Aus der Abteilung für Pädiatrische Pneumologie und Neonatologie der
Medizinischen Hochschule Hannover
(Ärztliche Direktorin: Prof.in Dr. med. G. Hansen)
Einfluss von Känguru-Pflege auf kardiorespiratorische Parameter bei Frühgeborenen
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
in der
Medizinischen Hochschule Hannover
vorgelegt von
Tim Heyne
aus
Braunschweig
Hannover im Jahre 2008
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 03.09.2009
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident:
Professor Dr. Dieter Bitter-Suermann
Betreuerin der Arbeit:
PD Dr. med. Bettina Bohnhorst
Referent:
Prof. Dr. med. Evelyn Kattner
Korreferent(en)/Korreferentin(nen):
Prof. Dr. Armin Wessel
Tag der mündlichen Prüfung:
03.09.2009
Promotionsausschussmitglieder:
Prof. Dr. med. Tobias Welte PD Dr. med. Frank Gossé
Prof. Dr. Carlos Guzman
Allen Menschen, die mich in den vergangenen Jahren mit großer Geduld und Hartnäckigkeit
genötigt oder unterstützt haben, in großer Dankbarkeit gewidmet.
1. Einleitung ... 8
1.1 Frühgeborenenapnoen ... 8
1.1.1 Definition der Apnoe ... 9
1.1.2 Definition der Bradykardie ... 9
1.1.3 Definition der Hypoxämie ... 10
1.1.4 Epidemiologie ... 10
1.1.5 Pathophysiologie ... 11
1.1.6 Prävention/Prophylaxe ... 14
1.2 Känguru-Pflege bei Frühgeborenen ... 16
1.2.1 Epidemiologie ... 16
1.2.2 Durchführung ... 17
1.2.3 Risiken ... 18
1.2.4 Einfluss der Känguru-Pflege auf Herzfrequenz, Temperatur ... 18
1.3 Ziel dieser Untersuchung ... 19
2. Patienten und Methodik ... 21
2.1 Genehmigung durch die Ethikkommission ... 21
2.2 Einschlusskriterien ... 21
2.3 Ausschlusskriterien ... 21
2.4 Berechnung der erforderlichen Patientenzahl ... 22
2.5 Aufzeichnung der Daten ... 22
2.6 Beschreibung der Känguru-Pflege ... 23
2.7 Ablauf der Untersuchung ... 25
2.8 Auswertung der Untersuchungsdaten ... 26
2.9 Definition regelmäßiger und unregelmäßiger Atmung ... 27
2.10 Messung der artefaktfreien Zeit ... 27
2.11 Berechnung der Basalwerte ... 27
2.12 Apnoen ... 29
2.12.1 Zentrale Apnoen ... 30
2.12.2 Obstruktive Apnoen ... 31
2.12.3 Gemischte Apnoen ... 32
2.12.4 Periodische Atmung ... 33
2.13 Hypoxämien ... 34
2.14 Bradykardien ... 34
2.15 Temperaturveränderungen ... 34
2.16 Statistik ... 35
3. Ergebnisse ... 36
3.1 Patienten ... 36
3.1.1 Aufzeichnungsdauer ... 38
3.1.2 Dauer der artefaktfreien Zeit ... 39
3.2 Basalwerte ... 40
3.2.1 Basale Herzfrequenz ... 40
3.2.2 Basale Atemfrequenz ... 41
3.2.3 Basale Arterielle Sauerstoffsättigung ... 42
3.3 Daten während Episoden von Apnoen, Bradykardien und Hypoxämien ... 43
3.3.1 Regelmäßige/nichtregelmäßige Atmung ... 43
3.3.2 Periodische Atmung ... 43
3.3.3 Hypoxämien ... 44
3.3.4 Apnoen ... 45
3.3.5 Bradykardien ... 46
3.3.6 Kombinierte Zahl von Bradykardien/Hypoxämien pro Stunde ... 47
3.3.7 Temperatur ... 48
4. Diskussion ... 49
4.1 Mögliche Ursachen der vermehrten Bradykardie- und Hypoxämiehäufigkeit bei
Känguru-Pflege ... 50
4.1.1 Entrainmenttheorie ... 50
4.1.2 Veränderungen der Körpertemperatur und physiologische Effekte ... 51
4.1.3 Obstruktion der oberen Atemwege ... 56
4.2 Regelmäßige Atmung ... 58
4.3 Ergebnisse anderer Untersuchungen zur Atemregulation während Känguru- Pflege ... 59
4.4 Prävention der Frühgeborenenapnoe ... 61
4.5 Ethische Aspekte ... 61
4.6 Schlussfolgerungen ... 62
5. Zusammenfassung ... 64
6. Literaturverzeichnis... 66
7. Abkürzungsverzeichnis ... 75
8. Lebenslauf ... 76
9. Erklärung nach § 2 Absatz 2 Nr. 5 und 6 Promotionsordnung ... 78
10. Danksagung ... 79
1. Einleitung
Bei der Betreuung von Frühgeborenen (FG) in der modernen Intensivmedizin stellt das Auftreten von Frühgeborenenapnoen eines der Hauptprobleme dar. Die Ätiologie dieses für kleine Frühgeborene potentiell lebensgefährlichen Phänomens ist derzeit nicht endgültig geklärt, wenngleich unterschiedliche Erklärungsansätze diskutiert werden.
Während in den westlichen Staaten diese kleinen Patienten in hochmodernen Inten- siveinheiten in Inkubatoren überwacht und betreut werden, wurden und werden Frühgeborene in Staaten der Dritten Welt aufgrund fehlender finanzieller Mittel und Gerätetechnik in engem Hautkontakt mit den Eltern, der Känguru-Pflege (KP), aufge- zogen.
Seit den 90er Jahren ist die Känguru-Pflege auch in den Industriestaaten ein wesent- licher Bestandteil in der Pflege sehr kleiner Frühgeborener, da die positiven Aspekte dieser Methode auf die Eltern-Kind-Beziehung inzwischen gut dokumentiert sind.
1.1 Frühgeborenenapnoen
Das rezidivierende Auftreten von Episoden, die durch Apnoe und/oder Bradykardie und/oder Hypoxämie gekennzeichnet sind, bezeichnet man vereinfachend als Frühgeborenenapnoen. Von dieser Trias an Symptomen sind dabei die Bradykardien und Hypoxämien die pathophysiologisch bedeutsamen Ereignisse, da sie durch die Beeinflussung der zerebralen Durchblutung und Oxygenierung entscheidende Fakto- ren für die Morbidität der FG darstellen.
1.1.1 Definition der Apnoe
Die Definition der klinisch relevanten Apnoe des Frühgeborenen hat sich in den ver- gangenen Jahrzehnten mehrfach verändert. So wurde in den 60iger Jahren erst ab einer Pausendauer der Atmung von mehr als 2 Minuten von einer Apnoe gespro- chen. Im Laufe der folgenden Jahre verkürzte sich das Intervall immer weiter, bis schließlich Mitte der 80iger Jahre ein Sistieren der Atmung von mindestens 20 Se- kunden bereits als Apnoe bezeichnet wurde. Die aktuelle Definition der Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin spricht von einer klinisch relevan- ten Apnoe bei Sistieren der Atmung für mindestens 20 Sekunden oder einer kürzeren Atempause, wenn diese mit einer Bradykardie (<80/Min.) und/oder Hypoxämie (Sau- erstoffsättigung <80%) assoziiert ist.
1.1.2 Definition der Bradykardie
Eine einheitliche Definition der Bradykardie von Frühgeborenen existiert derzeit in der Literatur nicht. Bucher et al. definierten 1981 den Abfall der Herzfrequenz unter eine bestimmte Grenze zwischen 100 Schlägen/min und 80 Schlägen/min für einen Zeitraum von 1-5 Sekunden als klinisch relevante Bradykardie (Bucher, 1981).
Andere Quellen definieren die Frühgeborenenbradykardie aber auch in Abhängigkeit zur individuellen, basalen Herzfrequenz. Wird der Basalwert um mehr als 30% für einen Zeitraum von 4 Sekunden unterschritten, wird hier von einer Bradykardie ge- sprochen. Klinisch haben nach einer Untersuchung von Perlman et al aus dem Jahr 1985 allerdings erst Bradykardien mit einer Frequenz von <80/Minute eine Bedeu- tung, da erst hier der zerebraler Blutfluss geringer zu werden scheint (Poets, 1992).
1.1.3 Definition der Hypoxämie
Ein Abfall des transkutanen Sauerstoffpartialdruckes (tcpO2) auf Werte zwischen 40- 45 mmHg, bzw. der Reduktion auf des tcpO2 auf Werte von mehr als 20% der basa- len Messwerte wird von einigen Autoren als Definition einer Hypoxämie benutzt.
Andere wiederum definieren ein Absinken der peripheren Sauerstoffsättigung (SaO2) auf Werte unter 80% über einen Zeitraum von mehr als 4 Sekunden als Frühgebo- renenhypoxämie. Diese Definition leitet sich aus der Beobachtung von Sättigungsab- fällen bei reifgeborenen Säuglingen ab, welche bei einem hohen Prozentsatz aller Neugeborenen auftritt, aber stets eine Dauer von 4 Sekunden nicht überschritt (Stebbens et al., 1991).
1.1.4 Epidemiologie
Klinisch relevante Apnoephasen wurden von Henderson-Smart et al bei 7% der FG mit 34-35 Wochen Gestationsalter (GA) bei Geburt, bei 54% der Kinder mit einem GA von 30-31 Wochen und bei 78% derer mit einem GA von 26-27 Wochen gefun- den. Die Autoren untersuchten auch den natürlichen Verlauf dieser Apnoen und beo- bachteten, dass diese Atempausen bei 77% der Patienten innerhalb der ersten zwei Lebenstage auftraten und bei 92 bzw. 98% bis zum Erreichen eines Konzeptionsal- ters von 37 bzw. 40 Wochen sistierten. Apnoen nehmen also mit abnehmendem Gestationsalter an Häufigkeit zu und sistieren in der Regel etwa bei Erreichen des errechneten Geburtstermins. Bei extrem unreifen FG können Apnoen allerdings auch noch bis etwa 4-8 Wochen über den errechneten Geburtstermin heraus persistieren (Henderson-Smart, 1981).
Die Häufigkeit von Bradykardien zeigt ebenfalls eine enge Korrelation mit dem Gestationsalter bei Geburt. In einer Untersuchung von Poets et al konnte bei FG kurz
vor Entlassung mit einem Reifealter von etwa 36 Wochen gesehen werden, dass die Häufigkeit der Bradykardien um so größer war, je geringer das Gestationsalter bei Geburt gewesen war. Für die Bradykardiehäufigkeit in den ersten Lebenswochen liegen derzeit keine Daten vor (Poets et al., 1992, Richard et al., 1993).
Hypoxämien treten als drittes Kriterium für Frühgeborenenapnoen ebenfalls in zu- nehmendem Maße bei FG auf, je geringer das Gestationsalter der Kinder bei Geburt gewesen war. So fanden sich bei 14,5 % aller stationär behandelten FG in einer Ar- beit von Bucher et al. eine Störung der Atemregulation mit folgender Hypoxämie, was von Henderson-Smart et al bestätigt werden konnte. Diese Autoren sahen sogar bei 90% aller FG mit einem Gestationsalter von weniger als 27 Wochen hypoxämische Episoden (Bucher, 1981, Henderson-Smart, 1981).
1.1.5 Pathophysiologie
Die Ätiologie der Frühgeborenenapnoen ist bislang nicht vollständig geklärt worden.
Die früher übliche Unterteilung in zentrale, gemischte und obstruktive Apnoen ist in- zwischen weitgehend verlassen worden. Alle Apnoevarianten haben wahrscheinlich eine gemeinsame Ursache. Es ist davon auszugehen, dass es regelmäßig bei Sistie- ren des Luftstroms auch zu einem Kollaps der oberen Atemwege im Sinne einer Atemwegsobstruktion kommt (Waggener et al., 1989).
Man diskutiert drei Hauptmechanismen, die bei der Entstehung der Frühgeborenenapnoen eine Rolle spielen könnten.
Im Vordergrund steht die Hypothese, dass das zentrale Atemregulationszentum in der Medulla oblongata bei Feten andere Regulationsmechanismen bei hypoxischer Atemdepression in Gang setzt, als bei reifen Neonaten. Beim Feten, der ja bereits intrauterin Atembewegungen durchführt, kommt es beim Abfall des PaO2 nach einer
kurzen, über die peripheren Chemorezeptoren vermittelten Steigerung der Atmung zu einer zentralen Atemhemmung, die bis zu einem völligen Sistieren der Atemtätig- keit (Apnoe) führen kann. Für den ungeborenen Feten erscheint diese hypoxische Atemdepression sinnvoll, schließlich bedeutet in utero die Atmung zusätzlichen „un- nötigen“ Energieverbrauch, den sich der Fetus nicht „leisten“ kann, wenn das über die Plazenta zur Verfügung gestellte Sauerstoffangebot reduziert wird. Persistiert diese unreife Hypoxieantwort jedoch bei FG postnatal, reagiert dieses auf einen sin- kenden Sauerstoffpartialdruck mit einer Apnoe. Der Grenzwert des Sauerstoffpartial- druckes (paO2) bei Neonaten, unter welchem die Atmung unregelmäßig wird bzw.
bereits eine Hypoventilation auftritt, liegt bei etwa 60-70 mmHg (Rigatto and Brady, 1972).
Auch die Unreife der Lungenmechanik scheint an der Entstehung der Frühgeboren- apnoen beteiligt zu sein. So findet sich eine auffällige Parallelität zwischen der rei- fungsbedingten Zunahme der Brustwandstabilität und der zeitgleichen Abnahme der Inzidenz von Frühgeborenenapnoen (Heldt, 1988). Die Bedeutung der Lungenme- chanik für die Genese der Frühgeborenenapnoen wird auch daran deutlich, dass ei- ne Erhöhung der funktionellen Residualkapazität durch Anwendung von negativem extrathorakalem Druck („Eiserne Lunge“) zu einer Verringerung der Häufigkeit von Apnoen bei FG führt (Thibeault et al., 1967). Den gleichen Effekt kann man auch sich durch die Anwendung von kontinuierlichem positiven Druck (CPAP) zu Nutze ma- chen, um die Häufigkeit von Apnoen zu reduzieren (Kattwinkel, 1977).
Die Instabilität der Thoraxwand bedingt weiterhin, dass es bei FG, vor allem während des sogenannten REM-Schlafes, zu einem Abfall des Lungenvolumens unter das sogenannte „closing volume“, d.h. zum Kollaps der kleinen Atemwege kommen kann (Stark et al., 1987). Diesen Effekt beobachtet man auch bei Apnoen, hier kommt es zu einem Abfall der funktionellen Residualkapazität (FRC) um bis zu 20%, die so
lange bestehen bleibt, bis das FG durch eine tiefe Inspiration, d.h. einen Seufzer, die kollabierten Lungenareale wieder belüftet und für den Gasaustausch zur Verfügung stellt (Poets et al., 1997). Die bei dem Abfall der FRC entstehenden Atelektasen kön- nen ihrerseits über die Stimulation von Dehnungsrezeptoren in der Lunge eine Hemmung der Atemtätigkeit verursachen, wobei es aufgrund des bereits erniedrigten Lungenvolumens sehr rasch zu einer Hypoxämie (dann mit weiterer Atemhemmung) kommen kann. So finden sich tatsächlich in älteren Untersuchungen bei der Obdukti- on von an Apnoen verstorbenen FG feinverteilte Atelektasen (Blystad, 1956).
Drittens kommt es durch die Instabilität der Thoraxwand bei FG zu einer deutlich er- höhten Atemarbeit, was über eine Ermüdung des Zwerchfelles - ähnlich wie beim obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndrom des Erwachsenen, bei welchen ebenfalls über- wiegend zentrale Apnoen beobachtet werden - das Auftreten von Apnoen begünsti- gen kann. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass sich während periodischer Atmung bei FG im diaphragmalen EMG deutliche Zeichen einer Ermüdung ergaben (Fenner et al., 1973, Nugent and Finley, 1985). Dieser als „energy failure“ bezeich- nete Effekt ist in der Vergangenheit in seiner Bedeutung wahrscheinlich unterschätzt worden. Hierfür sprechen nicht zuletzt die Beobachtungen, dass Frühgeborenenapnoen in den ersten Lebenstagen bzw. in den ersten ein bis zwei Tagen nach Extubation noch relativ wenig ausgeprägt sind, dann aber im weiteren klinischen Verlauf ein gehäuftes Auftreten von Apnoen mit zunehmendem Schwere- grad zu beobachten ist. Dieses Phänomen lässt sich damit sehr wohl als Erschöp- fungszeichen deuten (Fenner et al., 1973).
Bereits in den 70iger Jahren fanden sich auch Hinweise, dass es einen Zusammen- hang zwischen der Umgebungstemperatur, z.B. im Inkubator, sowie der Häufigkeit von Apnoen bei Frühgeborenen gibt (Daily et al., 1969). Die Autoren beobachteten
temperatur um 0,8 Grad Celsius. Auch andere Arbeitsgruppen wiesen den Einfluss höherer Umgebungstemperaturen auf die Häufigkeit von Apnoen nach (Bader et al., 1998), hier konnte in einer Untersuchung bei einer Temperaturerhöhung von 24 auf 30 Grad Celsius, sowohl bei reifen Neugeborenen als auch bei Frühgeborenen eine höhere Zahl von Apnoen nachgewiesen werden. Andere Untersuchungen dagegen zeigten zwar einen Einfluss erhöhter Körpertemperatur auf die Atemfrequenz und den Anteil an periodischer Atmung, einen Einfluss auf die Frequenz von Apnoen bei Frühgeborenen konnte hier aber nicht gezeigt werden (Berterottiere et al., 1990).
1.1.6 Prävention/Prophylaxe
Da die Langzeitprognose der Frühgeborenen nach rezidivierenden Hypoxämien und Bradykardien unklar ist, gibt es bisher keine einheitlichen Empfehlungen dazu, ab wann Frühgeborenenapnoen zu behandeln, bzw. zu präventieren sind. Bei der Indi- kationsstellung zur Prävention muss zumindest auch die Schwere und Dauer der Er- eignisse berücksichtigt werden. Deshalb wurden Scores entwickelt, die nach Dauer und Ausprägung der Hypoxämien bzw. Bradykardie und der Intensität der erforderli- chen Intervention (spontane Erholung ohne Intervention, Stimulation, Beutelventila- tion) differenzieren. Zumindest für einen dieser Scores konnte gezeigt werden, dass ein höherer Score im Alter von 31 – 37 und ein Persistieren der Frühgeborenenapnoen über ein Gestationsalter von 36 postmenstruellen Wochen hinaus mit einer höheren Inzidenz von motorischen und psychomotorischen Entwick- lungsauffälligkeiten in einem korrigierten Alter von 13 Monaten assoziiert ist (Pillekamp et al., 2007).
In der klinischen Routine hat es sich bewährt, bei der Prävention von Frühgeborenenapnoen nach einem Stufenschema vorzugehen (Bhatt-Mehta and
Schumacher, 2003, Reher et al., 2008). Zunächst sollten behandelbare, organische Ursachen, wie z.B. eine Infektion, die der Grund für das gehäufte Auftreten von Apnoen sein könnten ausgeschlossen werden. Hier stehen nach Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung (PaO2 70- 80 mmHg, SaO2 >95%) die Kontrolle von Infektions- bzw. Anämiezeichen im Blut (CrP, Differential-Blutbild), der Ausschluss einer Hypoglykämie bzw. -kalzämie sowie weiterer Ursachen im Vordergrund (Poets et al., 1997).
Nach Ausschluss der oben genannten Ursachen werden die FG in Bauchlage bei einer Schräglage von etwa 15° mit erhöhtem Oberkörper im Inkubator gelagert. Die Bauchlage wird zwar in Zusammenhang mit einem erhöhten SIDS-Risiko gebracht, dieses Risiko spielt allerdings bei monitorüberwachten Kindern auf einer neonatolo- gischen Intensivstation keine Rolle. Hier steht die eher günstigere Atemmechanik und die reduzierte Zahl von Apnoen im Vordergrund, so dass bei klinisch symptoma- tischen FG diese Lagerung zu bevorzugen ist (Bhat et al., 2006). Weiterhin konnte in einer Studie nachgewiesen werden, dass bei Lagerung auf einem 15 Grad schräg gestelltem Bett die Bradykardie- und Hypoxämiehäufigkeit deutlich reduziert war (Reher et al., 2008), wobei bei FG, die bereits mit einem CPAP versorgt waren, keine Besserung zu erkennen war.
Einfluss auf die Häufigkeit von Frühgeborenenapnoen kann auch ein erhöhter nasa- ler Atemwegswiderstand haben, so dass die Einlage einer möglichst dünnen nasalen Ernährungssonde in das kleinere der beiden Nasenlöcher erfolgen sollte, oder ggf.
eine orale Magensonde gelegt werden sollte (Stocks, 1980, van Someren et al., 1984).
Neben weiteren pflegerischen Maßnahmen, wie dem Herunterregulieren der Inkubatortemperatur (Berterottiere et al., 1990), sowie der Vermeidung von intensi-
rapie mit Methylxanthinen (Koffein, Theophyllin) (Darnall, 1985, Schmidt et al., 2007) und/oder Doxapram der weitere Schritt in der Prävention von Frühgeborenenapnoen (Henderson-Smart and Steer, 2004).
Andere Untersuchungen zeigen auch positive Effekte einer Aromatherapie, wo ein Geruchsstoff in den Inkubator geleitet wird und die Zahl und Schwere von Atemregu- lationsstörungen deutlich reduzieren konnte (Marlier et al., 2005).
Letzte Möglichkeiten stellen derzeit die nasale CPAP-Therapie, und falls erforderlich abschließend die Intubation mit invasiver Beatmung dar (Kattwinkel, 1977, Upadhyay and Deorari, 2004).
1.2 Känguru-Pflege bei Frühgeborenen
1.2.1 Epidemiologie
Die Känguru-Pflege (KP) wurde erstmalig im Jahre 1978 von Edgar Rey und Marti- nez, kolumbianischen Pädiatern, beschrieben und im dortigen Kinderkrankenhaus San Juan de Dios Hospital in Bogota zur Betreuung und Versorgung Frühgeborener eingesetzt. Aufgrund fehlender finanzieller Mittel und mangelhafter Ausstattung mit modernen Inkubatoren und einer damit einhergehenden hohen Mortalität und Morbi- dität kleiner FG, versuchten die beiden Pädiater die Mortalität durch die Einbindung der Mütter in die Pflege der Kinder zu senken. Es zeigte sich schnell, dass die Pflege der kleinen Patienten in direktem Hautkontakt zur Mutter oder anderen Bezugsper- sonen eine effektive Möglichkeit darstellt, die Aufzucht auch von FG mit einem Ge- burtsgewicht unter 2000 g ohne den Einsatz von teuren intensivmedizinischen Maß- nahmen zu gewährleisten.
In den folgenden Jahren versuchten zahlreiche Untersuchungen die physiologischen Effekte von KP zu ergründen. Weitere Studien zeigten eine ähnliche Reduktion der
Mortalitäten und Morbidität wie von Rey und Martinez beschrieben. Weiterhin wurde eine verbesserte Akzeptanz des Stillens und eine schnellere Gewichtszunahme der kleinen Patienten durch den Einsatz von KP beobachtet (Feldman et al., 2002).
Darüber hinaus zeigen Eltern, die ihre Kinder im Rahmen der KP betreuen, eine en- gere emotionale Bindung zu ihren Kindern, was sowohl für Mütter als auch Väter gilt, die ihre Kinder auf der nackten Haut betreut hatten (Feldman et al., 2002).
Aufgrund dieser beeindruckenden Ergebnisse erfolgte die Umsetzung der KP auch in den industrialisierten Ländern in zunehmendem Maße, vor allem im Hinblick auf die sehr positive Entwicklung der Bindung zwischen Kind und Eltern. Stening et al. konn- ten schon 1999 zeigen, dass in der Bundesrepublik Deutschland bereits mehr als 90% aller neonatologischen Intensivstationen (NITS) die Durchführung der KP in den pflegerischen Alltag ihrer Stationen etabliert haben.
In den Ländern der dritten Welt wie etwa in Teilen Lateinamerikas, Vietnams und Süd-Afrikas ist die KP mittlerweile die Standardmethode zur Aufzucht kleiner FG, wo teilweise die betreuenden Mütter sogar nur in Tageskliniken, bzw. ambulant versorgt werden.
1.2.2 Durchführung
Die Realisierung der KP erfolgt in halb-sitzender Position der Bezugsperson, z.B. in einem Schaukel- oder Liegestuhl. Die kleinen Probanden wurden auf die nackte Brust der betreuenden Person gelagert und mit einem Handtuch oder Laken sowie der Kopf des FG mit einer kleinen Mütze bedeckt. Falls die Kinder eine Unterstützung der Atemfunktion wie z.B. maschinelle Beatmung, CPAP oder zusätzliche Sauer- stoffzufuhr brauchen, wurde diese auch während der KP durchgeführt. Die Versor- gung mit Muttermilch oder industriell gefertigter Nahrung erfolgt weiterhin routinemä-
ßig in dieser Position, ebenfalls eine intermittierende Überwachung der Körpertempe- ratur.
In den Ländern der dritten Welt verblieben die Frühgeborenen über einen Zeitraum von 24 Stunden in dieser Position. Demgegenüber erfolgt in industrialisierten Län- dern die Betreuung der Kinder im Rahmen der KP meist nur für einen gewissen Zeit- raum pro Tag, während des größten Teils des Tages und besonders nachts werden die FG im Inkubator versorgt und im Rahmen des sogenannten „minimal Handlings“
möglichst wenig von den pflegenden Personen gestört.
1.2.3 Risiken
Die Risiken der KP werden generell als niedrig bewertet. Als die schwerwiegendste Komplikation, welche in direktem Zusammenhang mit der KP steht, wird mit einer Inzidenz von mehr als 10% die ungeplante Extubation beschrieben (Stening, 1997).
Außerdem wird von Atemregulationsstörungen in Form von Bradykardien, Apnoen und Hypoxämien sowie von einem Absinken der Körpertemperatur des FG berichtet.
((Stening, 1997).
1.2.4 Einfluss der Känguru-Pflege auf Herzfrequenz, Temperatur
Die physiologischen Effekte der KP auf Mutter und Kind sind bis heute nicht endgül- tig verstanden.
Berichtet wurde über einen Anstieg der Körpertemperatur sowie der Herzfrequenz von kleinen FG während der Zeit der KP (Ludington-Hoe et al., 2004), wobei andere Arbeiten diese Beobachtung Frage stellen und sogar einen Abfall der Körpertempe- ratur bei FG beobachtet haben (Bauer et al., 1998).
Andere Autoren konnten in Ihren Arbeiten zwar weniger periodische Atmung wäh- rend der KP nachweisen, eine vermehrte Zahl von Hypoxämien und Bradykardien wurden jedoch nicht beobachtet (Peters, 2004).
Die Vorstellung einer Reduktion von Atemregulationsstörungen während der KP be- ruht auf der so genannten „Entrainment-Theorie“, d.h. eine Art Stimulation der At- mung durch die thorakalen Bewegungen der Eltern, während das FG in direktem Hautkontakt auf der Brust der betreuenden Peron liegt.
Zur Überprüfung dieser Theorie wurden bereits in den 80iger Jahren Untersuchun- gen zum Effekt eines oszillierenden, mit Wasser gefüllten Kissens durchgeführt (Korner et al., 1978, Tuck et al., 1982). Die Ergebnisse dieser Arbeiten waren sehr uneinheitlich, so dass letztlich ein sicherer Beweis dieser „Entrainment-Theorie“ nicht gelang (Jones, 1981).
Einige Untersuchungen zeigen eine im Vergleich zur ausschließlichen Anwendung von Inkubator-Pflege verlängerte Dauer der Laktation sowie eine verkürzte Dauer des Klinikaufenthaltes (Ludington-Hoe et al., 1994, Sloan et al., 1994).
Auch die Verbesserung der Bindung zwischen Eltern und Kind („Bonding- Hypothese“) konnte in vielen Untersuchungen gezeigt werden. Diese verbesserte Mutter-Kind-Beziehung könnte sogar den Grund der schnelleren psychomotorischen Entwicklung der FG, die mit KP aufgezogen wurden, darstellen (Tessier et al., 1998).
1.3 Ziel dieser Untersuchung
Wegen der verbesserten Mutter-Kind-Beziehung wird die KP auch in der modernen neonatologischen Intensivmedizin regelmäßig durchgeführt. Wie erwähnt, gibt es nur wenige Untersuchungen zu den physiologischen Effekten von KP, die zudem wider- sprüchliche Aussagen liefern. Ziel dieser Untersuchung war es deshalb, den Einfluss
der KP auf die Häufigkeit von Frühgeborenenapnoen bei spontan atmenden, sehr kleinen Frühgeborenen zu untersuchen.
Die Hypothese war, dass die Anwendung von KP nicht mit einem vermehrten Auftre- ten von Frühgeborenenapnoen assoziiert ist. Der primäre Outcomeparameter war dabei das kombinierte Auftreten von Bradykardien und Hypoxämien, da, wie bereits erwähnt, diese beiden Komponenten der Apnoesymptomatik des FG die pathophysiologischen und für die Prognose bedeutsamen Phänomene darstellen.
2. Patienten und Methodik
2.1 Genehmigung durch die Ethikkommission
Die Untersuchung ist von der Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Han- nover mit der Nummer 1878 am 25.06.1998 genehmigt worden.
2.2 Einschlusskriterien
Zur Aufnahme in diese Studie mussten die FG folgende Kriterien erfüllen:
GA bei Geburt < 32 Wochen
GA bei Untersuchung < 36 Wochen
Spontanatmung in Raumluft oder Sauerstoffvorlage per Sauerstoffbrille, bzw.
über Inkubator
Erfahrung des Kindes und des Elternteils mit der Känguru-Pflege
Vorlage einer elterlichen Einwilligung zur Teilnahme an der Studie
2.3 Ausschlusskriterien
Ausschlusskriterien waren das Vorliegen schwerer Missbildungen ( z.B. kongenitales Vitium cordis, Chromosomenaberrationen ) sowie Hinweise auf andere organische Ursachen der Apnoen ( z.B. Sepsis, intrakranielle Blutungen ).
Eine Behandlung mit Methylxantinen oder Doxapram stellten kein Ausschlusskriteri- um dar, wurden aber im Rahmen der Untersuchung dokumentiert.
2.4 Berechnung der erforderlichen Patientenzahl
Um einen Unterschied in der kombinierten Häufigkeit von Bradykardien und Hypoxämien von 50% auf einem Signifikanzniveau von <0.05 mit einer statistischen Power von 80% zu erkennen, mussten 22 FG untersucht werden.
2.5 Aufzeichnung der Daten
Zur Aufzeichnung der Untersuchungsdaten wurden jeweils drei über einen Zeitraum von 2 Stunden dauernde Polysomnographien durchgeführt. Als Polysomnographie versteht man die zeitgleiche Aufzeichnung verschiedener Parameter, wie z.B. EKG, arterielle Sauerstoffsättigung, thorakale Atembewegungen und nasaler Luftstrom, welche dann kontinuierlich auf Endlospapier oder digital registriert werden (Abbildung 1).
Abbildung 1: Frühgeborenes mit Überwachungssensoren im Inkubator
In dieser Untersuchung wurden das EKG und die Impedanz der thorakalen Atembe- wegungen mit dem Gerät Edentrace 3300E/3310E der Firma Edentrace, Mallinckrodt, St. Louis, MO, USA, und der nasale Luftstrom mit Hilfe eines Thermis- tors der Firma Healthdyne, Marietta, GA, USA erfaßt. Die Messung arteriellen Sauer- stoffsättigung und der peripheren photoplethysmographischen Pulswelle erfolgte über den Nellcor Oxisensor II I-20. Die erhobenen Daten wurden mit Hilfe eines Polysomno-graphiegerätes der Firma Edentrace plus, Mallinckrodt, St. Louis, MO registriert und auf Endlospapier aufgezeichnet.
Die rektale Temperatur wurde mit einem Digital-Thermometer der Firma Hartmann zu Beginn und am Ende eines jeden Untersuchungsblocks gemessen.
2.6 Beschreibung der Känguru-Pflege
Alle 22 Probanden wurden auf der neonatologischen Intensivstation der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover rekrutiert und im Rahmen der Studie dort entsprechend untersucht.
Die „Känguru-Pflege“ stellte sowohl für das pflegerische als auch für das ärztliche Personal und die Eltern der Frühgeborenen Routine dar und wird dort bereits seit vielen Jahren praktiziert.
Für die „Känguru-Pflege“ steht auf der NITS ausreichend Platz in direkter Nähe der Inkubatoren sowie speziell gepolsterte „Elternstühle“ mit Fußbank zur Verfügung, welche für die Untersuchungszeit entsprechend genutzt wurden.
Alle Frühgeborenen, die im Rahmen dieser Studie untersucht wurden, trugen neben einer Windel keine weiteren Bekleidungsstücke und wurden mit einem stationsübli- chen Frotteehandtuch bedeckt. Somit hatten die Brust, das Gesicht, sowie die Arme
und Beines des Kindes direkten Kontakt zur nackten Haut der Bezugsperson (Skin- to-Skin-Contact, SSC). Zusätzlich wurde von den betreuenden Personen ein Kittel getragen, welcher an der Brust geschlossen wurde. Andere Oberbekleidung, abge- sehen von Büstenhaltern der Mütter, wurden vor der „Känguru-Pflege“ abgelegt.
Alle Kinder wurden auf der Brust von Vater oder Mutter platziert, welche im oben be- schriebenen „Elternstuhl“ sitzend Platz genommen hatten, so dass die Kinder in halb- aufrechter Position zum Liegen kamen.
Abbildung 2: Frühgeborenes während der Känguru-Pflege
Während der KP erfolgte die übliche Versorgung des Kindes mit Nahrung und Medi- kamenten z.B. über eine liegende Ernährungssonde durch die betreuende Pflege- kraft.
Während der „Känguru-Pflege“ wurden die kleinen Patienten am Monitor überwacht (Herzfrequenz, Respirationsrate, periphere Sauerstoffsättigung, sowie ggf. nicht- invasive Blutdruckmessung), die zusätzlichen, für die Polysomnographie erforderli-
chen Überwachungssensoren wurden ganz zu Beginn der insgesamt 6stündigen Un- tersuchung befestigt, wobei sorgfältig darauf geachtet wurde, dass es während des Umlagerns nicht zu einer Dislokation kam.
Um Störungen durch die elterlichen Atembewegungen auszuschließen, bzw. zu mi- nimieren wurden die Elektroden zur Aufzeichnung der thorakalen Impedanz während der „Känguru-Pflege“ allerdings nicht auf der Brust, sondern auf dem Rücken der kleinen Patienten befestigt (Sontheimer et al., 1995).
2.7 Ablauf der Untersuchung
Die Frühgeborenen wurden jeweils an einem Tag direkt aufeinanderfolgend über ei- nen definierten Zeitraum von 6 Stunden polysomnographisch überwacht. Beginnend mit einer 2-stündigen Überwachungsperiode in 15° Oberkörperhochlagerung im In- kubator liegend erfolgten die ersten Aufzeichnungen der oben beschriebenen Para- meter. Im Anschluss an diese erste Phase erfolgte die Lagerung der kleinen Proban- den in direktem Hautkontakt zu den Eltern in der bekannten „Känguru-Position“ für einen weiteren Zeitraum von 2 Stunden. Abschließend folgte eine erneut 2-stündige Überwachungsperiode im Inkubator mit entsprechender Lagerung der Frühgebore- nen in 15° Oberkörperhochlagerung.
Vor und nach jedem Überwachungszeitraum wurde die routinemäßige Versorgung der kleinen Patienten mit frischen Windeln und weiteren Pflegemaßnahmen vorge- nommen sowie die Bestimmung der rektalen Temperatur über ein digitales Thermo- meter durchgeführt. Die Kinder konnten so die 2-stündigen Beobachtungszeiträume möglichst ungestört von äußeren Einflüssen verbringen.
Während der Untersuchung wurden die kleinen Probanden von einem Untersucher kontinuierlich beobachtet und ggf. besondere Vorkommnisse in einem Überwa-
chungsprotokoll notiert, um bei der Auswertung der Daten eine fehlerhafte Interpreta- tion zu vermeiden.
2.8 Auswertung der Untersuchungsdaten
Die aufgezeichneten Daten wurden nach einem Zufallsprinzip codiert und nach Ab- schluss der Untersuchung von einer unabhängigen Person zentral ausgewertet. So konnte gewährleistet werden, dass während der Auswertung keinerlei Zuordnung der Messwerte zu den Probanden oder der Aufzeichnungsphase möglich war.
Abbildung 3: Beispielhafte polysomnographische Abbildung der aufgezeichneten Parameter mit einer Dauer von 75 Sekunden, die aufgezeichneten Parameter:
Impedance = thorakale Atembewegungen, Airflow = nasaler Luftstrom, SpO2 = Sau- er-stoffsättigung, Heart Rate = Herzfrequenz, Pleth Wave = Plethysmographiekurve
2.9 Definition regelmäßiger und unregelmäßiger Atmung
Als Phasen regelmäßiger Atmung (RA) wurden alle Phasen von mindestens einer Minute Dauer bezeichnet, in denen die Thoraximpedanzkurve und die Kurve des na- salen Luftstromes regelmäßig in Amplitude und Frequenz waren.
Als Phasen nicht regelmäßiger Atmung (NRA) wurden alle Phasen von mindestens einer Minute Dauer bezeichnet, die obige Definition nicht erfüllten, bzw. in denen die regelmäßigen Kurven durch Körperbewegungen, häufige Seufzer oder häufige Apnoen gestört wurden. Auch Phasen periodischer Atmung (Definition s. unten) wur- den als NRA klassifiziert. Dabei entsprechen Phasen regelmäßiger Atmung in der Regel dem so genannten „quiet sleep“.
2.10 Messung der artefaktfreien Zeit
In allen 3 oben beschriebenen Phasen wurden alle Bewegungsartefakte in der Puls- kurve ausgemessen, Perioden mit Artefakten, die länger als vier Sekunden dauerten, wurden von der Gesamtdauer der Aufzeichnungen abgezogen. Damit war sicherge- stellt, dass nur Atemstörungen in die Auswertung eingingen, die in der artefaktfreien Zeit auftraten.
2.11 Berechnung der Basalwerte
2.11.1 Herzfrequenz
In der Mitte jeder RA-Phase, mindestens 10 Sekunden von Seufzern oder Apnoen entfernt, wurde die Herzfrequenz für 10 aufeinander folgende Schläge bestimmt und hieraus der Mittelwert berechnet (Richards, 1994).
2.11.2 Atemfrequenz
In der Mitte jeder RA-Phase, mindestens 10 Sekunden von Seufzern oder Apnoen bzw. Artefakten entfernt, wurde die Atemfrequenz über eine Minute ausgezählt
(Richards, 1994).
2.11.3 Sauerstoffsättigung
In der Mitte jeder RA-Phase, mindestens 10 Sekunden von Seufzern oder Apnoen bzw. Artefakten entfernt, wurde bei fünf aufeinander folgenden Atemzügen endexspi- ratorisch die arterielle Sauerstoffsättigung bestimmt und davon der Mittelwert gebil- det.
2.11.4 Medianberechnung
Aus den so bestimmten Werten aller in einer Polysomnographie vorkommenden RA- Phasen wurde für jeden der drei Parameter jeweils der Median berechnet. Dieser wurde als Basalwert für den entsprechenden Parameter angegeben.
2.12 Apnoen
Zur Auswertung der Apnoen galten folgende Regeln:
Die Atmungssignale mussten frei von Artefakten sein.
Alle Apnoen wurden einer Phase RA, NRA oder wach zugeordnet
Die Mindestdauer einer Apnoe beträgt 4,0 Sekunden
Es wurde zwischen Apnoen bis 20 Sekunden und Apnoen größer als 20 Sekunden Dauer unterschieden.
2.12.1 Zentrale Apnoen
Eine zentrale Apnoe ist als das Sistieren der thorakalen Atembewegungen und des Signals des nasalen Luftstromes (NLS) definiert. Die Dauer der Apnoe wird vom En- de der letzten Inspiration vor der Apnoe bis zum Beginn des ersten Atemzuges nach der Apnoe gemessen (Stebbens et al., 1991).
Abbildung 4: Polysomnographische Abbildung einer zentralen Apnoe mit einer Dau- er von etwa 15 Sekunden
2.12.2 Obstruktive Apnoen
Bei der obstruktiven Apnoe erfolgt die Definition über ein Sistieren des nasalen Luft- stroms über einen Zeitraum von mindestens 4 Sekunden bei fortbestehendem Signal der thorakalen Atembewegung. Die Dauer der Apnoe wird vom Ende der letzten In- spiration am Signal des nasalen Luftstroms vor der Apnoe bis zum Beginn des ersten Atemzuges nach der Atempause gemessen (Stebbens et al., 1991).
Abbildung 5: Polysomnographische Abbildung einer obstruktiven Apnoe mit einer Dauer von 10 Sekunden
2.12.3 Gemischte Apnoen
Die gemischte Apnoe setzt sich zusammen aus einem zentralen und obstruktiven Anteil, wobei jeder dieser Perioden mindestens vier Sekunden lang sein muss (Poets et al., 1992, Richards, 1994).
Abbildung 6: Polysomnographische Abbildung einer gemischten Apnoe mit einer Dauer von 11 Sekunden
2.12.4 Periodische Atmung
Als periodische Atmung wird ein Atemmuster definiert, bei dem mindestens drei oder mehr zentrale Apnoen von mindestens 4 Sekunden aufeinander folgen, getrennt durch jeweils weniger als 20 Atemzüge. Die Länge einer Phase periodischer Atmung wird von Beginn der ersten bis zum Ende der letzten Apnoe gemessen (Poets et al., 1992, Richards, 1994, Stebbens et al., 1991).
Abbildung 7: Beispielhafte polysomnographische Abbildung periodischer Atmung
2.13 Hypoxämien
Als eine Hypoxämie wurde ein Abfall der pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoff- sättigung (SpO2) auf 80% oder darunter für mindestens 4 Sekunden definiert (Poets et al., 1997). Sie wurde nur gewertet, wenn die gleichzeitig aufgezeichnete Pulskurve keine Artefakte (siehe oben) aufwies und wenn nach dem letzten Artefakt mindestens vier Sekunden eine ungestörte Pulskurve zu beobachten war.
Von jeder Hypoxämie wurde die Dauer und der tiefste Wert der Sauerstoffsättigung registriert und dem jeweiligen Atemmuster zugeordnet (Stebbens et al., 1991). Sie wurden eingeteilt in Hypoxämien von unter vier Sekunden, von 4-19,9 Sekunden und von 20 und mehr Sekunden Dauer.
2.14 Bradykardien
Als eine Bradykardie wurde ein Abfall der Herzfrequenz (HF) auf 2/3 der basalen Herzfrequenz für mindestens 4 Sekunden definiert. Das bedeutete, dass bei einer basalen Herzfrequenz von beispielsweise 150/min jeder Abfall der Herzfrequenz auf 100/min und darunter als Bradykardie gewertet wurde (Poets et al., 1997).
Von jeder Bradykardie wurde die Dauer und der tiefste Wert der Herzfrequenz ge- messen.
2.15 Temperaturveränderungen
Jede Veränderung der rektal gemessenen Körpertemperatur von mehr als 0,1 Grad Celsius und mehr wurde protokolliert.
2.16 Statistik
Primäre Zielgröße dieser Studie war die kombinierte Anzahl von Bradykardien und Hypoxämien pro Stunde Aufzeichnungszeit. Sekundäre Outcomeparameter waren die Anzahl von Apnoen, Bradykardien und Hypoxämien pro Stunde, die Basalwerte für Sättigung, Herz- und Atemfrequenz sowie die Anteile an regelmäßiger bzw. unre- gelmäßiger Atmung. Wir verwendeten den Student´s t-Test für verbundene Stichpro- ben bei allen Variablen mit Normalverteilung, der Wilcoxon-Test (Wilcoxon Matched Pairs Test) fand bei Variablen Verwendung, wo eine Normalverteilung nicht voraus- gesetzt werden konnte.
3. Ergebnisse
3.1 Patienten
Untersucht wurden insgesamt 22 FG, davon 11 männliche und 11 weibliche,
Weiblich Männlich
Geschlecht 11 11
welche im Mittel mit einem Gestationsalter (GA) von 29 Schwangerschaftswochen (SSW) (Minimum 24 SSW, Maximum 31 SSW) geboren waren.
Median Minimum Maximum
Gestationsalter (Wo) 29 24 31
Alter bei KP (d) 24 7 72
Die Kinder waren zum Zeitpunkt der Untersuchung durchschnittlich 24 Tage alt, die jüngsten Probanden waren 7 Tage und die ältesten 72 Tage alt. Somit war sicherge- stellt, dass sowohl alle Eltern als auch die Kinder im Umgang mit der KP vertraut und geübt waren.
Das Geburtsgewicht betrug im Median 1165g, wobei die Spanne von 455g bis maxi- mal 1640g reichte. Das Gewicht zum Zeitpunkt der Studiendurchführung reichte von 725g bis maximal 1890g, das mediane Gewicht betrug zu diesem Zeitpunkt 1310g.
Median Minimum Maximum Geburtsgewicht 1165 g 445 g 1640 g
Gewicht bei KP 1310 g 725 g 1890 g
Von den insgesamt 22 an der Studie teilnehmenden Frühgeborenen waren noch 12 auf eine zusätzliche Supplementation mit Sauerstoff angewiesen. 16 Kinder hatten postpartal unter einem Atemnotsyndrom gelitten.
Median Minimum Maximum
Beatmungsdauer 6 3 33
7 Frühgeborene waren initial beatmet, die mediane Beatmungsdauer betrug 6 Tage, hier reichte die Spanne von minimal 3 bis maximal 33 Tagen.
Anzahl der Probanden
Maschinelle Beatmung 7
Atemnotsyndrom (ANS) 16
Pränatale Lungenreifebehandlung 21 Surfactantsubstitution 5 Sauerstofftherapie zum Zeit der Unter-
suchung
12
Koffeintherapie zum Zeitpunkt der Un- tersuchung
17
Doxapramtherapie zum Zeitpunkt der Untersuchung
6
Zum Zeitpunkt der Studie wurden 17 Kinder mit einer atemstimulierenden Medikation behandelt. Neben der Therapie mit Koffein erhielten zusätzlich 6 Frühgeborene
Doxapram. 21 der 22 Probanden hatten eine pränatale Lungenreifebehandlung mit Celestan erhalten, 5 Kinder mussten darüber hinaus in den ersten Lebenstagen mit Surfactant behandelt werden.
Bei keinem der untersuchten Frühgeborenen musste die Studie aufgrund schwerwie- gender Komplikationen (z.B. schwere Hypoxämie, etc.) unterbrochen werden, so dass alle 22 Probanden in die Auswertung eingeschlossen werden konnten.
3.1.1 Aufzeichnungsdauer
Median Minimum Maximum
Vor KP 120 min. 116 min. 139 min.
Während KP 120 min. 118 min. 125 min.
Nach KP 120,5 min. 119 min. 131 min.
Die Dauer der jeweiligen Aufzeichnungszeiträume betrug vor und während der KP im Median 120 Minuten sowie nach KP 120,5 Minuten und unterschied sich damit nicht signifikant.
3.1.2 Dauer der artefaktfreien Zeit
Median Minimum Maximum
Vor KP 24% 5,4% 41,3%
Während KP 19,4% 8,1% 52,3%
Nach KP 34,8% 11,3% 55,2%
Die Aufzeichnungszeit ohne störende Artefakte betrug während der KP im Median 19,4% (Minimum 8,1%, Maximum 52,3%), vor KP im Median 24% (Minimum 5,4%, Maximum 41,3%) sowie nach KP median 34,8% (Minimum 11,3%, Maximum 55,2%).
Somit gab es einen signifikanten Unterschied beim Anteil der artefaktfreien Zeit wäh- rend des Überwachungszeitraumes vor und nach der KP im Inkubator auf der einen Seite und der Phase der KP auf der anderen Seite.
3.2 Basalwerte
3.2.1 Basale Herzfrequenz
Die basale Herzfrequenz betrug vor KP 150/min (Bereich 130-160), während KP 156/min (Bereich 138-165) und nach 153/min (Bereich 123-160). Damit war die basa- le Herzfrequenz während KP signifikant höher als während der Inkubator-Pflege.
147 148 149 150 151 152 153 154 155 156
Vor KP Während KP Nach KP
Herzfrequenz pro Minute
Abbildung 3.1: Vergleich der Herzfrequenzen vor, während sowie nach der Känguru-Pflege in Schlägen pro Minute
3.2.2 Basale Atemfrequenz
Auch die basale Atemfrequenz war während der KP signifikant höher als in der Pha- sen der Inkubator-Pflege: KP 76/min (Bereich 45-112), vor KP 64/min (Bereich 50- 879), nach KP 71/min (Bereich 45-102).
58 60 62 64 66 68 70 72 74 76
Vor KP Während KP Nach KP
Atemfrequenz pro Minute
Abbildung 3.2: Vergleich der Atemfrequenzen vor, während und nach der Känguru-Pflege in Atemzügen pro Minute
3.2.3 Basale Arterielle Sauerstoffsättigung
Die pulsoxymetrisch gemessene basale arterielle Sauerstoffsättigung zeigte bei ei- nem Abfall der durchschnittlichen Sättigung von 98 (92,5-100), bzw. 97,9 (95-100) % vor und nach KP auf 97,3 (91-100) % während der KP einen signifikanten Unter- schied.
96,8 97 97,2 97,4 97,6 97,8 98
Vor KP Während KP Nach KP
Basale arterielle Sauerstoffsättigung in %
Abbildung 3.3: Vergleich der basalen arteriellen Sauerstoffsättigung vor, während sowie nach der Känguru-Pflege in %
3.3 Daten während Episoden von Apnoen, Bradykardien und Hypox- ämien
3.3.1 Regelmäßige/nichtregelmäßige Atmung
Der prozentuale Anteil von unregelmäßiger Atmung war mit durchschnittlich 92,6 % ( 73,9 – 97,3 % ) während der KP, im Vergleich zu einem Durchschnittswert von 86,4 ( 72,5 – 97,7 ) und 89,4 % ( 60,8 – 97,4 ) vor und nach der KP signifikant erhöht.
98 100 102 104 106 108 110 112 114
Vor KP Während KP Nach KP
Nichtregelmäßige Atmung in Minuten
Abbildung 3.4: Vergleich der nichtregelmäßigen Atmung vor, während sowie nach der Känguru-Pflege in Minuten
3.3.2 Periodische Atmung
Der Anteil periodischer Atmung war sowohl während, als auch vor und nach KP im Median 0 % und zeigte damit keinerlei signifikanten Unterschiede. Die Varianzbreite lag während der KP zwischen 0 und 19,9 %, vor der KP zwischen 0 – 12,1 % und nach KP zwischen 0 – 16,9 %.
3.3.3 Hypoxämien
Die Anzahl von Hypoxämien pro Stunde betrug vor KP im Median 0/h (Bereich 0 – 7,2/h), während der KP im Median 0,9/h (Bereich 0 – 14,3) und nach KP im Median ebenfalls 0,9/h (Bereich 0 – 12,6). Damit war die Zunahme der Zahl von Hypoxämien während KP gegenüber der Phase vor KP signifikant.
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
Vor KP Während KP Nach KP
Hypoxämien pro Stunde
Abbildung 3.5: Vergleich der Zahl von Hypoxämien vor, während sowie nach der Känguru-Pflege
Die während einer Hypoxämie als Parameter des Schweregrades einer Hypoxämie gemessenen niedrigsten Sauerstoffsättigungen ergaben mit im Median 72 % (66 -78
%) vor, 73 % (58 -79 %) während und 74 % (68 -78 %) nach der KP keinerlei signifi- kanten Unterschiede.
71 71,5 72 72,5 73 73,5 74
Vor KP Während KP Nach KP
Niedrigeste arterielle Sauerstoffsättigung in %
Abbildung 3.6: Vergleich der niedrigsten arteriellen Sauerstoffsättigung vor, wäh- rend und nach der Känguru-Pflege
3.3.4 Apnoen
Auch die Zahl der Apnoen pro Stunde veränderte sich nicht signifikant, aus diesem Grunde wurde im Rahmen dieser Arbeit auf einer weitere Differenzierung der Apnoen in zentrale, obstruktive, oder gemischte Apnoen verzichtet.
Trotz nicht vorhandener Signifikanz, konnte man einen Trend zur Zunahme von Apnoen während der KP erkennen (Zahl der Apnoen vor, bzw. nach KP 0 – 2,2/h, während KP 0 – 3,4/h).
3.3.5 Bradykardien
Die Zahl der Bradykardien dagegen veränderte sich vor, während und nach der KP mit durchschnittlichen Werten von 0,6/h, 1,1/h und 0,4/h nicht signifikant, zeigte aller- dings eine steigende Tendenz während der KP. Die Varianzbreite lag dabei 0 – 2,2 Bradykardien pro Stunde vor, 0 – 4,4/h während und 0 – 4/h nach der KP.
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
Vor KP Während KP Nach KP
Bradykardien po Stunde
Abbildung 3.7: Vergleich der Bradykardien vor, während sowie nach der Känguru-Pflege
3.3.6 Kombinierte Zahl von Bradykardien/Hypoxämien pro Stunde
Die Zahl der kombinierten Bradykardien/Hypoxämien zeigte eine signifikante Steige- rung von durchschnittlich 1,5 Ereignissen pro Stunde vor und nach KP (Bereich 0 - 7,9/h vor KP und 0 – 16,6/h nach KP) auf 2,8 kombinierte Bradykardien/Hypoxämien pro Stunde (Bereich 0 – 15,4/h) während KP.
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
Vor KP Während KP Nach KP
Kombinierte Anzahl von Bradykardien
& Hypoxämien pro Stunde
Abbildung 3.8: Vergleich der kombinierten Bradykardien und Hypoxämien vor, wäh- rend sowie nach der Känguru-Pflege pro Stunde
3.3.7 Temperatur
Die rektal gemessene Temperatur stieg von 36.9°C (Bereich 36.2-37.4°C) direkt vor der KP um im Mittel 0,4 Grad Celsius auf durchschnittlich 37,3 °C (36,6 °C – 38,6 °C) direkt nach der KP signifikant an, während die Werte direkt vor der KP und nach En- de der letzten 2-stündigen Überwachungsperiode im Median bei 36,9 °C (36,3 – 37,9
°C vor KP, 36,6 – 37,4 °C nach Ende der letzten Überwachungsperiode) lagen.
36,7 36,8 36,9 37 37,1 37,2 37,3
Vor KP Während KP Nach KP
Rektale Temperatur in Grad Celsius
Abbildung 3.9: Vergleich der rektalen Temperatur vor, während sowie nach der Känguru-Pflege in Grad Celsius
4. Diskussion
Ziel dieser Studie war es, den Einfluss von KP auf die Häufigkeit von Frühgebo- renenapnoen und hier insbesondere auf die kombinierte Häufigkeit von Bradykardien und Hypoxämien zu untersuchen.
Um den Einfluss der KP auf die oben genannten Parameter zu untersuchen, wurden insgesamt 22 FG mit einem Gestationsalter < 29 Wochen mit einer therapiepflichti- gen Apnoesymptomatik jeweils für einen 2-stündigen Zeitraum vor, während und nach der KP überwacht. Im Überwachungszeitraum wurden die Vitalparameter der Probanden kontinuierlich polysomnographisch auf Endlospapier aufgezeichnet und für die Auswertung über ein numerisches Randomisierungsverfahren verschlüsselt.
Im Gegensatz zu der primären Hypothese konnte eine signifikante Zunahme der kombinierten Häufigkeit von Bradykardien und Hypoxämien beobachtet werden, wo- bei dieser Anstieg hauptsächlich durch eine signifikante Zunahme der Hypoxämien verursacht war, die Zunahme der Bradykardien verfehlte mit einem P von 0.06 gera- de statistische Signifikanz. Außerdem zeigten sich eine signifikante Abnahme der regelmäßigen Atmung, ein Anstieg der rektal gemessenen Körpertemperatur sowie ein Anstieg der basalen Herz- und Atemfrequenzen während der KP.
In diesem Zusammenhang muss gefragt werden, warum es während KP zu einer Zunahme der Hypoxämien und Bradykardien bei diesen Kindern gekommen ist.
Obwohl diese Studie nicht angelegt war, entsprechende Ursachen zu untersuchen, können jedoch einige Hypothesen aufgeworfen werden, welche im Folgenden disku- tiert werden sollen.
4.1 Mögliche Ursachen der vermehrten Bradykardie- und Hypoxämiehäufigkeit bei Känguru-Pflege
4.1.1 Entrainmenttheorie
Die Entrainmenttheorie geht davon aus, dass sich das Frühgeborene, wenn es auf der elterlichen Brust liegt, mit seiner Atmung den elterlichen thorakalen Atembewe- gungen anpasst und dass es dadurch zu einer Stimulation und Stabilisierung der kindlichen Atemfunktion kommt.
Aus dieser Überlegung heraus wurden zur Prophylaxe von frühgeburtlichen Atemre- gulationsstörungen Untersuchungen mit mit Wasser gefüllten, oszillierenden Kissen gemacht, welche die Atembewegungen der Eltern imitieren sollten.
Die Arbeiten von (Korner et al., 1978, Tuck et al., 1982) zeigten sehr wohl bei einer kleinen Kohorte von untersuchten Frühgeborenen einen positiven Effekt auf die Zahl der Apnoen und Hypoxämien, während in anderen Untersuchungen (Jones, 1981) eine steigende Zahl von schweren Bradykardien der kleinen Probanden beobachtet wurde. Eine Erklärung für dieses Phänomen bleiben die Autoren dieser Studie aller- dings schuldig, wenngleich ein Zusammenhang mit der fallenden Körpertemperatur diskutiert wurde. Aufgrund dieser Widersprüche steht also der wissenschaftliche Be- weis für die Richtigkeit der Entrainmenttheorie aus.
Auch die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung unterstützen letztendlich die Entrainmenttheorie nicht, zumindest nicht deren vermutete positive Effekte.
Zum einen wäre denkbar, dass die elterlichen Bewegungen von dem Frühgeborenen eher als Störungen empfunden werden, welches zu den von uns bemerkten geringe- ren Anteilen an regelmäßiger Atmung, die meistens in Phasen des entspannten Schlafes beobachtet wird, passen würden.
Zum anderen entspricht natürlich die Frequenz der elterlichen Atmung nicht der des Frühgeborenen, sie wird in Abhängigkeit der Größe und Reife des Frühgeborenen im Mittel nur ein Drittel bis ein Viertel der kindlichen Atemfrequenz betragen. Man könn- te also spekulieren, dass das Frühgeborene, wenn es seine Eigenatmung der der elterlichen anpasst, im Prinzip „zu langsam“ atmet, was Ursache der vermehrten Hypoxämien sein könnte.
4.1.2 Veränderungen der Körpertemperatur und physiologische Effekte
(Galland et al., 1993) konnten in ihrer Arbeit am Schweinemodell einen signifikanten Einfluss einer milden Hyperthermie von 1- 1,5 °C auf den Anteil des Rapid-Eye- Movement-Schlafes (REM-Schlafes) zeigen. Während des Zeitraumes der Hyper- thermie beobachteten die Autoren eine Abnahme der REM-Phasen, nach Normalisie- rung der Temperatur war der Anteil von REM-Phasen an der Gesamtschlafdauer al- lerdings doppelt so hoch. Darüber hinaus sahen die Untersucher im Beobachtungs- zeitraum nach erfolgter thermischer Belastung einen vom Schlafstatus unabhängigen Anstieg der Häufigkeit von Apnoen, welcher während der Hyperthermiezeit nicht be- obachtet werden konnte.
Der Zusammenhang zwischen Körpertemperatur und Mortalität von kleinen Frühge- borenen wird schon seit den 60iger Jahren in der Literatur diskutiert, so dokumentier- ten (Silverman et al., 1958) einen signifikanten Einfluss der Umgebungstemperatur auf die Überlebenswahrscheinlichkeit von Frühgeborenen in dem Sinne, dass Hypo- thermie die Mortalität erhöht. (Glass et al., 1968) sahen ein schnelleres Wachstum dieser kleinen Patienten bei Thermoneutralität, was logisch erscheint, da dass das Frühgeborene bei Thermoneutralität weniger Energie zur Stabilisierung der Körper- temperatur verbraucht.
Auch der Zusammenhang von Atemregulation und Körpertemperatur bzw. Umge- bungstemperatur bei Frühgeborenen ist seit Jahrzehnten bekannt und immer wieder Gegenstand von Untersuchungen gewesen.
1969 beobachteten Daily et al, dass Frühgeborene, die höheren Umgebungstempe- raturen, nämlich im oberen Bereich der Thermoneutralzone, ausgesetzt waren, im Gegensatz zu Frühgeborenen, die im unteren Bereich der Thermoneutralzone ge- pflegt wurden, vermehrt Apnoen boten (Daily et al., 1969) . Auch Perlstein beschrieb den Zusammenhang zwischen zunehmender Inkubatortemperatur und Atemregulati- onsstörungen bei Frühgeborenen (Perlstein et al., 1970).
Berterottiere et al untersuchten 7 gesunde, nicht sedierte Frühgeborene mit einem Gestationsalter von 38.4 Wochen bei Untersuchung (Berterottiere et al., 1990). Durch Erhöhung der Inkubatortemperatur von 25°C auf 35°C wurde bei den Frühgeborenen ein Anstieg der Körpertemperatur von 36.9°C auf 37.7°C bewirkt. Dieser war von ei- ner signifikanten Zunahme der Atem- und Herzfrequenz sowie der periodischen At- mung begleitet.
Bader et al konnten bei 10 ehemaligen Frühgeborenen mit einem Reifealter von 38 Wochen zum Zeitpunkt der Untersuchung und 10 reifen Neugeborenen, die zum Untersuchungszeitpunkt 36 – 72 Stunden alt waren, zeigen, dass eine Erhöhung der Umgebungstemperatur von 24°C auf 29-30°C bei diesen Kindern zu vermehrten und auch verlängerten Apnoephasen führte (Bader et al., 1998). Diese vermehrten Ereig- nisse traten dabei bei den ehemaligen Frühgeborenen überwiegend in Phasen des
„quiet-sleep“ und bei Reifgeborenen in Phasen des „active-sleep“ auf.
Allen diesen Untersuchungen ist jedoch gemeinsam, dass zu Hypoxämien und Bradykardien keine Aussage gemacht wird.
Im Rahmen dieser Untersuchung wurde bei den Frühgeborenen ein signifikanter An- stieg der Körpertemperatur um durchschnittlich 0,4°C während der KP beobachtet.
Dass Känguru-Pflege zu einer Stabilisierung der Körpertemperatur der Frühgebore- nen führt, ist lange bekannt. Diese Tatsache wird auch ein Grund dafür sein, dass die Einführung der Känguru-Pflege in den Ländern der dritten Welt mit geringen techni- schen und finanziellen Ressourcen zu einer Reduktion von Mortalität und Morbidität der Frühgeborenen geführt hat.
Chwo et al aus Taiwan zeigten in einer randomisierten, kontrollierten Studie zur Kän- guru-Pflege, dass die Frühgeborenen während der Känguru-Pflege auf der Brust der Mutter eine im Mittel um 0,3°C höhere Körpertemperatur (Messung im Gehörgang) als während Inkubator-Pflege hatten (Chwo et al., 2002).
Darüber hinaus gibt es sogar Untersuchungen, die belegen, dass es während der Känguru-Pflege zu Überwärmungen kommen kann.
So berichteten Ibe et al in ihrer Untersuchung bei 13 vital stabilen Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht < 2000 g, dass es bei diesen Kindern während Känguru- Pflege signifikant häufiger zu moderaten Hyperthermien (> 37.5°C) als während Inkubatorpflege kommt, dass das Risiko für deutliche Hyperthermien (> 37.9°C) aber nicht signifikant war (RR 1.3, CI 0.9-1.7) (Ibe et al., 2004).
Dass dieser Effekt nicht nur bei etwas „größeren“, schon relativ stabilen Frühgebore- nen, sondern auch bei sehr kleinen Frühgeborenen beobachtet werden kann, be- schreiben auch Bauer et al, die 27 spontan atmende Frühgeborene mit einem Gestationsalter zwischen 25 und 30 Wochen in der ersten bzw. zweiten Lebenswo- che während KP untersuchten (Bauer et al., 1997). Dabei hatten 11 Kinder ein GA <
28 Wochen und ein medianes Geburtsgewicht von 903 g, die anderen 16 hatten ein GA von 28 – 30 Wochen und ein medianes Geburtsgewicht von 1200 g. Die Autoren
Gestationsalter bzw. postnatalem Alter während der KP signifikant zunahm; bis auf sehr kleine Frühgeborene (≤ 27 Wochen) in der ersten Lebenswoche stieg bei allen Kindern die Körpertemperatur um im Schnitt 0,3°C an.
In dieser Untersuchung hatten die Frühgeborenen ein medianes GA von 28,5 Wo- chen und ein medianes Geburtsgewicht von 1025 g, waren also relativ unreif und leicht. Es wurde allerdings kein Frühgeborenes in der ersten Lebenswoche unter- sucht, die Kinder hatten zum Zeitpunkt der Untersuchung ein postnatales Alter von 7 – 72 Tagen. Insofern sind diese Beobachtungen und die von Bauer et al kongruent.
Als mögliche Ursache dieses Anstiegs der Körpertemperatur könnte die Furcht des medizinischen Personals und der Eltern vor einer Hypothermie der Frühgeborenen, die für die KP aus dem Inkubator genommen werden, in Frage kommen. Die Kinder werden deswegen während der KP übermäßig bedeckt und so nicht nur vor Ausküh- lung geschützt, sondern sogar überwärmt. Diese These wird durch Zahlen von Stening und Roth unterstrichen, die eine Befragung zur Anwendung von KP durch- führten (Stening and Roth, 1999). Mehr als 50% aller befragten Kliniken äußerten dabei Bedenken gegenüber der Einführung der „Känguru-Pflege“, wobei als Grund hauptsächlich die Angst vor einer Hypothermie der Frühgeborenen angegeben wur- de. Die Autoren beschreiben außerdem, dass fast 100% (96,6%) aller Kliniken die Kinder mit einem Fell oder einer Decke zudecken und fast 65% (64,6%) der befrag- ten Häuser die Frühgeborenen zusätzlich mit einer Mütze, bzw. der Kleidung der El- tern vor der vermeintlichen Unterkühlung zu schützen versuchen.
In dieser Untersuchung wurden die Kinder während der KP auf der elterlichen Brust mit einem Frotteehandtuch bedeckt, sehr kleine Frühgeborene trugen zusätzlich eine Mütze.
Der Anstieg der Körpertemperatur ist wahrscheinlich im Hinblick auf die oben disku- tierten Einflüsse von erhöhter Umgebungs- bzw. Körpertemperatur auf die Physiolo- gie von kleinen Frühgeborenen die Ursache der erhöhten Herz- und Atemfrequenz, die in dieser Untersuchung während der KP beobachtet wurde. Ob auch die vermehr- ten Hypoxämien und Bradykardien durch dieses Phänomen zu erklären sind, wäre denkbar, aber nicht sicher. Wie erwähnt, ist in vielen Untersuchungen gezeigt wor- den, dass eine Erhöhung der Körper- bzw. Umgebungstemperatur mit einer Zunah- me von Apnoen und des Anteils an periodischer Atmung assoziiert ist, zu Hypoxämien und Bradykardien wurde jedoch in keiner Untersuchung eine Aussage gemacht. Auf der anderen Seite imponieren Frühgeborenenapnoen als die variable Trias von Apnoe, Hypoxämie und Bradykardie, so dass hier ein Zusammenhang durchaus plausibel erscheint.
Letztendlich ist nicht geklärt, welches Ausmaß die Erhöhung der Körper- bzw Umge- bungstemperatur haben muss, um die Atemregulation von Frühgeborenen negativ zu beeinflussen und ob hier eine positive Korrelation besteht (je wärmer, desto ausge- prägter die Atemregulationsstörung).
In einer anderen Untersuchung an 22 Frühgeborenen mit einem medianen GA von 28.5 Wochen bei Geburt und einem medianen postnatalen Alter von 25.5 Tagen wurde zunächst über 2 Stunden während Thermoneutralität im Inkubator die Anzahl an Hypoxämien und Bradykardien aufgezeichnet. Anschließend fand eine 2stündige Episode mit KP statt. Trotz thermoneutraler Bedingungen (kontinuierliche Messung der Rektaltemperatur) wurde ein signifikanter Anstieg von Bradykardien und Sätti- gungsabfällen während der „Känguru-Pflege“ gesehen (Bohnhorst et al., 2004).
Dieselben Frühgeborenen wurde anschließend wieder im Inkubator gelagert, wo dann ihre Körpertemperatur durch Erhöhung der Inkubatortemperatur akzidentell um
Bradykardien gegenüber der Phase der KP wieder signifikant niedriger und ent- sprach der der ersten Phase der Untersuchung. Gleichwohl wurde auch in dieser Untersuchung ein Anstieg der Atem- und Herzfrequenz bei erhöhter Körpertempera- tur gesehen.
So bleibt es also fraglich, ob die vermehrten Hypoxämien und Bradykardien, die in dieser Untersuchung bei den Frühgeborenen während KP beobachtet wurden, wirk- lich Folge des Anstiegs der Körpertemperatur waren.
4.1.3 Obstruktion der oberen Atemwege
Eine weitere mögliche Erklärung der Zunahme der kombinierten Häufigkeit von Hypoxämien und Bradykardien während der KP könnte eine partielle mechanische Verlegung der oberen Atemwege sein.
Wie beschrieben, befinden sich die Eltern während der KP in halbsitzender bzw. halb liegender Position. Wenn die Frühgeborenen auf der elterlichen Brust liegen, kommt es häufig zu Veränderungen der ursprünglichen Lage, in dem die Kinder auf der el- terlichen Brust „herunterrutschen“. Dadurch kommt es teilweise zu einer deutlichen Reklination oder auch Flexion des kindlichen Kopfes und einer partiellen Obstruktion der oberen Atemwege mit konsekutiver Erhöhung des Atemwegwiderstands. Auch Veränderungen der Lage der Kinder durch elterliche Bewegungen, welche während der „Känguru-Pflege“ nie ganz auszuschließen sind, führen zu diesem Phänomen.
Betrachtet man die Pathophysiologie der FA, so spielt eine Obstruktion der Atemwe- ge offensichtlich eine entscheidende Rolle.
Milner et al konnten zeigen, dass es auch während augenscheinlich zentraler Apnoen zu einer Obstruktion der oberen Atemwege kommt, in dem sie die kardialen Artefakte des nasalen Thermistorsignals analysierten (Milner et al., 1980).
In einer anderen Untersuchungen zeigte Milner, dass dieser Obstruktion der Atem- wege während zentraler Apnoen offensichtlich ein aktiver Glottisverschluss zu Grun- de liegt, der möglicherweise bewirken soll, dass während der Apnoe nicht alle Luft aus den Atemwegen entweicht und somit das Residualvolumen der Lunge aufrecht erhalten wird (Ruggins and Milner, 1991).
Auf der anderen Seite kann eine Obstruktion der oberen Atemwege auch eine zen- trale Apnoe auslösen. Upton und Mitarbeiter untersuchten 23 Frühgeborene mit ei- nem GA von < 33 Wochen bei Geburt. Sie erzeugten bei den Kindern mittels einer Gesichtsmaske eine akzidentelle Obstruktion der oberen Atemwege. Diese Obstruk- tion löste in 20% der Fälle auch eine zentrale Apnoe aus, die häufig bis zum Ende der Obstruktion anhielt (Upton et al., 1992) .
Auch eine partielle Verlegung der oberen Atemwege z.B. durch nasale Magenson- den scheint bei Frühgeborenen zu einer vermehrten Apnoeneigung zu führen. Van Someren zeigte in seiner Untersuchung an 44 Frühgeborenen mit einem GA von 30 bis 34 Wochen, die entweder mit einer nasogastralen oder aber einer orogastralen Sonde versorgt waren, dass die nasale Lage der Sonde bei den Kindern zu einer signifikanten Zunahme von periodischer Atmung und zentralen Apnoen führte (van Someren et al., 1984).
Ein ähnliches Phänomen konnte kürzlich auch bei der Untersuchung zur Häufigkeit von Atemregulationsstörungen von Kindern bei der Entlassung aus der Kinderklinik im Vergleich zwischen Kindersitz und Kinderbett beobachtet werden (Elder et al., 2007, Nagase et al., 2002). Während des Transportes im Kindersitz zeigten die ehe- maligen Frühgeborenen ein vermehrtes Auftreten von Apnoen. Als Ursache dieser Beobachtung werden Lage bedingte Faktoren, wie eine übermäßige Reklination des Kopfes der Kinder im Kindersitz, diskutiert, die dann eine Obstruktion der oberen
Es wäre also vorstellbar, dass Veränderungen der Körperhaltung der Frühgeborenen mit konsekutiver Atemwegsobstruktion zumindest teilweise für die in dieser Untersu- chung beobachteten Zunahme an Hypoxämien und Bradykardien während KP ver- antwortlich sind.
4.2 Regelmäßige Atmung
Neben dem signifikanten Anstieg der kombinierten Anzahl von Hypoxämien und Bradykardien wurde in dieser Untersuchung eine deutliche Verminderung des Anteils von regelmäßiger Atmung während Känguru-Pflege beobachtet. Im Vergleich zu den Phasen im Inkubator war er nahezu halbiert.
Was könnte die Ursache dieser verminderten Zeit von regelmäßiger Atmung sein?
Vorausgesetzt, dass besonders in den Phasen von Entspannung und ruhigem Schlaf das Atmungsmuster der Frühgeborenen regelmäßig ist und in Anbetracht der Be- obachtungen von Lehtonen, so könnte die Lage der Kinder auf der Brust der ent- sprechenden Bezugsperson während der KP eine gewichtige Rolle spielen. Bewe- gungen der Eltern, Sprechen, oder andere Tätigkeiten der Eltern könnten einen Ein- fluss auf das Schlafverhalten sowie die Schlafphasen der Kinder haben und damit das Atemmuster der Frühgeborenen beeinflussen. Durch die häufigen Störungen des Schlafes der Kinder kommt es dann aufgrund des unruhigeren Schlafes zu einem höheren Anteil von nicht-regelmäßiger Atmung (Lehtonen and Martin, 2004).
Unabhängig von den Ursachen dieses Phänomens ist ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Hypoxämien und Bradykardien und Phasen unregelmäßiger At- mung bekannt. Die Arbeitsgruppe von Stebbens zeigte bei einer Untersuchung an reifen Neugeborenen, dass die Schwere und Häufigkeit von Hypoxämien während nicht-regelmäßiger Atmung ausgeprägter als während regelmäßiger Atmung ist
