Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion eingereichte Dissertation mit dem Titel „Ergebnisse chirurgischer Klumpfußversorgung – unter Berücksichtigung von 3-D-Ganganalyse, Pedobarographie, Röntgen und Klinischer Untersuchung“ aus der Orthopädischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover (Klinik II im Annastift e.V.) unter der Betreuung von PD Dr. H. Windhagen und mit der Unterstützung von Prof. Dr.
C. J. Wirth in Zusammenarbeit mit Prof. Dr. F. Grill und dem Orthopädischen Spital Wien - Speising ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe.
Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur Promotion eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel bisher noch nicht erworben habe.
Ergebnisse der Dissertation wurden in folgenden Publikationsorganen veröffentlicht:
Vortrag: „Ergebnisse chirurgischer Klumpfußversorgung“. 15. Jahrestagung der Vereinigung für Kinderorthopädie, Aschau i. Chiemgau, April 2001
Buchbeitrag: „Ergebnisse chirurgischer Klumpfußversorung (dorsale vs. peritalare Arthrolyse)“ in Langzeitergebnisse in der Kinderorthopädie, Steinkopff-Verlag, Darmstadt 2003
Hannover, 28.02.2006
Dank
Meinen Doktorvätern, Herrn Prof. Grill und Herrn Prof. Wirth möchte ich für die Vergabe des Themas danken. Die freundliche Unterstützung von Prof. Grill, die er mir während des Aufenthaltes in Wien und danach entgegengebrachte und seine Bereitschaft jederzeit mit mir über die weitere Entwicklung der Arbeit zu sprechen, empfinde ich nicht als selbstverständlich. Dafür danke ich ihm sehr.
Bedanken möchte ich mich besonders bei meinem Betreuer in Hannover, Herr Priv.-Doz. Dr. med. Windhagen. Er trägt wesentlich dazu bei, dass diese Arbeit in Kooperation mit dem Orthopädischen Spital Wien-Speising überhaupt zustande kam.
Insbesondere gilt mein Dank den Betreuern, Kollegen und Mitarbeitern des Orthopädischen Spitals Wien-Speising. Ohne Andreas Kranzl und Dietmar Müller wäre keines dieser Ergebnisse zustande gekommen. Die beiden haben mir mit unheimlich viel Geduld und ihrer freundlichen Art die Arbeit im Ganglabor von der Pike auf beigebracht.
Mag. Andreas Kranzl sei gedankt für die zahlreichen Hilfestellungen im Ganglabor und an den Computern, sowie die ergiebigen Gespräche über die Bewegungsanalysen.
Ebenfalls bedanken möchte ich mich bei Dr. Dietmar Müller für die hervorragende fachliche und menschliche Betreuung während meiner Zeit in Wien und danach, die sich unter anderem in zahlreichen konstruktiven Gesprächen und intensiven Diskussionen ausdrückte.
Julia Wlcek und Violeta Predic danke ich für die ablenkenden und lustigen Momente, sowie für ihre emotionale Unterstützung während meiner Zeit in Wien.
Ihr alle tragt bei zu einer sehr schönen Zeit, die ich in Wien verbrachte.
Für die Hilfe bei computertechnischen Fragen sei Henning Weerda gedankt. Für das Lektorat ein Dank an Christel Zühlke.
Den Freunden Christine, Bianca, Sandra, Holger, Wiebke und Insa sei gedankt für immer offene Ohren bei großen und kleinen Problemen und ihren Optimismus während der Fertigstellung dieser Arbeit.
Bei Oma Nahe möchte ich mich bedanken für die hartnäckigen aber liebevollen Ermunterungen, doch endlich diese Arbeit zu Papier zu bringen.
Meine Eltern, Kurt und Gudrun Wrage-Brors, sowie meine Schwester Imke, die mir allzeit emotionale Unterstützung gegeben haben, ermöglichten mir, meinen Weg zu gehen und haben so durch fortwährenden Rückhalt zum Entstehen dieser Arbeit beigetragen.
„Minicincinnati“)
Die Operation wird in Allgemeinnarkose, Bauchlage und Blutleere durchgeführt. Der Zugang nach Cincinnati ist die Inzision der Wahl.
Nach Präparation der Subcutis wird die Pernonealsehnenscheide aufgespalten und die Sehnen nach lateral weggehalten. Jetzt folgt die Durchtrennung des Ligamentum calcaneofibulare.
Dies geschieht unter ständiger Schonung des N.
suralis (angeschlungen mit rotem Vessl-loop).
Blick auf das untere Sprunggelenk (USG) von lateral.
Lig.calc.fib
M. peronaeus
USG
angeschlungen ist der N. suralis sichtbar. Medial angeschlungen das mediale Gefäß-Nerven-Bündel bestehend aus der A.et V. tibialis posterior und dem N. tibialis. Dieses muss ebenso wie der N. suralis unbedingt geschont werden.
Die Achillessehne wird z-förmig tangential verlängert. Anschlingen der Sehnenenden mit Vicrylfäden.
Nun kann der M.flexor hallucis longus dargestellt werden. Die Sehnenscheide dieses Muskels wird ebenfalls gepalten und der Muskel kann nach
medial weggehalten werden. M.flexor hall.longus
medial
zuerst im Bereich des unteren Sprunggelenkes (USG) und dann im Bereich des oberen Sprunggelenkes (OSG) durchgeführt. Die Entwicklung des Talus kann jetzt intraoperativ beurteilt werden.
Bei vollständiger Korrektur des Spitzfußes, einer möglichen Dorsalflexion von 20° und einem guten Eintreten der Talusrolle in die Knöchelgabel folgt jetzt die subtalare Korrektur. Die beiden auf der Abbildung dargestellten Bohrdrähte sind nur Führungsdrähte, sie stecken im Talus und Calcaneus. Der Bohrdraht, der im Talus steckt wird gehalten und der Bohrdraht, der den Kalkaneus fasst, wird von der Fibula weg gedreht, so dass der Talus eine subtalare Rotationsbewegung durchmacht.
USG OSG
Calcaneus Talus Calcaneus Talus
Dann werden zwei Kirschnerdrähte von plantar zur Transfixierung des Talokalkaneargelenkes eingebracht, um so eine innere Stabilität der erreichten subtalaren Rotationskorrektur zu erzielen. Die beiden in Längsrichtung im Kalkaneus und Talus steckenden Bohrdrähte werden entfernt. Es besteht bei der Minicincinnati-Technik also keine Fixierung des Talonavikulargelenkes und auch nicht des Kalkaneokuboidgelenkes.
Die Achillessehnenenden werden in Neutralstellung unter Vorspannung mit Vicrylfäden der Stärke 4.0 vernäht. Nach Subkutan- und Hautnaht wird ein Oberschenkelgipsverband für sechs Wochen angelegt.
Peritalare Arthrolyse / Operation nach McKay – Simons Die Operation wird in Bauchlage und Blutleere
durchgeführt. Die Anästhesie erfolgt mittels Intubationsnarkose. Es wird ein Cincinnatihautschnitt durchgeführt (s.o.). Zuerst wird nach Spaltung der Subkutis und exakter Blutstillung das mediale Gefäß-Nerven-Bündel (A.+V. tibialis posterior und N.tibialis) dargestellt, freipräpariert und mit einem Vessl-Loop angeschlungen und geschont.
Anschließend wird die kurze Fußmuskulatur in ihrem Ursprung an der medialen Fußarkade durchtrennt (M.
abductor hallucis). Der M. flexor hallucis longus und
der M.flexor digitorum communis werden aufgesucht und die Sehnenscheiden eröffnet. Dann folgt die Durchtrennung des Ligamentum calcaneofibulare in gleicher Weise, wie dies auch beim dorsalen Release (Minicincinnati) geschieht. Das Ligamentum talofibulare posterius bleibt erhalten. Eine z-förmige Tenotomie und Verlängerung der Sehne des M. tibialis posterior erleichtert den Zugang zum Talonavikulargelenk. Bei der Eröffnung des talonavikularen Gelenkes muss der Taluskopf geschont werden, um eine Knorpelläsion zu vermeiden.
Die Achillessehne wird freipräpariert und in der Frontalebene verlängert. Anschlingen der Sehnenenden mit Vicrylfäden.
med. Neurovasc. Bündel
M.flex.hall.long
M.abd.hall.
M.tib.post.
M.flex.dig.comm.
Peronaeussehnen (M. peronaeus longus et brevis) werden nach Spaltung ihrer Sehnenscheiden angeschlungen und geschont. Nun wird von dorsal her die Kapsel des oberen und unteren Sprunggelenkes nach medial vorn und lateral vorn weiter eröffnet (komplette Kapsulotomie), so das die Talusgelenkfläche sichtbar wird:
Dorsolateral wird noch der N. suralis und die V.
saphena parva präpariert und angeschlungen (hier nicht zu sehen).
Die Blutgefäßversorgung des Talus über Äste der Arteria dorsalis pedis und aus Gefäßen im Ligamentum talocalcaneum interosseum muss geschont werden. Das Ligamentum talocalcaneum interosseum sollte daher unbedingt erhalten bleiben, da sonst eine Talusnekrose droht.
Laterale Ansicht: Laterales Release.
Lig. talocalcaneum interosseum
Subtalares Gelenk Talus
OSG
Peronaussehnen
M.flex.hall.
Neurovasc.Bündel
Talonavikulargelenk miteinbezogen werden, wenn es nicht bereits konservativ reponiert werden konnte. Es folgt daher die Durchtrennung der kalkaneonavikularen und medialen kalkaneokuboidalen Bandverbindungen (sog.
Ligamentum bifurcatum).
Die z-förmig verlängerte Sehne des M. tibialis posterior wird ebenso wie die Achillessehne in Korrekturstellung vernäht. Nach Korrektur der Fehlstellung wird das Ergebnis ebenso wie beim dorsalen Release mit Kirschner-Drähten gesichert.
Die Gefäß-Nerven-Bündel und Sehnen werden kontrolliert. Bei geöffneter Blutsperre erfolgt eine sorgfältige Blutstillung. Einlegen eines Redondrains und schichtweiser Hautverschluß in leichter Spitzfußstellung. Zum Abschluß wird ein Oberschenkelgipsverband für sechs Wochen angelegt.
Talonavikulargel.
NU-Datum :...
Name:... Vorname:... Geburtsdatum:...
Seite : rechts links Geschlecht: M W Händigkeit : re li Alter :... Jahre
Prä-OP Behandlung : Gips für: Wochen Monate
Physiotherapie: ja nein
1. OP : Datum : ... Methode : ...
Nachbehandlung: Gips für: Wochen Monate
Physiotherapie
Schienen für
Schuh- und Einlagenversorgung bis ... Lebensjahr
Rezidiv-OP: nein ja Datum: Methode:
Nachbehandlung: Gips für: Wochen Monate
Physiotherapie
Schienen für
Schuh- und Einlagenversorgung bis ... Lebensjahr
Beeinflussung durch andere Gelenke? Ja welche :
Nein andere OP´s? :
Schule/Beruf: ... Sport: welcher... Wie oft : ... pro Woche Einschränkung ? ...
Eigene Beurteilung: zufrieden Schmerz: ständig (0 Pkte)
gleich stark und stört Schlaf (1 Pkt)
unzufrieden stark unter Belastung sodaß AU (2 Pkte) erträglich u. eingeschränkte AF (3 Pkte) unter Belastung, in Ruhe keiner (4 Pkte)
leicht u. intermittierend, nicht belastungsabhängig (5 P.) kein Schmerz (6 Pkte)
Name: ... Gewicht : ... kg Größe: ... cm NU-Datum:...
Fußlänge: rechts ... cm Fußbreite : rechts ... cm links ... cm links ... cm
Beinlänge: rechts ... cm Wadenumfang: rechts ... cm OS-Umfang: rechts ... cm links ... cm links ... cm links ... cm Beinlängenverkürzung : ... cm re/ li
Narbe : blande Druckschmerz: nein Rückfuß: varus / valgus ... Grad
hypertroph ja , wo: ... neutral
Clavus
Vorfuß : adductus / abductus Beweglichkeit: re Sprunggelenk li Sprunggelenk neutral
Mit Knie S-0 : ... ... Grad supiniert / proniert Mit Knie S-90 : ... ... Grad0
US- Derotation : innen / außen ... Grad Fußform: Klumpfuß / Hohlfuß / Plattfuß / ...
Zehenspitzengang: Fersengang:
unmöglich (0 Pkt) unmöglich (0 Pkt)
schwierig u. schmerzhaft (1 Pkt) schwierig u. schmerzhaft (1 Pkt) leicht u. schmerzlos (2 Pkte) leicht u. schmerzlos (2 Pkte)
Gehen: unmöglich (0 pkt) rascher Zehenspitzenstand bis 40x mögl.
mit Krücken (1 Pkt) .... x Abbruch wegen
mit Stöcken (2 Pkte) Schmerzen / Müde Gehstrecke < 1 Stde (3 Pkte)
Gehstrecke > 1 Stde (4 Pkte) Leichtes Hinken (5 Pkte) Normal (6 Pkte)
Schuhart: orthop. Schuhwerk (0 Pkt) Schuhverbrauch: normal
Modelleinlagen (1 Pkt) exzessiv
Normales Schuhwerk (2 Pkte) Schuhgrößenunterschied: ... Nummern
An
Wien, 10. Jan. 2006 Sehr geehrte Eltern, Liebe(r) «Vorname»
Ihr Kind wurde aufgrund eines angeborenen Klumpfußes in unserem Haus seit der frühen Kindheit behandelt.
Da die Klumpfußbehandlung international zwar nach gleichen Prinzipien, jedoch mit unterschiedlichen Ausführungen geschieht, ist es für uns und für zukünftige Generationen sinnvoll, im Rahmen einer Nachkontrolle den Erfolg unserer Behandlung als
Qualitätssicherung zu dokumentieren.
Hierzu würden wir Sie mit Ihrem Kind zu einer Nachuntersuchung, die eine genaue klinische Beurteilung, eine differenzierte Untersuchung in unserem Ganglabor und eine Röntgen-Untersuchung beinhaltet, herzlich einladen. Hierbei wird Ihnen und Ihrem Kind auch eine Aussage über die weitere Prognose und ggf. ergänzenden Maßnahmen gegeben werden können.
Wir würden uns sehr freuen, wenn Sie zu dieser Nachuntersuchung kommen. Um die Termine gut koordinieren zu können, so dass Wartezeiten möglichst kurz gehalten sind, bitten wir um telefonische Voranmeldung unter der Wiener Telefonnummer: 80-182-276 (Ganglabor). Ein Facharztschein wäre bei der Kontrolluntersuchung mitzubringen.
Mit freundlichen Grüßen
Mag. Andreas Kranzl Dr. D. Müller