Auch für die Glycerin-Injektion liegen Studien über Langzeiteffekte vor, die im Weiteren dargestellt sind. In der Studie von Bemerich und Krischek4 erreichten 962 Patienten zu 97 % eine initiale Schmerzfreiheit (bei Patienten mit Multipler Sklerose waren es 94,7 %). Die Rezidivrate innerhalb von 5 Jahren betrug 12,8 % (bei Patienten mit Multipler Sklerose 40,2 %). Aufgetretene Komplikationen waren leichte Hypästhesie (68 % der Fälle), schwere Hypästhesie (5 %) und Dysästhesie (6,5 %). Auch bei der Methode der Glycerin-Injektion handelt es sich um ein ablatives Verfahren, bei dem insgesamt bei 79,5 % der Patienten eine postoperative Sensibilitätsstörung festgestellt wurde.
1990 behandelten Richard et al.60 85 Patienten mit medikamentös nicht beherrschbarer Trigeminusneuralgie mittels Glycerin-Injektion und führten 6- bis 54-monatige Nachbeobachtungen durch. Die mediane Zeitspanne bis zum erneuten Auftreten medikamentös nicht effektiv therapierbarer Schmerzzustände, die eine erneute chirurgische Intervention notwendig machten, betrug 3 Jahre (die mediane Zeitspanne bis zum Auftreten von Symptomen, die irgendein sonstiges therapeutisches Eingreifen erforderlich machten, betrug dagegen nur 2 Jahre).
Nach wiederholten Glycerin-Injektionen aufgrund rezidivierender Beschwerden betrug die mittlere Zeitspanne bis zum Auftreten erneuter Rezidive ein Jahr.
Slettebø et al.66 untersuchten ebenfalls die Langzeiteffekte einer Glycerin-Injektion zur Therapie einer Trigeminusneuralgie. Insgesamt wurden 60 Patienten nachbeobachtet. Vollständige Schmerzfreiheit nach initialer Therapie wurde in 93 % der Fälle beobachtet. Unmittelbar nach dem Eingriff gaben 75 % der Patienten eine Taubheit an, während des Follow-ups jedoch nur noch ein Drittel.
Dagegen berichteten 38 % der Patienten über lang andauernde Dysästhesien als wesentliche Nebenwirkung, die ebenfalls das Auftreten postoperativer Komplikationen als einen Nachteil dieser Methode bestätigen. Die „Halbwertszeit“
des Therapieerfolgs wird mit 47 Monaten angegeben. Als gravierende Nachteile benennen die Autoren entsprechend das hohe Risiko lang anhaltender und beeinträchtigender sensibler Störungen sowie die hohe Rezidivrate62. Es gelang nicht, Prädiktoren für das Auftreten eines Rezidivs zu finden, jedoch fiel auf, dass Rezidive vor allem jene Patienten betrafen, bei denen nach dem Eingriff keine Veränderung der Sensibilität im trigeminalen Versorgungsgebiet zu beobachten war.
Auch Rappaport und Gomori59 berichten speziell über die Ergebnisse wiederholter Glycerin-Injektionen bei rezidivierender Trigeminusneuralgie. Von insgesamt 60 Patienten mussten 14 aufgrund eines Schmerzrezidivs erneut behandelt werden.
Das Rezidiv trat im Mittel nach 14 Monaten auf. Dabei zeigte sich im Rahmen des zweiten Eingriffs eine signifikante Abnahme des Volumens der trigeminalen Zisterne im Vergleich zum Zeitpunkt der ersten Intervention (0,38 ml vs. 0,29 ml).
In 4 Fällen wurde eine Arachnoiditis (erkennbar am Verkleben der Nervenwurzeln) beobachtet.
Nach der erneuten Glycerin-Injektion entwickelte sich bei 2 Patienten eine schmerzhafte Dysästhesie, in 6 Fällen traten entweder neue oder verstärkte sensible Defizite im trigeminalen Versorgungsgebiet auf. Diese Befunde sind evtl.
auf eine Arachnoiditis innerhalb der trigeminalen Zisterne zurückzuführen.
Die Autoren59 folgern aus diesen Ergebnissen, dass aufgrund der Gefahr eines Deafferenzierungsschmerzes nach der Glycerin-Injektion dieses Verfahren bei jungen Patienten mit Vorsicht einzusetzen sei. Fujimaki et al.25 berichten über eine Rezidivquote von 72 % bei einem Follow-up von 54 Monaten, Saini61 nennt eine Rezidivrate von 83 % bei einem Follow-up von 5 Jahren.
Aufgrund der hohen Rezidivraten und lang anhaltender Dysästhesien wird dieses Verfahren speziell bei älteren Patienten sowie bei Risikopatienten immer seltener angewandt.
4.2 Ballonkompression
Das Verfahren der Ballonkompression geht auf erste Erfahrungen von Taarnhøj72 sowie von Sheldon und Pudenz65 zurück. Taarnhøj komprimierte das Ganglion Gasseri und seine Wurzel bei 10 Patienten, weiterhin führte er zwischen 1951 und 1959 bei 20 Patienten eine Kompression an der Wurzel des Nervus trigeminus durch. Er stellte fest, dass nur bei 4 Patienten (20 %) rezidivierende Beschwerden auftraten72.
Shelden und Pudenz65 komprimierten ebenfalls bei 10 Patienten den Nervus trigeminus, jedoch mehr distal am Foramen ovale und am Foramen rotundum.
Taarnhøj berichtete später (1995) über eine Rezidivquote von 40 %. Ähnliche Werte (30–40 %) werden von Shelden und Pudenz angegeben.
Im Jahr 1978 machte dann Mullan55 erste Versuche, das Ganglion Gasseri mit einem Fogarty-Ballon-Katheter durch das Foramen ovale zu komprimieren. Bei 50 Patienten mit Trigeminusneuralgie wurde in Kurznarkose und unter Bildwandlerkontrolle ein Fogarty-Ballon-Katheter (Nr. 4) durch das Foramen ovale an das Ganglion Gasseri vorgeschoben und dieses dann komprimiert.
Anschließend wurden die Patienten 0,5 bis 4,5 Jahre nachbeobachtet. In 12 % der Fälle kam es während der Nachbeobachtungszeit zu einem Schmerzrezidiv, und es wird von einer Rezidivrate von 20 % nach 5 Jahren ausgegangen.
Als Vorteile dieser Methode werden das Ausbleiben von Unannehmlichkeiten für den Patienten, die leichte Handhabung, das Fehlen einer assoziierten Mortalität sowie eine minimale Morbiditätsrate angegeben. Später berichteten Lichtor und Mullan50 über 100 Patienten, die ebenfalls mittels perkutaner Ballonkompression behandelt wurden, bei einer Follow-up-Dauer von 1–10 Jahren. Nach 5-jährigem Follow-up waren 80 % der Patienten weiterhin beschwerdefrei, bei 4 % waren Dysästhesien aufgetreten. Fast alle Patienten berichteten von einer ipsilateralen Muskelschwäche, die bis etwa 3 Monate nach der Behandlung anhielt.
Skirving und Dan18 geben in einem Review einen Überblick über 20 Jahre Ballonkompression des Ganglion Gasseri bei Trigeminusneuralgie. Ziel war es, die Erfolgs- und Komplikationsraten zu erheben. Dabei wurden die Daten von insgesamt 496 Patienten ausgewertet, bei denen zwischen 1980 und 1999 eine Ballonkompression durchgeführt worden war. Die mittlere Follow-up-Dauer betrug 10,7 Jahre. Technisches Versagen in Form fehlender Durchgängigkeit des Foramen ovale wurde in 9 Fällen verzeichnet. Es verblieben 522 zu beurteilende erfolgreich durchgeführte Eingriffe. Außer bei einem Patienten war in allen Fällen unmittelbar nach der Intervention eine vollständige Schmerzfreiheit zu beobachten. Im Verlauf von 5 Jahren kam es bei 95 Patienten (19,2 %) zu einem Schmerzrezidiv und während der gesamten Nachbeobachtungsperiode bei 158 Patienten (31,9 %). Dysästhesien traten bei 19 Patienten auf (3,8 %), jedoch weder eine Anästhesie der Kornea noch eine Anaesthesia dolorosa.
Sowohl hinsichtlich der Rezidivrate als auch hinsichtlich der Häufigkeit des Auftretens sensibler Störungen wird die Ballonkompression im Vergleich zu den beiden anderen zur Verfügung stehenden Verfahren (Thermokoagulation, Glycerin-Injektion) als vorteilhaft angesehen. Als weitere Vorteile dieser Methode werden die schnelle Durchführbarkeit und das Ausbleiben von Unannehmlichkeiten für den Patienten genannt; sie wird als Therapiemöglichkeit erster Wahl vorgeschlagen18.
Im Rahmen einer Studie von Lee et al.48 sollte die optimale Dauer einer Ballonkompression ermittelt werden. Dazu teilte man 80 Patienten mit therapieresistenter Trigeminusneuralgie in 2 Gruppen auf. In Gruppe 1 wurde für 60 Sekunden eine perkutane Ballonkompression durchgeführt, in Gruppe 2 für 180 Sekunden. Nach einjährigem Follow-up war festzustellen, dass die Rezidivrate bei Patienten der ersten Gruppe mit 5 % geringfügig höher war als in der zweiten Gruppe (2,5 %). Jedoch war dieser Unterschied statistisch nicht signifikant (p > 0,05). Zudem wurden bei den Patienten der ersten Gruppe seltener Sensibilitätsstörungen festgestellt als bei den Patienten der zweiten Gruppe (p < 0,05).
Die Methode der Ballonkompression zeigt zwar weniger Komplikationen, jedoch mehr Rezidive (31,9 %)18 im Vergleich zu unserer Studie (13,4 %). Zusätzlich ist die technische Problematik in Form fehlender Durchgängigkeit des Foramen ovale bei der Ballonkompression als weiterer Nachteil dieses Verfahrens anzusehen.
4.3 Thermokoagulation
Aus einer Studie60 mit der Methode der Thermokoagulation ergab sich folgendes:
Von 1200 Patienten (Follow-up: 9 Jahre) hatten 72 % keinen Tic-Schmerz und keine Nebenwirkungen (exzellentes Ergebnis), 21 % keinen Tic-Schmerz und geringe Dysästhesien (gutes Ergebnis), 4 % keinen Tic-Schmerz und mäßige Dysästhesien (mäßiges Ergebnis), 1 % keinen Tic-Schmerz und schwere Dysästhesien (schlechtes Ergebnis) sowie 2 % persistierende Schmerzen (Therapieversagen); 16 % der Patienten wiesen eine temporäre Masseterschwäche auf, 7 % eine temporäre Pterygoideusschwäche, 17 % eine geringe Dysästhesie, 3 % eine schwere Dysästhesie, 1 % eine Anaesthesia dolorosa, 6 % einen erloschenen Kornealreflex, 2 % eine Keratitis, 1,2 % eine Diplopie, 0,2 % eine Meningitis und 0,1 % eine Karotis-Sinus-Cavernosusfistel.
Aus einer anderen Studie zur Thermokoagulation geht Folgendes hervor:
Hinsichtlich der Rezidivhäufigkeit konnte eine Abhängigkeit zur Koagulationsintensität festgestellt werden. Je zurückhaltender koaguliert wurde, desto höher fiel die Rezidivhäufigkeit aus. Bei nur geringem Sensibilitätsausfall lag sie bei 55 %, bei erheblicherem postoperativen Sensibilitätsausfall aber bei 25 %47.
Bei der von uns durchgeführten Studie, bei der 112 Patienten über 65 Jahre untersucht wurden (n = 112), die mittels mikrovaskulärer Dekompression operiert worden waren, wurde bei 73 Patienten (75,3 %) nach einer durchschnittlichen Zeitperiode von 7,5 Jahren (Follow-up) Schmerzfreiheit erreicht. Bei 13 Patienten (13,4 %) kam es zu einem Rezidiv. Bei 11 Patienten (11,3 %) waren die Beschwerden unverändert. Es ist festzustellen, dass bei dem Verfahren der Thermokoagulation häufig Hypästhesien vorkamen, wobei in unserer Studie bei den Patienten, die mittels mikrovaskulärer Dekompression nach Jannetta behandelt wurden, deutlich weniger Komplikationen mit Hypästhesien, nämlich 6,25 %, und keine Dysästhesien festzustellen waren.
4.4 Radiochirurgische Behandlung
Bei der radiochirurgischen Behandlung mittels Gamma-Knife liegt der Anfangserfolg bei 85,6 % und sinkt nach 33 Monaten auf 75,4 %45. Nach der Operation muss man in 10 % der Fälle mit einer Hypästhesie oder Dysästhesie rechnen. Kondziolka et al.44 untersuchten den therapeutischen Erfolg der Gamma-Knife-Therapie an 50 Patienten, von denen 38 bereits vorbehandelt waren. Im Durchschnitt wurden bei jedem Patienten 2,8 Gamma-Knife-Behandlungen durchgeführt, dabei wurden Dosen von 60–90 Gy verwendet. Die Follow-up- Periode betrug im Durchschnitt 18 Monate. Es konnte bei 29 Patienten (58 %) Schmerzfreiheit sowie bei 18 Patienten (36 %) eine gute postoperative Schmerzkontrolle erzielt werden; bei 3 Patienten (6 %) war kein Therapieerfolg zu verzeichnen.
Das mittlere Zeitintervall bis zum Beginn der Schmerzreduktion betrug einen Monat, wobei dieser Therapieerfolg in allen Fällen (abgesehen von 3 Patienten, bei denen nach 5,7 bzw. 10 Monaten wieder Schmerzen auftraten) für insgesamt 3 Jahre anhielt. Mit einer relativ hohen Dosis von mindestens 70 Gy wurde signifikant häufiger Schmerzfreiheit erreicht. Jedoch kam es bei 3 Patienten (6 %) zu fazialen Parästhesien, die bei einem Patienten vollständig und bei einem anderen Patienten teilweise rückläufig waren. Weitere Komplikationen traten nicht auf. Die Autoren sehen die Gamma-Knife-Methode als sinnvolle Ergänzung zu medikamentösen und operativen Ansätzen an, jedoch sind weitere
Im Jahre 1998 veröffentlichten Kondziolka et al.44 weitere Ergebnisse bezüglich Schmerzreduktion und Komplikationen nach der Gamma-Knife-Therapie. Bei allen 106 im Rahmen dieser Untersuchung behandelten Patienten bestand eine medikamentös oder chirurgisch nicht beherrschbare Trigeminusneuralgie.
Bei 64 Patienten (60 %) wurde ein exzellentes Ergebnis erreicht (schmerzfrei), bei 18 Patienten (17 %) eine 50–90%ige Schmerzreduktion (als gutes Ergebnis bewertet), wobei teilweise weiterhin Medikamente eingenommen wurden. Bei 9 Patienten (9 %) war nur eine geringe Verbesserung zu erreichen. Nach durchschnittlich 18-monatigem Follow-up bestand noch bei 77 % der Patienten eine signifikante Verbesserung. Bei 6 der 64 Patienten, bei denen eine initiale Schmerzfreiheit zu verzeichnen war, kam es im weiteren Verlauf zu einem Wiederauftreten von Schmerzen. Weder die applizierte Dosis noch das Alter, die chirurgische Vorgeschichte oder Sensibilitätsstörungen im Gesicht (bei 12 Patienten kam es zum erstmaligen oder zum verstärkten Auftreten von Parästhesien im Gesicht) korrelierten mit der Beschwerdebesserung. Weitere Komplikationen traten nicht auf, auch keine Anaesthesia dolorosa.
Die Autoren bewerten die Gamma-Knife-Behandlung abschließend als minimal invasive Methode zum Erreichen einer hohen Rate an signifikanter Schmerzbesserung (nämlich 80 %) und einer geringen Rezidivrate nach initialer Schmerzfreiheit. Das Risiko von Parästhesien ist gering. Jedoch sind für eine genauere Beurteilung weitere Langzeitergebnisse notwendig.
Young et al.78 behandelten 60 Patienten mit Trigeminusneuralgie mittels Gamma-Knife. Die Patienten hatten auf eine pharmakologische Therapie (sowie in 22 Fällen auf eine chirurgische Therapie) nicht angesprochen.
Bei 51 der Patienten lag kein Tumor vor; sie wurden mit einer maximalen Dosis von 70 Gy, ausgerichtet auf die Nervenwurzel, therapiert. Nach einer Follow-up- Periode zwischen einem Tag und 4 Monaten waren 38 der 51 Patienten (74,5 %) vollständig schmerzfrei und benötigten keine weitere Medikation. Bei weiteren 7 Patienten (13,7 %) war eine 50–90%ige Schmerzreduktion zu erreichen, so dass nur eine geringe oder gar keine weitere Medikation notwendig war. Dabei war bei den Patienten, die nicht operativ vorbehandelt worden waren, eine größere Schmerzreduktion zu erreichen als bei den voroperierten Patienten. Bei einer weiteren Follow-up-Untersuchung nach 6–36 Monaten waren 41 Patienten (80,4 %) schmerzfrei oder wiesen eine signifikante Schmerzreduktion auf. Bei 4 Patienten war es zu einem Rezidiv gekommen. Bei allen 26 Patienten mit klassischer Trigeminusneuralgie ohne atypische Komponente und ohne chirurgische Vorbehandlung war eine vollständige oder signifikante Schmerzreduktion erreicht worden; es trat bei diesen Patienten kein Rezidiv auf;
ebenso traten weder eine Sensibilitätsstörung im Gesicht noch weitere Komplikationen auf. Die Autoren sehen die Gamma-Knife-Therapie als minimal invasive, sichere und effektive Therapie der Trigeminusneuralgie an.
Poeck et al.58 führten bei 100 Patienten mit Trigeminusneuralgie eine Therapie mittels Gamma-Knife durch. Aufgrund mangelnder initialer Schmerzreduktion oder Auftreten eines Schmerzrezidivs musste bei 26 Patienten eine erneute Behandlung vorgenommen werden. Bei 10 dieser Patienten kam eine erneute Therapie mit dem Gamma-Knife zur Anwendung (nach durchschnittlich 13 Monaten), was in allen Fällen zu einer signifikanten Schmerzreduktion führte, davon in 8 Fällen zur Schmerzfreiheit (mediane Nachbeobachtungszeit: 15 Monate). Es kam unmittelbar nach der Behandlung weder zu Taubheitsgefühlen noch zu Parästhesien, jedoch war bei 6 der 8 schmerzfreien Patienten im Verlauf eine Taubheit im Gesicht festzustellen und bei den anderen beiden schmerzfreien Patienten eine Parästhesie.
Die Autoren kamen aufgrund dieser Ergebnisse zu dem Schluss, dass nach dem ersten Eingriff mit einer hohen Rate an schmerzfreien Patienten zu rechnen ist.
Jedoch kam es bei jedem Patienten, der ein zweites Mal behandelt wurde, zu Komplikationen.
4.5 Mikrovaskuläre Dekompression
Die Verteilung der männlichen und weiblichen Patienten in unserem Patientenkollektiv (weibliche Patienten 56 % und männliche 44 %) ist im Vergleich zu dem in der Literatur zu verzeichnenden (weibliche Patienten 58 % und männliche 42 %, Matsushima et al.)53 fast gleich. Das Durchschnittsalter in der Literatur wird mit 55 Jahren bei Matsushima et al.52 angegeben, bei unseren Patienten lag es bei 70,4 Jahren.
Barker et al.3 ermittelten die Häufigkeit der betroffenen Trigeminusäste.
Hauptsächlich betroffen war das Ausbreitungsgebiet von V2 + V3 (36 %), gefolgt von V2 (18 %), V1 + V2 (17 %), V3 (15 %), allen Ästen (12 %) und V1 (3 %). Bei unseren Patienten wurde das Ausbreitungsgebiet von V2 + V3 mit 37,3 % am häufigsten beobachtet, gefolgt von V2 (30,8 %), V1 + V2 (10,3 %), V3 und allen drei Ästen (jeweils 9,3 %) sowie V1 (2,8 %).
Am häufigsten beruht die Kompression nach Literaturangaben auf einem Kontakt mit der A. cerebelli superior (ca. 80 %), seltener und in absteigender Häufigkeit mit pontinen Venen, der A. cerebelli inferior anterior oder anderen, teilweise kleineren Gefäßen3.
In der von uns untersuchten Gruppe beruhte die Kompression am häufigsten auf einem Kontakt mit der A. cerebelli superior allein (42,9 %) sowie in Kombination mit anderen Gefäßen (71,9 %), was mit den Befunden in der Literatur übereinstimmt3.
Nach einer Arbeit von Winkelmüller77 ist die Erfolgsrate der mikrovaskulären Dekompression mit 82 % schmerzfreien und 16 % schmerzgelinderten Patienten hoch (das entspricht einer Erfolgsrate von insgesamt 98 %). Nach 10 Jahren liegt die Erfolgsrate jedoch nur noch bei 67 % (53,5 % der Patienten sind schmerzfrei, 13,5 % gebessert). Innerhalb eines mittleren Nachbeobachtungszeitraums von etwa 6 Jahren traten bei 11 % der Patienten operationsbedürftige Rezidive auf.
Die Erfolgsrate nach Rezidiveingriffen ist geringer als nach der Erstoperation. Sie beträgt 5 Jahre nach dem Eingriff noch 51 % (45 % der Patienten sind schmerzfrei, 6 % gebessert). Winkelmüller77 betont die Wichtigkeit einer korrekten Indikationsstellung (nur Patienten mit Trigeminusneuralgie, nicht mit Trigeminusneuropathie) für den mittels mikrovaskulärer Dekompression erreichbaren Therapieerfolg. In unserer Studie wurde bei Patienten über 65 Jahren Schmerzfreiheit bei 75,3 % der Fälle registriert.
Einschränkend berichten Fujimaki et al.25 über 2 Fälle, in denen es nach mikrovaskulärer Dekompression und Interposition von Teflon bzw. eines Polyurethan-Schwamms zwischen Nerv und A. Cerebelli superior nach 17 Monaten (Teflon) bzw. nach 9 Jahren (Polyurethan) zu einem Rezidiv der Trigeminusneuralgie kam. Grund war die Aushärtung des Materials mit nachfolgender Kompression des Nervs. Die Autoren empfehlen eine effektive Dekompression des Nervus trigeminus sowie eine Platzierung des Implantats ohne Kontakt zum Nerv. Diese Befunde werden durch Ergebnisse von Schmieder et al.63 bestätigt.
Zudem berichten die Autoren über Schmerzfreiheit nach Zweitoperation bei 6 von 7 Patienten. Auch Matsushima et al.53 geben als Grund für ein Rezidiv eine Kompression durch interponiertes Teflon an. Bei den 6 betroffenen Patienten konnte im Rahmen einer Zweitoperation durch Anbringen einer Schlinge um die betreffende Arterie mit Fixation am Tentorium in allen Fällen Schmerzfreiheit erreicht werden.
Das durchschnittliche Alter der Patienten bei Erst- und bei Zweitoperation war vergleichbar (56 bzw. 55 Jahre). Von einem Rezidiv waren mehr Frauen als Männer betroffen. Auch in der hier vorliegenden Untersuchung war der Anteil weiblicher Patienten (58 %) bei den Zweitoperationen höher als der Anteil männlicher Patienten (42 %). Allerdings lag das Durchschnittsalter mit 54,57 Jahren höher als zum Zeitpunkt der Erstoperation (46,46 Jahre). Eine Drittoperation wurde bei 3 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 51,3 Jahren durchgeführt. Zum Zeitpunkt der Erstoperation waren bei 82 von 107 behandelten Patienten folgende Versorgungsgebiete betroffen: V2 + V3 (26 Fälle), V3 (23 Fälle), V2 (14 Fälle), alle 3 Äste (9 Fälle), V1 + V2 (7 Fälle) und V1 (3 Fälle)57.
Weder Barker et al.3 noch Matsushima et al.53 machen Angaben zu Änderungen der Verteilung betroffener Trigeminusäste beim ersten und beim zweiten Eingriff.
Jedoch konnte durch die Ergebnisse unserer Untersuchung gezeigt werden, dass es zu Änderungen der Häufigkeitsverteilungen kommen kann. So waren beim Ersteingriff hauptsächlich V2 + V3 (40,1 %) betroffen. Beim Zweiteingriff war die Kombination V2 + V3 mit 54 % verstärkt betroffen. Ein direkter Vergleich der Patientendaten ergab, dass in 41 % der Fälle zum Zeitpunkt der Zweitoperation
ein anderer Ast bzw. andere Äste betroffen war(en).
Jarrahy et al.38 berichten über eine Weiterentwicklung des operativen Vorgehens zur mikrovaskulären Operation, und zwar über das vollständig endoskopische Vorgehen. Als Vorteile werden genannt: bessere Darstellung des Gefäß-Nerven-Kontakts, gute Darstellung der vollständigen Dekompression sowie schonenderes Vorgehen, da die Notwendigkeit der Gehirnretraktion entfällt. In der Literatur finden sich ,speziell bei älteren Patienten (ab 65 Jahren), keine Angaben zum Verlauf, bei denen eine mikrovaskuläre Dekompression durchgeführt wurde. Zusätzlich sollte erwähnt werden, dass es bei dieser Methode zu Verletzungen der Hirnhäute kommen kann, die eine Öffnung des Schädels wie bei der mikrovaskulären Dekompression notwendig machen.
Barker et al.3 präsentierten ihre postoperativen Langzeitergebnisse der mikrovaskulären Dekompression bei 1185 Patienten wie folgt: Bei 80 % der Patienten wurde nach der Operation eine komplette und bei 7,6 % der Patienten eine partielle Schmerzfreiheit erreicht.
Nach 10-jährigem Follow-up waren 70 % der Patienten immer noch schmerzfrei und ohne Bedarf an Medikamenten, 4 % hatten gelegentliche Schmerzen, für deren Behandlung jedoch keine längerfristige medikamentöse Therapie notwendig
war. Die jährliche Rezidivrate lag unter 1 %.
Unsere Nachbeobachtungsperiode betrug im Durchschnitt 7,5 Jahre. Bei 13,4 % der Patienten kam es zu einem Rezidiv. Barker et al.1 konnten einige Faktoren benennen, welche signifikante Prädiktoren für ein Rezidiv darstellen: eine Symptomdauer von mehr als 8 Jahren, eine venöse Kompression der Wurzeleintrittszone sowie das Fehlen der unmittelbar postoperativ eintretenden Schmerzfreiheit. Eine Beziehung zum Patientenalter konnte nicht festgestellt werden. Komplikationen traten nur in geringer Häufigkeit auf. Schlussfolgernd betrachten Barker et al.3 die mikrovaskuläre Dekompression als effektive und sichere Methode mit guten Langzeitergebnissen.
Eine andere große Studie51 über die mikrovaskuläre Dekompression berichtet über Schmerzfreiheit bei 70–91 % und eine Reduzierung der Beschwerden bei 6– 7,6 % der Fälle. Die angegebene Rezidivrate lag zwischen 3 und 30 % und die jährliche Rezidivrate bei Langzeit-Follow-up wird mit 1–3,5 % angegeben. Bei
In der Langzeitstudie von Tyler-Kabara72 wird eine exzellente Schmerzfreiheit in 73,7 % und eine gute Schmerzreduzierung in 6,8 % der Fälle angegeben.
Unmittelbar nach der Operation waren 98,2 % der Patienten schmerzfrei, jedoch fiel die Rate nach 5 Jahren auf 80,5 %.
Die Ergebnisse aus unserer Studie zeigen ähnliche Erfolge in Bezug auf Effektivität der mikrovaskulären Dekompression bei Patienten über 65 Jahren (75,2 %) und eine ähnliche Rezidivrate (13,4 %) wie die Langzeitergebnisse aus der Literatur.
5. Zusammenfassung
Während der letzten Jahrzehnte haben sich die Behandlungsmöglichkeiten der symptomatischen Trigeminusneuralgie wesentlich verbessert.
Erstmals konnte in unserer Studie der Stellenwert der mikrovaskulären Dekompression im Vergleich zu anderen Operationsmethoden insbesondere bei älteren Patienten über 65 Jahren herausgestellt werden.
Wir zeigen – in einer Serie von 107 über 65 Jahre alten Patienten – mit unseren guten Ergebnissen (75,3 % schmerzfrei), die mit der mikrovaskulären Dekompression nach Jannetta erzielt worden sind, dass ein etabliertes Verfahren zur Behandlung der Trigeminusneuralgie existiert, das nicht zwingend an Altersgrenzen gebunden ist.
Durch die geringe Rezidivrate (13,4 %) und die Schonung des Nervus trigeminus, sollte diese Operationsmethode bei Patienten über 65 Jahren nicht von vornherein ausgeschlossen werden. Es lassen sich durch dieses Vorgehen positive Langzeitergebnisse erreichen.
6. Literaturverzeichnis
1) Apfelbaum R. Neurovascular decompression: the procedure of choice? In Grady S, ed.
Clinical Neurosurgery. Vol 46. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins: 473-498; 1998 2) Al-Khalaf B: Behandlung der Trigeminusneuralgie. Analyse des Krankengutes 1974-1994
der Hamburger Neurochirurgischen Universitätsklinik. Methodenvergleich und Literaturübersicht. Dissertation Hamburg/Saarbrücken; 1996
3) Barker FG, 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD. The longterm outcome microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Mrd, 334:1077-1083; 1996 4) Bemerich, A., Krischek- Bremerich, P.: Therapie der Trigeminusneuralgie. Dtsch Z Mund
3) Barker FG, 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD. The longterm outcome microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Mrd, 334:1077-1083; 1996 4) Bemerich, A., Krischek- Bremerich, P.: Therapie der Trigeminusneuralgie. Dtsch Z Mund