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Kondylen wurde ausgeschlossen, sodass die orthodontische Vor-bereitung für die geplante Kieferosteotomie begonnen wurde.
Die angestrebten Ziele dieser kombiniert kieferorthopädisch- kieferchirurgischen Behandlung sind:
• Herstellung einer neutralen, stabilen und funktionellen Ok-klusion bei physiologischer Kondylenposition
• Optimierung der Gesichtsästhetik durch eine Harmonisierung der ästhetischen Achse
• Optimierung der dentalen Ästhetik unter Berücksichtigung und Unschädigung des Parodontiums
• Sicherung der Stabilität des erreichten Ergebnisses durch die stabile Okklusion und Retentionsapparate
• Erfüllung der Erwartungen bzw. Zufriedenheit des Patienten hinsichtlich der Ästhetik und Funktion
Als besonderes Behandlungsziel ist die Verbesserung der Ge-sichtsästhetik nicht nur in der Sagittalen im Bereich des
Unter-gesichtes (Unterkieferregion), sondern auch im Bereich des Mit-telgesichtes (Hypoplasie) sowie in der Transversalen zu nennen.
Die Veränderung im Bereich des Mittelgesichtes sollte sich auf der Oberlippe und Oberlippenrot, der Nase sowie der Mundform bzw. -breite niederschlagen [10]. Diese Behandlungsziele sollten durch 2 Maßnahmen erreicht werden:
• Eine Oberkieferimpaktion (Verlagerung nach kranial) und gleich-zeitig eine Verlagerung nach anterior. Dies führt zu einer Kor-rektur der vertikalen Disharmonie und zur Harmonisierung des Mittelgesichtes [11,26–28,43,44,47,53].
• Nach erfolgter Unterkieferautorotation wurde eine Verlage-rung des Unterkiefers nach dorsal mit Seitenschwenkung nach links für die Korrektur der sagittalen und transversalen Un-stimmigkeiten sowohl in der Okklusion als auch im Weich-teilprofil durchgeführt [12,13,18,38–40].
Abb. 10a–e: Intraorale Aufnahmen in Okklusion und Aufsicht vor Behandlungsbeginn; mesiale Okklusion, frontaler Kreuzbiss.
a b c
d e
Abb. 11a u. b: a: Kephalometrische Durchzeichnung der Aufnahme vor der orthodontischen Dekompensation; b: Orthopantomogramm.
a b
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gewesen. Die Dysgnathie war zu gravierend für einen alleinigen dentoalveolären Ausgleich. Als Operation wurde eine bimaxilläre Osteotomie geplant. Zur Verbesserung der Vertikalen war eine Oberkieferimpaktion notwendig, die im dorsalen Bereich stärker als im ventralen Bereich durchgeführt werden sollte. Als Folge der Impaktion sollte der Unterkiefer mit den Kondylen als „Ro-tationszentrum“ in der Sagittalen und Vertikalen autorotieren;
dabei war eine Verlagerung des Pogonion nach ventral und gleich-zeitig nach kranial zu erwarten [4–6,9–21]. Zur vollständigen Korrektur der sagittalen Dysgnathie war zusätzlich eine Unter-kieferrückverlagerung geplant (Abb. 12).
Abb. 12: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla und der folgenden Reaktion der Mandibula mit den Kondylen als „Rotationszentrum“ im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nach ventral.
Therapeutisches Vorgehen
Die Korrektur der Dysgnathie erfolgte in 6 Phasen:
1. Schienentherapie
Zur Ermittlung der physiologischen Kondylenposition bzw.
Zentrik vor der endgültigen Behandlungsplanung wurde für 4 bis 6 Wochen eine plane Aufbssschiene bzw. ein Aqua-splint nach Sabbagh (Teledenta, Deutschland) im Unterkiefer eingesetzt. Dadurch konnte ein möglicher Zwangsbiss in sei-nem ganzen Ausmaß dargestellt werden [54–57]. Bei der manuellen Funktionsanalyse konnte eine mögliche Rückver-lagerung des Unterkiefers nach Entkoppelung der Okklusion und Relaxation der Muskulatur nicht festgestellt werden.
Sollte eine Rückverlagerung des Unterkiefers möglich sein, wäre eine konventionelle kieferorthopädische Behandlung durch eine orthodontische Kompensation möglich.
2. Prächirurgische Orthodontie
Das Ziel der orthodontischen Vorbereitung ist die Ausfor-mung und AbstimAusfor-mung der Zahnbögen aufeinander und Dekompensation der skelettalen Dysgnathie. Mit anderen Worten wird die dentale Stellung in beiden Kiefern auf die skelettale Situation beider Kiefer und deren Stellung im Schä-del in den 3 Dimensionen abgestimmt. Deshalb gilt es als Grundvoraussetzung, vor der kieferorthopädischen Vorberei-tung zu wissen, welche operative Maßnahme, in welchem Kiefer und welche Art der chirurgischen Verlagerung durch-geführt werden soll. Entscheidend bei der Vorbereitung war das Torquen der Oberkieferfront hinsichtlich der durchzufüh-renden Operation, bei der die Maxilla im posterioren Bereich impaktiert und nach posterior rotiert wird. Diese Maßnahme führt zu einer chirurgisch bedingten steileren Stellung der Oberkieferfront, was bei der Vorbereitung berücksichtigt wer-den muss. Deshalb konnte die labiale Achsenneigung der Oberkieferfront in Anbetracht die Endstellung der Kieferposi-tion vor der OperaKieferposi-tion toleriert werden. Zur orthodontischen Behandlung wurde eine Multiband-Apparatur (22-er
Slot-Brackets) verwendet. Zur Herstellung einer ausreichenden und auf die skelettale Dysgnathie abgestimmten negativen Front-zahnstufe in der Sagittalen wurde die Unterkieferfront pro-trudiert. Dies ist wichtig für die chirurgische Rückverlagerung des Unterkiefers. Die Mittellinienverschiebung durfte dento-alveolär nicht korrigiert werden. Eine Korrektur der Mittelinie erfolgt durch eine skelettale Korrektur des Unterkiefers bei der chirurgischen Neustellung. Als Operationsbogen wurde in beiden Zahnbögen 0,019 x 0,025 Stahl eingesetzt. Die ortho-dontische Phase dauerte 10 Monate (Abb. 13). Es ist darauf zu achten, dass die Weisheitszähne im Unterkiefer mindestens 4 Monate vor dem chirurgischen Eingriff entfernt werden, weil diese sonst im Operationsbereich liegen. Das Verbleiben der Weisheitszähne erschwert bzw. macht die Fixierung der Osteotomiesegmente kaum möglich.
3. Schienentherapie
Zur Ermittlung der Kondylenzentrik wurde die Okklusion für 4 bis 6 Wochen vor dem operativen Eingriff entkoppelt. Ziel ist die Registrierung der Kiefergelenke in physiologischer Posi-tion (Zentrik) während der OperaPosi-tion.
4. Kieferchirurgie zur Korrektur der skelettalen Dysgnathie Nach der entsprechenden Planung mit den entsprechenden
Verlagerungsstrecken an beiden Kiefern wurden die Opera-tionssplinte hergestellt. Entsprechend der hergestellten Ope-rationssplinte wurde am Oberkiefer eine Le Fort I-Osteotomie mit unterschiedlichen Verlagerungsstrecken durchgeführt. Bei der Verlagerung wurde die Maxilla rechts um 2 mm und links um 3 mm mit minimalem Unterschied zwischen dorsal und ventral nach kranial impaktiert und 2,5 mm nach ventral ver-lagert, sodass eine kleine posteriore Rotation der gesamten Maxilla eintrat [4–6,19–21]. Die unterschiedliche Oberkiefer-impaktion zwischen rechts und links wurde durchgeführt, damit die Kauebene korrigiert und das Zahnfleischlächeln – Gummy Smile – beseitigt werden konnte (Abb. 12,14a bis g).
Durch die Autorotation des Unterkiefers wurde die mesiale
Abb. 13a–e: Intraorale Aufnahmen nach der Abstimmung der dentoalveolären auf die skelettale Dysgnathie.
a b c
d e
ZMK | Jg. 37 | Ausgabe 3 | März 2021 | 118 – 130 127 Klasse III-Okklusion und der Kieferasymmetrie erfolgte durch
die operative Unterkieferrückverlagerung [30,36–40] (Abb.
14c). Die operative Rückverlagerungsstrecke betrug rechts 2,5 mm und links 5 mm mit einem Seitenschwenk von 3 mm nach links zur Herstellung der Gesichtssymmetrie.
5. Postchirurgische Orthodontie
Dabei ist der frühestmögliche Einsatz der orthodontischen Kräfte entscheidend für deren Wirkung, da die angestrebten orthodontischen Zahnbewegungen einfacher durchzuführen sind. Entsprechend beginnt nur wenige Tage nach der
Ope-phase. Während der Ruhestellung der Unterkiefersegmente wurden im Bereich der Okklusionsintefferenzen, insbesondere in der Vertikalen, Up-and-Down-Gummizüge eingesetzt. Zu diesem Zweck werden postoperativ, während die Muskelak-tivität ausgeschaltet ist, die Stahlbögen gegen weiche Bögen (0,017 x 0,025 NiTi-Bogen) ausgetauscht, in die Biegungen für die Seitenzähne eingearbeitet werden, wenn dies notwendig ist. Anschließend erfolgte die Feineinstellung der Okklusion.
Diese Phase dauerte ca. 5 Monate
Abb. 14a–g: Chirurgische Planungsschritte.
a: Chirurgische Impaktion mit Vorverlagerung der Maxilla;
b: Reaktion der Mandibula im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nach ventral – Folge war die tatsächliche Position der Mandibula in der Vertikalen und der Sagittalen;
c: Chirurgische Rückverlagerung des Unterkiefers zur Restkorrektur der sagittalen Dysgnathie;
d: Bei der Lachaufnahme ist die Gingiva-Asymmetrie und die schiefe Kauebene zu sehen;
e-g: Eine größere Impaktion auf der linken Seite für die Korrektur der Kauebene und des Zahnfleisch- lächelns Gummy Smile.
a b c
d e f
g
6. Retention
Es wurde ein 3-3-Retainer in beiden Kiefern geklebt. Als Re-tentionsgerät wurden Unter- und Oberkieferplatten einge-setzt.
Ergebnisse und Diskussion
Die intraoralen Bilder zeigen die Situation nach der Behandlung (Abb. 15). Es wurden neutrale Okklusionsverhältnisse auf bei-den Seiten und harmonische Zahnbögen hergestellt. Die extrao-ralen Aufnahmen lassen eine harmonische Gesichtsdrittelung in der Vertikalen, die durch die operative Verkürzung des Unter-gesichtes erreicht wurde, und ein harmonisches Profil in der Sagittalen erkennen. Das Gummy Smile auf der linken Seite und die schiefe Kauebene wurden aufgrund der differenzierten Im-paktion rechts und links beseitigt. Das Mundprofil ist harmo-nisch bei entspanntem Lippenschluss (Abb. 16a und b). Funk-tionell lagen keine Einschränkungen bei den Unterkieferbewe- gungen vor. Die OPG-Aufnahme zeigt die Situation nach
Behand-Abb. 17: OPG nach Behandlungsende.
Abb. 15a–e: Intraorale Aufnahmen zum Behandlungsende, Klasse I-Verzahnung und gut ausgeformte Zahnbögen.
a b c
d e
Abb. 16a u. b: Extraorale Aufnahmen nach Abschluss der Behandlung; anspre-chendes dento-faziales Erscheinungsbild ohne Asymmetrie und ohne Zahnfleisch-lächeln.
a
b
ZMK | Jg. 37 | Ausgabe 3 | März 2021 | 118 – 130 Abb. 18: FRS-Aufnahme nach Behandlungsende.
Abb. 19a u. b:
a: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla und der folgenden Reaktion der Mandibula im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nach ventral, eine stärkere Impaktion führt zu einer stärkeren Autorotation mit den entsprechenden Veränderungen in der Sagittalen und Vertikalen (rechts);
b: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla unterschiedlichen Ausmaßes: Je grösser die Impaktion ist, umso steiler werden die Frontzähne sein.
a
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