Kasuistiken. zu evaluieren. Zum Zeitpunkt der Aufnahme. II-Hemmer), eine duale Thrombozytenaggregationshemmung

Rubrikherausgeber K. Werdan, Halle/Saale Internist 2008 · 49:1259–1264 DOI 10.1007/s00108-008-2100-5 Online publiziert: 26. Juli 2008

© Springer Medizin Verlag 2008

M. Brueck¹ · D. Bandorski¹ · K. Rauber² · J. Bindewald³ · R. Jakobs⁴

1 Medizinische Klinik I, Klinikum Wetzlar, Akademisches Lehrkrankenhaus der Justus-Liebig-Universität Giessen, Wetzlar

2 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Klinikum Wetzlar, Akademisches Lehrkrankenhaus der Justus-Liebig-Universität Giessen, Wetzlar

3 Klinik für Gefäßchirurgie, Klinikum Wetzlar, Akademisches Lehrkrankenhaus der Justus-Liebig-Universität Giessen, Wetzlar

4 Medizinische Klinik II, Klinikum Wetzlar, Akademisches Lehrkrankenhaus der Justus-Liebig-Universität Giessen, Wetzlar

Rezidivierende obere gastro­

intestinale Blutungen bei einem 61­jährigen Patienten mit infra­

renalem Bauchaortenaneurysma

Kasuistiken

Patientenbericht Vorgeschichte

Der 61-jährige Patient war aufgrund einer oberen gastrointestinalen Blutung 4 Wo- chen vor der Aufnahme in unserer Kli- nik mit dem Notarzt in ein auswärtiges Krankenhaus eingeliefert worden. Endo- skopisch zeigte sich zum damaligen Zeit- punkt eine pulsierend spritzende Blutung in der Pars descendens duodeni. Nach Unterspritzung mit Adrenalin und Set- zen eines Endoclips auf einen vermute- ten, koagelbedeckten Gefäßstumpf sis- tierte die Blutung auch in 2 weiteren Kon- trollendoskopien anhaltend. Trotz fehlen- den Nachweises von Helicobacter pylori wurde eine Eradikationstherapie durchge- führt und der Patient nach 9-tägigem sta- tionärem Aufenthalt entlassen.

3 Wochen später erfolgte die stationäre Einweisung in unsere Klinik, erneut not- fallmäßig aufgrund akut aufgetretener epi- gastrischer Schmerzen bei seit 2 Tagen be- stehender Meläna. Aus der weiteren Vorge- schichte des Patienten waren ein Diabetes mellitus Typ 2, eine arterielle Hypertonie, eine periphere arterielle Verschlusskrank- heit Stadium IIa nach Fontaine sowie eine koronare 3-Gefäßerkrankung mit stattge- habtem inferiorem ST-Streckenhebungs-

infarkt und mehrfachen perkutanen Ko- ronarinterventionen, zuletzt vor 2 Mona- ten, zu evaluieren. Zum Zeitpunkt der Auf- nahme bestand eine kombinierte antihy- pertensive Medikation (β-Blocker, Kalzi- umantagonisten, Diuretikum, Angiotensin- II-Hemmer), eine duale Thrombozytenag- gregationshemmung mit Acetylsalicylsäu- re und Clopidogrel sowie eine Therapie mit einem CSE-Hemmer, mit Metformin sowie mit einem Protonenpumpeninhibitor.

Klinischer Befund

Der kaltschweißige, blasse Patient war in schlechtem Allgemein- und adipösem Er- nährungszustand (Körpergröße 180 cm, Körpergewicht 120 kg, Body-Mass-In- dex 37,04 kg/m²). Die Herzaktionen stell- ten sich rein, rhythmisch und tachykard (105/min) dar, über dem 4. ICR links war ein 2/6 Frühsystolikum ohne Fortleitung auskultierbar. Der Blutdruck wurde sei- tengleich mit 80/40 mmHg gemessen.

Der pulmonale Befund war unauffällig, epigastrisch gab der Patient einen deut- lichen Druckschmerz an. Die rektale Un- tersuchung offenbarte Teerstuhl. Bei nicht tastbarer Milz war die Leber mit 11 cm in der rechten Medioklavikularlinie nicht vergrößert palpabel. Der übrige Untersu- chungsbefund war unauffällig.

Diagnostik

Labor

Es bestand eine Leukozytose von 12.700/

µl (Normbereich 4400–11.300/µl), ei- ne Erhöhung des C-reaktiven Proteins auf 2,7 g/dl (<0,5 g/dl), eine Hyperglyk- ämie mit 263 mg/dl (74–106 mg/dl) so- wie eine hypochrome, normozytäre An- ämie mit einem Hämoglobin von 11,3 g/

dl (14–17,5 g/dl). Die übrigen Laborpara- meter (Elektrolyte, Leber- und Retenti- onswerte, plasmatische Gerinnung, FT4, TSH) waren ohne pathologischen Befund.

Abb. 1 8 Darstellung einer blutenden Läsion ca. 2 cm unterhalb der Papilla Vateri (schwarzer Pfeil). Erfolgreiche Blutstillung nach Setzen von 5 Metallclips

Im weiteren Verlauf fiel das Hämoglobin auf 8,8 g/dl.

EKGBei regelmäßigem und tachykardem Si- nusrhythmus mit einer Herzfrequenz von 105/min und Linkslagetyp lagen sämtliche Zeitintervalle im Normbereich. In den in- ferioren Ableitungen II, III und aVF kam eine Q-Zacke nach inferiorem ST-Stre- ckenhebungsinfarkt zur Darstellung. Die Erregungsausbreitung und -rückbildung war bis auf eine flache T-Welle in aVL un- auffällig.

Echokardiographie

Sämtliche Herzhöhlen waren transtho- rakal im Größennormbereich. Bei inferi- orer Hypokinesie und konzentrischer Hy- pertrophie (Septumdicke 13 mm, posteri- ore Dicke 12 mm) war die globale systo- lische Funktion normal. Eine linksvent- rikuläre frühdiastolische Dysfunktion konnte durch eine inverse E/A-Ratio so- wie eine verlängerte isovolumetrische Re- laxations- (135 ms) sowie Dezelerations- zeit (245 ms) nachgewiesen werden. Die rechtsventrikulären Parameter waren un- auffällig. Bis auf eine degenerative Aor- tenklappensklerose stellten sich die Herz- klappen morphologisch und funktionell regelrecht dar. Hinweise für einen Peri- karderguss oder intrakavitäre Thromben ergaben sich nicht.

Abdomensonographie

Die Echogenität der Leber war im Sinne einer Steatosis vermehrt, fokale Läsionen lagen nicht vor. Auch das Pankreas stellte sich verfettet dar. Bei Nachweis mehrerer

Konkremente in der Gallenblase ergaben sich keine Hinweise für eine intra- oder extrahepatische Cholestase. Milz, Prosta- ta und beide Nieren stellten sich unauf- fällig dar. Im Mittelbauch zeigte sich ein infrarenales Aortenaneurysma mit einem Durchmesser von 5 cm.

Ösophagogastroduodenoskopie Bei unauffälliger Ösophagusschleimhaut waren im Magen Speisereste und Blutkoa- gel zu sehen. In der Pars descendens duo- deni stellte sich ca. 2 cm unterhalb der Pa- pilla Vateri ein Ulkus mit einem Gefäß- stumpf dar, vereinbar mit einem Ulcus Di- eulafoy (. Abb. 1), das durch Setzen von 5 Metallclips behandelt wurde. Nach 4 h zeigten sich die Metallclips in einer Kon- trollendoskopie in situ ohne Hinweis für eine Rezidivblutung (. Abb. 2).

Vorläufige Diagnose

F  Obere gastrointestinale Blutung bei  Ulcus Dieulafoy.

Verlauf

Nach Transfusion von 6 Erythrozyten- konzentraten und Gabe von 4 Frischplas- men stabilisierte sich zunächst der Zu- stand des Patienten. Bei nicht adäquatem Anstieg des Hämoglobinwerts und per- sistierender Meläna wurde eine abdomi- nelle, kontrastmittelunterstützte Compu- tertomographie (CT) durchgeführt. Da- bei kam das bekannte infrarenale Aor-

tenaneurysma mit einer Ausdehnung von 5,3×3,5 cm zur Darstellung, das bis an das Duodenum heranreichte, dessen Wand im Kontaktbereich nicht von dem An- eurysma abgrenzbar war. Im Bereich der aortoduodenalen Kontaktfläche waren die endoskopisch gesetzten Metallclips zu er- kennen (. Abb. 3).

Endgültige Diagnose

F  Primäre aortoduodenale Fistel mit re- zidivierenden oberen gastrointesti- nalen Blutungen.

Therapie und Verlauf

Unter dem hochgradigen Verdacht einer penetrierenden Ulzeration des Aorten- aneurysmas in das Duodenum erfolgte eine unverzügliche Laparatomie. Hier zeigten sich durch große Blutmengen dila- tierte Querkolon- und Dünndarmschlin- gen sowie das infrarenale Aortenaneu- rysma, dessen Wand mit der Flexura du- odenojejunalis fest verwachsen war. Nach Ausklemmen der abdominalen Aorta stell- te sich nach Längsinzision des inflamma- torischen Aneurysmas dessen Wand weiß- lich und verdickt dar. Parietalthromben be- deckten einen ca. 2 cm messenden Wand- defekt, aus dem sich bei manueller Kom- pression des Dünndarms geronnenes Blut entleerte (Abbildung des Operationssitus und histologische Aufarbeitung des Resek- tionsmaterials nicht erfolgt). Der Wandde- fekt wurde mit mehreren Einzelknopfnäh- Abb. 2 8 Bei der Kontrolle 4 h später zeigt sich

endoskopisch keine aktive Blutung bei unverän- derter Lage der 5 Endoclips

Abb. 3 9 ^Heranrei- chen des infrarenalen Aortenaneurysmas an die Pars descen- dens duodeni. Die Duo- denalwand ist in die- sem Bereich nicht von dem Aneurysma ab- zugrenzen (Pfeil). Der Pfeilkopf markiert die endoskopisch gesetz- ten Metallclips

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Kasuistiken

ten verschlossen und die infrarenale Aorta mit einer 18 mm silberimprägnierten Poly- ester-Rohrprothese ersetzt.

Der Patient konnte zunächst unter Ka- techolamingabe mit labilen Kreislauf- verhältnissen auf die Intensivstation ver- legt werden. Im weiteren Verlauf kam es jedoch zu einer schweren Sepsis mit re- naler Dysfunktion, arterieller Hypoxämie und metabolischer Azidose. Der Patient verstarb schließlich 4 Tage nach der sta- tionären Aufnahme im septischen Multi- organversagen.

Diskussion

Obere gastrointestinale Blutungen

Oberen gastrointestinalen Blutungen lie- gen ursächlich zumeist peptische Läsionen, Mallory-Weiss-Risse, Ösophagus- bzw.

Fundusvarizen oder eine Refluxösophagi- tis zugrunde. Aortoduodenale Fisteln stel- len dagegen eine seltene Ursache dar, sind jedoch wegen ihres oft fulminanten und unbehandelt letalen Verlaufs eine wichtige Differenzialdiagnose (. Infobox 1).

Primäre und sekundäre 

aortointestinale Fistelbildungen

Primäre aortointestinale Fisteln entstehen wie in der vorgestellten Kasuistik mehr- heitlich durch arteriosklerotische Bauch- aortenaneurysmen mit penetrierender Ulzeration in den Gastrointestinaltrakt, die durch eine entzündliche Gefäßwand- veränderung des Aortenaneurysmas (in- flammatorisches Aneurysma) begüns- tigt wird. Deutlich seltener liegen infilt- rierende Erkrankungen paraaortaler, zu- meist gastrointestinaler Organe, eine Be- strahlung oder infektionsbedingte Ne- krosen durch Lues, Tuberkulose oder Pilze ursächlich zugrunde. Die Häufig- keit primärer aortaler Fisteln wird mit 0,04–0,07% aller gastrointestinalen Blu- tungen angegeben [2, 6]. Im Vergleich zu primären treten sekundäre aortointestina- le Fisteln deutlich häufiger und zumeist als Spätkomplikation nach offenen oder auch perkutanen Eingriffen an der Aor- ta auf [1, 5]. Ursächlich liegen zumeist pe- rioperative Infektionen des prothetischen

eurysmasacks mit nachfolgender Arrosi- on des Duodenums vor.

Aortoenterische Fisteln werden vor- rangig durch eine schwere, typischerweise intermittierende gastrointestinale Blutung (64%), weniger durch Bauchschmerzen (32%) oder eine im Abdomen palpable pulsierende Raumforderung (25%) sym- ptomatisch [13]. Die anatomischen Gege- benheiten bedingen dabei in 60–90% eine Lokalisation der aortointestinalen Fistel im Duodenum [4, 7]. Hierbei überwiegt mit 57% wiederum die Pars horizontalis duodeni [7, 11]. Aortointestinale Fistelver- bindungen in Ösophagus, Magen, Jejun- um, Ileum und Kolon sind lediglich ka- suistisch beschrieben [1, 5, 11, 15]. Der in- termittierende Charakter der Blutung er- schwert die Lokalisation der Blutungs- quelle und bedingt eine Latenz von der ersten Blutung („herald bleeding“‘) zur Diagnosestellung der aortointestalen Fis- tel von ca. 10 Tagen [3]. Ein asymptoma- tisches Fenster ist kritisch zu werten, da regelhaft Rezidivblutungen auftreten.

Diagnostik aortointestinaler Fisteln

Zur Diagnostik bei vermuteter aortointes- tinaler Fistel stehen in erster Linie Endos- kopie und CT zur Verfügung. Vor allem die regelhaft im distalen Duodenum loka- lisierte Blutungsquelle eröffnet die Mög- lichkeit einer endoskopischen Diagnose.

Der Ausschluss anderweitiger Blutungs- quellen und ggf. deren endoskopische Therapie stellen ein weiteres Argument dar, die Endoskopie als primäres diagnos- tisches Verfahren einzusetzen. Im blu- tungsfreien Intervall kann aber die aorto- intestinale Fistel der Endoskopie verbor- gen bleiben. In vielen Fallberichten konn- te die Endoskopie die Diagnose nicht stel- len [8]. In einer Studie von Pipinos [10]

wurde die Sensitivität der Endoskopie gar mit nur 24% angegeben.

Infobox 1  Seltene Ursachen einer  oberen gastrointestinalen Blutung F  Aortointestinale Fisteln

F  Ulcus Dieulafoy F  Angiodysplasien F  Meckel-Divertikel F  Dünndarmulzera F  Ischämische Darmnekrosen

Zusammenfassung · Abstract

Internist 2008 · 49:1259–1264 DOI 10.1007/s00108-008-2100-5

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Rezidivierende obere gastrointestinale Blutungen bei einem 61­jährigen Patienten mit infrarenalem Bauchaortenaneurysma

Zusammenfassung

Ein 61-jähriger Patient stellte sich mit einer rezidivierenden oberen gastrointestinalen Blutung stationär vor. Bereits 4 Wochen zuvor war er aufgrund einer arteriellen gastrointes- tinalen Blutung mit einer endoskopischen Applikation von Adrenalin und Endoclips be- handelt worden. Anamnestisch bestand wei- terhin eine koronare Herzerkrankung, ei- ne periphere arterielle Verschlusskrankheit, ein Diabetes mellitus sowie ein abdominales Aortenaneurysma. In der unmittelbar durch- geführten Gastroskopie wurde die Verdachts- diagnose eines Ulcus Dieulafoy gestellt, eine eindeutige Klärung der Blutungsursache ge- lang jedoch nicht. Bei persistierender Melä- na wurde eine abdominale Computertomo-

graphie durchgeführt, welche eine primäre aortoduodenale Fistel in der Pars descendens duodeni zeigte. Eine notfallmäßige Lapara- tomie bestätigte den Befund. Der Duodenal- defekt wurde übernäht und das Aortenaneu- rysma mit einer Rohrprothese ausgeschaltet.

Nach postoperativer Übernahme auf die In- tensivstation verstarb der Patient 4 Tage nach stationärer Aufnahme an einem Multiorgan- versagen bei septischem Schock.

Schlüsselwörter

Aortenaneurysma · Duodenale Blutung · Gas- trointestinale Blutung · Aortoduodenale Fis- tel · Aortoenterische Fistel

Recurrent upper gastrointestinal bleeding in a 61 year­old man with infrarenal abdominal aortic aneurysm

Abstract

A 61-year-old man was admitted to hospi- tal due to recurrent upper gastrointestinal bleeding. Four weeks ago, he had been treat- ed with epinephrine and endoclips by endos- copy due to an arterial gastrointestinal bleed- ing. The patient had a history of coronary and peripheral artery disease, diabetes, and an abdominal aortic aneurysm. Urgent endosco- py suggested the presence of an ulcus Dieu- lafoy but no definitive bleeding source could be seen. Due to ongoing melena an abdom- inal computer tomography was performed and a primary aortoduodenal fistula was sus- pected caused by the infrarenal abdominal

aortic aneurysm. Laparatomy was undertak- en emergently and an aortoduodenal fistu- la was found in the descending part of the duodenum. Repair of the duodenal rent was performed and the aortic aneurysm was re- placed by a Dacron prosthesis. The patient was transferred to the intensive care unit. 4 days after initial admission, he died due to septic shock.

Keywords

Abdominal aortic aneurysm · Duodenal blee- ding · Gastrointestinal bleeding · Aortoduo- denal fistula · Aortoenteric fistula

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Wegen der Problematik der endo- skopischen Diagnosestellung empfeh- len manche Autoren die Computertomo- graphie als primäres diagnostisches Ver- fahren. Ein Vorteil der Methode liegt in der präoperativen Darstellung der anato- mischen Verhältnisse. Da aortointestinale Fisteln unbehandelt regelhaft tödlich ver- laufen, kommt einer schnellen Diagnose- stellung und Behandlung entscheidende Bedeutung zu. Therapie der Wahl ist die umgehende chirurgische Unterbindung der Fistel und die Beseitigung der zugrun- de liegenden Ursache.

> Aortointestinale Fisteln verlaufen unbehandelt regelhaft tödlich

Im Falle eines Aortenaneurysmas ist zu- meist die Implantation einer Prothese er- forderlich. Nur in seltenen Fällen gelingt bei ausreichender Qualität der aortalen Gefäßwand eine Übernähung des Defekts, sodass eine Prothesenimplantation in ein infiziertes Operationsgebiet vermieden werden kann [12]. In den letzten Jahren wurde die endovaskuläre Stentimplantati- on als Therapieverfahren vor allem bei Ri- sikopatienten beschrieben [9, 14]. Im Fal- le einer Implantatinfektion durch Dünn- darminhalt ist die Aortenstentprothese je- doch offen zu entfernen und ein konven- tioneller Aortenersatz durchzuführen (se- kundäre Konversion). Die Endoskopie be- sitzt zum jetzigen Zeitpunkt keinen Stel- lenwert in der Behandlung.

Prognose aortointestinaler Fisteln

Die Prognose der aortointestinalen Fistel ist ohne adäquate Therapie infaust. Auch mit entsprechender Therapie ist die Leta- lität weiterhin hoch. Durch verbessertes perioperatives Management scheint sich jedoch die Prognose in den letzten Jah- ren gebessert zu haben. So hatte sich in einer Studie von Bergqvist [3] ein Anstieg der Überlebensrate von 18% in den Jahren 1973–1984 auf immerhin 42% in den Jah- ren 1985–1993 gezeigt.

Fazit für die Praxis

F  Die primäre aortoduodenale Fistel  stellt eine seltene Ursache einer obe- ren gastointestinalen Blutung dar.

F  Bei Patienten mit einer schweren gas- trointestinalen Blutung und bekann- ter Aortenerkrankung (Aneurysma,  vorausgegangene gefäßchirurgische  oder perkutane Intervention) ist ei- ne primäre oder sekundäre aortoduo- denale Fistel als potenzielle Blutungs- quelle immer zu erwägen und im  Zweifelsfall die Indikation zur Lapa- ratomie aufgrund der hohen Letalität  großzügig zu stellen.

Korrespondenzadresse

Dr. M. Brueck

Medizinische Klinik I, Klinikum Wetzlar, Akade- misches Lehrkrankenhaus der Justus-Liebig- Universität Giessen

Forsthausstraße 1, 35578 Wetzlar Martin.Brueck@hkw.med.uni-giessen.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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