5.11.1 Ergebnisse des interventionellen Verschlusses anderer Studien
5.11.1.1 Indirekte Shuntembolisation: Stent & Coil
Die Tabelle 15 fasst die Ergebnisse der Studien zur Stent & Coil-Technik zusammen.
Tabelle 15: Ergebnisse der „Stent & Coil"- Technik
Studie Weisse et al.
(2014)
Case et al.
(2017)
Culp et al.
(2017)
Knapp et al.
(2015)
Schneider et al.
(2009)
Bussadori et al.(2008)
Anzahl der
Hunde
100 27 25 8 7 6
sofort verschließbar
min. 3 n.a. n.a. n.a. 0 n.a.
nicht therapiert 5 0 0 0 1 (in 2. Interv.
therapiert) Reintervention
1.
2.
13 2
3 0 2 5 1
Akut-Erfolgsrate (%)
max. 90 93 96
korr. 100
100 57 (1. Interv.)
71 (1. + 2. Interv.) 100 funktionelle
Verschlussrate (%)
max. 25 max. 50 Szinti: 0
GST: 6
n.a. 25 (1. Interv.)
80 (1. + 2. Interv.) n.a.
Kompletter Verschluss (Anzahl)
n.a. n.a. n.a. n.a. 3 n.a.
Effektivitäts-index
0,23 0,46 0,06 n.a. 0,14 (1. Interv.)
0,57 (1. + 2. Interv.) n.a.
Klinischer Erfolg (%)
66 n.a. 92 100 100 83
GST = Gallensäurenstimulationstest; Interv. = Intervention; korr. = korrigiert; max. = maximal; min. = mindestens;
n.a. = nicht angegeben; Szinti = Szinitigraphie
Im Jahr 2008 erschien die erste Fallserie mit 6 Patienten (Bussadori et al. 2008). Die akute Erfolgsrate lag bei 100 %, ein Hund benötigte eine zweite Intervention. Zum Zeitpunkt der 6-Monatskontrolle waren 5/6 Patienten ohne Therapie frei von klinischen Symptomen, dies entspricht einem klinischen Erfolg von 83 %. Zwei Tiere verstarben anschließend bis zur 1-Jahreskontrolle, einer dieser Patienten aufgrund einer Leberzirrhose, die bereits bei der Intervention bestand. Ein Leberfunktionstest wurde nicht durchgeführt, weshalb die Berechnung der funktionellen Verschlussrate und des Effektivitätsindex nicht durchgeführt werden kann (Bussadori et al. 2008).
In der aktuell größten Studie zum interventionellen Verschluss des intrahepatischen Lebershunts wurden 100 Hunde inkludiert, wovon 95 Hunde operativ, zumeist mittels Stent und multiplen Coils, versorgt wurden (Weisse et al. 2014). Bei 5 Hunden konnte wegen initial erhöhten Pfortaderdrücken keine Intervention durchgeführt werden. Bei 3 Patienten war die Pfortaderentwicklung ausreichend oder der
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geblockte PA-Druck niedrig, so dass ein sofortiger Verschluss durchgeführt werden konnte.
Insgesamt 92 Hunde erhielten eine partielle Einengung mittels „Stent & Coil“ Technik.
78 Hunde benötigten lediglich eine Intervention, bei 13 Patienten war eine zweite und bei 2 Patienten sogar eine dritte Intervention erforderlich. Die Ursache hierfür war ein zu hoher Druckanstieg der Pfortader nach der Implantation des Stents oder Coilmaterials, so dass zunächst eine Entwicklung der Pfortaderäste abgewartet werden musste.
Ein Hund verstarb während des Eingriffs, vier weitere während der ersten Woche nach der Intervention.
Insgesamt verstarben weitere 36 Hunde im Laufe der Studie, wobei kein Todeszeitpunkt und damit kein Abstand zur Intervention angegeben wird, weshalb die Akut-Erfolgsrate nicht sicher bestimmt werden kann.
Bei 42 % der verstorbenen Patienten wird zudem ein Zusammenhang mit der Intervention hergestellt, bei weiteren 28 % gilt es als unsicher, ob ein Zusammenhang mit der Intervention besteht und bei 31 % gilt dies als ausgeschlossen (Weisse et al. 2014). Interessanterweise werden gastrointestinale Ulzerationen mit Todesfolge ausdrücklich in der letztgenannten Gruppe aufgeführt.
Dabei ist der Zusammenhang zwischen einer hepatischen Dysfunktion und gastrointestinalen Blutungen lange bekannt (Taboada 1990) und stellt möglicherweise die Folge eines mangelhaften Shuntverschlusses dar.
Da die Zeitpunkte der Todesfälle nach der Intervention nicht angegeben wurden, und zu der Kontrolluntersuchung einen Monat nach der Intervention nur Daten von 85 Patienten vorlagen, besteht die Vermutung, dass es in diesem Zeitraum weitere Todesfälle gab, welche die Akut-Erfolgsrate negativ beeinflussen. Somit lässt sich aufgrund der 5 Therapieversager und 5 Todesfälle im besten Fall eine maximale Akut-Erfolgsrate von 90 % annehmen.
Follow-up Informationen wurden einen Monat nach der Intervention bei einer telefonischen Befragung oder einer Vorstellung in der Klinik erhoben. Aus den vorliegenden Daten ist allerdings nicht ersichtlich, wie viele und welche Patienten vor
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Ort vorgestellt wurden. Von 85 Patienten lagen Daten einen Monat nach der Intervention vor.
Der klinische Erfolg zu diesem Zeitpunkt lag bei 66 % (56/85 Hunde). Bei 32 bzw. 23 Patienten wurde zu einem späteren Zeitpunkt ein basaler oder stimulierter Gallensäurenwert bestimmt, allerdings sind die Werte lediglich im Median mit ihrem Interquartilsabstand oder Mittelwert und Standardabweichung angegeben. Dennoch lässt sich erkennen, dass bei den Basalwerten mehr als 75% und bei den Stimulationswerten mehr als 68% der Tiere noch abnorme Befunde aufwiesen. Auch die restlichen Blutergebnisse zeigen vergleichbare Ergebnisse.
Nimmt man die höchstmögliche Akut-Erfolgsrate (90% s.o.) zusammen mit der maximal 25 %igen funktionellen Verschlussrate aus dem GST, so errechnet sich ein Effektivitätsindex von 0,23 (Weisse et al. 2014).
Eine weitere aktuelle Studie beschreibt 25 Patienten mit intrahepatischem Lebershunt die ebenfalls mittels Stent und Coils versorgt wurden (Culp et al. 2017).
Sie weist eine Akut-Erfolgsrate von 96 % (24/25 Patienten) auf. Da die Todesursache bei einem Patienten nachweislich nicht im Zusammenhang mit der Intervention stand, liegt die korrigierte Akut-Erfolgsrate bei 100 %. Eine Kontrolluntersuchung 3 Monate nach Eingriff wurde bei allen 24 verbleibenden Patienten durchgeführt.
Mittels Szintigraphie konnte bei keinem der untersuchten Patienten eine physiologische Leberfunktion festgestellt werden, daher ist die funktionelle Verschlussrate in der Szintigraphie als 0 zu werten. Gallensäurenstimulationswerte lagen bei 17 Patienten bei der Kontrolluntersuchung vor. Eine funktionelle Verschlussrate gemäß des Gallensäurenstimulationstests war bei 6 % (1/17 Patienten) gegeben. Für den Effektivitätsindex bzw. den korrigierten Effektivitätsindex ergibt sich ein Wert von jeweils 0,06.
Die diätetisch/medikamentöse Therapie wurde nach dem Eingriff schrittweise bis zur 3-Monatskontrolle abgesetzt, und 22/24 Patienten waren bei der Kontrolle symptomfrei, dies entsprichteiner klinischen Erfolgrate von 92 % (Culp et al. 2017).
Je 1 Hund zeigte noch neurologische Ausfälle bzw. Polydipsie und Polyurie.
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In einer anderen aktuellen Studie wurden 27 Hunde mittels Stent und multiplen Coils versorgt. Postoperativ verstarben 2 Hunde, somit konnte eine Akut-Erfolgsrate von 93 % erzielt werden (Case et al. 2017). 3/25 der überlebenden Hunde erhielten eine Zweit-Intervention mit Coilapplikation. Bei den Kontrollen mittels Gallensäurenstimulationstest fehlt neben dem Zeitpunkt der Durchführung die genaue Angabe, wie viele Hunde einen normalen Gallensäurenstimulationswert hatten. Jedoch ist aus dem Medianwert abzuleiten, dass es nicht mehr als 50 % waren, somit ergibt sich ein höchst anzunehmender Effektivitätsindex von 0,46.
Obwohl in der Studie rund 92 % (23/25) der Hunde eine klinische Symptomfreiheit aufwiesen, kann hieraus nicht automatisch der klinische Erfolg berechnet werden. Es fehlt hierfür die exakte Angabe, wie viele Patienten keiner medikamentösen Therapie bedurften, zumal die Autoren angeben, dass die Mehrzahl der Patienten noch eine solche erhielten (Case et al. 2017).
Eine Modifikation der Coil-Applikation wurde in einer Fallserie bei 8 Hunden publiziert (Knapp et al. 2015). Wesentliche Neuerung war hierbei, dass zunächst der Katheter für die Coils im Shunt platziert und dann erst der Stent implantiert wurde. Die Akut-Erfolgsrate lag bei 100 %. Allerdings wurden zwei Hunde aufgrund eines deutlichen Restshunts einer zweiten Intervention unterzogen. Obwohl die Studie auf einen Leberfunktionstest zum Zeitpunkt der Kontrolluntersuchungen nach 3 und 6 Monaten verweist, sind diese Ergebnisse nicht aufgeführt, daher kann aufgrund des Fehlens eines Leberfunktionstests keine funktionelle Verschlussrate angegeben und somit auch kein Effektivitätsindex berechnet werden. Inwieweit der beschriebene sonographische Verschluss sich mit einem Komplettverschluss in einer Angiographie deckt, ist unklar. Alle Patienten waren ohne Therapie frei von klinischen Symptomen, der klinische Erfolg lag daher bei 100 %.
Um das Risiko einer portalen Hypertension nach dem Eingriff zu mindern, wurde die
„Stent & Coil“ Technik mit einer gerinnungshemmenden Therapie kombiniert und in einer Fallserie mit 7 Patienten publiziert (Schneider et al. 2009). Alle Patienten wiesen Anzeichen einer portalen Hypertension bei temporärer Shuntblockade auf.
Bei einem dieser Patienten konnte aufgrund multipler venovenöser Kollaterale das
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gewünschte Verfahren nicht angewandt werden, zwei Hunde verstarben nach der Intervention (Schneider et al. 2009). Die Akut-Erfolgsrate lag daher bei 57 % (4/7 Patienten). Bei der Kontrolluntersuchung nach 3 Monaten zeigte sich mittels Splenoportographie und ATT bei 1/4 Patienten ein vollständiger Verschluss. Die funktionelle Verschlussrate sowie die Komplettverschlussrate lagen somit bei 25 %. 3 der 5 überlebenden Hunde zeigten erworbene intrahepatische Kollaterale bei noch bestehendem Restshunt. Diese drei und der zuvor ausgeschlossene Hund mit den initialen multiplen venovenösen Kollateralen wurden einem erneuten Eingriff mit Implantation von Coilmaterial in den Shunt oder in den linken Pfortaderast unterzogen. Die Akut-Erfolgsrate nach dem ersten und zweiten Eingriff lag bei 71 % (5/7 Patienten). Drei Patienten wiesen nach dem zweiten Eingriff im ATT einen funktionellen Verschluss auf, bei einem Patienten bestanden ein minimaler Restshunt und ein abnormer ATT. Die funktionelle Verschlussrate nach der ersten und zweiten Intervention lag bei 80 % (4/5 Patienten). Damit ergab sich ein Effektivitätsindex von 0,14 nach der ersten Intervention und von 0,57 nach erster und zweiter Intervention.
Der klinische Erfolgt betrug bei allen überlebenden Patienten 100 % (Schneider et al.
2009).