Patienten durchgeführt, die Fieber oder ein an-deres systemisches Krankheitszeichen wie Kopf- oder Gliederschmerzen sowie respiratorische Symptome wie Husten oder Halsschmerzen ha-ben. Falls in einer Woche kein Patient mit der ent-sprechenden Symptomatik die Praxis aufsucht, sollen die Praxen Patienten mit ARE-Symptoma-tik beproben. Die Überwachung der zirkulieren-den Influenzaviren und der weiteren untersuch-ten viralen Erreger von Atemwegserkrankungen (RS-, hMP-, Adeno- oder Rhinoviren) mittels Pro-ben aus einem repräsentativen Patientenkollektiv bildet die »virologische Surveillance« der AGI.
In den Zeitperioden zwischen den saisona-len Influenzawelsaisona-len werden normalerweise nur sporadisch Influenzaviren nachgewiesen, obwohl auch dann einzelne Ausbrüche auftreten können.
Wenn im Winter kontinuierlich, d. h. Woche für Woche Influenzaviren nachgewiesen werden, kann von einer anhaltenden Viruszirkulation aus-gegangen werden. In der Anfangsphase sollte die Positivenrate (bei einer ausreichenden Anzahl an eingesandten Proben) ebenfalls einen ansteigen-den Verlauf aufweisen.
Wenn eine anhaltende Viruszirkulation nachzu-weisen ist, kann die Influenza-Aktivität anhand der epidemiologischen Indizes wie dem Praxis-index (s. u.) oder den Konsultationsinzidenzen (s. u.) verfolgt werden. Die kategoriale Bewertung der Influenza-Aktivität spiegelt die der Influenza zugeordnete Erkrankungshäufigkeit (Morbidität) unter allen ARE-Patienten wider.
Als Influenzawelle (Grippewelle) wird der gesamte Zeitraum erhöhter Influenza-Aktivität bezeichnet. Nach Definition der AGI beginnt die Influenzawelle, wenn die untere Grenze für das 95 %-Konfidenzintervall der geschätzten Influen-za-Positivenrate in zwei aufeinanderfolgenden Ka-lenderwochen 10 % überschreitet mit der ersten Woche dieses Zeitraums. Die Welle endet, wenn die untere Grenze des Konfidenzintervalls der Positivenrate zwei Wochen hintereinander 10 % unterschreitet mit der Woche vor dem Rückgang unter 10 %. Diese virologische Definition kann
20 Begriffs- und methodische Erläuterungen
durch die Bewertung zusätzlicher epidemiologi-scher Kenngrößen modifiziert werden. Die Influ-enzawelle schließt die Phase zunehmender Mor-bidität, der Kulmination und des Rückgangs der Erkrankungen ein.
Indizes für die Morbidität an ARE sind die sultationsinzidenz und der Praxisindex. Die Kon-sultationsinzidenz ist die geschätzte wöchentli-che Anzahl von ARE-Erstkonsultationen, die bei einem Arzt zur Vorstellung kommen, bezogen auf die Bevölkerung. Eine Erstkonsultation we-gen ARE liegt vor, wenn mindestens zwei Wochen vor der Konsultation kein Arztbesuch wegen ARE erfolgt ist. Die beobachtete Anzahl der ARE-Erst-konsultationen wird mit der geschätzten Bevölke-rung, die von den Sentinelärzten und -ärztinnen (Pädiater, Allgemeinmediziner und hausärztlich tätige Internisten) betreut wird, in Beziehung ge-setzt und auf die Gesamtbevölkerung hochgerech-net. Die Konsultationsinzidenz für ARE ist ganz-jährig (d. h. auch außerhalb der Influenzawelle) sehr stark altersabhängig und wird angegeben als Anzahl der sich in den Arztpraxen vorstellenden Patienten mit ARE pro 100.000 Einwohner der je-weiligen Altersgruppe.
Der wöchentlich ermittelte Praxisindex stellt die über alle Praxen gemittelten relativen Abwei-chungen der beobachteten Anzahl von ARE und der Anzahl der ARE je 100 Praxiskontakte in Be-zug auf das für jede Praxis ermittelte »Normalni-veau« im Winterhalbjahr dar. Unterschiede, die durch Praxisspezialisierung (Pädiater, hausärzt-lich tätige Internisten, Allgemeinärzte), Praxisgrö-ße etc. verursacht sind, werden dadurch normiert und regionale Vergleiche unterstützt. Eine »nor-male« ARE-Aktivität (Hintergrundaktivität) wird erfahrungsgemäß beim Praxisindex im Winter-halbjahr bei Werten bis zu 115 angenommen. Die Berechnung des »Normalniveaus« basiert auf den Wochen ohne anhaltende Influenzaviruszirkulati-on im Zeitraum vInfluenzaviruszirkulati-on Kalenderwoche 40 bis 48 so-wie auf Werten des Vorjahres in diesem Zeitraum, die gewichtet (mit abnehmenden Gewichten) bis zur Kalenderwoche 48 eingehen. Der über einen Wert von 115 hinausgehende Praxisindex zeigt eine erhöhte ARE-Aktivität an und wird eingeteilt in die Kategorien »geringfügig erhöht« (116 – 135),
»moderat erhöht« (136 – 155), »deutlich erhöht«
(156–180) und »stark erhöht« (über 180). Beim Praxisindex ist zu beachten, dass die berechneten Werte methodisch in Zeiten mit mehreren Feier-tagen wie Weihnachten und dem Jahreswechsel höher oder niedriger sein können, ohne dass sich die Morbidität verändert hat. Dies kommt vor al-lem durch die veränderten Praxis-Öffnungszeiten und ein verändertes Verhältnis von Patienten mit chronischen Krankheiten und geplanten Arztter-minen und solchen mit akuten Atemwegserkran-kungen zustande.
Die ARE-Aktivität basierend auf dem Praxis-index jeder einzelnen Sentinelpraxis wird außer-dem im Winterhalbjahr für jede Woche räumlich aufgeschlüsselt in Form einer Karte dargestellt.
Die Karte gibt einen Eindruck des regionalen und zeitlichen Verlaufs der ARE-Aktivität, erlaubt aber aufgrund der zu geringen Datendichte (Zahl der wöchentlich meldenden AGI-Praxen) keine Beur-teilung der lokalen Situation der ARE- bzw. Influ-enza-Aktivität. Die Karte zeigt die Aktivität akuter Atemwegserkrankungen. Wenn die Erhöhung der ARE-Aktivität gemäß den Ergebnissen der viro-logischen Surveillance hauptsächlich durch In-fluenzaviren verursacht wird und keine oder nur wenige andere Atemwegserreger nachgewiesen werden, stellt die ARE-Karte die Influenza-Akti-vität dar. In der Grippewelle ist dies meist, aber nicht immer der Fall.
Die »Exzess«-Konsultationen, -Hospitalisierun-gen und -Arbeitsunfähigkeiten werden für den Zeitraum erhöhter Influenza-Aktivität berechnet.
Es sind die auf die Gesamtbevölkerung bezoge-nen Konsultatiobezoge-nen, die über die sonst zu erwar-tenden Basiswerte der jahreszeitlich erwarteten ARE-Aktivität hinausgehen und die der Influen-za zugeschrieben werden. Diese Werte werden als Influenzawellen-assoziiert oder kurz »Influenza-assoziiert« bzw. »Influenza-bedingt« bezeichnet.
Für die Schätzung der Exzess-Konsultationen wurden die Daten der ARE-Surveillance und die Ergebnisse der virologischen Influenzasurveil-lance der AGI kombiniert. Dazu wurde ein ge-neralisiertes additives Regressionsmodell (GAM) für den Einfluss der Influenza auf den Verlauf der ARE-Konsultationen erstellt. Als Maß für die Influenza-Aktivität wurde die wöchentliche Zahl der Influenzanachweise im NRZ in das Modell einbezogen. In einem zweiten Schritt wurden
21 Begriffs- und methodische Erläuterungen
die Influenza-assoziierten ARE-Konsultationen entsprechend der Verteilung der im NRZ nach-gewiesenen Typen und Subtypen von Influenza aufgeteilt. In die Saison 2018/19 wurde dieses Modell um mehrere Komponenten erweitert: Ers-tens wurde die ARE-Konsultationsinzidenz in der Altersgruppe der 0- bis 4-jährigen nochmals in zwei Untergruppen, die der 0- bis 1-Jährigen und der 2- bis 4-Jährigen unterteilt. Zweitens wurden zusätzlich zu Influenza- auch RS-Viren in die Ex-zessberechnungen mit einbezogen. Drittens wur-den die Exzess-Schätzungen für Influenza nicht nur nach den A-Subtypen, sondern auch nach den beiden B-Linien (Victoria und Yamagata) unter-teilt. Eine ausführliche Beschreibung dieser in der Saison 2018/19 für den Saisonbericht angewand-ten Methode wurde in der Zeitschrift Influenza and Other Respiratory Viruses (an der Heiden, Buchholz und Buda, 2019) mit Ergebnissen für die Saisons 2010/11 bis 2017/18 veröffentlicht.
Die Influenza-bedingten Exzess-Arbeitsun-fähigkeiten und die Exzess-Hospitalisierungen werden berechnet, indem der Anteil der Arbeits-unfähigkeiten bzw. Krankenhauseinweisungen an allen ARE-Konsultationen geschätzt wird. Für diese Schätzung werden nur Praxen in die Berech-nung einbezogen, die überhaupt jemals mindes-tens eine Arbeitsunfähigkeit bzw. eine Hospitali-sierung wegen ARE an die AGI berichtet haben, d. h. Informationen dieser Art überhaupt an das RKI melden. Für die Schätzung der Arbeitsunfä-higkeiten (AU) wurden in den letzten zehn Jahren dabei durchschnittlich 96 % aller Meldepraxen berücksichtigt, für die Schätzung der Hospitalisie-rungen durchschnittlich 75 %. Indem der jeweili-ge Anteil der AU bzw. Hospitalisierunjeweili-gen wejeweili-gen ARE mit den geschätzten Exzess-Konsultationen multipliziert wird, erhält man die geschätzte An-zahl der Exzess- bzw. Influenza-assoziierten Ar-beitsunfähigkeiten bzw. Hospitalisierungen. Die sich ergebenden Schätzwerte sind insofern als konservativ zu bewerten, als das Risiko für eine Arbeitsunfähigkeit oder Hospitalisierung bei Influenza mit dieser Methode als genauso hoch angesehen wird, wie für jede andere registrierte akute Atemwegserkrankung während der Grippe-welle. Bei den Exzess-Hospitalisierungen kann zu-dem über diese indirekte Methode nur der Anteil an Krankenhauseinweisungen geschätzt werden, der vom Haus- oder Kinderarzt veranlasst wurde
bzw. diesen Ärzten zeitnah zur Kenntnis kam und gemeldet wurde.
Die retrospektive Änderung von Werten der ARE-Parameter (des Praxisindex sowie der Kon-sultationsinzidenz) und der Exzess-Schätzungen hat verschiedene Gründe. Die Berechnungen nutzen die jeweils aktuell verfügbaren, offiziellen Zahlen der in der Primärversorgung tätigen Ärz-te und der Bevölkerung in den verschiedenen Al-tersgruppen, die durch die Kassenärztliche Bun-desvereinigung bzw. das Statistische Bundesamt bekannt gegeben werden. Diese Zahlen werden nur mit einem größeren Zeitverzug veröffent-licht, so dass retrospektive Berechnungen auf den in der Zwischenzeit veröffentlichten Zahlen für den jeweils betrachteten Zeitraum basieren. Eine Änderung in der Höhe der Exzess-Schätzungen kann sich außerdem ergeben, wenn ein neues Be-rechnungsmodell als Grundlage der Schätzungen entwickelt und genutzt wurde. Die Zahlen für die zurückliegenden Saisons werden in jeder Saison erneut mit den jeweils aktuellen Algorithmen geschätzt.
Die Zahl der Influenza-assoziierten Todesfälle ist ebenfalls eine wichtige Größe für die Beurteilung der Krankheitslast durch schwer verlaufende In-fluenzaerkrankungen. Für eine Exzess-Schätzung der Influenza-bedingten Todesfälle sind die in der AGI registrierten Todesfälle wegen ARE nicht ge-eignet, da dies zu seltene Ereignisse sind. Auch die gemäß IfSG an das RKI übermittelten Todesfälle bilden keine Grundlage für Hochrechnungen. Im Gegensatz zu anderen Erkrankungen wird Influ-enza auf dem Totenschein häufig nicht als Todes-ursache eingetragen, selbst wenn im Krankheits-verlauf eine Influenza labordiagnostisch bestätigt wurde. Es ist die Erfahrung vieler Länder, dass sich Todesfälle, die der Influenza zuzuschreiben sind, in anderen Todesursachen, wie z. B. Diabe-tes mellitus, Pneumonie oder Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems verbergen können. Daher ist es international üblich, die der Influenza zuge-schriebene Sterblichkeit mittels statistischer Ver-fahren zu schätzen, indem Gesamttodesfallzahlen oder Statistiken zu respiratorisch bedingten To-desfällen herangezogen werden. Dabei wird typi-scherweise zuerst eine Hintergrundmortalität, die erwartete Mortalität ohne das Auftreten von In-fluenza für den jeweiligen Zeitraum (monatlich,
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wöchentlich), geschätzt. Während hinreichend starker Influenzawellen kann ein Mortalitätsan-stieg beobachtet werden, der mehr oder weni-ger deutlich über die Hintergrundmortalität hin-aus geht und der Influenza zugeschrieben wird.
Die mittels statistischer Verfahren geschätzte An-zahl zusätzlicher Todesfälle wird als Exzess-Morta-lität bezeichnet, das vom RKI bisher angewandte Verfahren wurde im Epidemiologischen Bulletin 10/2011 veröffentlicht.
Neben den Daten der syndromischen und viro-logischen Surveillance der Arbeitsgemeinschaft Influenza sind die Meldedaten gemäß Infekti-onsschutzgesetz (IfSG) eine weitere Säule zur Charakterisierung des epidemiologischen Ver-laufs der Influenza in Deutschland. In Deutsch-land ist der Labornachweis (direkter Nachweis des Erregers) gemäß § 7 Abs. 1 Nr. 25 IfSG mel-depflichtig. In den meisten Fällen meldet das ers-te Labor, das den Nachweis erbringt, diesen mit Namen und Anschrift des Patienten an das zu-ständige Gesundheitsamt. Vom Gesundheitsamt werden weiterführende Informationen, z. B. zur Symptomatik, dem Impf- und dem Hospitalisa-tionsstatus des Patienten, von diesem selbst oder dem behandelnden Arzt erhoben. Das Gesund-heitsamt kann aufgrund der namentlichen Mel-dung geeignete Maßnahmen ergreifen, falls der Patient seine Erkrankung im Rahmen einer Er-krankungshäufung erworben hat (z. B. in einem Senioren- oder Pflegeheim oder einem Kranken-haus) und zusammen mit der betroffenen Insti-tution den Ausbruch eindämmen und die Institu-tion beim Management des Ausbruchs beratend unterstützen. Die Meldung wird dann gemäß
§ 11 IfSG über die jeweilige zuständige Landesbe-hörde an das RKI übermittelt. Führt ein Arzt eine patientennahe Diagnostik (Influenza-Schnelltest) durch, so ist er als »Labor« bei einem positiven Ergebnis ebenfalls zur Meldung an das Gesund-heitsamt verpflichtet.
Da nur der direkte Erregernachweis bei In-fluenza meldepflichtig ist, wird einerseits die Zahl der wirklichen Influenzafälle deutlich un-terschätzt, denn nur ein Teil der Patienten mit akuter respiratorischer Symptomatik wird labordi-agnostisch untersucht. Die Zahl der labordiagnos-tischen Untersuchungen hängt aber andererseits nicht proportional von der Zahl der Patienten mit
Grippesymptomen ab, sondern von den gesetz-lichen Vorgaben (z. B. zusätzliche Meldeverord-nung während der Pandemie 2009), der Kos-tenerstattung für Influenzanachweise, weiteren labordiagnostischen Surveillancesystemen oder Studien (der Bundesländer, universitärer Einrich-tungen, pharmazeutischer Unternehmen) und der öffentlichen Aufmerksamkeit für Influenza.
Eine Epidemie ist durch eine Häufigkeit von Er-krankungen gekennzeichnet, die über das erwar-tete Maß hinausgeht. Bei Influenza muss jedoch auch die Saisonalität in die Beurteilung einbezo-gen werden. Insofern kann dann von einer Influ-enza-Epidemie gesprochen werden, wenn die In-fluenza-Aktivität die üblichen, saisonalen Werte deutlich übersteigt. Dieser Begriff wird im eng-lischsprachigen Ausland zum Teil aber auch sy-nonym für eine Erkrankungswelle in der Saison gebraucht.
Eine Pandemie bezeichnet eine weltweite Epide-mie. Eine Influenzapandemie wird durch ein neu-artiges Influenzavirus verursacht, das in der Lage ist, Erkrankungen hervorzurufen und sich leicht von Mensch zu Mensch zu verbreiten. Da ein sol-cher Erreger zuvor nicht oder sehr lange nicht mehr in der menschlichen Bevölkerung zirku-lierte, sind die Menschen daher auch nicht über die spezifischen Abwehrmechanismen des Im-munsystems vor Erkrankung geschützt. Die In-fluenzapandemien des vergangenen Jahrhunderts gingen mit Erkrankungs- und Sterberaten ein-her, die saisonale, auch schwere Influenzawellen meist übertrafen. Die Weltgesundheitsorganisati-on weist darauf hin, dass auch ein pandemisches Virus, das bei gesunden Menschen überwiegend vergleichsweise milde Symptome verursacht, durch die hohe Zahl von Erkrankten in einem be-grenzten Zeitraum die Gesundheitssysteme ei-nes Staates überlasten könne, insbesondere in Entwicklungsländern.
23 Syndromische Überwachung akuter respiratorischer Erkrankungen Datenquellen und erhobene Daten
4.1 Syndromische Überwachung akuter respiratorischer Erkrankungen
In der Saison 2018/19 nahmen 828 Ärztinnen und Ärzte aus 590 AGI-Sentinelpraxen an der syndromischen Überwachung von ARE teil, da-runter 220 (37 %) Praxen, die über den elektro-nischen SEEDARE-Meldeweg Daten an das RKI sandten. Im Vergleich zur Vorsaison haben sich insgesamt etwa 6 % mehr Praxen am Sentinel be-teiligt (2017/18: 558). Durch teilweise große Be-rufsausübungsgemeinschaften und Medizinische Versorgungszentren (MVZ) lag die Anzahl (828) mit der teilnehmenden Ärzteschaft ebenfalls hö-her als in der Vorsaisons (2016/17: 754; 2017/18:
771). Somit hat sich auch in der Saison 2018/19 mehr als ein Prozent der primärversorgenden Ärztinnen und Ärzte in Deutschland an der syn-dromischen Surveillance der AGI beteiligt. Damit wird eine Datengrundlage erreicht, die internatio-nal als repräsentativ erachtet wird, um auf nationa-ler Ebene statistische Auswertungen durchführen zu können. Für eine gute regionale Abbildung der Aktivität akuter Atemwegserkrankungen sind al-lerdings weiterhin deutlich mehr regelmäßig mel-dende Sentinelpraxen notwendig und wünschens-wert. Seit der Saison 2015/16 werden zusätzlich Daten der ARE-Surveillance des Landesamts für Gesundheit und Soziales Mecklenburg-Vorpom-mern (LAGuS) einbezogen, für die aktuelle Sai-son 2018/19 konnten die Daten von der 40. KW 2018 bis zur 15. KW 2019 mitberücksichtigt wden. Die Erhebung der syndromischen Daten er-folgt in Mecklenburg-Vorpommern analog zum Vorgehen in der AGI, sodass aus diesem Bundes-land weitere 16 Sentinelpraxen zur ARE-Überwa-chung beigetragen haben (Abb. 1).
Die einzelnen Fachrichtungen der AGI-Pra-xen sind mit 59 % allgemeinmedizinischen (346/590), 12 % hausärztlich tätigen internisti-schen (71/590), 23 % (134/590) pädiatriinternisti-schen Pra-xen sowie 6 % (36/590) PraPra-xen mit Ärztinnen
und Ärzten aus mehreren dieser Fachrichtungen vertreten.
Die Anzahl der in den Praxen behandelten Patienten mit ARE, eingeteilt in sieben Alters-gruppen (0 bis 1 Jahr, 2 bis 4 Jahre, 5 bis 14 Jahre, 15 bis 34 Jahre, 35 bis 49 Jahre, 50 bis 59 Jahre, 60 Jahre und älter) wird täglich registriert. Als Bezugswert geben die Ärzte die Anzahl der ge-samten täglichen Praxiskontakte an. Diese Daten sowie die damit in Zusammenhang stehenden Ar-beitsunfähigkeiten/Pflegebedürftigkeiten, Kran-kenhauseinweisungen und Todesfälle werden wöchentlich an das RKI gemeldet. Um Verglei-che zu früheren Jahren durchführen zu können, werden die Daten meist zu fünf Altersgruppen zusammengefasst (0 bis 4 Jahre, 5 bis 14 Jahre, 15 bis 34 Jahre, 35 bis 59 Jahre, 60 Jahre und äl-ter). Seit Beginn der Saison 2012/13 ist die elektro-nische Datenerhebung im Rahmen von SEEDARE als Teilnahme an der syndromischen Surveillance der AGI möglich. Vorteilhaft ist der geringe Zeit-aufwand, da die Daten in den Praxen nicht zusätz-lich erhoben werden müssen, sondern aus den im Rahmen der Diagnosestellung registrierten Daten im Arztinformationssystem (AIS) automatisch abgerufen und ans RKI gesandt werden können.
Die Software, die ein vom Arzt autorisiertes Regis-trieren von Daten aus dem AIS gestattet, existiert für ALBIS, MEDISTAR, TURBOMED, M1 PRO sowie DATA VITAL. Die Schnittstelle ist publiziert und kann prinzipiell in allen AIS implementiert werden. Dieses AIS-Zusatzmodul erfasst fallba-siert anonymifallba-sierte Daten von Patienten, für die der Arzt eine ICD-10-Diagnose aus dem Bereich J00 – J22, J44.0 bzw. B34.9 gestellt hat. Die an-onymisierten Datensätze erhalten zwar eine ein-deutige Patienten-ID, eine Re-Identifizierung ist damit aber nicht mehr möglich. Für jeden Pati-enten werden Alter, Geschlecht, Konsultationsda-tum und die erwähnten ICD-10-Codes erhoben.
Zusätzlich werden Angaben, ob eine Arbeitsun-fähigkeit vorlag, eine Krankenhauseinweisung erfolgte oder der Patient in der Praxis eine Grip-peschutzimpfung erhalten hat, erfasst. Außerdem wird die Anzahl aller Patienten, die sich an einem