One-stage full-mouth disinfection versus subgingivales Scaling an einem Tag oder subgingivales Scaling quadrantenweise bei Patienten mit generalisierter chronischer Parodontitis

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Aus dem Medizinischen Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Philipps-Universität Marburg

Geschäftsführender Direktor: Prof. Dr. Ulrich Lotzmann Abteilung für Parodontologie

Leiterin: Prof. Dr. Lavin Flores-de-Jacoby

In Zusammenarbeit mit dem Universitätsklinikum Gießen Marburg GmbH Standort Marburg

One-stage full-mouth disinfection versus subgingivales Scaling an

einem Tag oder subgingivales Scaling quadrantenweise bei

Patienten mit generalisierter chronischer Parodontitis

Ergebnisse einer prospektiven Langzeitstudie

INAUGURAL-DISSERTATION zur

Erlangung des Doktorgrades der Zahnmedizin

Dem Fachbereich Humanmedizin der Philipps-Universität Marburg

vorgelegt

Von Katrin Swierkot

aus Wuppertal (Nordrheinwestfalen)

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Angenommen vom Fachbereich Medizin

der Philipps-Universität Marburg am: 04.09.2008 Gedruckt mit Genehmigung des Fachbereichs Dekan: Prof. Dr. M. Rothmund

Referent: Prof. Dr. R. Mengel Korreferent: Prof. Dr. R. Mutters

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Inhaltsverzeichnis

Einleitung 1

1.1 Problemdarstellung ...1

1.2 Nicht-chirurgische Behandlung ...2

1.3 Antiseptische Mittel in der Parodontologie ...3

1.3.1 Indikationen ...3

1.3.2 Anforderungen an Chemotherapeutika...4

1.3.3 Einteilung der Chemotherapeutika ……….4

1.3.4 Verschiedene Substanzen ………..6 1.3.4.1 Enzyme ... 6 1.3.4.2 Fluoride ...6 1.3.4.3 Hexetidin ...11 1.3.4.4 Sanguinarin ...11 1.3.4.5 Oberflächenaktive Substanzen ...12 1.3.4.6 Essentielle Öle ...14 1.3.4.7 Triclosan...16 1.3.4.8 Chlorhexidin ...18 1.4 Full-mouth Disinfection ...22

1.5 Ziel der Studie...24

Material und Methode 25

2.1 Studiendesign ...25

2.2 Patientenkollektiv ...26

2.2.1 Ein- und Ausschlusskriterien ...26

2.2.2 Statistische Ausgangsdaten der Patientengruppen ...26

2.3 Studienmethodik ...27

2.3.1 Vorbehandlung ...27

2.3.2 Erhobene Parameter ...27

2.3.3 Mikrobiologische Untersuchung ...29

2.3.4 Durchführung der Behandlung ...31

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Ergebnisse 34

3.1 Ergebnisse der FMD Gruppe ...34

3.1.1 Klinische Parameter nach 1, 2, 4 und 8 Monaten ...34

3.1.2 Mundhygiene und Entzündungszustand nach 1, 2, 4 und 8 Monaten ...35

3.1.3 Mikrobiologische Parameter nach 1, 2, 4 und 8 Monaten ...36

3.2 Ergebnisse der FM-SRP Gruppe ...36

3.3 Ergebnisse der Q-SRP Gruppe ...40

3.4 Ergebnisse der Behandlungsmethoden im Vergleich ...43

3.4.3 Mikrobiologische Parameter nach 1, 2 , 4 und 8 Monaten ...45

3.5 Abhängigkeit der Ergebnisse von bestimmten Faktoren ...46

3.5.1 Abhängigkeit zwischen klinischen und mikrobiologischen Parmetern ...46

3.5.2 Abhängigkeit von Mundhygiene und Entzündungszustand ...47

3.5.3 Abhängigkeit vom Zigarettenkonsum ...48

3.5.4 Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Mundatmung ...48

3.5.5 Abhängigkeit vom Zahntyp ...48

Diskussion 49

4.1 Diskussion der Methode ...49

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Zusammenfassung 58

6.1 Zusammenfassung ...58

6.2 Summary ...59

Literaturverzeichnis 60

Anhang A 89

8.1 Tabellen- und Abbildungsverzeichnis ...89

8.2 Tabellen ...91

8.3 Abbildungen ...104

8.4 Verzeichnis der verwendeten Geräte und Materialien ...107

Anhang B 108

9.1 Verzeichnis akademischer Lehrer...108

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Einleitung

1. Einleitung

1.1 Problemdarstellung

In der Behandlung von entzündlichen parodontalen Erkrankungen steht hauptsächlich die Reduktion oder Eliminierung von Bakterien im Vordergrund. Es ist jedoch fraglich, ob nach der Behandlung eine vorhersagbare Bakterienreduktion auf lange Sicht erreicht werden kann.

Es konnte gezeigt werden, dass parodontopathogene Keime sich nicht nur auf dem Sulcusepithel und dem Rest der Gingiva etablieren können, sondern auch auf der Zunge und den Tonsillen (van der Velden et al. 1986, Asikainen et al. 1991, Danser et al. 1994, 1996). Deshalb können Bakterien nach der parodontalen Behandlung erneut eine Infektion des Zahnfleischsulcus hervorrufen. Um das Risiko für eine bakterielle Translokation zu minimieren, entwickelten Quirynen et al. (1995) das Konzept der „one-stage full-mouth disinfection“, in der das subgingivale Scaling mit Wurzelglättung in 2 Sitzungen innerhalb von 24 Stunden durchgeführt wurde und von supra- und subgingivaler Chlorhexidinanwendung unterstützt wurde. Mit diesem Behandlungsschema wurden in einigen Studien signifikante Verbesserungen der klinischen und mikrobiologischen Parameter bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Parodontitis im Vergleich zur konventionellen Therapie erzielt (Quirynen et al. 1995, Bollen et al. 1996, Vandekerckhove et al. 1996, Mongardini et al. 1999). Auch bei Patienten mit einer frühbeginnenden Parodontitis konnten ähnliche Ergebnisse erreicht werden (Mongardini et al. 1999, Quirynen et al. 1999). Eine Langzeitstudie untersuchte, ob der positive Effekt des Behandlungskonzepts auf die Anwendung des Chlorhexidins oder auf das subgingivale Scaling innerhalb von 24 Stunden zurückzuführen war (Quirynen et al. 2000). Es konnte durch die Anwendung von Chlorhexidin keine zusätzliche Verbesserung erzielt werden. Scheinbar ergaben sich die positiven Resultate der „one-stage full-mouth disinfection“ allein durch die Ausführung des subgingivalen Scalings mit Wurzelglättung innerhalb dieses kurzen Zeitraumes.

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Einleitung

In weiteren Studien wurde die quadrantenweise mechanische Parodontalbehandlung mit der Behandlung innerhalb von 24 Stunden ohne die zusätzliche Anwendung von Chlorhexidin verglichen (Apatzidou & Kinane 2004, Koshy et al. 2005, Wennström et al. 2005, Jervøe-Storm et al. 2006). In allen Studien gab es keine signifikanten Gruppenunterschiede 6 Monate nach der Behandlung in Bezug auf die klinischen und mikrobiologischen Daten. Eine Studie konnte auch keine Unterschiede bei der Rekolonisierung nach dem subgingivalen Scaling mit Wurzelglättung innerhalb von 24 Stunden im Vergleich zur Behandlung über mehrere Sitzungen bekräftigen (Jervøe-Storm et al. 2006). Dennoch führten beide Behandlungsmodalitäten zu deutlichen Reduktionen der Zielbakterien nach 6 Monaten.

1.2 Nicht-chirurgische Behandlung

Das Verständnis über die Ätiologie parodontaler Erkrankungen hat sich in den letzten Dekaden enorm weiterentwickelt und hat den Weg für neue Ansätze in der Prävention, Diagnostik, Therapie und Prognose geebnet. Seit jeher hat sich die Behandlung parodontaler Erkrankungen auf die Entfernung von supra- und subgingivalen bakteriellen Belägen beschränkt. Eine bakterielle Ätiologie der Parodontitis konnte in der Literatur bestätigt werden (Socransky & Haffajee 1992), nachdem zuvor schon in den 60er Jahren die ersten Studien zu experimenteller Gingivitis durchgeführt wurden (Loe et al. 1965, Theilade et al. 1966). Heute glaubt man, dass destruktive parodontale Erkrankungen multifaktorieller Genese sind (Page & Kornman 1997, Page et al. 1997). Die Anwesenheit von Pathogenen und die Abwesenheit von opportunen Mikroorganismen können ausschlaggebend für den Krankheitsverlauf sein, ebenso wie der anfällige Wirt dabei eine entscheidende Rolle spielt (Socransky & Haffajee 1992, 1994). Die immunologische Reaktion des Wirts ist genetisch bedingt und äußere Einflüsse, wie Rauchen, Stress, und systemische Erkrankungen können die Abwehrlage modulieren.

Der Erfolg einer parodontalen Behandlung hängt von der Reduktion der pathogenen Bakterien im dentalen Biofilm ab, die auf Zahnoberflächen und anderen ökologischen Nischen in der Mundhöhle zu finden sind (Slots 1979,

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Einleitung

Bollen et al. 1998, Slots & Ting 2002). Die mechanische Behandlung, die aus einem subgingivalen Scaling mit Wurzelgättung besteht, ist in der Regel der erste empfohlene Schritt gegen parodontale Infektionen (Cobb 1996). Tägliche Mundhygienemaßnahmen, wie Zähneputzen und die Anwendung von Zahnseide, durch den Patienten in Kombination mit professioneller Entfernung harter und weicher supra- und subgingivaler Beläge, ist sehr effektiv zur Kontrolle der meisten Formen von parodontalen Erkrankungen. Eine Reihe von Studien aus den 70er Jahren konnte das Potential einer initialen Behandlung demonstrieren, die eine Entfernung supra- und subgingivaler Beläge beinhaltete (Suomi et al. 1971, Axelsson & Lindhe 1978, 1981, Knowles et al. 1979). In den 80er Jahren gab es umfangreiche Studien über die nicht-chirurgische, mechanische Parodontalbehandlung (Morrison et al. 1980, Badersten et al. 1981, 1984, 1987, Proye et al. 1982, Loos et al. 1988, Hammerle et al. 1991, Claffey & Egelberg 1994). Durch eine subgingivale Reinigung kann ein gesundes orales Milieu wiederhergestellt werden, da es zu einer Verschiebung des bakteriellen Gleichgewichts in Richtung nicht-pathogener, nützlicher Bakterien kommt. Es wurde von den durchschnittlichen Weichgewebsveränderungen nach einem Scaling mit Wurzelglättung an Nicht-Molaren berichtet (Drisko 2001). Es wurden mittlere Reduktionen der Sondierungstiefe von 1,29 mm und 2,16 mm und Attachmentgewinne von 0.55 mm und 1,19 mm hauptsächlich bei Taschen mit einer Sondierungstiefe von 4 – 6 mm und > 6 mm gefunden. Die Furkationen der Molaren sprachen jedoch nicht so gut auf die nicht-chirurgische, mechanische Behandlung an (Nordland et al. 1987, Loos et al. 1988). Diese Studien unterstreichen die Wichtigkeit des subgingivalen Scalings in der Behandlung parodontaler Erkrankungen.

1.3 Antiseptische Mittel in der Parodontologie

1.3.1 Indikationen

Die Prophylaxe und Therapie von Gingivitis und Parodontitis besteht in der Entfernung bzw. Reduktion von supra- und subgingivalem Biofilm (Axelsson et al. 1991, Quirynen et al. 1991, Cobb 1996). Die Progression einer parodontalen

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Einleitung

Erkrankung kann durch gute Mundhygiene und Prophylaxemaßnahmen verzögert oder sogar gestoppt werden (Axelsson et al. 1991, Quirynen et al. 1991, Rosling et al. 1997). Für die meisten Patienten ist die effektive mechanische Biofilmelimination durch Zähneputzen schwierig umzusetzen. Aufgrund dieser weit verbreiteten unzureichenden mechanischen Reinigung erscheint eine zusätzliche chemische Biofilmreduktion mit Biofilmhemmenden und bakteriziden Eigenschaften für diese Patientengruppen sinnvoll, um Karies und parodontalen Erkrankungen vorzubeugen.

1.3.2 Anforderungen an Chemotherapeutika

Folgende Anforderungen werden an orale Chemotherapeutika gestellt (Brecx 1997):

a) nachgewiesene Wirksamkeit und Spezifität gegenüber oralen Mikroorganismen

b) Erreichen der Wirkorte und Effizienz c) Substantivität

d) keine systemischen (Toxizität, Allergie, Resistenzbildung) und keine lokalen Nebenwirkungen (Verfärbungen, Schleimhautirritationen)

e) ökologisches Gleichgewicht unverändert und Langzeitanwendung möglich f) Stabilität während der Lagerzeit wie auch in situ

1.3.3 Einteilung der Chemotherapeutika

Die verschiedenen Chemotherapeutika werden je nach Wirkungsweise in unterschiedliche Generationen eingeteilt:

Chemotherapeutika der 1. Generation

Chemotherpeutika der 1. Generation sind Substanzen, die nur eine geringe Substantivität (d.h. Verweildauer in der Mundhöhle nur einige Minuten), aber Spezifität gegenüber Mikroorganismen und eine ausreichende Effizienz aufweisen. Beispiele: Enzyme, Fluoride, Hexetidin, Sanguinarin, quarternäre Ammoniumverbindungen (QAV), ätherische Öle

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Einleitung

Chemotherapeutika der 2. Generation sind durch eine ausreichend hohe Substantivität sowie Spezifität und Effizienz gekennzeichnet. Beispiele: Triclosan, Aminfluorid/Zinnfluorid, Chlorhexidin (Bisbiguanid)

Chemotherapeutika der 3. Generation haben Eigenschaften zur Adhäsionsminderung der oralen Mikroflora auf der Schmelzoberfläche (Lang et al. 1998). Es wird sich jedoch erst in Zukunft zeigen, inwieweit man ihre Eigenschaften nutzen kann. Sie sind noch nicht im Handel erhältlich. Beispiele: Octenidol, Delmopinol

Zusätzlich zu dieser Einteilung können Mundspüllösungen nach ihrer Wirkungsart unterschieden werden:

Antimikrobielle Substanzen:

Chemikalien, die bakteriostatische oder bakterizide Effekte in vitro aufweisen. Daraus alleine kann nicht auf eine Wirkung gegen Biofilm in vivo geschlossen werden.

Biofilmreduzierende/-inhibierende Substanzen:

Chemotherapeutika, die lediglich die Menge des Biofilms verringern und/oder die Qualität des Biofilms verändern. Sie sind nicht in der Lage, in jedem Fall suffizient eine Gingivitis oder Karies zu beeinflussen.

Anti-Plaque Substanzen:

Sie vermögen den Biofilm so stark zu verringern, dass sie folglich auch Gingivitis oder Karies weitgehend verhindern können.

Anti-Gingivitis Substanzen:

Diese Substanzen vermindern die gingivalen Entzündungszeichen, jedoch ohne zwangsläufig den bakteriellen Biofilm zu beeinflussen.

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Einleitung

1.3.4 Verschiedene Substanzen

1.3.4.1 Enzyme

Enzymen wird eine vorteilhafte Wirkung bei der Biofilmbekämpfung zugeschrieben, wobei insbesondere Amylasen und Proteasen eine gute Biofilmreduktion erreichen sollen (Shaver & Schiff 1970).

Der Vergleich zwischen Zahnpasta mit Enzymen (Amyloglucosidase, Glucoseoxidase) und konventionellen Fluoridzahnpasten ohne Enzyme hat gezeigt, dass hinsichtlich der Biofilm- und Gingivitisentwicklung kein signifikanter Unterschied feststellbar war (Moran et al. 1989). Auch Dextranasen und Mutanasen konnten aufgrund von widersprüchlichen Ergebnissen keinen Einzug in die Gingivitisprophylaxe halten (Caldwell et al. 1971, Kelstrup et al. 1978).

In einer Mundspüllösung reduzierte P-113, ein 12-Aminosäure-Histatin-basierendes Peptid, sowohl den Biofilm und Gingivitis als auch die Gingivablutung in einem Modell mit experimenteller Gingivitis (Michels et al. 2001). Nebenwirkungen traten nicht auf und sind auch nicht durch die Anwendung von anderen Enzymen bekannt.

1.3.4.2 Fluoride

Fluoride und Fluoridverbindungen werden seit über 30 Jahren erfolgreich in der Kariesprophylaxe in Form von Tabletten, Spüllösungen, Zahnpasten, Gelen, Fluids und Lacken lokal appliziert oder systemisch verabreicht. Dabei kommen sowohl kovalent gebundene Fluoride als auch ionisch gebundene Fluoride zur Anwendung. Als einzige stabile kovalente Bindung des Fluoratoms hat sich Natriummonofluorphosphat (Na2PO3F) in Zahnpasten bewährt (König et al.

1987). In allen anderen zahnmedizinisch relevanten Mundpflegemitteln liegt das Fluoratom in ionischer Verbindung vor, wobei auch das jeweilige Kation die Wirkungsweise der Verbindung beeinflusst. Zu unterscheiden sind anorganische Fluoridverbindungen wie Natriumfluorid (NaF), Zinnfluorid (SnF2)

und Zinkfluorid (ZnF2) von den organischen Aminfluoriden (AmF).

Die kariesprophylaktische Wirksamkeit von Fluoriden beruht darauf, dass sich das Fluorid im Bereich der Zahnhartsubstanz in das kristalline System einlagert

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Einleitung

und dadurch zu einer Erhöhung der Säureresistenz und Förderung der Remineralisation des Schmelzes beiträgt (Mühlemann 1967, Featherstone et al. 1982). Bei De- und Remineralisationsvorgängen werden Hydroxylapatitionen des Schmelzes gegen Fluoridionen ausgetauscht, und es bildet sich schwer säurelösliches Fluorapatit (König 1987). Dieses inkorporierte Schmelzfluorid ist nicht in der Lage die Stoffwechselmechanismen im Biofilm zu beeinflussen (Fitzgerald und Fitzgerald 1973). Die Wechselwirkungen des Fluorids mit dem Schmelz sind abhängig von der verwendeten Fluoridverbindung, der Fluoridkonzentration, dem pH - Wert der Trägersubstanz und der Dauer des Schmelzkontaktes. Da Aminfluorid gegenüber Natriumfluorid und Monofluorphosphat eine höhere und stabilere Fluoridanreicherung an der Schmelzoberfläche aufweist (Sluiter & Purdell-Lewis 1984), resultiert daraus eine stark reduzierte Säurelöslichkeit (Barbakow 1983, Gülzow 1983, Henschler 1983).

Fluoridionen rufen besonders bei niedrigen pH-Werten, als primäres Reaktionsprodukt eine Calciumfluorid (CaF2)-Präzipitation unter teilweiser

Destruktion der Schmelzoberfläche hervor (Hellwig et al. 1985, Rolla et al. 1993). Diese CaF2-Schicht stellt ein Fluoridreservoir dar, von dem ständig

Fluoridionen an Speichel und Schmelz abgegeben werden. Die freigesetzten Fluoridionen aus der CaF2-Deckschicht können an Kristalle adsorbieren, sich

an der Bildung von Fluorapatit beteiligen ( Larsen & Fejerskov 1978, Chander et al. 1982) und die Remineralisation fördern (Fejerskov et al. 1981).

Aus parodontologischer Sicht werden Fluoride und Fluoridverbindungen als entzündungs- und biofilmhemmende Substanzen angewendet. Im Gegensatz zu den zahlreichen epidemiologischen Studien, die eine deutliche Reduktion der Kariesinzidenz durch die Fluoridierung aufzeigen, gibt es nur wenige Studien, die sich mit den Auswirkungen von lokalen Fluoridierungsmaßnahmen auf parodontale Gewebe beschäftigen. In einer der wenigen Studien konnte bei Erwachsenen mit jahrelanger Fluoridierung im Vergleich zu keiner Fluoridierung ein geringerer Attachmentverlust und weniger Zahnfleischbluten und Zahnsteinbildung festgestellt werden (Grembowski et al. 1993).

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Einleitung

Die biofilmhemmende Wirkung von Fluoriden beginnt bereits mit einer Störung der Bakterienanlagerung an die Zahnoberflächen. Die CaF2-Deckschicht hat

auch hier einen entscheidenden Einfluss, da dieser Schutzfilm zur Ablösung des exogenen Schmelzoberhäutchens (aquired pellicle) führt und somit die Adsorption der Bakterien einschränkt (Tinanoff et al. 1976, Rolla & Svatun 1978).

Ist es bereits zu einer Bakterienanlagerung gekommen, so erfolgt durch lokale Fluoridierung die Speicherung des Fluorids im Biofilm selbst. Dieses Reservoir zusammen mit der Fluoridfreisetzung aus der CaF2-Deckschicht nimmt Einfluss

auf bakterielle Stoffwechselvorgänge im Biofilm, indem das Fluorid über mehrere Mechanismen in den Stoffwechsel der Bakterienzelle eingreift. Angriffspunkte sind der Membrantransport und der Abbau der Glukose (Bramstedt & Bandilla 1966, Ahrens 1987). Die Beeinflussung des bakteriellen Stoffwechsels erfolgt durch Hemmung von glykolytischen Enzymen, insbesondere der Enolase, die eine herabgesetzte Säurebildung nach sich zieht (Hamilton 1977). Durch die Einwirkung von organischen und anorganischen Fluoridverbindungen erfolgt bei Streptococcus mutans je nach Konzentration ein völliges Erliegen der Säureproduktion und eine Hemmung der Polysaccharidsynthese (Gehring 1983). Die Blockierung von Enzymen der extrazellulären Polysaccharidsynthese verändert die Adhäsion der Bakterien untereinander, und die geringere Affinität der Streptokokken zum Zahnschmelz führt zu einer verlangsamten bakteriellen Besiedlung in der Initialphase des Biofilmwachstums (Gross & Tinanoff 1977). Durch Fluoride wird weiterhin die Bildung von intrazellulären Polysacchariden gehemmt, was zu einer Reduktion der bakteriellen Säurebildung in substratfreier Zeit führt (Hamilton 1977). Der Transport des Fluorids in die Bakterienzelle ist abhängig vom pH-Wert und der Konzentration des Fluoridpräparates. In schwach saurer Lösung können bereits 0,2 ppm Fluorid den Stoffwechsel von Streptococcus mutans beeinflussen (Bramstedt & Bandilla 1966).

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Einleitung

Aminfluoride

Nach heutigem Stand der Erkenntnisse zeigen vor allem die Aminfluoride eine gute kariesprophylaktische Wirkung, die auf den positiven Einfluss bei der Remineralisation des Schmelzes beruht. Charakteristisch für das Aminfluorid ist der organische, kationische Molekülanteil und die Bi- oder Multipolarität der langkettigen Alkylreste. Diese spezielle chemische Struktur gewährleistet eine hohe Affinität des Fluorsalzes zu den organischen und anorganischen Strukturen der Mundhöhle. Im Vergleich zu anorganisch gebundenen Fluoriden wie Natriumfluorid, Kaliumfluorid und Monofluorphosphat, zeigen die Aminfluoride eine protrahierte Wirkung bezüglich der oralen Fluoridclearance (Hassell et al. 1971, Mühlemann & Rudolf 1975, Fritzsche & Saxer 1989), Fluoridretention im Biofilm (Flessa & Gülzow 1970, Gülzow 1983) und CaF2

-Deckschichten (Lutz 1983, Mühlemann 1983). Durch Verzögerung der oralen Fluoridclearance wird eine längere Verweildauer des Fluorids in der Mundhöhle erreicht. Während die kationische Komponente des Aminfluorids polare Bindungen an der Schleimhautoberfläche ermöglicht (Mühlemann & Rudolf 1975), zeigen Fluoridionen eine hohe Affinität zum Calcium des Zahnschmelzes. Bei lokaler Anwendung von Aminfluorid entsteht dadurch ein labiles Fluoridreservoir in Form einer CaF2-Deckschicht. Diese Schicht bleibt für

längere Zeit auf der Schmelzoberfläche bestehen und ermöglicht somit eine Umwandlung von Hydroxylapatit in Fluorapatit (Mühlemann 1967). Mikromorphologisch unterscheidet sich die CaF2-Deckschicht eindeutig von

dem relativ leicht ablösbaren CaF2-Präzipitat, das nach lokaler Applikation

eingesäuerten Natriumfluorids entsteht (Mühlemann 1983).

Neben diesen kariesprophylaktischen Effekten von Aminfluorid wurde erstmals 1974 in einer Tierstudie eine direkte antimikrobielle Wirkung gegen Streptokokken beschrieben (Balmelli et al. 1974). Seitdem konnte in Tierstudien und klinischen Studien nach Anwendung von Aminfluorid dieser antibakterielle Effekt und ein damit einhergehender Rückgang der gingivalen Entzündung bestätigt werden (McDonald, Jr. et al. 1978).

Die biofilmhemmende und antimikrobielle Wirkung durch Aminfluorid war nicht so stark ausgeprägt wie die nach Anwendung von Zinnfluorid. Nachdem Ende

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Einleitung

der 50er Jahre die ersten Tierstudien zur Anwendung von Zinnfluorid durchgeführt wurden (König 1959), hat sich in zahlreichen Studien die außerordentlich effektive Hemmung der frühen Biofilmanlagerung und Reduktion von pathogenen Bakterien bestätigt (Gross & Tinanoff 1977, Hoffman et al. 1977, Kilian et al. 1979, Bay & Rolla 1980).

Um diese biofilm- bzw. bakterienhemmende Wirkung von Zinnfluorid mit der effektiven kariesprophylaktischen Wirkung von Aminfluorid zu kombinieren, lag eine chemische Verbindung zwischen diesen beiden Fluoriden nahe. Anfänglich gab es jedoch Probleme mit der Langzeitstabilität der Verbindung und somit Einschränkungen der Lagerungsfähigkeit. Erstmals konnte GABA International AG (Therwil, Schweiz) eine auf lange Sicht stabile Aminfluorid/Zinnfluorid-Verbindung (Meridol®_{) herstellen. In einer der ersten in-vivo Kurzzeit-Studien}

mit dieser Mundspüllösung wurden gute Resultate bei der Biofilm- und Gingivitisreduktion festgestellt (Mühlemann & Duhamel 1981). Die Wirksamkeit fand in zahlreichen Kurz- und Langzeitstudien Bestätigung (Schneider & Mühlemann 1974, Banoczy et al. 1989, Banoczy & Nemes 1991, Bley & Gülzow 1991, Zimmermann et al. 1993, Mengel et al. 1996).

In einer klinischen Langzeitstudie wurden in einer neunmonatigen Doppelblindstudie Probanden untersucht, die entweder Natriumfluorid-Zahnpasta und Spüllösung, Aminfluorid/Zinnfluorid-Natriumfluorid-Zahnpasta und -Spüllösung oder Aminfluorid/Zinnfluorid-Zahnpasta und Natriumfluorid-Spüllösung zur täglichen Mundpflege anwendeten (Mengel et al. 1996). Bei allen Gruppen war eine Reduzierung der gingivalen Entzündungszeichen, Verminderung der Biofilmakkumulation und positive Veränderung der supragingivalen Bakterienflora feststellbar. Am wirksamsten erwies sich mikrobiologisch durch eine deutliche Reduktion von beweglichen Keimen die ausschließliche Anwendung von Aminfluorid/Zinnfluorid und mit Einschränkung die kombinierte Anwendung von Aminfluorid/Zinnfluorid-Zahnpasta und Natriumfluorid-Spüllösung. Diese Ergebnisse und die anderer Studien deuten auf einen positiven Langzeiteffekt der Aminfluorid/Zinnfluorid-Verbindung in Hinblick auf die gingivale Gesundheit hin.

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Einleitung

1.3.4.3 Hexetidin

Hexetidin ist ein mit verzweigten Alkylketten substituiertes Pyrimidin-Derivat mit antibakterieller Wirkung gegen grampositive und gramnegative Bakterien und Pilze (Roberts & Addy 1981, Ashley 1984). Die antibakterielle Wirkung kann durch Zusatz von Metallsalzen wie z. B. Zink oder Kupfer verstärkt werden (Giertsen et al. 1989). Da Hexetidin im Wasser kaum löslich ist, hat es eine lange Verweildauer auf der Schleimhaut des Mund- und Rauchenraumes (Fritzsche & Saxer 1989). Die Keimzahl im Speichel erreicht jedoch bereits 90 Minuten nach der Spülung wieder seinen Ausgangswert, also relativ schnell im Vergleich zu der ca. 7 Stunden anhaltenden Wirkung von Chlorhexidin (Roberts & Addy 1981).

In einer klinischen Studie konnte durch Hexitidin im Vergleich zu Chlorhexidin eine ähnlich hohe Biofilm- und Gingivitisreduktion erzielt werden (Willershausen et al. 1990). Das konnte durch eine weitere Studie belegt werden, in der die Biofilm- und Gingivitisreduktion durch Hexetidin untersucht wurde und Chlorhexidin die positive Kontrolle darstellte (Sharma et al. 2003). Die Nebenwirkungen entsprechen denen von Chlorhexidin, wobei es jedoch zu verstärktem Mundschleimhautbrennen kommen kann.

1.3.4.4 Sanguinarin

Sanguinarin ist ein Alkaloidextrakt der Pflanze Sanguinaria canadensis (Blutwurz) und ist im Handel nur in Kombination mit Zinkionen (0,03% Sanguinarin zu 0,2 % Zinkchlorid) als Mundspüllösung erhältlich (z.B. Veadent® und Periogard®, Colgate, Hamburg). Die Wirkstoffkombination besitzt ein breites Aktivitätsspektrum gegen Bakterien (Dzink & Socransky 1985), da es zur Reduktion der glykolytischen Enzymaktivität kommt und die bakterielle Anlagerung an Hydroxylapatit inhibiert wird (Giertsen et al. 1989). Ob die bakteriziden Eigenschaften dem Pflanzenextrakt oder den Metallionen zuzuordnen sind, zeigte eine Studie in der Veadent® mit und ohne Sanguinarin-Wirkstoff im Vergleich zu einer Chlorhexidin-Lösung angewendet wurde. Die vollständige Veadent®_{-Lösung wies zwar im Vergleich zur}

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Einleitung

Kontrolle eine geringere biofilmhemmende Wirkung auf, jedoch war gegenüber der reduzierten Lösung eine um 10 % erhöhte Biofilmreduktion zu beobachten (Quirynen et al. 1990). Diese Studie verdeutlicht, dass die Antiplaquewirkung offensichtlich durch den Sanguinarin-Wirkstoff bestimmt wird.

In einer Kurzzeitstudie wies eine sanguinarinhaltige Mundspüllösung (Veadent®) bezüglich der Biofilmhemmung eine ähnliche Wirksamkeit wie Listerine® auf (Ramberg et al. 1992). In klinischen Langzeitstudien konnte nach Anwendung von Sanguinarin im Vergleich zu einer chlorhexidinhaltigen Mundspüllösung eine geringere Biofilm- und Gingivitisreduktion (Grossmann et al. 1989) und im Vergleich zu einem Placebo (Wasser) kein signifikanter Unterschied festgestellt werden (Willershausen et al. 1990). Jedoch kann Sanguinarin die Wirkung von kurzzeitig eingesetzem Chlorhexidin (2 Wochen) optimieren. Es beugt einer Gingivitis für einen Zeitraum von etwa 12 Wochen vor, wenn anschließend eine Kombination aus sanguinarinhaltiger Mundspüllösung und Zahnpasta verwendet wird. Die Nebenwirkungen, wie Schleimhautbrennen und Verfärbungen durch das Chlorhexidin können damit vermindert werden (Tennenbaum et al. 1999). Dennoch wurden nach Anwendung von Sanguinarin zumeist Schleimhautbrennen und schlechter Geschmack beschrieben (Ciancio 1992).

1.3.4.5 Oberflächenaktive Substanzen

Die oberflächenaktiven Substanzen werden bevorzugt als Netzmittel in Zahnpasten eingesetzt und führen durch Reduktion der Oberflächenspannung zu einer Verringerung der mikrobiellen Kohäsion und somit zu einer Auflösung der Bakterienverbände (Ciancio 1992).

Zu diesen Substanzen zählen unter anderem die quarternären Ammoniumverbindungen, die als kationenaktive Bakteriostatika wie z. B. Benzalkoniumchlorid, Cetylpyridiniumchlorid und Dequaliniumchlorid, meist miteinander kombiniert oder in Verbindung mit anderen Substanzen als Oberflächenantiseptika verwendet werden. Insbesondere Cetylpyridiniumchlorid zeigte in-vitro eine gute antimikrobielle Aktivität, was in klinischen

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Einleitung

Kurzzeitstudien durch eine deutliche Reduktion des Biofilms und der Bakterien bestätigt wurde (Ciancio et al. 1975, Jenkins et al. 1994).

Weitere oberflächenaktive Substanzen sind Detergenzien wie Stearat und Natriumlaurylsulfat, die seit Langem Anwendung als Zusätze in Zahnpasten finden. Natriumlaurylsulfat bewirkt das Aufschäumen beim Zähneputzen (van Dyke 1992), inaktiviert auch bakterielle Enzyme und erreicht somit eine Bakteriostase (Schachtele 1975). Da es aufgrund seiner Proteinaffinität nicht nur Bakterienenzyme denaturiert, sondern auch interzelluläre Verbindungen in der Mundschleimhaut angreift, ist eine möglichst geringe Konzentration anzustreben, um eine verstärkte Desquamation oberflächlicher Epithelzellen zu vermeiden (Flores-de-Jacoby et al. 1975).

Auch oxigenierende Substanzen wie H2O2 und Perborate als oberflächenaktive

Substanzen sind in Mundspüllösungen und Zahnpasten enthalten. Sie werden durch gewebe- bzw. bakteriengebundene Enzyme aktiviert und hinterlassen Sauerstoff in Kombination mit einem aufschäumenden Effekt. Als Desinfizientien besitzen sie entzündungshemmende Eigenschaften und bewirken vorübergehend eine geringere Blutungsneigung des Gewebes. Die eigentliche bakterielle Ursache des Krankheitsprozesses wird jedoch nicht reduziert (Ciancio 1992). Klinische Kurzzeitstudien liefern widersprüchliche Ergebnisse bezüglich der Effektivität von Peroxiden, jedoch scheint eine ausreichende Reduktion des Biofilms und der Bakterien nicht möglich (Greenwell et al. 1983, Philstrom et al. 1987). Außerdem zeigte sich, dass die Anwendung einer 3%igen H2O2-Lösung den Heilungsprozess bereits

vorhandener Wunden in der Mundschleimhaut stört (Rees & Orth 1986).

Delmopinol (Propylheptyl-morpholinethanol-hydrochloride) ist eine oberflächenaktive Substanz mit einem breiten antibakteriellen Wirkungsspektrum, die in Mundspüllösungen enthalten ist. Zum einen wird durch die Herabsetzung der Oberflächenspannung eine Verringerung der Kohäsion von Biofilm und Bakterien erreicht (Rundegren et al. 1992), zum anderen konnte in-vitro eine Inhibierung des bakteriellen Glukosestoffwechsels nachgewiesen werden (Simonsson et al. 1991).

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Einleitung

Dies konnte in klinischen Kurzzeitstudien bestätigt werden, da im Vergleich zu Chlorhexidin eine fast äquivalente antimikrobielle Wirksamkeit und eine gute Gingivitis- und Biofilmreduktion vorlag (Collaert et al. 1992, 1993, Rundegren et al. 1992). In einer Metaanalyse konnte herausgestellt werden, dass Delmopinol mit seiner biofilminhibitorischen Wirkung und seiner Gingivitisreduktion in Form einer 0,2%igen Mundspüllösung eine Alternative zum Goldstandard Chlorhexidin für viele Patienten darstellt (Addy et al. 2007). Dagegen konnte in klinischen Langzeitstudien zwar eine Biofilmreduktion erreicht werden, jedoch führte dies nicht zu einer signifikanten Gingivititisreduktion (Abbott et al. 1994, Hase et al. 1995). Es wurde vermutet, dass eine negative Beeinflussung zwischen Delmopinol und der im Speichel enthaltenen antimikrobiell wirksamen Peroxidase vorliegt und diese Hemmung zu einer verminderten Konzentration des Speichelenzyms und somit zu einer reduzierten lokalen Abwehrreaktion führt (Tenovuo et al. 1995). Als Nebenwirkung ist einzelnen Berichten zufolge bei dem Gebrauch von Mundspüllösungen mit Delmopinol eine vorübergehende Anästhesie der Mundschleimhaut beobachtet worden (Hase et al. 1995).

1.3.4.6 Essentielle Öle

Essentiellen Ölen wird eine biofilminhibierende Wirkung nachgesagt. Das essentielle Öl von Melaleuca alternifolia ist als Teebaumöl bekannt und wird in der Medizin seit nunmehr als 70 Jahren eingesetzt (Carson & Riley 1995). Teebaumöl ist ein Komplex aus Kohlenwasserstoff und Terpen, das aus ungefähr 100 Komponenten besteht. Die Konzentration jedes Bestandteils kann sehr stark variieren, was sich auf den antibakteriellen Effekt auswirkt (Carson & Riley 1995). Die antibakteriellen Eigenschaften basieren eigentlich auf empirischen Informationen, während die Effizienz gegen Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Lactobacilluns spp. und Candida albicans in vitro bewiesen werden konnten (Carson & Riley 1995, Carson et al. 1998, Cox et. Al. 1998). Teebaumöl zeigte in vitro ebenfalls antibakterielle Effekte auf anaerobe Bakterien der Mundhöhle wie Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia und Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Shapiro et al. 1994). Diese positive antibakterielle Wirkung in vitro gegen Pilze und obligat anaerobe und

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Einleitung

fakultativ anaerobe Bakterien wurde zur Verbesserung der Mundhygiene ohne wissenschaftliche Evidenz übertragen. Deshalb ist Teebaumöl ein Bestandteil von zahlreichen Mundhygieneprodukten, wie Zahnpasten und Mundspüllösungen. Es stellt jedoch keine Alternative zu Chlorhexidin dar, da es weder die Qualität noch die Quantität des Biofilms beeinflusst (Arweiler et al. 2000). Dennoch soll es einen straffenden Effekt auf die Gingiva haben, so dass es vor allem zur Daueranwendung für Parodontitispatienten bei sehr geringen oder keinen Nebenwirkungen geeignet erscheint (Arweiler et al. 2000). Allerdings muss dies noch durch weitere Studien näher untersucht werden. Ein weiteres auf dem Markt erhältliches Produkt ist Listerine®_{. Es wird in der}

Gingivitisprophylaxe als Mundspüllösung angewendet. Es enthält 26 % Alkohol und eine Mischung aus den essentiellen Ölen Thymol, Menthol, Eucalyptus und Methylsalicylat (Ciancio 1992). Studien, in denen Listerine®_{als Ergänzung zur}

täglichen Zahnreinigung angewendet wurde, konnten im Vergleich zu einem Placebopräparat eine moderate Biofilmreduktion erzielen (Brecx et al. 1992, Ramberg et al. 1992). In einer dieser Studien erreichte Listerine® bei der Biofilmreduktion ähnliche Werte wie eine Mundspüllösung mit einer Aminfluorid/Zinnfluorid-Verbindung (Meridol®), blieb jedoch deutlich hinter der Wirkung von Chlorhexidin zurück (Brecx et al. 1992). Es konnte weder ein antibakterieller Effekt noch eine Gingivitisreduktion nachgewiesen werden (Brecx et al. 1990). In einer 14tägigen Kurzzeitstudie konnte durch die Anwendung von Listerine® als einzige Mundhygienemaßnahme nur ein geringer Effekt auf den Biofilm und keine Gingivitisreduktion erreicht werden (Maruniak et al. 1992). Diese geringen Effekte wurden in einer 6-monatigen Langzeitstudien bestätigt, da die Anwendung von Listerine® zwar eine 25%ige Biofilmverminderung ergab, jedoch war die Gingivitisreduktion von 10 % nicht signifikant (Grossmann et al. 1989). Neben dieser minimalen Effektivität sprechen der hohe Alkoholgehalt und Berichte von Nebenwirkungen wie Geschmacksstörungen und Zahnfleischbrennen (Siegrist et al. 1986) gegen eine tägliche Langzeitanwendung.

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Einleitung

1.3.4.7 Triclosan

Triclosan®_{gehört zu der Stoffgruppe der Diphenylether und wird wegen seiner}

antibakteriellen Eigenschaften als Wirkstoff in dermatologischen Präparaten, wie Seifen, Deodorants und Kosmetika, und in Mundhygieneartikeln, wie Zahnpasten und Mundspüllösungen eingesetzt (Bhargava & Leonard 1996, Jones et al. 2000). Der Wirkmechanismus wird in einer frühen Studie so beschrieben, dass niedrige Konzentrationen von Triclosan® mit der Nährstoffaufnahme von Bakterien interferieren, während hohe Konzentrationen einen Verlust von Intrazellularbestandteilen induzieren (Regös et al. 1979). Zusätzlich hat Triclosan® eine anti-inflammatorische Wirkung auf Haut und Schleimhaut (Barkvoll et al. 1995, Kjaerheim et al. 1995). Einige in-vitro Studie konnten zeigen, dass Triclosan® die Interleukin-induzierte Prostaglandinbiosynthese inhibieren kann (Modéer et al. 1996, Skaare et al. 1997, Mustafa et al. 2000).

Triclosan® ist ein nicht-geladenes Molekül, so dass es nur für wenige Stunden an oralen Oberflächen binden kann und dadurch keine langanhaltende anti-plaque Wirkung hat (Davies 2007). Um die Substantivität und die Wirkung von Triclosan zu steigern kombinierte man es mit einem Copolymer, aber auch mit Zink, in Mundspüllösungen und Zahnpasten (Volpe et al. 1993).

Die Herstellung eines Kombinationspräparates von Triclosan® und Zink basierte auf der Vermutung, dass durch eine relativ niedrige Konzentration beider Substanzen eine günstige Wechselwirkung erreicht werden kann. Dies wurde in verschiedenen Studien bestätigt (Saxton et al. 1987, Gjermo & Saxton 1991, van Dyke 1992, Moran et al. 1992), wobei eine Beeinflussung der Glykolyse und somit eine deutliche Reduktion der Säureproduktion von Bakterien erzielt werden konnte (Cummins 1991). Adams et al. (2003) fanden heraus, dass dies sogar mindestens drei Stunden nach der Anwendung einer Zahnpasta mit 2% Zinkcitrat und 0,3% Triclosan®_{zutraf und dieser Effekt ebenso nach dem Essen}

feststellbar war. Die antibakteriellen Wirkstoffe können sich im Biofilm sammeln und weiterhin wirken, auch nach dem Essen (Hall et al. 2003).

Die optimale Konzentration scheint bei 0,2% zu liegen, da mit dieser Konzentration die deutlichste Biofilmreduktion festgestellt wurde (Jenkins et al.

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Einleitung

1993). Jedoch im Vergleich zwischen einer Zahnpasta, die 0,3%Triclosan® in Kombination mit 2% eines Copolymers enthielt und einer Zahnpasta, die 0,3% Triclosan® und 2% Zinkcitrat enthielt, reduzierte Letztere deutlich die Lebensfähigkeit der Biofilmbakterien gegenüber der Zahnpasta mit Triclosan® und einem Copolymer. Dieser antimikrobielle Effekt führt klinisch zu einer verringerten Biofilmbildung (Adams et al. 2003).

Die meisten klinischen Studien zeigen, dass Mundspüllösungen mit Triclosan® in ihrer Wirkung hinter denen mit Chlorhexidin zurückbleiben (Ciancio 1992). Eine andere Studie konnte Triclosan® nur eine geringe Wirkung als Antigingivitiszusatz in Zahnpasten und Mundspüllösungen zusprechen (McClanahan & Bartizek 2002). Eine Kurzzeitstudie konnte dagegen eine ähnliche Biofilmhemmung zwischen einer Triclosan®_{-und chlorhexidinhaltigen}

Mundspüllösung feststellen (Ramberg et al. 1992). Einige Langzeitsstudien über 6 Monate und länger stellen nach Anwendung von Triclosan® eine variierende Biofilmreduktion von 0 bis 15 % und ein Rückgang der gingivalen Entzündung zwischen 25 und 35 % fest (Gjermo & Saxton 1991, Ciancio 1992, Lindhe et al. 1993).

Ähnliche Ergebnisse ergaben Untersuchungen mit Triclosan®-haltiger Zahnpasta, denn bezüglich ihrer antimikrobiellen Wirksamkeit im Speichel zeigte sich eine beträchtliche Reduktion der Bakterienzahl und eine Verbesserung der Bakterienzusammensetzung (Rosling et al. 1997). Insbesondere auf das Wachstum von gramnegativen Bakterien war ein deutlich inhibitorischer Effekt feststellbar (Bradshaw et al. 1993). Zusätzlich konnte in klinischen Langzeitstudien ein Biofilm- und Gingivitisrückgang (Bruhn et al. 2002) und eine verminderte Zahnsteinbildung beobachtet werden (Svatun et al. 1990). In einer 5-jährigen Langzeitstudie wurde bei einer normalen erwachsenen Population die vorübergehende Natur einer Kolonisation mit P.gingivalis, A.actinomycetemcomitans und P.intermedia gezeigt. Die Verwendung einer Triclosan®-haltigen Zahnpasta führte nicht zu einer Überwucherung mit diesen Organismen. In dieser Studie scheint, dass die klinische Wirkung dieser Zahnpasta unabhängig von ihren antimikrobiellen Eigenschaften ist (Cullinan et al. 2003).

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Einleitung

Neben diesen günstigen Eigenschaften von Triclosan® sind einige Nebenwirkungen bekannt. So klagen die Patienten nach Anwendung von Triclosan® über Geschmacksirritationen, Schleimhauterosionen und Schleimhautbrennen (Jenkins et al. 1993). In der Vergangenheit wurde ebenfalls von einer begünstigten Resistenzentwicklung gegen Antibiotika beim ausgedehnten Einsatz von Triclosan® berichtet (Schweizer 2001). Diese Ergebnisse zeigten nur einen Trend auf und waren nicht signifikant. Dennoch hat das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) empfohlen, Triclosan® nur im ärztlichen Bereich anzuwenden, um möglichen Resistenzbildungen vorzubeugen (2006).

1.3.4.8 Chlorhexidin

In der Medizin werden häufig Chlorphenyl-biguanido-Hexane (Chlorhexidindiglukonat, Chlorhexidin, INN) angewendet, die erstmals 1954 als antimikrobielle Pharmaka entdeckt wurden (Davies et al. 1954) und zunächst Anwendung als Oberflächenantiseptikum fanden (Calman und Murray 1956). Erst Jahre später wurde der antimikrobielle Effekt des Chlorhexidins auf den dentalen Biofilm nachgewiesen und seitdem auch im Rahmen von zahnärztlichen Behandlungen angewendet (Loe & Schiott 1970).

Chlorhexidin ist gegen eine große Anzahl von Bakterien effektiv, dazu gehören grampositive, gramnegative, aerobe und anaerobe (Emilson 1977). Es ist wirksam gegen Bakterien, die zu der normalen Flora der Mundhöhle gehören (Hennessey 1977) sowie gegen Mikroorganismen, die orale Erkrankungen verursachen (Hesselgren et al. 1971, Newman et al. 1979, Hefti & Huber 1983). Weiterhin zeigten in-vitro-Studien eine antifungale (Addy & Hunter 1987) und anitvirale Wirkung gegen den Herpes simplex Virus (Park und Park 1989 Bernstein et al. 1990), gegen Cytomegalie-, Influenza A-, Parainfluenza- und Hepatitis B-Viren (Bernstein et al. 1990).

Die multifunktionelle Wirkung von Chlorhexidin beruht auf der elektrostatischen Bindungsneigung zu den negativ geladenen Molekülgruppen in den Zellwänden der Bakterien. Wird der Wirkstoff in ausreichend hoher Konzentration gebunden, schädigt er die Lipoproteinmembran der Bakterien, unterbricht die

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Einleitung

Vermehrungsfähigkeit der Mikroorganismen und bewirkt somit den Zustand der Bakteriostase. Bei höheren Chlorhexidinkonzentrationen durchdringt der Wirkstoff die Zellwand, löst im Zytoplasma Eiweißreaktionen aus und entfaltet somit eine bakterizide Wirkung. In niedrigeren Konzentrationen inhibiert Chlorhexidin den Zuckertransport und senkt die Glykolyserate der Bakterien. Diese Hemmung des Bakterienstoffwechsels bewirkt eine Reduktion der bakteriellen Säureproduktion im dentalen Biofilm. Die Fähigkeit zur Hemmung einer Vielzahl glycosidischer und proteolytischer Enzymaktivitäten (Beighton et al. 1991) und die adhärenzhemmende Beeinflussung einer bakterienfreien Schmelzoberfläche führt zu einer Wachstumshemmung von Bakterien wie z. B. Streptococcus mutans (Altenhofen et al. 1989).

Neben der direkten antibakteriellen Wirkung des Chlorhexidins ist seine biofilmhemmende Wirkung von großer Bedeutung. Mit der Bindung des Chlorhexidins an die Bakterienoberfläche wird die Anlagerungsfähigkeit der Mikroorganismen an Zahnoberflächen behindert und damit die frühe Phase der Biofilmbildung unterdrückt (Westfelt et al. 1983, Lander et al. 1986). Das Chlorhexidinmolekül ist aufgrund seiner Größe nicht in der Lage einen schon bestehende dickeren Biofilm zu durchdringen. So wird zur Erlangung seiner optimalen antimikrobiellen Wirkung eine vorherige gründliche mechanische Reinigung aller Zahnflächen gefordert (Axelsson 1993).

In ihrer ionisierten Form haben die positiv geladenen Chlorhexidinmoleküle eine hohe Bindungsneigung zu den negativ geladenen Mukoproteinschichten der oralen Schleimhäute und Zahnoberflächen. Durch die Fähigkeit des Chlorhexidins in mehrschichtigen Lagen von den Schleimhäuten absorbiert zu werden, bildet es in der Mundhöhle ein Depot, das über lange Zeit erhalten bleibt und von dem es langsam in aktiver Form an den Speichel abgegeben wird. Dadurch kann es sich in der Mundhöhle verteilen und für eine längere Zeit das Wachstum der Bakterien verzögern und den Metabolismus der Bakterien im Speichel und im Biofilm hemmen (Page et al. 1997). So ist seine Konzentration im Speichel acht Stunden nach einmaliger Spülung noch ausreichend hoch, um Bakterien wirksam abzutöten. Die Menge des in der

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Einleitung

Mundhöhle gebundenen Chlorhexidins ist dabei wesentlich von der Konzentration und Anwendungsdauer abhängig.

Da gezeigt werden konnte, dass Lösungen von 0,12 - 0,2 % eine eindeutige Reduktion von Speichelbakterien bewirken (Addy et al. 1991), wird Chlorhexidin in 0,12%iger (z. B. Chlorhexamed®, GlaxoSmithKline, Bühl, Deutschland) und 0,2%iger Konzentration (z. B. Chlorhexamed forte®, GlaxoSmithKline, Bühl, Deutschland) als gebrauchsfertige Mundspüllösungen angeboten. In Gelform ist die Konzentration 1,0 % (z. B. Chlorhexamed-Gel®, GlaxoSmithKline, Bühl, Deutschland).

In zahlreichen klinischen Untersuchungen wurde nachgewiesen, dass Mundspüllösungen mit Chlorhexidin im Vergleich zu anderen Wirkstoffen einen stärkeren Biofilm- und Gingivitisrückgang bewirken (Brecx et al. 1992, 1993). Mit einer 0,1%igen Chlorhexidin-Spüllösung konnte eine 40%ige Gingivitis- und 50%ige Biofilmreduktion erzielt werden (Grossmann et al. 1989). Ähnliche Ergebnisse ergab eine 6-wöchige Doppelblindstudie, in der die Wirkung einer Mundspüllösung mit 0,1 % und 0,2 % Chlorhexidin auf den Biofilm und Gingivitis bei jungen Erwachsenen untersucht wurde (Axelsson & Lindhe 1987). Obwohl die 0,2%ige Chlorhexidinlösung am effektivsten den Biofilm reduzierte, zeigte sie auch die meisten Nebenwirkungen wie z. B. braune Zahnbeläge und Reizungen der Mundschleimhaut. In Bezug auf eine Gingivitsreduktion war die Wirksamkeit der beiden Lösungen gleichwertig. Aus diesen Ergebnissen folgerten die Autoren, dass Chlorhexidin zur Behandlung von Gingivitis effektiv ist und eine 2 x tägliche Spülung mit 0,1%igen Chlorhexidin für 2 - 4 Wochen ausreicht.

Die Anwendung von Chlorhexidin wurde neben der Behandlung von Gingivitis, insbesondere nach parodontalchirurgischen Eingriffen empfohlen, da in der postoperativen Heilungsphase die bakterielle Neubesiedelung und Möglichkeit einer Reinfektion verhindert werden sollte. Dies konnte in einer Studie von Dragoo et al. (1984) bestätigt werden, in der postoperativ über einen Zeitraum von 8 Wochen der Einfluss von Spülungen mit Chlorhexidin untersucht wurde. Der klinische Heilungsverlauf war deutlich beschleunigt und histologisch konnte

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Einleitung

eine positive Heilungstendenz auf die mit Chlorhexidin in Berührung gekommenen obersten Gewebsschichten nachgewiesen werden.

Neben diesen günstigen Eigenschaften von Chlorhexidin sind einige Nebenwirkungen bekannt. So treten nach Anwendung lokale Veränderungen in Form von Geschmacksstörungen, Schleimhautbrennen und Verfärbungen an Zähnen und Schleimhäuten auf (Grossman et al. 1989, Addy et al. 1991, Beighton et al. 1991, Sanz et al. 1994). Weiterhin wurden in einigen in-vitro Studien nach Anwendung von Chlorhexidin zytotoxische Wirkungen und Wundheilungsstörungen durch Störung der Zellteilung und verminderte Proteinsynthese von Fibroblasten nachgewiesen (Pucher & Daniel 1992). Diese histologischen Effekte konnten jedoch in klinischen Studien nicht bestätigt werden (Lang et al. 1994).

Bei der Anwendung einer 1%igen Chlorhexidin-Zahnpasta bzw. Mundspüllösung zeigte sich zwar eine hochsignifikante Reduktion von anaeroben Mikroorganismen, des Biofilms und Gingivitis, jedoch traten auch deutliche Zahnverfärbungen auf (Jenkins et al. 1993, Maynard et al. 1993, Yates et al. 1993). Auch die Bemühungen durch geringere Wirkstoff-konzentrationen die Nebenwirkungen zu reduzieren waren nicht erfolgreich (Mendieta et al. 1994). In einer Studie mit einer 0,5%igen Chlorhexidin-Zahnpasta war zwar im Placebovergleich eine deutliche Verminderung der Speichelbakterien feststellbar, jedoch kam es trotz reduzierter Wirkstoffkonzentration zu Zahnverfärbungen (Jenkins et al. 1990).

Bolanowski et al. (1995) fanden heraus, dass alkoholfreie Spüllösungen den Patienten weniger Beschwerden bereiten als solche mit Alkohol. Alkohol dient in Mundspüllösungen eigentlich als Lösungsmittel für andere Inhaltsstoffe und wirkt zudem antibakteriell (Overholser et al. 1990). Für einige Patienten mit einer Xerostomie, einer ulzerierenden Gingivitis, u.ä. sind alkoholhaltige Mundspüllösungen kontraindiziert, da sie die Situation in der Mundhöhle noch verschlimmern können. Eine Kurzzeitstudie bewies, dass alkoholfreie Chlorhexidinlösungen genauso effektiv sind in Bezug auf die Biofilmhemmung und die Behandlung von Gingivitis wie jene, die Alkohol enthalten (Leyes Borrajo et al. 2002). Es können dennoch Verfärbungen der Zähne und der

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Einleitung

Zunge auftreten. Eine aktuellere Studie konnte diese Ergebnisse bestätigen (Lorenz et al. 2006).

Auf der Suche nach weiteren Möglichkeiten zur Minimierung der Nebenwirkungen, wurden bei Mundspüllösungen die Chlorhexidin-Konzentrationen mit anderen Wirkstoffen z. B. Natriumfluorid kombiniert (Joyston-Bechal & Hernaman 1993). Auch diese Kombinationen konnten zwar eine Verbesserung der gingivalen Situation erreichen, jedoch war die Reduktion der Nebenwirkungen nicht signifikant. In einer anderen Studie konnten Zahnverfärbungen und Geschmacksirritationen durch den Zusatz von Natriumfluorid zu einer Chlorhexidinlösung ebenfalls nicht vermieden werden (Lorenz et al. 2006).

1.4 Full-mouth Disinfection

Der Behandlungsansatz, die gesamte Mundhöhle zu behandeln ist bereits aus der Kariologie bekannt. In den 80er Jahren wanden Axelsson & Lindhe (1987) eine Behandlung der ganzen Mundhöhle zur Therapie von approximaler Karies bei schwedischen Schulkindern an. Es wurde eine professionelle Zahnreinigung mit Applikation von Chlorhexidin- und Fluoridgel in alle approximalen Bereiche durchgeführt, um die Rate von Approximalraumkaries bei Kindern mit initial hoher Bakterienkonzentration aufzuhalten.

In der Parodontologie wurde die Behandlung der gesamten Mundhöhle erstmals 1995 durchgeführt. Quirynen et al. stellten das Behandlungkonzept der „one-stage full-mouth disinfection“ vor, um klinische und mikrobiologische Ergebnisse nicht-chirurgischer Parodontalbehandlung zu verbessern. Da parodontopathogene Keime nicht nur Zahnfleischtaschen besiedeln, sondern auch andere Schleimhäute, wie die Zunge, die Tonsillen oder die Mucosa kolonisieren können (van der Velden et al. 1986, Asikainen et al. 1991, Danser et al. 1994, 1996), sollte das Risiko einer möglichen bakteriellen Translokation zwischen den Behandlungsintervallen bei der konventionellen quadrantenweisen Behandlung vermieden werden. In dieser Pilotstudie wurde bei 10 Patienten mit fortgeschrittener chronischer Parodontitis ein subgingivales Scaling mit Wurzelglättung entweder quadrantenweise in 2-wöchigen

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Einleitung

Intervallen durchgeführt oder in 2 Sitzungen innerhalb von 24 Stunden. Die Behandlung innerhalb von 24 Stunden wurde im Unterkiefer begonnen. Bei der quadrantenweisen Behandlung wurde im I. Quadranten begonnen. Im Anschluss bekamen die Patienten Mundhygieneinstruktionen, die Zwischenraumpflege und Zungenbürsten 2-mal täglich einschloss. Eine Biofilmkontrolle und eine Remotivation mit Instruktion bezüglich der Mundhygiene wurden zu jedem Kontrollbesuch nach 1, 2, 4 und 8 Monaten durchgeführt. Es folgte eine Desinfektion des gesamten Oropharynx mit Chlorhexidin. Im Einzelnen wurde das Chlorhexidin nach jeder Instrumentierung, d.h. 2-mal innerhalb von 24 Stunden, wie folgt angewendet:

a) Bürsten des Zungenrückens durch den Patienten für 60 sec mit Chlorhexidin 1% Gel

b) Mundspüllung 2-mal für 60 sec mit Chlorhexidin-Lösung 0,2% (während der letzten 10 sec sollte der Patient gurgeln, um die Tonsillen zu erreichen) c) subgingivale Spülung aller Zahnfleischtaschen 3-mal innerhalb von 10 min

mit Chlorhexidin Gel 1% in einer Spritze mit stumpfer Nadel

Nach der Behandlung sollten die Patienten zwei Wochen lang 2-mal täglich eine Minute mit Chlorhexidin 0,2% die gesamte Mundhöhle ausspülen.

Dies führte bis 8 Monate nach der Behandlung zu signifikanten Verbesserungen im Vergleich zum quadrantenweisen Scaling. Der positive Effekt des neuen Therapieverfahrens wurde nachfolgend weiter untersucht. Dabei wurde teilweise das Behandlungsprotokoll geändert. Die Patienten sollten ihre Tonsillen nun mit einer 0,2%igen Chlorhexidin-Lösung besprühen und sollten anstatt 2 Wochen, 2 Monate mit dem Chlorhexidin spülen (Bollen et al. 1996, Mongardini et al. 1999, Quirynen et al. 1999) In einigen Studien wurden signifikante Verbesserungen der klinischen und mikrobiologischen Parameter bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Parodontitis im Vergleich zur konventionellen Therapie erzielt (Quirynen et al. 1995, Bollen et al. 1996, Vandekerckhove et al. 1996, Mongardini et al. 1999). Auch bei Patienten mit einer frühbeginnenden Parodontitis waren die Ergebnisse vergleichbar

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Einleitung

(Mongardini et al. 1999, Quirynen et al. 1999). Eine Studie zeigte vergleichbare Ergebnisse mit einem subgingivalen Scaling an einem Tag mit und ohne die zusätzliche Anwendung von Chlorhexidin (Quirynen et al. 2000). Die Resultate waren denen der konventionellen Behandlung überlegen und stellten den zusätzlichen Nutzen des Chlorhexidins in Frage.

1.5 Ziel der Studie

Das Ziel dieser Langzeitstudie ist es, die Hypothese zu überprüfen, ob bei Patienten mit generalisierter chronischer Parodontitis die „one-stage full-mouth disinfection“ zu größeren klinischen und mikrobiologischen Verbesserungen führt als ein subgingivales Scaling an einem Tag oder ein subgingivales Scaling quadrantenweise.

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Material und Methode

2 Material und Methode

2.1 Studiendesign

Es handelt sich um eine randomisierte, prospektive klinische Langzeitstudie (Abb. 8.1). Die Studie wurde nach den Richtlinien der Deklaration des Weltärztebundes von Helsinki (Version VI, 2002) ausgerichtet. Von jedem Patienten wurde eine Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie unterschrieben. Nach dem Screening erhielten die Patienten wiederholte Mundhygieneinstruktionen und supragingivale Zahnreinigungen bis ihr API ! 20% (Lange 1978) war. Vor Studienbeginn wurden Einzelzahnfilme mit orthoradialer Parallellangtubustechnik (Updegrave 1951) von allen Zähnen angefertigt, um die Parodontitis zu klassifizieren.

Die Randomisierung erfolgte durch eine studienunabhängige zweite Person zur Einteilung der Patienten in folgende Gruppen: full-mouth desinfection (FMD) innerhalb von 24 Stunden, full-mouth scaling and rootplaning (FM-SRP) innerhalb von 24 Stunden und quadrant scaling and rootplaning (Q-SRP) in wöchentlichen Intervallen. Dabei wurden folgende Einteilungen alternierend per Münzwurf entschieden: 1. FMD – FM-SRP, 2. FMD – SRP, 3. FM-SRP – Q-SRP. Zeit B 1W 24h 2W 24h 3W 24h 4W 24h 1M 2M 4M 8M MHI x x x x x Klinische Parameter x x x x x SRP Q-SRP x x x x FMD x FM-SRP x Mikrobiologie Q-SRP x x x x x x x x x FMD x x x x x x FM-SRP x x x x x x

Abb. 8.1 Behandlungsablauf B: Baseline, W: Woche, M: Monat, MHI: Mundhygieneinstrukionen, SRP: Scaling und Wurzelglättung

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2.2 Patientenkollektiv

2.2.1 Ein- und Ausschlusskriterien

Alle an dieser Studie beteiligten Patienten wurden aus dem Patientenstamm der Abteilung für Parodontologie der Zahnklinik Marburg ausgewählt. Sie wiesen eine generalisierte chronische Parodontitis auf (Armitage 1999). Die Patienten waren allgemein gesund ohne systemische Erkrankungen (z.B. kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus, Osteoporose, usw.). Die Patienten hatten mehr als 20 Zähne mit mindestens 6 Zahnfleischtaschen mit einer Sondierungstiefe " 5 mm, die auf Sondieren bluteten. Weißheitszähne wurden nicht befundet und es durften in den letzten sechs Monaten vor Beginn der Studie keine Zahnextraktionen vorgenommen worden sein. auf. Außerdem durfte in den letzten sechs Monaten vor Beginn der Studie keine Behandlung mit Antibiotika oder entzündungshemmenden Mitteln erfolgt sein. Eine kieferorthopädischer Behandlung und eine Schwangerschaft zu Beginn der Studie waren mit der Teilnahme nicht vereinbar. Patienten, die mindestens 10 Zigaretten täglich seit mehr als fünf Jahren rauchten, wurden als Raucher klassifiziert (n=5) (Kinane & Radvar 1997).

2.2.2 Statistische Ausgangsdaten der Patientengruppen

Von den 28 Patienten waren 22 weiblich und 6 männlich. Das durchschnittliche Alter betrug 44,6 ± 10,4 Jahre (22 – 63 Jahre) (Tab. 8.1). Aufgrund der geringen Fallzahlen innerhalb der Gruppen, wurde insgesamt zwischen 5 Rauchern und 20 Nichtrauchern unterschieden. Die Mundatmung floss nicht mit in die Analyse der Daten ein, da nur zwei Patienten davon betroffen waren. Im Verlauf der Studie wurden 3 Patienten von der Studie ausgeschlossen, da sie Antibiotika aufgrund einer Sinusitis maxillaris eingenommen hatten.

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Anzahl Alter Frauen Männer Raucher

Q-SRP 7 48 (35-63) 6 1 1

FMD 9 50 (35-62) 7 2 1

FM-SRP 9 39 (28-46) 7 2 3

Tab. 8.1 Demographische Details der Patienten Q-SRP: quadrant scaling and root planning, FMD: full-mouth disinfection, FM-SRP: full-mouth scaling and root planing

2.3 Studienmethodik

2.3.1 Vorbehandlung

Die Patienten bekamen nach dem Screening wiederholte Mundhygieneinstruktionen und supragingivale Zahnreinigungen bis der API ! 20% entsprach. Die supragingivalen Zahnreinigungen wurden mit 3 Polierpasten abnehmender Abrasivität (Zircate Prophy Paste®, Dentsply DeTrey, Konstanz; Clean Polish®_{und Super polish}®_{, Fa. Hawe Neos Dental,}

Bioggio, Schweiz) durchgeführt.

2.3.2 Erhobene Parameter Anamnestische Angaben

Die Daten zur allgemeinen Eigenanamnese der Patienten wurden ergänzt durch die Familienanamnese, die Rauchgewohnheiten und durch das Bestehen von Mundatmung.

Klinische Untersuchungsparameter

Zum Screening wurden die unten aufgeführten klinischen Untersuchungsparameter das erste Mal erhoben und dann erneut zur Baseline. Wenn zur Baseline die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllt waren, erfolgten weitere Messungen 1 Monat, 2 Monate, 4 Monate und 8 Monate nach der Behandlung. Alle nachfolgenden Parameter wurden mit einer standardisierten

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Parodontalsonde (PCPUNC 15, Hu-Friedy, Chicago, USA) erhoben und in einem PAR-Status-Befundbogen erfasst.

Sondierungstiefe mit Bluten nach Sondierung (ST und BNS)

Die Sondierungstiefe wurde mit der Parodontalsonde (PCPUNC 15, Hu-Friedy, Chicago, USA) an allen Zähnen jeweils mesial, distal, bukkal, palatinal bzw. lingual gemessen und 30 sec danach die Blutung nach Sondierung festgestellt. Die Messung wurde zum Screening, zur Baseline und in den folgenden Untersuchungen nach einem, zwei, vier und acht Monaten durchgeführt.

Gingivale Rezession (GR)

Die Gingivale Rezession wurde an allen Zähnen jeweils mesial, distal, bukkal, palatinal bzw. lingual von der Schmelz-Zement-Grenze bis zum Gingivarand gemessen.

Die Messung wurde zum Screening, zur Baseline und in den folgenden Untersuchungen nach einem, zwei, vier und acht Monaten durchgeführt.

Attachment Level (AL)

Der Attachment Level wurde von der Basis der Tasche bis zur Schmelz-Zement-Grenze gemessen. Bei Vorhandensein von gingivalen Rezessionen wurde der Attachment Level aus gingivaler Rezession und Sondierungstiefe berechnet und an allen Zähnen jeweils mesial, distal, bukkal, palatinal bzw. lingual bestimmt.

Die Messung wurde zum Screening, zur Baseline und in den folgenden Untersuchungen nach einem, zwei, vier und acht Monaten durchgeführt.

Plaque-Index nach Silness & Löe (1964) (PlI)

Zur besseren Sichtbarkeit der Beläge wurden die Zähne mit 7%igem Erythrosin eingefärbt. Die Plaquemenge wurde an allen Zähnen jeweils mesial, distal, bukkal und palatinal bzw. lingual bestimmt und in folgende Grade eingeteilt:

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Grad 0: Keine Plaque.

Grad 1: Es befand sich ein dünner Plaquefilm auf der Gingiva und den benachbarten Zahnflächen, der nach dem Abstreichen mit einer Sonde erkennbar war.

Grad 2: ist charakterisiert durch mäßige Plaqueansammlung im Sulkus, auf den Zahnflächen und entlang des Gingivarandes, die mit dem Auge sichtbar waren.

Grad 3: Sehr viel Plaque.

Der Plaque-Index wurde zum Screening, zur Baseline und in den folgenden Untersuchungen nach einem, zwei, vier und acht Monaten bestimmt.

Approximalraumplaque-Index nach Lange (1978) (API)

Nach dem Anfärben der Plaque mit einem Plaque-Relevator (7%iges Erythrosin) wurde nur die An- oder Abwesenheit von Plaque erfasst. Die Angabe der plaquebelasteten Interdentalräume wurde in % angegeben.

Der Plaque-Index wurde zur Motivation der Patienten während der Behandlung und in den folgenden Untersuchungen nach einem, zwei, vier und acht Monaten bestimmt.

2.3.3 Mikrobiologische Untersuchung

Die mikrobiologischen Proben wurden zur Baseline, 1, 2, 4 und 8 Monate nach der Behandlung und zusätzlich 24 Stunden nach der Behandlung entnommen. Die Entnahme erfolgte nach der klinischen Untersuchung vor dem Anfärben des Biofilms. Nach Trockenlegung und Reinigung der supragingivalen Region, erfolgte eine subgingivale Probenentnahme. Aus jedem Quadranten wurde die tiefste Stelle ausgewählt und daraus wurde eine Probe entnommen. In der Q-SRP Gruppe wurde für diese Untersuchung nach 24 Stunden jeweils eine Probe an der tiefsten Stelle des behandelten Quadranten entnommen und bei der späteren Auswertung wurde dann der Mittelwert aller 4 Proben gebildet. In jedem zu untersuchenden Taschenboden wurde eine sterile Papierspitze

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eingeführt und etwa 20 Sekunden dort belassen. Die Papierspitzen wurden in einem Eppendorfröhrchen mit Reduced Transport Fluid (RTF) Medium mit 25% Glukose (Syed & Loesche 1972) gesammelt und bei -80°C eingefroren. Die Quantifizierung der Bakterien erfolgte mittels eines real-time PCR nach dem TaqMan-Prinzip (Nonnenmacher et al. 2003). Es wurden insgesamt folgende 5 Mikroorganismen ausgewertet: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Micromonas micra (früher Peptostreptococcus micros) und Dialister pneumosintes sowie die gesamte Keimzahl (Eubacteria).

Primer und TaqMan-Proben zur Erkennung und Quantifizierung der Keime und der Eubacteria wurden mit Hilfe der Primer Express Software V 1.0 (Applied Biosystems, Foster City, USA) ausgewählt und basierten auf Spezies-spezifische konservierte Regionen der 16S rRNA Gene. Die Identifikation der konservierten Regionen der jeweiligen Spezies wurde durch multiple Sequenzanordnung mit der ClustalW Software, die auf die publizierten 16S rRNA Sequenzen beruhten, vorgenommen. Der fluoreszierende Farbstoff am 5’ und 3’-Ende der TaqMan-Proben war jeweils FAM (6-carboxyfluorescein, Reporter) und TAMRA (6-carboxytetramethylrhodamine, Quencher). Spezies-spezifische Proben- und Primersets wurden basierend auf die variablen Abschnitte der 16S rRNA der oben genannten 6 Bakterienspezies entworfen. Zusätzlich wurde ein universelles bakterielles Primerpaar zum Erkennen von DNA in allen in der Probe vorkommenden Eubacteria verwendet. Mit dem Datenbankähnlichkeitssuchprogramm BLAST (Altschul et al. 1990) wurden alle Primer und Proben auf eventuelle Kreuzhybridisierungen mit bakteriellen Genen überprüft.

Für die Quantifizierung der Bakterien wurden Plasmide mit pCR 2.1 TOPO TA Cloning Procedures (Invitrogen, Karlsruhe, Deutschland) geklont, die die amplifizierte Region jedes Zielbakteriums enthielten. Jedes PCR Amplikon der oben genannten Keime wurde individuell in separate Plasmidvektoren eingefügt. Die rekombinanten Vektoren wurden in chemisch kompetente Escherichia coli transformiert. Die Eingliederung wurde durch Restriktionsenzymanalyse und Agarosegel Elektrophorese bestätigt. Die

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Plasmide wurden mit MaxiPrep (Top 10 OneShot, Invitrogen, Karlsruhe, Deutschland) gereinigt. Die gereinigten Plasmide wurden durch Spektrophotometrie der Mehrfachverdünnungen quantifiziert und basierten auf der kalkulierten Molekularmasse. Die Quantifizierung der Ziel-DNA wurde durch 10fache Serienverdünnung von 102 zu 108 Plasmidkopien der zuvor quantifizierten Plasmidstandards erreicht. Die Plasmidstandards und die klinischen Proben wurden doppelt bestimmt und die Mittelwerte wurden zur Kalkulation der bakteriellen Belastung herangezogen.

Für die Doppelbestimmung wurden die Proben in doppelter Ausführung in einem 25-#l-Reaktionsgemisch, das 2,5 #l einer DNA-Vorlage, 2,5 #l eines 10fachen Puffers mit ROX, 1,5 #l 50 mM MgCl2 , 1 #l dNTP10, 12,5 pmol eines

Startprimers und 3,75 pmol einer Sonde enthielt, analysiert. Der periodische Durchlauf wurde wie folgt durchgeführt: 95ºC für 10 min, gefolgt von jeweils 40 Zyklen bei 95ºC für 15 s und 60ºC für 1 min. Nach dem Erhitzen wurde die Echtzeit-PCR Amplifikation mit ABI Prism 7700 SDS (Applied Biosystems, Foster City, USA) durch quantitative Analyse der Fluoreszenzemission kontrolliert. Das Reporterfarbstoff (FAM)-Signal wurde relativ zum Referenzfarbstoff (ROX) gemessen, der in der PCR Hauptmischung vorhanden war, um die nicht-PCR bedingten Fluoreszenz-Fluktuationen zu normalisieren. Die mikrobiologische Analyse aller Proben wurde von einer Person, die nicht an der klinischen Untersuchung beteiligt war, verblindet durchgeführt.

2.3.4 Durchführung der Behandlung

Die Behandlung und die Nachuntersuchungen wurden von einem Parodontologen durchgeführt, der zuvor auf seine Reproduzierbarkeit trainiert und getestet wurde. Dafür ergab sich ein Korrelationskoeffizient zwischen 0,8 und 0,9 für wiederholte Messungen.

Bei allen Patienten erfolgte das subgingivale Scaling und die Wurzelglättung ohne Lokalanästhesie mit Handinstrumenten (Gracey-Küretten, Scaler, HuFriedy, Chicago, USA) und mit einem Ultraschallgerät (Piezon® Master 600, EMS, Nyon, Schweiz).