• Keine Ergebnisse gefunden

Hierfür sind die in den Kapitel 3.2 und 3.3 durchgeführten Aufgaben- und Qualifikati-onsanalysen von besonderer Bedeutung, da sie den Kern für die Erstellung von An-forderungen an Arbeitsunterlagen bilden. Gleichzeitig wurden im Kapitel 3.4 die Um-setzung der Analyseergebnisse in Vergleich mit dem Inhalt der gesammelten Unter-lagen diskutiert, um die Ergebnisse vor einen praxisnahen Hintergrund zu setzen.

So zeigt zunächst die Aufgabenanalyse im Kapitel 3.2.3.2, dass der Operateur gera-de im zulässigen Fehlerbereich gera-der Anlage am meisten Aufgaben hat. Dieser Sach-verhalt spiegelt sich nicht so in den analysierten Unterlagen wider (siehe Abb. 3.12).

Dass dieser Betriebszustand durchaus in der Industrie wahrgenommen wird zeigt die Abbildung 3.11, wo bei Betrieb A (Luftzerlegung) viele Unterlagen dazu vorhanden sind, da das PLS schon lange in Betrieb ist. Als gegenteiliges Beispiel ist der

Be-trieb C (Chemikalien) zu sehen in dem das PLS erst vor kurzem eingeführt wurde und in den Unterlagen nur der bestimmungsgemäße Betrieb berücksichtigt wird. Mit der Betriebszeit steigt aber auch die Erfahrung mit dem nicht bestimmungsgemäßen Betrieb. Außerdem wurden im Betrieb C die „zukünftigen“ Operateure, also Arbeit-nehmer mit langjährigen Erfahrungen mit der Anlage und deren Störungen, nicht in die Konzipierung des PLS mit einbezogen.

Ein weiterer Grund warum der Betrieb A für Betriebszustände im zulässigen Fehler-bereich gut mit Unterlagen ausgestattet ist, ist die Tatsache, dass sich die Operateu-re hier wöchentlich über systemanalytische „Planspiele“ mit kritischen Betriebszu-ständen auseinandersetzen und die Analyseergebnisse in neuen Unterlagen berück-sichtigt werden.

Ein weiteres wesentliches Ergebnis stellt sich im Kapitel 2.2.3.2 dar. Die Auswertung von Mängeln zeigte im Bezug auf die Dokumente, dass die fehlende Aktualisierung von Sicherheitsanalysen und mangelhafte Alarm- und Gefahrenabwehrpläne bzw.

fehlende Anweisungen zu Folgemaßnahmen bei Mängeln zu Dokumenten den größten Anteil darstellen. Auch dieses Ergebnis kann durch unsere Analysen bestä-tigt werden und wird in den Abbildungen 3.15 und 3.16 dargestellt und diskutiert.

Durch eine kontinuierliche Aktualisierung in diesen im nicht bestimmungsgemäßen Betrieb durchaus wichtigen Unterlagen (Alarm- und Gefahrenabwehrpläne) kann die Auswirkung von Schäden verhindert und eingedämmt werden. Wird eine Sicher-heitsanalyse nicht umfassend durchgeführt oder ohne ausreichenden praktischen Bezug (Berücksichtigung von erfahrenen Personen) so erkennt das darauf basieren-de PLS möglicherweise einen kritischen Zustand nicht, da dieser bei basieren-der Analyse übersehen wurde. Wenn nun gemäß der hauptsächlich beobachteten Sicherheits-philosophie der Unternehmen das PLS die Anlage automatisch abfahren lassen soll um menschliche Fehlbedienung zu vermeiden, entsteht eine beachtliche Sicher-heitslücke. Gerade in solch einem Fall, der durchaus auch in der Industrie beobach-tet werden konnte (Vgl. Mängel des PLS im Kapitel 2.2.3.2), verbleibt der Operateur als letzte Instanz und muss somit unabdingbar als Problemlösungskapazität im Be-trieb gesehen und ausgebildet werden. Zur Verbesserung der Ausbildung in Bezug auf kritische Betriebszustände (lediglich die Hälfte der befragten PLS-Hersteller si-mulieren Störfälle) aber auch zur Anregung einer umfassenden und ständig aktuali-sierbaren systemanalytischen Sichtweise in den Betrieben, soll im weiteren Verlauf dieses Kapitels ein Werkzeug vorgestellt werden.

teren von der Projektgruppe die folgenden Anforderungen für die Erstellung von Ar-beitsunterlagen ableiten.

Zuerst sind die allgemeinen Anforderungen zu den Inhaltsgruppen zu nennen, denen eine Zuordnung der Unterlage zum Betriebszustand und sicherheitstechnische An-gaben folgen:

• Arbeitsunterlagen sind betriebsspezifisch zu erstellen.

• Die Anforderungen müssen je nach Betriebszustand entsprechend unter-schiedlich erstellt werden.

• Die Anforderungen, die von Regeln und Normen verlangt werden, müssen in den Arbeitsunterlagen enthalten sein.

• Sicherheitstechnisch notwendige Anforderungen müssen in Unterlage enthal-ten sein.

Weitere Anforderungen betreffen die Struktur der Arbeitsunterlage:

• Eine hierarchische Strukturierung (wie die Hierarchieebenen in dem Kapitel 3.4) für die Gesamtheit aller Arbeitsunterlagen in einem Betrieb sollte gegeben sein. Alle Unterlagen müssen mindestens innerhalb einer Hierarchieebene einheitlich aufgebaut sein und vorliegen.

• Namen der Arbeitsunterlagen müssen deutlich und unterschiedlich definiert werden.

• Die Unterlagen müssen für den Operateur sofort zugreifbar sein.

• Der Aufbewahrungsort (dazu gehört beispielsweise auch eine Datei in der Bi-bliothek einer Rechenanlage) muss auch unter widrigen Umständen leicht zu-greifbar und zugänglich sein.

Die Datenauswertung der Ereignisse in verfahrenstechnischen Anlagen hat gezeigt, dass bei mehr als der Hälfte der Ereignisse im Nachgang der Ursachenforschung die Unterlage geändert bzw. die Unterlage überhaupt erst erstellt wurde, oft in Verbin-dung mit einer Schulung oder Belehrung. Insofern ist nicht nur das Vorhandensein einer Unterlage ausschlaggebend, sondern auch die Angepasstheit an die Qualifika-tion des Operateurs, woraus sich folgende Anforderungen ergeben:

• Unterlagen müssen so beschaffen sein, dass sie im Bezug auf die Ausbildung, Qualifikation, Intelligenz und augenblicklicher Verfassung des Operateurs so-fort von diesem verstanden werden.

• Die obige Anforderung wirft die Frage auf, was die Mindestanforderung für Operateure ist, d.h. sie zieht weitere Anforderungen nach sich, die die Qualifi-kation als Operateur oder die Mindestanforderung dieser QualifiQualifi-kation betref-fen.

Die letzte Gruppe umfasst Anforderungen, die sich auf den Inhalt und die Formulie-rungen beziehen:

• Die Unterlagen müssen kurz und prägnant, aber verständlich formuliert sein.

• Die Unterlagen müssen auf Störfallsituationen in einer ständig von den Ope-rateuren benutzten Umgangssprache kategorisiert sein, sodass zwischen möglicherweise diffusem Unfallbild oder Zustand der Anlage und helfenden Anweisungen eine eindeutige Beziehung hergestellt werden kann.

• Die Unterlagen müssen eine eindeutige Zuordnung zwischen Komponenten der Anlage, Zustand der Verfahrenstechnik, Abweichung vom Normalzustand und Eingriffsmöglichkeit des Operateurs herstellen. Eine lineare Wirkbezie-hung auf den Anzeigen durch Schaltbilder einschließlich der dabei benutzten Farbcodierung kann in vielen Fällen nicht ausreichend sein.

• In den Unterlagen muss dem Operateur klar und verständlich dargelegt wer-den, wie das Zusammenspiel zwischen dem Operateur und der Anlage pla-nungsgemäß funktioniert. Das heißt, dass dem Operateur jederzeit klar sein muss, welche Konsequenzen sein Handeln auf die (Teil-) Anlage und den Ge-samtprozess hat.

• Vor aller Formulierung von Arbeitsunterlagen und Anforderungen an diese muss völlig eindeutig geklärt sein, in welchem Maße die Firmenphilosophie ein helfendes Eingreifen der Operateure erlaubt, erwünscht und definiert.

• Eine der wichtigsten Arbeitsunterlagen muss die tatsächliche Leistungsfähig-keit des PLS betreffen, verglichen mit der vom Betreiber vorausgesetzten Lei-stungsfähigkeit. Es hat sich bei Untersuchungen gezeigt, dass zwischen der tatsächlichen „hardware“-Auslegung und den geplanten Fähigkeiten des PLS Unterschiede auftreten (Vgl. Mängel des PLS im Kapitel 2.2.3.2).

rend seiner Ausbildung bzw. bei Schulungen arbeitet und mit dem Umgang im Vor-feld der Benutzung vertraut gemacht wird, ebenso wie mit dem hierarchischen Auf-bau und der Struktur der Unterlagen sowie dem Aufbewahrungsort. Dies ist sicher-heitstechnisch besonders relevant, da der Operateur im normalen Betrieb vielleicht die Zeit hat, in einer Unterlage nachzuschlagen, im Falle einer Störung muss er je-doch unter Zeitdruck handeln, sodass er wissen muss, was in der entsprechenden Unterlage steht, d. h. der Operateur weiß, was zu tun ist. Es reicht also nicht, zu wis-sen, wo sich die Unterlage befindet. Insofern sollten die Unterlagen auch für Trai-ningszwecke geeignet sein bzw. es sollten spezielle Unterlagen nur für diesen Zweck vorhanden sein.