Archiv "Desinfektion im internationalen Vergleich: 1 Antwort schuldig geblieben" (22.05.1992)

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

DISKUSSION

1 Antwort

schuldig_geblieben Von Daschner und Kropec wer- den die Ergebnisse einer Umfrage bei führenden Krankenhaushygieni- kern (7 Länder) oder Leitern der Zentren für Krankenhaushygiene der nationalen Gesundheitsbehörde (4 Länder) zu Fragen der Flächen- desinfektion und der Behandlung von Krankenhauswäsche veröffent- licht und mit entsprechenden Maß- nahmen in Deutschland verglichen.

Die Autoren setzen beim Leser gro- ße methodische Kenntnisse voraus, die aber nur ein Kreis von Fachleu- ten haben kann.*) Daher ist die Ver- öffentlichung in der vorliegenden Form nicht geeignet, einen interna- tionalen Vergleich zu ermöglichen;

sie führt zwangsläufig zu Fehl- interpretationen. Die Antworten er- wecken zum Teil den Eindruck, daß auch nicht alle Befragten die gestell- ten Fragen in gleicher Weise (Defi- nitionen) verstanden haben. Die von den Autoren aus dieser Umfrage ab- geleiteten Aussagen und Empfeh- lungen bedürfen einer kritischen Be- trachtung und einer teilweisen Rich- tigstellung.

Hinter der Aussage „Desin- fektion im internationalen Ver- gleich" steht die Meinung von Ein- zelpersonen, die keineswegs eine verbindliche Aussage für die Maß- nahmen der Flächen- und Wäsche- desinfektion des jeweiligen Landes darstellen. Die Gleichsetzung dieser

*) siehe dazu auch: G. Reybrouck, International standardization of disinfectant testing — is it pos- sible? Journal of Hospital Infection (1991) 18 (Supplement A) 280-288

Meinungsäußerungen von zum Teil gezielt angesprochenen Einzelperso- nen mit der Verhaltensnorm eines ganzen Landes ist unzulässig und ir- reführend. Die Autoren haben hier- für auch selbst bereits den Beweis geliefert: Die Angaben aus Utrecht und Amsterdam weichen — zum Bei- spiel hinsichtlich des Intervalls zwi- schen Desinfektion und Neuaufnah- me — voneinander ab. Auch fehlt in Ergänzung zu den jeweils aufgezeig- ten Desinfektionsmethoden der Hin- weis, wie hoch in dem betreffenden Land die Krankenhausinfektionsrate als Erfolg der Desinfektionsmaßnah- men ist.

Die Autoren stellen auf- grund des Umfrageergebnisses fest, daß „in Deutschland im Vergleich zu vielen anderen Ländern mehr Flä- chendesinfektionsmaßnahmen, Des- infektionsmittel in höheren Konzen- trationen und mit längeren Einwir- kungszeiten empfohlen werden." Ein Blick in die VII. Liste und Nachtrag der DGHM von 1989 zeigt, daß Flä- chendesinfektionsmittel mit Ein- wirkzeiten von 15 und 30 Minuten, 1 und 4 Stunden bei Anwendungskon- zentrationen von 0,25 Prozent bis 2,0 Prozent aufgeführt sind. Die Wirk- stoffe umfassen Aldehyde, Alkohole, Phenolderivate, quaternäre Verbin- dungen, anorganische und organi- sche Säuren, Biguanide, chlorabspal- tende Verbindungen und andere.

Den Empfehlungen in der VII. Liste und im Nachtrag zur Liste von 1989 liegen wissenschaftlich fundierte Prüfkriterien zugrunde. Beim Ver- gleich dieser Daten mit dem in Ta- belle 1 aufgeführten Desinfektions- mittelspektrum müssen aufgrund der

in Deutschland vorliegenden Er- kenntnisse hinsichtlich der dort ge- nannten Grundsubstanzen und Kon- zentrationen erhebliche Bedenken geäußert werden. So ist bereits von der Fragestellung her irreführend, wenn nach „routinemäßigen" Fuß- bodendesinfektionen gefragt wird.

Selbstverständlich wird auch in deut- schen Krankenhäusern — so wie dies auch in der Anlage 6.12 zur BGA- Richtlinie (Richtlinie zur Bekämp- fung und Verhütung von Kranken- hausinfektionen) ausgeführt wird — eine bedarfsgerechte und nicht eine starre routinemäßige Fußbodendes- infektion durchgeführt. Inwieweit Fußböden „keine Reservoire für Krankenhausinfektionserreger dar- stellen", sollte von den Autoren durch wissenschaftlich fundierte Da- ten untermauert werden.

• Was den Bereich der Wäschedesinfektion betrifft, sind die Autoren unzureichend und falsch in- formiert. Für thermische Wäsche- desinfektionsverfahren werden in der BGA-Liste Temperaturen von 90°C (beziehungsweise 85°C) bei ei- ner Haltezeit von 10 Minuten (bezie- hungsweise 15 Minuten) angegeben.

Mit diesem Verfahren werden aller- dings heute nur noch etwa 2 bis 3 Prozent der Krankenhauswäsche in der Bundesrepublik behandelt. 97 bis 98 Prozent der Krankenhauswä- sche wird chemothermisch gewa- schen, wobei in der Regel Persäuren (2m1/1 Flotte) bei einer Waschtempe- ratur von 60°C und Haltezeiten von 10 bis maximal 15 Minuten Anwen- dung finden. Diese korrigierten Da- ten lassen sich ohne weiteres mit den Angaben der Befragten aus den ent- sprechenden Ländern vergleichen, und auch bezüglich der Behandlung von Krankenhauswäsche zieht die Mehrheit der Befragten eine Desin- fektion oder desinfizierende Reini- gung vor.

• Die Ausführungen der Auto- ren zur thermischen Instrumenten- desinfektion informieren den Leser mangels konkreter Daten nicht. Die Erwähnung der deutschen Prüfbe- dingungen erscheint nur dann sinn- voll, wenn gleichzeitig die ausländi- schen mit erwähnt werden.

• Die Aussagen über die chirurgische Händedesinfektion in

Desinfektion

im internationalen Vergleich

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med.

Franz Daschner und Dr. med. Andrea Kropec in Heft 25-26/1, 1991

A1-1962 (62) Dt. Ärztebl. 89, Heft 21, 22. Mai 1992

Deutschland bedürfen ebenfalls der Korrektur. Bereits seit einem Jahr wird entsprechend der Richtlinie der DGHM die Wirkung chirurgischer Händedesinfektionsmittel bei einer Einwirkzeit von drei Minuten über- prüft und die Präparate, bei denen diese Wirksamkeit an Probanden er- folgreich nachgewiesen wird, ent- sprechend gelistet.

Auf die Rechtsunverbind- lichkeit der Richtlinien, der DGHM- Liste und der DIN-Normen weisen die Autoren zu Recht hin. Sie stellen aber für die Anwender in Deutsch- land eine wesentliche Entschei- dungs- und Orientierungshilfe dar — und sind dies auch für die Gerichte.

Richtig ist, daß die aktuellen wissen- schaftlichen Erkenntnisse nur mit Zeitverzögerung in die Empfehlun- gen einfließen. So ist in absehbarer Zeit mit Angaben über die Desinfek- tion bei Viruskrankheiten in einer Auflistung der DGHM zu rechnen.

Richtig ist ferner, daß sich die An- wendung der BGA-Liste auf Sonder- fälle zur Bekämpfung von Seuchen beschränkt. Wenn aber ein (auch ein einzelner) Patient aus dem Kranken- haus entlassen wird und noch weiter- hin „Typhus- oder Ruhrbakterien ausscheidet", untersteht er der Auf- sicht durch das Gesundheitsamt: die- ses ordnet an oder empfiehlt dem Ordnungsamt die Durchführung von Desinfektionsmaßnahmen nach der BGA-Liste.

Letztlich geben die abschlie- ßenden Empfehlungen der Autoren nicht den aktuellen Kenntnisstand wieder. Bereits seit mehr als zwei Jahren beteiligen sich auch die deut- schen Fachvertreter an der Erstel- lung von EG-einheitlichen Richtlini- en zur Wirksamkeitsprüfung von Desinfektionsverfahren, bei denen inzwischen bedeutende Fortschritte für die Bereiche der hygienischen und chirurgischen Händedesinfekti- on und der Flächendesinfektion er- reicht werden konnten.

Nachdem die Autoren die unter- schiedlichen Vorstellungen über Desinfektionsmaßnahmen bei ein- zelnen Hygienikern in anderen euro- päischen Ländern dargestellt haben, bleibt die Frage für den Anwender im Krankenhaus, was er denn nach Auffassung der Autoren Daschner et

al. tun sollte. Hierzu sind die Auto- ren die Antwort schuldig geblieben, was die Verunsicherung beim medi- zinischen Personal erhöht und zur mangelnden Sicherheit für den Pa- tienten, letzten Endes auch für das medizinische Personal, führt. Man sollte sich immer wieder vergegen- wärtigen, daß ein großer Teil der im Krankenhaus erworbenen Infektio- nen auf Fehler bei der Aufbereitung, Reinigung, Desinfektion und Sterili- sation zurückzuführen ist, und daß bei Auftreten von Infektionen im Krankenhaus, die auf mangelnde Be- rücksichtigung der Empfehlungen des BGA, die Herr Daschner mitge- tragen hat, und der DGHM zurück- zuführen sind, die Beweispflicht beim Krankenhaus bleibt.

Prof. Dr. med. Edgar Thofern als Vorsitzender im Namen der Desinfektionsmittelkommission der DGHM

Hygiene-Institut der Universität Bonn W-5300 Bonn-Venusberg

2 Größtmöglicher Schutz

für den Patienten

0

Auf einem Wissensgebiet ei- nen internationalen Vergleich anzu- stellen, muß stets als verdienstvoll angesehen werden. Allerdings Vor- aussetzung für einen derartigen Ver- gleich sind repräsentative Daten, die sich auch vergleichen lassen. So ist auch in der vorliegenden Arbeit von Daschner der internationale Ver- gleich mißlungen, da der Aufsatz le- diglich persönliche Ansichten einiger weniger Hygieniker enthält. Darüber hinaus ist offenbar die Befragung un- klar gewesen. Wenn zum Beispiel aus der Schweiz angegeben wird, daß eine Fußbodendesinfektion im Ope- rationsraum routinemäßig durchge- führt wird, nicht jedoch eine Fußbo- dendesinfektion nach septischen Operationen, so ist das zumindest verblüffend. Darüber hinaus erweckt die Arbeit den Eindruck, daß ledig- lich Befragungen durchgeführt wur- den, um eine bestimmte Meinung bestätigt zu bekommen. Ein Blick in die internationale Literatur hätte den Autoren sehr schnell gezeigt,

daß im Ausland offensichtlich ganz andere Methoden üblich sind, als in der vorstehenden Arbeit angegeben.

• Auch sollten sich die Auto- ren an die Situation in den Kranken- häusern vor 20 Jahren erinnern. Bei damals durchgeführten Untersu- chungen der Oberflächen wurden die Erreger von Hospitalinfektionen in einem hohen Prozentsatz der Pro- ben nachgewiesen. Dank der verbes- serten baulichen Situation, vor allen Dingen aber der verbesserten Desin- fektion ist ihr Nachweis heute relativ selten. Würde man aufgrund des heutigen geringen Nachweises die Desinfektion wieder aufgeben, so läßt sich leicht abschätzen, daß die damaligen Zustände sehr bald wie- der zurückkehren würden. Daß aber das Vorkommen einer hohen Zahl pathogener Mikroorganismen, gleich an welcher Stelle im Raum, eine er- höhte Infektionsgefahr bedingt und nicht mit den Prinzipien der ärztli- chen Sorgfaltspflicht vereinbar ist, sollte eigentlich auch den Autoren einleuchten.

(i)

Hinsichtlich der Verfahren in der Bundesrepublik Deutschland sind die Angaben über Listen und Empfehlungen zumindest unklar, wenn nicht unrichtig.

(3

Die Richtlinien des BGA zur Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen sind natür- lich kein präformiertes juristisches Gutachten — Juristen könnten auch sicher wenig zur Sache beitragen —, sondern haben nach Ansicht von Ju- risten durchaus den Charakter einer Sachverständigenäußerung, die vor Gericht auch herangezogen wird.

Wer von der Richtlinie abweicht, muß im konkreten Fall beweisen, daß seine Methode kein höheres Ri- siko für den Patienten beinhaltet hat.

(;)

Unrichtig sind Angaben, daß chemische Wäschedesinfektionen oder besser chemothermische, wie sie in der Regel üblich sind, zu einer größeren Umweltbelastung führen.

Da die Inhaltsstoffe der Desinfekti- onsmittel heute in der Regel biolo- gisch abbaubar sind, stellt die An- wendung keine erhöhte Umweltbela- stung dar.

(;) Mit den am schnellsten wir- kenden alkoholischen Präparaten ist Dt. Ärztebl. 89, Heft 21, 22. Mai 1992 (63) A1^-1963