Alle mikrochirurgischen Eingriffe wurden in Intubationsnarkose, mit Hilfe von Lupenbril-len und einem Operationsmikroskop (Leica® M525 F40, Wetzlar, Germany) durchgeführt.
Solange keine Kontraindikationen vorlagen, erhielten alle Patienten postoperativ eine Anti-biose mit Cefuroxim (zunächst 3 x 1,5 g i.v. (intravenös) über drei Tage; anschließend 2 x 500 mg p.o. (per os) bis zum Fadenzug, in der Regel nach drei Wochen), eine suffiziente Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema sowie eine Ulkus- und eine Thrombosepro-phylaxe.
Das Vorgehen zur Auswahl des chirurgischen Verfahrens ist in Abbildung7 dargestellt.
Lymphödem der unteren Extremität
Sekundäres Lymphödem Primäres Lymphödem
Geeignet für operativen
Eingriff Nicht geeignet für
operativen Eingriff (z.B. Komorbidität)
Konservative Therapie
Z.n. Exstirpation der in-ternen inguinalen
Lymph-knoten
Z.n. Exstirpation der externen inguinalen
Lymphknoten
Einseitiges
Lymph-ödem Beidseitiges
Lymphödem
Lympho-venöse
Anastomosen Autologe
Lymphgefäß-transplantation
Autologe Lymph- knoten-transplantation
Abbildung 7: Algorithmus der chirurgischen Therapie. Z.n.: Zustand nach
2.3.1 Autologe Lymphgefäßtransplantation
Eine essentielle Voraussetzung für die Durchführung einer autologen Lymphgefäßtrans-plantation ist der Ausschluss einer möglichen Schwellneigung auf der Seite des Spenderbei-nes. Daher wurde präoperativ stets eine gründliche körperliche Untersuchung durchge-führt, mit besonderem Augenmerk auf etwaige Anzeichen einer Einschränkung der Lymphtransportkapazität der kontralateralen Seite.
Mit Beginn der Narkose erhielt jeder Patient vor Operationsbeginn eine Antibiotikapro-phylaxe. Das intraoperative Vorgehen sah wie folgt aus: Zunächst wurden subkutan und intradermal, im Bereich des ersten und zweiten Interdigitalraumes des Fußes, maximal 2 ml
Patentblaulösung injiziert. Die Injektion wurde auf der Seite vorgenommen, auf der die Transplantate entnommen werden sollten. Nach kurzem Abwarten und leichter Massage des Unterschenkels wurde eine Schräginzision medial der Arteria femoralis des nicht ödema-tösen Oberschenkels gesetzt, die anschließend nach distal auf ca. 20-30 cm im Verlauf der Lymphbahnen verlängert wurde. Der Operateur suchte anschließend im Subkutangewebe die inzwischen blau gefärbten Lymphkollektoren des ventromedialen Bündels auf, von denen er - unter Schonung des umliegenden Gewebes - zwei bis drei Exemplare vorsichtig zwischen Knie und Leiste mit Hilfe einer Lupenbrille freipräparierte. Diese wurden weiter mobilisiert und mit einer Länge von 20-30 cm distal abgetrennt. Die proximale Verbindung zu den inguinalen Lymphknoten blieb bestehen. Zeitgleich setzte er medial der Arteria femo-ralis des ödematösen Beines eine ca. 5 cm lange Querinzision, um dort im Subkutangewebe zwei bis drei aszendierende Lymphkollektoren darzustellen. Auch ohne Injektion von Farbstoff können hier auf kurzer Strecke relativ einfach Lymphgefäße gefunden werden.
Im Anschluss wurde durch stumpfe Präparation ein subkutaner Tunnel oberhalb der Sym-physe gebildet, durch den zunächst eine Redondrainage und anschließend spannungsfrei die Lymphgefäßtransplantate gezogen wurden. Nachdem sich der Operateur über die kor-rekte Position der Transplantate vergewissert hatte, konnte die Redondrainage entfernt werden. Es folgte die mikroskopische Anfertigung der Mikroanastomosen zwischen den Transplantaten und den Anschlussgefäßen des ödematösen Beines. Diese wurden End-zu-End, durch Einzelknopfnähte, mit einer 10.0 Prolenenaht und Fibrinkleber erstellt. Die abgetrennten Gefäßstümpfe wurden sorgfältig legiert. Nach Einlegen einer Easy-Flow-Drainage in das Transplantatbett sowie einer Redondrainage (12 Charrière (Ch)) an die Entnahmestelle erfolgte der zweischichtige Wundverschluss.
Postoperativ wurde eine absolute Bettruhe über drei Tage angeordnet. Bei komplikations-losem postoperativem Verlauf konnten die Patienten anschließend vorsichtig mobilisiert werden.
2.3.2 Autologe Lymphknotentransplantation
Im Rahmen dieser Dissertation wurden ausschließlich Transplantationen supraklavikulärer Lymphknoten in die Leiste vorgenommen.
Der Operateur führte zu Beginn eine Hautinzision mit einem Abstand von einem Querfin-ger oberhalb der rechten Clavicula durch. Nach Durchtrennen des Platysmas konnte die Vena jugularis externa aufgesucht und mit einer Durchstechungsligatur versehen werden. Es folgte die weitere Präparation auf den Musculus omohyoideus und dessen Durchtrennung im
sehnigen Anteil. Anschließend suchte der Operateur das Lymphknotenpaket oberhalb des Plexus brachialis auf und stellte die Arteria transversa colli mit ihrer Begleitvene dar. Unter sorgfältiger Schonung von Nervus phrenicus et accessorius präparierte er das Lymphknotenpa-ket frei, dessen Versorgung durch die Arteria transversa colli und deren Begleitvene zunächst bestehen blieb. In der Zwischenzeit erfolgte die Präparation in der Leiste. Eventuell vor-handenes narbiges Gewebe wurde entfernt, um eine Druckentlastung der tiefen, noch in-takten Lymphgefäße herbeizuführen. Anschließend konnte die Arteria femoralis communis und ein Arterienast der Arteria femoralis superficialis freigelegt sowie eine Begleitvene aufgesucht und angeschlungen werden. Es folgte die Abtrennung des Lymphknotenpaketes von der Blutgefäßversorgung. Das Lymphknotenpaket wurde im Anschluss in der Leiste mittels End-zu-End-Anastomose an die Blutgefäße angeschlossen. Hierzu kamen Einzelknopfnäh-te mit einer 8.0 Prolenenaht und Fibrinkleber zum Einsatz. Im Bereich der EntnahmesEinzelknopfnäh-telle wurde eine Redondrainage (12 Ch) eingelegt und das Platysma mit fortlaufend Monocryl der Stärke 3.0 readaptiert. Es erfolgten ein zweischichtiger Wundverschluss, die Versor-gung des Transplantatbettes mit einer Easy-Flow-Drainage und schließlich ein mehrschich-tiger Hautverschluss.
Postoperativ wurde eine absolute Bettruhe über drei Tage angeordnet. Bei komplikations-losem postoperativem Verlauf konnten die Patienten anschließend vorsichtig mobilisiert werden.
2.3.3 Lympho-venöse Anastomosen
Vor Operationsbeginn wurde zunächst die potentielle Schnittführung markiert und an die-ser Stelle eine kleine Menge Tumeszenz-Lösung infiltriert. Kaudal der jeweiligen Schnitt-stelle wurde intra- und subkutan eine kleine Menge Patentblau injiziert. Es folgten der Hautschnitt sowie die Präparation in die Tiefe mit Hilfe des Operationsmikroskopes. Der Operateur suchte vorsichtig Lymphgefäße und Venen auf, stellte diese dar und mobilisierte sie. Es sollten möglichst kräftige Lymphgefäße mit guter Drainagefunktion sowie Venolen mit etwa gleichem Durchmesser freipräpariert werden. Nach sorgfältiger Präparation er-folgte die End-zu-End-Anastomose in Einzelknopftechnik mit Prolene der Stärke 11.0 - 12.0. Mit Hilfe sanfter Massage wurde anschließend der Lymphfluss angeregt, um eine Durchgängigkeit der Anastomose zu überprüfen. War das Ergebnis zufriedenstellend, folg-te der zweischichtige Hautverschluss.
In den meisten Fällen wurden mehrere Anastomosen an Ober- und Unterschenkel angefer-tigt. Die Wahl der Anzahl und der Lokalisation der Anastomosen hing von der
individuel-len Ausprägung und Verteilung des Lymphödems sowie der für die Anastomosen zur Ver-fügung stehenden Lymphgefäße und Venen ab.
Einige Eingriffe wurden mit Unterstützung der ICG-Lymphographie durchgeführt. Dazu wurde mit Operationsbeginn eine kleine Menge des fluoreszierenden Farbstoffes, im Be-reich des Vorfußes, subkutan injiziert und nach kurzer Massage der Haut und der Wade geeignete Lymphgefäße unter einem speziellen Operationsmikroskop mit integrierter Infra-rotkamera (Novadaq Spy Intraoperative Imaging System (Novadaq Technologies Inc., Winnipeg, Manitoba)) aufgesucht. Es folgten die Hautinzisionen mit anschließender Anas-tomosierung der Gefäße. Bei guter Durchgängigkeit der Anastomosen konnte ein Auswa-schen des fluoreszierenden Farbstoffes aus den Lymphgefäßen in die Venen beobachtet werden.
Postoperativ sollte am Tag der Operation zunächst Bettruhe eingehalten werden. Eine vor-sichtige Mobilisation konnte bei komplikationslosen Wunderverhältnissen am ersten post-operativen Tag erfolgen.