmt.
Lichtmikroskopisch konnte bereits 28 Tage nach Spongiosakondensierung eine deutliche Knochenapposition von dichtem, spongiösem Knochen auf den Implantatoberflächen nachgewiesen werden [120]. Die Knochenregeneration basiert nicht nur auf normalen „Bone-modelling“ Prozessen (Kontrollgruppe), sondern auch auf Reparaturheilung aus-gelöst durch ein Trauma (Versuchsgrup-pe) des Knochens (bone modelling units) [53–56].
Frost [56] wies eine Regeneration der mikro- oder makroverletzten Knochen-bereiche der BMU von drei oder mehr Monaten nach. Ebenso sahen mehrere Wissenschaftler in den Mikrofrakturen den Grund für die Anregung von
Osteo-klastenaktivierung [116, 159]. Die Fraktu-ren des knöchernen Gerüstes stöFraktu-ren das Fließgleichgewicht, beeinträchtigen so die mechanische Stimulation und führen letztlich zu einem verzögerten Knochen-remodelling. In- vivo-Studien bestätigten eine Verbindung zwischen Knochenmi-kroverletzungen und einer gestörten me-chanischen adaptiven Knochenformati-on [159]. Die Bedeutung der KKnochenformati-ontaktflä- Kontaktflä-chenmikrostruktur zwischen Knochen und Implantat im Verhältnis zu der me-chanischen Belastung wurde in einigen experimentellen und theoretischen Stu-dien beschrieben [44]. Es konnte gezeigt werden, dass die Beweglichkeit dentaler Implantate von der Größe und Vollstän-digkeit der ultrastrukturellen Kontaktflä-chenrate zwischen Implantat und Kno-chen abhängt [119]. Von Glauser et al.
[68–70] und Zitzmann et al. [170] fanden dagegen in klinischen Studien signifikant bessere Überlebensraten von Implanta-ten nach Bonekondensing im Typ 4 Kno-chen. Nkenke et al. [121] fanden zudem eine Förderung der Knochenneubildung und eine beschleunigte Osseointegration von Zahnimplantaten nach Anwendung von Bonekondensern im periimplantä-ren Knochen. Jedoch war dieser Vorteil in der Folgestudie mit einer Sofortbelastung nicht mehr nachweisbar [123, 124].
Schlussfolgerung
Die Anwendung der Kondensations-technik führt zu einer hyperphysiologi-schen, mechanischen Stimulation des Knochens, woraus eine Einengung der Markräume resultiert und Osteoklasten aktiviert werden.
Die Summe der Daten zur Knochen-kondensierung zeigt, dass mit Hilfe die-ser Methode die Knochenquantität im Sinne einer Volumenvergrößerung (z. B.:
interner Sinuslift, Extensionsplastik) er-reicht werden kann. Die vorhandenen Studien zeigen beim internen Sinuslift in der Frühphase ähnliche Ergebnisse wie beim externen Sinuslift. Langzeitstudien zum internen Sinuslift oder klinische, randomisierte, prospektive Studien zur Extensionsplastik / Bonekondensing konnten nicht gefunden werden.
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