In der vorliegenden Studie wurden verschiedene konservative Behandlungsmöglichkeiten für eine chronische Parodontitis miteinander verglichen und deswegen kam ein Gruppendesign zur Anwendung. Die Verblindung des Untersuchers war in diesem Fall nur einfach, weil Untersucher und Behandler dieselbe Person waren. Das setzt die Objektivität der Ergebnisse etwas herab. Besser wäre ein doppelt verblindetes Studiendesign gewesen. Auch Verfärbungen nach dem Gebrauch von Chlorhexidin in der FMD Gruppe können die Objektivität eingeschränkt haben.
Der gewählte Untersuchungszeitraum von 8 Monaten lässt genügend Rückschlüsse auf die Effektivität der Therapie und den weiteren Verlauf des parodontalen Zustands der Patienten zu.
Die zahlreichen Ein- und Ausschlusskriterien erschwerten die Rekrutierung der Patienten für die Studie. Deshalb wurden die Zähne an 4 Stellen betrachtet, um die Aussagekräftigkeit der statistischen Analyse zu steigern. Bei der Randomisierung wurde eine Kombination aus Zufallsprinzip und einem modifizierten Losverfahren durchgeführt, um eine hinreichende, gleichmäßige Verteilung auch bei diesen geringen Fallzahlen mit Sicherheit zu gewährleisten.
Das Zufallsprinzip durch das Werfen einer Münze kam bereits in anderen Studien zur Anwendung (Froum et al. 1998, Lovelace et al. 1998). Beim eigentlichen Losverfahren wird den Patienten zuvor eine festgelegte Verteilung durch eine entsprechende Anzahl von kodierten Zetteln zugeordnet, die vor Behandlungsbeginn gezogen werden (Ong et al. 1998). Bei 3 Vergleichsgruppen wäre es unkomplizierter gewesen, die Patienten mit einem computergestützten Verfahren in die Gruppen einzuteilen.
Die Parameter Alter und Geschlecht wurden bei der Auswertung der Daten einkalkuliert, da sie durchaus einen Einfluss auf das Krankheitsbild und damit auf die Ergebnisse haben könnten (Genco 1996).
Um die Reliabilität der klinischen Messungen zu verbessern, sollte vor Beginn der Studie eine Kalibrierung des Untersuchers erfolgen. Der Untersucher wurde
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auf seine Reproduzierbarkeit trainiert und getestet. Es ergab sich ein Korrelationskoeffizient zwischen 0,8 und 0,9 für die wiederholten Messungen.
Die Sondierungstiefen wurden mit einer standardisierten, graduierten Parodontalsonde erhoben. Dabei wird die Reproduzierbarkeit durch den Sondierungsdruck, die Lokalisation und Angulation der Sonde im parodontalen Sulcus und auch durch den Entzündungszustand des Parodonts beeinflusst.
Um einen konstanten Messdruck bei der Sondierung zu erreichen, könnte eine elektronische Sonde (Florida-Probe, Florida Probe Corp., Gainesville, FL, USA) verwendet werden. Außerdem könnten individuelle okklusale Referenzschienen durch Markierungen im Bereich des Schienenrandes Messfehler verringern, die auf die Angulation oder Lokalisation der Sonde zurückgehen (Clark et al. 1987).
Jedoch können solche Schienen durch Zahnwanderungen und neu angefertigte Restaurationen unbrauchbar werden. Zudem besteht ein erhöhter Aufwand bei der Anfertigung der Schiene. In dieser Studie wurden deshalb anatomische Referenzpunkte gewählt. Im Zusammenhang mit der tatsächlichen Sondierungstiefe ist auch der gemessene Attachmentgewinn fraglich. Es wurden in dieser Studie keine radiologischen Kontrollen angefertigt, da es keine rechtfertigende Indikation nach der Behandlung gab. Ein gemessener Attachmentgewinn beinhaltet überdies nicht immer eine Regeneration des Gewebes (Nevins et al. 2000). Nach erfolgter Behandlung kann sich ein verlängertes Saumepithel bilden, die entzündliche Schwellung kann zurückgehen oder die neugebildeten gingivalen Fasern beeinflussen die Sondierungstiefe positiv. Auch ist eine tiefere Penetration der Sonde bei entzündungsbedingter Auflockerung des gingivalen Bindegewebes denkbar und ein damit verbundener höher gemessener Wert. Die einzige Möglichkeit einen tatsächlichen Attachmentgewinn festzustellen, würde in einem histologischen Nachweis bestehen.
Damit die Ergebnisse nicht durch unzureichende Mundhygiene der Patienten gefährdet werden konnten (Cortellini et al. 1994, 1996, Rosling et al. 1976), wurde die Behandlung erst durchgeführt nachdem die Patienten eine gute Mundhygiene (API ! 20%) aufwiesen. Zudem wurden die Patienten bei jeder Kontrolluntersuchung bezüglich der Mundhygiene remotiviert und instruiert. Bei
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diesem Einschlusskriterium könnte man eigentlich die vorangegangenen Zahnreinigungen vom Screening bis zur Baseline auch schon als Behandlung ansehen, da sich auch alleinige supragingivale Reinigungen und eine verbesserte Mundhygiene seitens des Patienten positiv auf das Parodont mit Reduktionen der Entzündungszeichen auswirken (Axelsson et al. 1991, Rosling et al. 1997).
In den letzten 6 Monaten vor Beginn der Studie durfte keine Behandlung mit Antibiotika oder entzündungshemmenden Mitteln erfolgt sein, da sie anti-plaque und anti-gingivitis Effekte auch über einen längeren Zeitraum zeigen können.
Das subgingivale Scaling mit Wurzelglättung wurde konventionell mit Handinstrumenten durchgeführt. Diese Form der Behandlung ist effektiv zur Kontrolle der meisten Formen von moderaten Formen parodontaler Erkrankungen (Badersten et al. 1981, 1984, 1987). Ultraschall wurde hier teilweise zur Zeitersparnis verwendet (Badersten et al. 1984) und zur Reinigung der Furkationen, weil diese mit den speziellen Ultraschallaufsätzen besser erreichbar sind (Oda et al. 2004). Studien belegen, dass Ultraschall genauso effektiv ist wie Handinstrumente bei der Entfernung von Biofilm und Zahnstein und es keine klinischen Unterschiede nach der Behandlung gibt (Drisko 1998, Drisko et al. 2000, Tunkel et al. 2002). Das Scaling mit Wurzelglättung wurde von den Patienten ohne Lokalanästhesie toleriert. Die Möglichkeit einer Anästhesie bestand dennoch für jeden Patienten.
Wir haben uns an dem ursprünglichen Behandlungsprotokoll von Quirynen et al. (1995) orientiert und die Behandlung in der FMD und FM-SRP Gruppe in 2 Sitzungen innerhalb von 24 Stunden durchgeführt, da wir dieses Modell mit der konventionellen quadrantenweisen Behandlung in wöchentlichen Abständen vergleichen wollten. Bei der Chlorhexidinanwendung gab es Abwandlungen zu der Pilotstudie von Quirynen et al. (1995). Wegen der großen Nebenwirkungen, wie Geschmacksstörungen, Schleimhautbrennen und Verfärbungen an Zähnen und Schleimhäuten (Addy et al. 1991, Beighton et al. 1991, Grossman et al.
1989, Sanz et al. 1994) und wegen seiner hohen Substantivität hatten wir uns für eine reduzierte Verwendung des Chlorhexidins entschieden. Die Patienten besprühten ihre Rachentonsillen mit 0,2%igem Chlorhexidin-Spray anstatt mit
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der Lösung zu gurgeln, das 1%ige Chlorhexidin-Gel wurde nur einmalig subgingival appliziert anstatt dreimal innerhalb von 10 min und die Patienten sollten während der ersten 14 Tage nach dem subgingivalen Scaling lediglich einmal täglich 1/2min mit einer 0,2%igen Chlorhexidin-Lösung spülen anstatt dreimal täglich für 1 Minute und sich ebenfalls einmal täglich die Tonsillen mit 0,2%igem Spray besprühen.
Desweiteren wurde in der vorliegenden Studie eine mikrobiologische Analyse durchgeführt, da spezifische parodontopathogene Bakterien im subgingivalen Biofilm Aufschluss über die Form und Aktivität einer parodontalen Erkrankung geben können, aber auch über den Erfolg einer Therapie. So ist bekannt, dass A.actinomycetemcomitans und P.gingivalis mit destruktiver Parodontitis assoziiert sind. Sie kommen bei aggressiver Parodontitis in erhöhter Anzahl vor (Socransky et al. 1998). Während P.intermedia und P.micros fast in jeder Mundhöhle in geringer Konzentration nachgewiesen werden können, sich aber bei Veränderungen stark vermehren und pathogene Zustände hervorrufen können (Socransky et al. 1998). Neben A.actinomycetemcomitans, P.gingivalis und P.micros wird auch D.pneumosintes zu den potentiellen Parodontopathogenen gerechnet (Socransky et al. 2004, Contreras et al. 2004).
Die qualitative und quantitative Bestimmung der Parodontopathogene wurde mit dem PCR-Verfahren durchgeführt. Es zeigt eine höhere Sensitivität als anaerobe Kulturverfahren wegen des enormen Amplifikationspotentials (Nonnenmacher et al. 2004). In der vorliegenden Studie erfolgte die Keimbestimmung mit dem real-time PCR, der gegenüber dem endpoint PCR ein verringertes Risiko für Kontaminationen durch die Eliminierung des post-PCR processing hat und auch eine verminderte Sensitivität für post-PCR-Inhibitoren hat (Nonnenmacher et al. 2005). Mit diesem Verfahren können zwischen 101bis 108 Zellen in einer Probe identifiziert werden. Es stellt eine etablierte Methode bei der Untersuchung in der parodontalen Mikrobiologie dar (Lyons et al. 2000, Rudney et al. 2003, Yoshida et al. 2003, Boutaga et al. 2003, Kuboniwa et al.
2004, Lau et al. 2004, Morillo et al. 2004, Nonnenmacher et al. 2004, Suzuki et al. 2004, Sanz et al. 2004). Die Probenentnahme erfolgte mit sterilen Papierspitzen (Hartroth et al. 1999). Eine Alternative wäre eine
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Probenentnahme mit Kürette gewesen. Mit einer Kürette kann ein größerer Teil der Taschenmikroflora entnommen werden als mit Papierspitzen. Die Entnahme selbst könnte aber schon als Therapie angesehen werden (Tanner et al. 1986). Die Methode mit Papierspitzen ist hingegen minimal invasiv und die Proben können sofort komplett ins Transportmedium eingebracht werden.
Jedoch kann nur ein Aliquot des Biofilms, das sich in der Sulcusflüssigkeit befindet oder locker auf der Zahnoberfläche aufliegt, entnommen werden. Für die mikrobiologische Analyse spielt es aber letztlich keine Rolle, welches der beiden Verfahren zur Probengewinnung herangezogen wird (Jervøe-Storm et al. 2007). Für die Auswertung wurden die Proben gepoolt, weil eine Entnahme an jedem Parodontium zu aufwendig für diese Studie gewesen wäre. Eine Tendenz der bakteriellen Flora kann dennoch mit diesem Verfahren erkannt werden. Jedoch kann keine definitive Aussage damit getroffen werden, denn jede parodontale Tasche stellt ihr eigenes mikrobiologisches Ökosystem dar.