Die häufigste Ursache für eine Schallleitungsschwerhörigkeit aufgrund einer Gehörknöchelchenkettendiskontinuität ist eine Unterbrechung im Bereich der Art.
incudostapedialis [Coletti et al. 1999]. Cholesteatome oder chronische Otitiden sind mit 80% die häufigsten Ursachen für einen diskonektiven Ossikeldefekt. Das Trauma und die congenitale Malformation decken die verbleibenden 20% weitestgehend ab. Zur Wiederherstellung der Schallleitungsfunktion im Cavum tympani werden verschiedenste Prothesentypen eingesetzt.
Die diagnostische Bildgebung zur Beurteilung von passiven Mittelohrprothesen war bislang ein wenig beschriebenes Gebiet. Dies lag daran, daß das technisch erreichbare Auflösungsvermögen der in der klinischen Routine zur Verfügung stehenden Verfahren zur Darstellung der z.T. submillimetergroßen Strukturen lange Zeit nicht ausreichend war. Erst mit Einführung der HR-CT und der computergestützten Erstellung multi- bzw. kurviplanarer Reformationen rückten die Identifizierung des Prothesentyps und die korrekte Beurteilung der Prothesenlage in den Bereich des
Möglichen. Für die diagnostische Bildgebung problematisch erscheinen neben der Größe der Prothesen vor allem die Vielgestaltigkeit und die damit verbundene diffizile Implantationstechnik sowie die Unterschiedlichkeit der verwandten Materialien. Die Identifizierung des Prothesentyps und die exakte Beurteilung der Prothesenlage erfordern, daß der Diagnostiker sich eingehend sowohl mit der Vielfalt der im Laufe der Jahre verwandten Produkte als auch mit den Befestigungsmechanismen auseinandersetzt.
Seit 1901 die erste Ossikelplastik bei fehlendem Gehörknöchelchen eingesetzt wurde, stellt sich die Frage nach der idealen Methode und dem besten Material zur Rekonstruktion des Schallleitungsapparates [Battista 2002]. Die Anforderungen an die Prothesen sind gute Biokompatibilität, Langzeitverträglichkeit, Formstabilität, einfache Handhabung bei der Implantation, sichere Plazierungs- und Befestigungsmöglichkeiten und optimale Schallübertragung [Battista 2002, Geyer 1999]. Bezüglich des letzten Punktes stellt sich die Frage, welches Material bzgl. seiner Oberflächenstruktur die beste Brauchbarkeit in der Stapeschirurgie aufweist. Die Art und Dicke der ausgebildeten Membran, die sich an den Befestigungspunkten zwischen Protheseoberfläche und Knochen ausbildet, ist mitbestimmend für die postoperative Hörverbesserung [Kwok et al. 2001]. Neben der Oberflächenbeschaffenheit spielt das Gewicht eine bedeutsame Rolle in der Auswahl der geeigneten Prothese. Das Gewicht hat einen großen Einfluß auf die Schallüberleitung. Schon ein Gewicht über 5mg beeinträchtigt die Schallübertragung oberhalb von 1kHz [Battista 2002]. Größe, Konfiguration und Materialdichte der Prothese sowie Art und Dicke der Verbindungsmembran zwischen Prothese und den Mittelohrstrukturen sind Faktoren, die auch maßgeblich die Darstellungsqualität in der 2D- und 3D-Bildgebung beeinflussen.
Autologe Materialien (Knochen, Ossikel, Knorpel) kommen noch stets zum Einsatz, da sie einfach zu erhalten, gut zu bearbeiten und zudem kostengünstig sind.
Homologe Prothesen (Knochen, Ossikel, Knorpel, Dentin) kommen seit den 80er Jahren nur noch vereinzelt aufgrund der Gefahr der Übertragung von virus- oder prionenbedingten Infektionen zur Anwendung. Mehr und mehr wird in den letzten Jahren auf alloplastische Materialien (Metall, Kunststoff, Keramik, Glasionomerzement) zurückgegriffen, wobei sich auch bei den Herstellern ein Trend zum Werkstoff Titan
Gegensatz zu anderen Prothesen dünneren, nichtentzündlichen Epithelschicht als Überzug auf [Battista 2002, Geyer 1999]. In den Versuchen zur Schallüberleitung von Meister et al. [1999] schnitt die 4mg schwere Kurz Aerial-Düsseldorf Titan TORP am besten ab. Zudem fiel neben der guten Biokompatibilität und der Formstabilität eine geringe postoperative Komplikationsrate der Titanprothesen in den Studien von Dalchow et al. [2001] auf.
Bei den in der hier vorliegenden Studie experimentell getesteten Prothesen wurden im Hinblick auf die Verwendungshäufigkeit der zukünftig verwendeten Produkte ausschließlich solche aus Metall und/oder Kunststoff einbezogen (Tab. 2). Prothesen aus Ionomerzement mit ebenfalls guten Langzeitresultaten und guten Materialeigenschaften standen zur Eingliederung in die Versuchsreihe nicht zur Verfügung [Geyer et al. 1997].
Die Forderung an die Produzenten, den Prothesen in Zukunft bei der Herstellung einen Röntgenkontrastmittelzusatz zuzufügen [Oberascher et al. 1987], wird aufgrund der verbesserten diagnostischen Möglichkeiten und dem Umschwenken auf andere Materialien langfristig gesehen nicht mehr erfüllt werden müssen. Die Darstellungsqualität von Prothesen aus anderen Materialien und von Prothesenformen, die heutzutage nicht mehr oder nur noch selten eingesetzt werden (Abb. 25, Schuknecht-Prothese), wurde im Rahmen der klinischen Routine berücksichtigt.
Zur Darstellung von passiven Mittelohrprothesen mittels 2D-CT gibt es verschiedene Untersuchungen. Die Studie von Oberascher et al. [1987] zielt darauf, die korrekte Lage der Befestigungsvorrichtung am langen Amboßfortsatz und die Lage des Prothesenschaftes in Relation zur Fußplatte bzw. der Scala vestibuli nach Piston-Implantation beurteilen zu können. Dies erscheint aufgrund der Tatsache relevant, daß (nach Stapedotomie/Stapedektomie und Prothesenimplantation) die Dislokation der Prothese an der Befestigungsstelle der Stapesfußplatte in über 80% der Fälle die häufigste Ursache für eine Schallleitungsschwerhörigkeit ist [Lesinski 2002] und von diesen 80% ungefähr ein Drittel eine komplette Erosion des Amboß und zwei Drittel eine partielle Erosion aufwiesen. Die Resultate dieser ersten Studie von Oberascher et al. beschreiben lediglich, daß es möglich sei, zwischen korrekter Pistonlage und Protrusion in das Vestibulum und dem Abgleiten des Pistonhakens vom langen Amboßfortsatz zu unterscheiden. Welche Dimensionen diese Dislokationen haben und wie genau die Stellung der Prothese in Relation zu den Ossikeln deutlich wird, ist nicht beschrieben. Oberascher et al. [1988] unterscheiden in ihren weiteren Versuchen zur
Darstellung von in Felsenbeinpräparaten implantierten Prothesen mittels 2D-CT verschiedene Gruppen, die anhand der verwendeten Materialien eingeteilt wurden. Die aus autogenem (Ossikel, Knochen, Knorpel) und aus allogenem (Ossikel, Knochen, Knorpel, Dentin) Material bestehenden Prothesen wurden als gut identifizierbar beschrieben. Von den alloplastischen Prothesen (z.B. Keramik, Plastik, Metall, Glasionomerzement) waren die verwandten Teflon-Platin-, Edelstahl- und Titan-Prothesen nur eingeschränkt zu identifizieren. Plastik-, Teflon-, Silikon- und Plastipore-Prothesen waren nicht zu identifizieren.
Von Torizuka et al. [1992] wurden CT-Verlaufsuntersuchungen nach Tympanoplastik durchgeführt, um den Operationserfolg und die Darstellbarkeit der Prothesen zu bewerten. Von den insg. 28 Patienten erhielten 17 eine Tympanoplastik Typ III nach Wunstein. In den CT-Verlaufsuntersuchungen war die eingebrachte Columella in fast 50% der Fälle aufgrund der Einbettung in weichteildichtes Material nicht identifizierbar. Bei Untersuchungen zu diagnostischen Möglichkeiten bei persistierender Gleichgewichtsstörung nach Operationen am Stapes an 162 Patienten [Woldag et al. 1995] zeigte sich, daß die HR-CT als einzige Methode definitive Ergebnisse vorweisen konnte. Die Darstellungen des Bruches einer Stapesprothese, neuer Otoskleroseherde, von Prothesendislokationen und von Luftblasen am Prothesenende als Zeichen einer perilymphatischen Fistel ergaben handfeste Indikationen zur operativen Revision
Bei sämtlichen in dieser Arbeit aufgeführten Autoren, die im Rahmen der sich noch in der Entwicklung befindlichen 3D-Darstellung des Mittelohres die Problematik der Mittelohrprothetik aufgreifen, werden einzelne, exemplarische Kasuistiken präsentiert. Die Betrachtung der Gesamtheit der Einzelkasuistiken und die Ergänzung durch die Resultate der Experimente im Rahmen dieser Studie verdeutlichen den Zugewinn an Präzision und Plastizität in der Prothesendarstellung. Die guten synergetischen Effekte der 3D-Darstellung bei der Beurteilung der Mittelohrprothesen durch die 2D-CT sind für eine effiziente Befunderhebung notwendig geworden. Eine komplette Dokumentation des Vergleiches von 2D- und 3D-Darstellungen aller sich z.Z.
in Anwendung befindlichen aktiven und passiven Prothesenarten steht weiterhin aus, so daß auch künftig Forschungsspielraum besteht. Es läßt sich festhalten, daß mit fortschreitenden Erfolgen in der Exaktheit der Darstellung der Mittelohrprothesen das
beschäftigt werden muß. Aussagen einzig über das Vorhanden- oder Nichtvorhandensein „irgendeiner“ Prothese sollten im Interesse der modernen radiologischen Diagnostik nicht mehr lange notwendig sein.
5 Zusammenfassung
Im Rahmen dieser Studie wurden verschiedene zweidimensionale Darstellungsverfahren des Mittelohres mit dreidimensionalen verglichen. Bei 207 Mittelohren wurde die Darstellungsqualität von 36 relevanten anatomischen Strukturen anhand einer dreistufigen Bewertungsskala evaluiert. Die Unterscheidung zwischen normalen und pathologischen Mittelohren wurde berücksichtigt. Die statistische Auswertung der Daten erfolgte mit den Fragestellungen, inwiefern sich die Darstellungsqualität in den Verfahren unterscheidet, ob sich Strukturgruppen unterschiedlicher Darstellungsqualität abgrenzen lassen und ob eine Neubewertung der Verfahren im Hinblick auf die Befunderhebung notwendig sei.
Des weiteren wurden verschiedene aktive und passive Mittelohrprothesen auf ihre Darstellungsqualität hin untersucht. Experimentell erstellte Bildreihen von 2D- und 3D-Darstellungsverfahren ausgewählter passiver Mittelohrprothesen wurden zur Identifikation des Prothesentyps und zur Bewertung der Prothesenlage einer Gruppe von 5 Ärzten vorgelegt.
Der Vergleich der 2D- und 3D-Darstellungsverfahren ergab, daß die nicht ossikulären Strukturen des Cavum tympani unabhängig von Struktur und Diagnose in ihrer Gesamtheit in 2D-Verfahren besser zu beurteilen sind. Allein bei den ligamentären Strukturen war in den 3D-Verfahren eine bessere Beurteilung möglich. Hinsichtlich der Darstellungsqualität der nicht ossikulären Strukturen des Cavum tympani sind Verfahren bei pathologischen Mittelohren vorzuziehen. Die 3D-Verfahren sind den 2D-Verfahren sowohl bei normalen als auch bei pathologischen Mittelohren in der Darstellungsqualität der anatomischen Strukturen der Gehörknöchelchenkette überlegen. Zur Beantwortung spezifischer Fragestellungen, die eine genaue Bewertung der ligamentären und ossikulären Strukturen des Mittelohres erfordern, ist eine 3D-Darstellung als synergetisches Verfahren sinnvoll.
Die Beurteilung der Mittelohrprothesen erfährt mit den 3D-Darstellungsverfahren eine neue Dimension in der radiologischen Diagnostik. Die Plastizitätssteigerung in der Darstellung der komplizierten räumlichen Verhältnisse hilft bei der Identifikation und Lagebeurteilung der Prothesen.
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