Die Nierentransplantation stellt eine Form der Nierenersatztherapie für Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz dar [8] und führt meistens zu einer höheren Lebens-erwartung, einer besseren Lebensqualität und Leistungsfähigkeit im Vergleich zur Dialyse [9].
Als Spenderorgane kommen Lebendspenden oder Leichennieren in Betracht [8, 9], hier wird jedoch nur auf die Nichtlebendspenden Bezug genommen.
Ein chronisches Nierenversagen bezeichnet die aufgrund von Nierenerkrankungen langfristig bestehende, irreversible Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR), die mit einer progressiven Reduktion von funktionsfähigem Nierengewebe einhergeht [9]. Ab einer GFR von unter 15ml/min/1,73m² in Kombination mit einer urämischen Symptomatik oder einer schwerwiegenden Elektrolyt- oder Säure-Base-Haushalt-Verschiebung (Stadium V) besteht die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie in Form einer Hämo- oder Peritonealdialyse [9].
Die häufigsten Ursachen einer chronischen Niereninsuffizienz sind Diabetes mellitus, Hypertonie (vaskuläre Nephropathie), Glomerulonephritis, Zystennieren und interstitielle Nephritis [9, 10]. Dabei sind die wichtigsten Faktoren einer Progression der Nierenerkrankung der schlecht eingestellte Bluthochdruck und die schwere Proteinurie [9].
Patienten, die auf eine Spenderniere warten, werden unter Einschaltung regionaler Transplantationszentren im Eurotransplant-Zentrum in Leiden/ Niederlande registriert und bekommen unter Berücksichtigung von Übereinstimmung (Histokompatibilität), Wartezeit und regionalen Gesichtspunkten ein Spenderorgan zugewiesen [8]. Die durchschnittliche Wartezeit beträgt in Deutschland mittlerweile etwa 6 Jahre, da die Zahl der verfügbaren Leichennieren bei weitem nicht ausreicht, um den derzeitigen Bedarf an Transplantationen zu decken [8, 10].
Bei der Operation wird die Spenderniere extraperitoneal in die linke oder rechte Fossa iliaca transplantiert, die Nierenarterie und -vene werden End zu Seit an die Arteria et Vena iliaca angeschlossen, und der Ureter wird direkt in die Blasenwand implantiert [11].
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1.4.1 Nierentransplantatüberleben und –versagen
Überleben und Versagen eines Nierentransplantats hängen von vielen ver-schiedenen immunologischen und nicht-immunologischen Faktoren ab, wovon die meisten schon vor der Transplantation abgeklärt werden müssen. Hierzu zählen z.B.
die Blutgruppen (AB0)- und HLA-Haupthistokompatibilitätskomplex-Typisierung von Spender und Empfänger [8, 11, 12]. HLA-Antigene sind MHC-Moleküle und werden auch Transplantations- oder Gewebeverträglichkeits- (Histokompatibilitäts-) Antigene genannt [8, 11]. Diese werden bei akuten T-Zell vermittelten Abstoßungsreaktionen als „fremde“ Versionen von Oberflächenmolekülen erkannt [8, 11]. Da sie beim Menschen zuerst auf Leukozyten entdeckt wurden, werden sie humane Leukozyten-Antigene (HLA-Leukozyten-Antigene) genannt [8, 11]. Ebenso muss präoperativ der Kreuztest von Empfängerserum mit T-Lymphozyten des Spenders durchgeführt werden [8, 11, 12]. Ist dieser positiv, so weist er beim Empfänger auf das Vorhandensein von präformierten Antikörpern gegen HLA-Antigene des Spenders hin [8], deren Bildung hauptsächlich auf einer früheren Exposition gegenüber HLA-Antigenen von Leukozyten während einer Bluttransfusion beruht [8]. Durch diese Antikörper kommt es in der Regel zu einer hyperakuten Abstoßung des Transplantats aufgrund eines akuten vaskulitischen Ereignisses [8, 11].
Des Weiteren ist die häufigste Ursache einer verzögerten oder fehlenden Funktionsaufnahme direkt nach der Transplantation die ischämische akute Tubulusnekrose [8, 11], die durch verlängerte kalte Ischämiezeiten (Zeit zwischen Entnahme des Transplantats und Einpflanzung in den Empfänger), Ischämie-Reperfusionsschäden und vaskuläre Vorschäden (Sklerose) von Spender und Empfänger begünstigt wird [11].
Bei einer akuten Abstoßungsreaktion handelt es sich hauptsächlich um einen durch T-Zellen vermittelten Vorgang. Aber auch die humorale Immunantwort hat ihren Anteil an der akuten Abstoßungsreaktion, bei der es zu einer durch Antikörper und Komplement vermittelten Endothelzellschädigung mit nachfolgenden Gefäßthromben kommt [11, 13]. Ebenso ist das angeborene Immunsystem, und damit auch die TLRs, vermutlich zu einem erheblichen Teil in die akute Abstoßungsreaktion involviert [3, 5].
Um nach erfolgreicher Transplantation solche Abstoßungsepisoden zu vermeiden, wird eine immunsuppressive Therapie eingeleitet, was eine gute Compliance des
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Patienten voraussetzt. In Deutschland wird im Allgemeinen zur Induktionstherapie ein Interleukin-2-Antikörper (Basiliximab oder Daclizumab) oder Antithymozytenglobulin gegeben [8]. Zur Erhaltungstherapie bekommen die Patienten in der Regel eine Kombination aus einem Calcineurininhibitor (Cyclosporin A oder Tacrolimus, jedoch auch nierentoxisch), einem Glukokortikoid (Prednisolon oder Methylprednisolon) und Mycophenolatmofetil (Purinsynthese-Hemmer) oder auch Sirolimus (mTOR-Kinase-Inhibitor) [8].
Eine Immunsuppression beeinträchtigt damit auch die Immunabwehr und begünstigt so opportunistische Infektionen, die das Transplantat gefährden können. Perioperativ innerhalb des ersten Monats gehören hierzu z.B. Wundinfektionen, Herpes-Viren, orale Candidiasis und Harnwegsinfektionen (HWIs) [8, 11]. Innerhalb der ersten 6 Monate sind es in der Regel Infektionen mit Pneumocystis jiroveci (ehem. carinii), Cytomegalie-Virus (CMV), Legionellen und Listerien [8, 11], während nach 6 Monaten und später opportunistische Infektionen hauptsächlich durch Aspergillus, Nokardia, Polyoma-Viren und Herpes Zoster ausgelöst werden [8, 11].
Eine durch immunologische und nicht-immunologische Faktoren entstehende Transplantatdysfunktion kann in eine akute und eine chronische (>1 Jahr) unterteilt werden [11]. Gründe für eine akute Transplantatdysfunktion sind im Wesentlichen akute Abstoßungsreaktionen, eine Calcineurintoxizität, bakterielle Pyelonephritiden, interstitielle Nephritiden, eine zu niedrige Immunsuppression, Noncompliance und von den Infektionen vor allem die durch Polyoma-Viren und CMV verursachten [8, 11]. Charakteristisch für eine chronische Transplantatdysfunktion bzw. einen chronischen Transplantatschaden [14] ist eine sich ständig leicht verschlechternde Nierenfunktion mit begleitender Hypertonie [11]. Zusätzlich zu den Faktoren, die auch zu einer akuten Transplantatdysfunktion führen, zählen hier noch eine geringe HLA-Übereinstimmung, eine vorhandene Vorsensibilisierung, eine verzögerte Funktionsaufnahme des Transplantats, eine reduzierte Zahl an Nephronen, eine Hypertonie, eine Hyperlipidämie und die rekurrierende renale Grunderkrankung [8, 11]. Letztendlich kommt es dadurch zu einer interstitiellen Fibrose und einer progressiven tubulären Atrophie [11, 15]. Therapeutische Optionen bei einer akuten Abstoßungsreaktion sind, abhängig vom Schweregrad nach der Banff-Klassifikation [15], zunächst der Versuch einer Steroidbolus-Gabe, und bei einer schweren
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Abstoßungsreaktion die Umstellung von Cyclosporin A auf Tacrolimus oder der Einsatz von Mycophenolatmofetil bzw. Sirolimus [8, 11].
Bei einer akuten Calcineurintoxizität kann mit einer Reduktion oder dem Pausieren des Medikaments eine Besserung der Nierenfunktion erreicht werden [11]. Jegliche Infektionen sollten sofort konsequent therapiert werden [8]. Des Weiteren sind eine gute Blutdruckeinstellung und die Behandlung einer Hyperlipidämie wichtige Begleitmaßnahmen [8, 11].
Bei der chronischen Transplantatdysfunktion ist eine spezifische Therapie nicht bekannt [11]. Eine Intensivierung der Immunsuppression mit einem vorübergehenden Steroidbolus hilft meistens nur bei nachgewiesener frischer Abstoßung [11]. In vielen Fällen ist der Verlauf jedoch progredient, und alle Interventionsversuche bleiben frustran, so dass ein Transplantatverlust nicht mehr verhindert werden kann [11].
In Deutschland liegt die Nierentransplantat-Halbwertszeit zurzeit bei durchschnittlich 19 Jahren für Nichtlebendspenden [9].