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Bericht und Meinung
AUS DEN BUNDESLÄNDERN
SCHLESWIG-HOLSTEIN
Die Feier des 25jährigen Amtsjubi- läums eines KV-Vorsitzenden muß zu einer Sachdarstellung 25jähriger Entwicklung des Kassenarztrechts und der gesetzlichen Krankenversi- cherung geraten: So war es am 9.
Juli 1977 bei einer schlichten Zu- sammenkunft zahlreicher in der Selbstverwaltung tätiger Kassenärz- te in Bad Segeberg, bei der das Wir- ken des hochverdienten und hoch- angesehenen Dr. med. Rudolf Rei- chert (Kiel), Erster Vorsitzender der KV Schleswig-Holstein, gewürdigt wurde. Wie Dr. Rudolph Gahrmann, der Zweite Vorsitzende, einleitend unterstrich, hat Rudolf Reichert sechs Legislaturperioden lang auch auf der Bundesebene Verantwor- tung für die Geschicke der Kassen- ärzteschaft mitgetragen, in guten und in schlechten Zeiten, die im Rückblick vor den kassenärztlichen Gästen aus Schleswig-Holstein und aus anderen Bundesländern noch einmal auflebten.
Dr. Hans Wolf Muschallik, der Erste Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, ließ in seiner Ansprache in einem weiten Bogen nur die wichtigsten gesund heits- und sozialpolitischen Ereignisse Re- vue passieren, die sich im letzten Vierteljahrhundert zugetragen ha- ben. Diese Rückschau ist gewiß be- sonders interessant für alle, die diese Zeit miterlebt haben, aber auch für all jene, die die letzten 25 Jahre noch nicht im ärztlichen Beruf erlebt haben:
„Die erste Entwicklungsphase, die mit dem Ende des Zweiten Weltkrie- ges begann, kann als eine Wieder- aufbauphase charakterisiert wer- den. Sie wurde 1955 mit dem fast
einstimmig vom Bundestag verab- schiedeten Gesetz über das Kassen- arztrecht abgeschlossen. Den Kas- senärztlichen Vereinigungen als den genossenschaftlichen Zusammen- schlüssen der in der Krankenversi- cherung tätigen Kassenärzte wurde der Sicherstellungsauftrag für die ambulante Versorgung übertragen.
Die Regelungen über die Vereinba- rung der Gesamtvergütungen wur- den schiedsamtsfähig und ein ver- tragloser Zustand gesetzlich ausge- schlossen.
Konsolidierungsphase
Den zweiten Abschnitt bis 1965 möchte ich als Konsolidierungspha- se bezeichnen, in der sich system- verändernde Reformen noch einmal abwehren ließen:
Von entscheidender Bedeutung wa- ren in dieser Phase das ,Erste Lohn- fortzahlungsgesetz' von 1957 sowie ein 1958 vorgelegter Referentenent- wurf zur Reform der Krankenversi- cherung. Kernstück dieser Vorlage war ein Übergang zur Vergütung der Ärzte nach Einzelleistungen, aller- dings verknüpft mit einer Zuzahlung des Patienten zu jeder erbrachten ärztlichen Leistung. Das Bundesar- beitsministerium sollte eine einheit- liche Gebührenordnung erlassen — was einem ministeriellen Gebühren- recht gleichgekommen wäre —, und parallel war eine Verschärfung der vertrauensärztlichen Kontrollen vor- gesehen. Die Honorarverhandlun- gen sollten nur noch auf Bundes- ebene stattfinden. Bei Nichteinigung war der Vertragsinhalt durch Rechtsverordnung des Bundesar- beitsministeriums festzusetzen, was
de facto• einem ministeriellen Hono- rardiktat gleichgekommen wäre.
‚Wie sich die Bilder gleichen', möchte ich an dieser Stelle sagen, und es kann den Blick für die Zu- kunft nur schärfen, wenn man diese Bestrebungen in der Vergangenheit besonders heute vergegenwärtigt, um festzustellen, daß das Wort ‚Re- form' schon früher kräftig miß- braucht wurde und sich Tendenzen zu einer von uns für falsch gehalte- nen ‚Weichenstellung' schon in den sechziger Jahren erkennen ließen.
Gegen diese dirigistischen Vorstel- lungen wehrten sich die ärztlichen Organisationen, die Krankenversi- cherungsträger und damals auch der Deutsche Gewerkschaftsbund.
Letzterer, weil er die Einführung ei- ner Selbstbeteiligung strikt ablehn- te. Vielleicht verdient es zum heuti- gen Zeitpunkt auch besonderer Be- achtung, daß den damaligen Vor- stellungen die deutschen Arbeitge- berverbände und die private Kran- kenversicherung keine grundsätzli- chen Einwendungen entgegenstell- ten. Der Reformentwurf scheiterte 1961 im Bundestag, und damit blie- ben die flexiblen und ausgewoge- nen Bestimmungen des Kassenarzt- rechts unangetastet; der bestehen- de soziale Frieden blieb erhalten.
Schon 1962 wurde ein im Kern un- veränderter neuer Gesetzentwurf, gekennzeichnet durch den Namen ,Sozialpaket', vorgelegt. Der Entwurf sah neben der Einführung der Lohn- fortzahlung für erkrankte Arbeitneh- mer auch eine Kostenbeteiligung der Versicherten in Höhe von 2 Pro- zent als Inanspruchnahmegebühr vor. Dieses ,Sozialpaket' wurde we- gen des einheitlichen Widerstandes aller politisch relevanten Gruppen zuerst aufgeschnürt und schließlich Ende 1964 ganz aufgegeben.
Zur Vermeidung eventueller Mißver- ständnisse erinnere ich daran, daß bei den Diskussionen um das soge- nannte ‚Sozialpaket die Ärzteschaft eine Selbstbeteiligung zu keinem Zeitpunkt grundsätzlich abgelehnt
„Die Politiker haben mehrheitlich und gegen die Sache entschieden"
Das heutige Kassenarztrecht
im Lichte einer fünfundzwanzigjährigen Entwicklung
1942 Heft 31 vom 4. August 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
hat; die Vorschläge über ein modifi- ziertes Kostenerstattungssystem und der bis heute geltende Ärzte- tagsbeschluß von 1963, mit welchem ein Kostenerstattungssystem in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich bejaht wird, belegen diese Einstellung.
Weiterentwicklungsphase
Die bis 1975 währende dritte Phase stand unter dem Zeichen einer um- fassenden Weiterentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung mit Ausweitung des versicherten Personenkreises und des Leistungs- spektrums, mit der arbeitsrechtli- chen Gleichstellung von Arbeitern und Angestellten im Krankheitsfall sowie einem fast vollständigen Übergang zur Einzelleistungsvergü- tung. Insgesamt war es eine Phase der Prosperität für alle Beteiligten. ln diese Phase fällt die Sozialen- quete vom Juli 1966, welche dem System der gesetzlichen Kranken- versicherung ,imponierende Ge- schlossenheit und innere Konse- quenz' attestiert hatte, gleichzeitig aber auch vermerkte, daß dieses Sy- stem möglicherweise teurer als not- wendig sei.
Das Problem der Arzthonorierung wurde bereits zu diesem Zeitpunkt als entscheidend für eine Reform der gesetzlichen Krankenversiche- rung apostrophiert ...
1970 entwickelte eine vom Arbeits- ministerium eingesetzte Sachver- ständigenkommission Empfehlun- gen zur Weiterentwicklung der so- zialen Krankenversicherung. Das ,Gesetz zur Weiterentwicklung des Rechts der gesetzlichen Kranken- versicherung' mit Einführung der Früherkennungsmaßnahmen fällt in diese Zeit, ebenso eine starke Erwei- terung des Leistungskatalogs spezi~
eil auch um die medizinische Reha- bilitation. Auch auf die Einbezie- hung aller Studenten in die gesetz- liche Krankenversicherung und das
,Strafrechtsreformergänzungsge- setz', welches die Leistungspflicht der Krankenkassen bei den soge-
nannten flankierenden Maßnahmen zum § 218 StGB regelt, sei hinge- wiesen.
Restriktionsphase
Erste grundsätzliche Weichenstel- lungen für eine Revision des Kas- senarztrechts von 1955 werden mit der gesetzlichen Verankerung der Bedarfsplanung und der institutio- nalisierten Beteiligung der Kranken- häuser im Bereich der Psychiatrie mit dem 1976 verabschiedeten ,Ge- setz zur Weiterentwicklung des Kas- senarztrechts' offenkundig! Zumin- dest für alle Insider wurde zu diesem Zeitpunkt deutlich, welchen Weg die Regierung auf lange Sicht beschrei- ten möchte.
Die vierte, für unser Gesundheitswe- sen und uns Kassenärzte höchst kri- tische Phase wurde mit der Inkraft- setzung des ,Krankenversicherungs- Weiterentwicklungsgesetzes' im Ja~
nuar dieses Jahres eingeläutet und die Aushöhlung des Kassenarzt- rechts von 1955 durch das soeben in Kraft getretene ,Krankenversiche- rungs-Kostendämpfungsgesetz' in ganz entscheidenden Punkten fort- gesetzt. Durch die Einbeziehung der Ersatzkassen in das Recht der RVO und die Einführung eines einheitli- chen Bewertungsmaßstabes für alle Kassenarten, durch die Einengung der Therapiefreiheit und die zu er- wartende Leistungsminderung in der medizinischen Versorgung ist die akute Gefahr, daß die Grund- strukturen unseres bewährten Ge- sundheitssicherungssystems besei- tigt werden sollen, für jeden objektiv Wertenden, wie ich meine, offen- sichtlich.
..,. Nur auf Grund der gegenwärtig bestehenden politischen Mehrheits- verhältnisse in Bund und Ländern sowie auf Grund bestehender Koali- tionszwänge konnte ein solches Ge- setz die parlamentarischen Gremien passieren. Wir Ärzte bedauern diese Entwicklung, die wir unserem Ge- sundheitswesen und unseren Mit- bürgern als potentiellen Patienten gerne erspart hätten. Kostendämp- fung wird aus diesem Gesetz kaum
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resultieren, eher Kostensteigerun- gen und womöglich eine ernste Be- drohung des bisher so sicheren so- zialen Friedens!
..,. Trotz all unserer Bemühungen und unserer bewiesenen Bereit- schaft zur Kostendämpfung haben die Politiker mehrheitlich anders und gegen die Sache entschieden.
..,.. Die gefundenen Lösungen sind nicht, wie vor den letzten politischen Wahlen auch vom Bundeskanzler versprochen, gemeinsam, sondern gegen die legitimen Interessen der Ärzte, gegen die Interessen der Pa- tienten, gegen die Vorstellungen der Krankenhausorganisationen und zu- mindest auch gegen Teile der Kran- kenversicherungsträger gefunden und gesetzlich festgeschrieben wor- den.
..,.. Wenn ich heute all dies betone, dann geschieht dies auch, damit uns allen die aufgezeigten Entwick- lungsdaten und die damit verknüpf-
ten politischen Zusammenhänge
,über den Tag hinaus' im Bewußt- sein bleiben und wir alle uns zur gegebenen Zeit, wenn die negativen Folgen dieser Gesetze immer mehr erkennbar werden, daran erinnern, wer für diese Geschehnisse in unse- rem Gesundheitswesen und die Art und Weise, wie man uns Kassenärz- ten dabei mitgespielt hat, die Ver- antwortung trägt. Ich betone all dies, damit wir Ärzte, aber auch jeder Bü r- ger die derzeitigen Geschehnisse, jüngst schlaglichtartig beleuchtet durch Vorstellungen der ,Gesund- heitspolitischen Kommission beim Parteivorstand der SPD', nicht als einen Vorgang werten, der mit dem jetzigen Kostendämpfungsgesetz als erledigt angesehen werden kann."
Beske:
"Ein Schritt zu einem
anderen Gesundheitswesen"
Noch nicht lange hat Prof. Dr. med. Fritz Beske, Staatssekretär im Schleswig-Holsteinischen Sozialmi- nisterium, der die Grüße von Sozial- minister Kari-Eduard Claussen über-
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 31 vom 4. August 1977 1943
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Entwicklungsphasen des Kassenarztrechts
brachte, mit der Kassenärzteschaft zu tun. Er, der langerfahrene Ge- sundheitspolitiker, kam erst vor sechs Jahren mit der Gesundheits- abteilung aus dem Innenministe- rium ins erweiterte Sozialministe- rium, das die Aufsicht über die Kas- senärztliche Vereinigung Schles- wig-Holstein führt. Daß er aber mit der Problematik der Sozialpolitik längst genauso vertraut ist wie mit der Gesundheitspolitik, bewies er in einer prägnanten Analyse des
„Krankenversicherungs-Kosten- dämpfungsgesetzes".
Beske: „Dieses Gesetz ist ein Schritt auf dem Weg zu einem anderen Ge- sundheitswesen." In sieben Punkten zeigte er die Entwicklung dieses Ge- setzes und seine Konsequenzen auf (hier stichwortartig referiert):
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Angeblich sollte nach der Emp- fehlungsvereinbarung und nach dem zum 1. Januar 1977 beschlosse- nen Krankenversicherungs-Weiter- entwicklungsgesetz (KVWG) vorläu- fig Schluß sein!C) In Wahrheit war das KVWG noch nicht in Kraft, als der Parlamentari- sche Staatssekretär im Arbeitsmini- sterium, Buschfort, neue „koali- tionsamtliche" Thesen zur Struktur- veränderung im Gesundheitswesen vorlegte.
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Die „Arbeitsgemeinschaft der Sozialdemokraten im Gesundheits- wesen" kritisierte in Bremen, das KVWG sei unzureichend, und for- derte, neue Gesetze müßten folgen:Die Strukturveränderung hat erst begonnen!
®
Der AOK-Tag 1977 sprach nicht mehr über konkrete Strukturverän- derungen im Gesundheitswesen, sondern über „stärkere Mitsprache, stärkeren Einfluß der Ortskranken- kassen" usw. usw.C) Nach der Abkoppelung des Kran- kenhausteils aus dem „Kosten- dämpfungsgesetz" werden mit einer Novellierung dieses Einzelbereichs wahrscheinlich umfangreichere Ver-
änderungsforderungen gestellt wer- den als bisher.
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Was eine CDU-Initiative zur No- vellierung des „Kostendämpfungs- gesetzes" anbelangt, so weiß nie- mand, was daraus bei der gegebe- nen SPD/FDP-Mehrheit würde.0
Daß die Läpple-Kommission des SPD-Parteivorstands ausgerechnet nach der Verabschiedung des „Ko- stendämpfungsgesetzes" von einem„Grundrecht jedes Bürgers auf best- mögliche Behandlung" spricht, ist ein eklatanter Widerspruch (auf den ja auch Muschallik aufmerksam machte).
Beskes Ausführungen über das ab- surde Ehrenberg-Theater um die Befreiungen von der Arzneikosten- beteiligung und seine Darlegungen über Zukunftsaspekte der Gesund- heitspolitik (u. a.: Allgemeinmedizin, Ausbildung, Zahl der Ärzte) münde- ten ein in die Forderung, alle am Gesundheitswesen Beteiligten soll- ten, von wissenschaftlicher For- schung begleitet, bald ein praxisna- hes gemeinsames Konzept für die Weiterentwicklung des Gesund- heitswesens auf den Tisch legen. DÄ
SPRÜCHE
Käse-Kuchen!
„,Die Ärzte wollten sich von dem zur Verteilung stehenden Kuchen ein größeres Stück abschneiden', sagte Bundes- kanzler Schmidt. Das wäre dann eine Zweiklassen-Ge- sellschaft' geworden, in der die Ärzte immer schneller und alle anderen immer langsamer zu Geld gekommen wären. Die neue Regelung lautet: Ärzte- einkommen wachsen nur noch so schnell wie der allge- meine Wohlstand. Ärzte brau- chen sich nicht mehr hyste- risch um ihren Reichtum zu sorgen, sie können sich nun wieder entspannt um ihre Pa- tienten kümmern."
„Praline", Nr. 30, Juli 1977
PRESSESTIMMEN
Bärendienst
für Krankenkassen
„Die Verfahrensweise ist ohne Bei- spiel: Da wird nach langem parla- mentarischem Ringen das Gesetz zur Dämpfung der Kosten im Ge- sundheitswesen durchgeboxt, und schon stellt sich heraus, daß im Eifer des Gefechts ausgerechnet die Re- gelung wichtiger Detailfragen ver- säumt worden ist. Also wird nach- träglich nach Wegen gesucht, die rechtlichen Unsicherheiten zu be- seitigen. Und siehe da: schon ver- lautet triumphierend aus Bonn, man sei fündig geworden. Ging es zuerst um sogenannte Mehrfach-Verord- nungen für Bäder oder Massagen, für die neuerdings nur noch eine
SMIIHTT,M2
Mark pro Serie erhoben wird, so fand man jetzt auch für die Behand- lung von Härtefällen beim Entrich- ten der Verordnungsgebühren eine Formel. Doch Anlaß zur Genugtuung besteht deswegen nicht; im Gegen- teil.
Denn zunächst einmal ist nicht aus- zuschließen, daß mit der Gebühr von einer Mark für Mehrfach-Verordnun- gen gerade das Gegenteil einer Ko- stendämpfung erreicht wird. Und daß mit der Klausel für die Behand- lung von Härtefällen den Kranken- kassen in Wirklichkeit auch nur ein Bärendienst erwiesen wird, kann man ebenfalls nicht einfach von der Hand weisen. Immerhin erweist sich bereits als völlig atypisch für gesetz- liche Krankenversicherungen die unumgängliche Einkommens- schnüffelei zur Ermittlung von Pa- tienten mit nicht mehr als 620 Mark brutto im Monat, die voraussichtlich mindestens drei Monate lang Heil- mittel benötigen. Außerdem kommt kaum eine Kasse umhin, eigens für diese Ermittlungstätigkeit auch noch zusätzliche Kräfte bereitzustel- len. Nicht zuletzt fordert die Härte- fall-Regulierung clevere Patienten geradezu heraus, über einen Zeit- raum von drei Monaten den Arzt zu
1944 Heft 31 vom 4. August 1977 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
