Kostendruck
aus dem
-Krankenhaus
rf-r- rrr7rrrrrrrr rr-r-r-r
Ausgaben der gesetzlichen Kranken- versicherung in Mrd DM
1977 insgesamt 66,3 davon für Krankenhausbehandlung 20,3
2976
Die Ausgaben für die stationäre Krankenversorgung beanspru- chen mit 20,3 Milliarden DM fast ein Drittel der Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversi- cherung (1977: 66,3 Milliarden DM). Hinzu kommen mehr als zwei Milliarden DM, die die Un- ternehmen der privaten Kran- kenversicherung (PKV) für die Krankenhauspflege ausgaben.
Obwohl sich die Zuwachsraten der Krankenkassen für die Kran- kenhausbehandlung im vergan- genen Jahr merklich abge- schwächt haben, sollen die No- vellen zum Krankenhausfinan- zierungsgesetz und zur Bundes- pflegesatzverordnung das Bon- ner Kostendämpfungsprogramm abrunden Globus/DÄ
Haedenkampstraße 5 5000 Köln 41 (Lindenthal) Telefon: (02 21) 40 04-1
Fernschreiber: 8 882 308 daeb d Verlag und Anzeigenabteilung:
Dieselstraße 2, Postfach 40 04 40 5000 Köln 40 (Lövenich) Telefon: (0 22 34) 70 11-1 Fernschreiber: 8 89 168 daev d
DEUTSCHE S ÄRZTEBLATT
Ärztliche Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Ärzteschaft fordert
gleichberechtigte Mitwirkung
Anhörung zur Novellierung
des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
In einer zehnstündigen Sitzung hat der Bundestagsausschuß für Arbeit und Sozialordnung, gemeinsam mit Vertretern des Ausschus- ses für Jugend, Familie und Gesundheit und des Haushaltsaus- schusses, am 15. November in Bonn die Sachverständigen der beteiligten Organisationen und Verbände zur Novellierung des Kran-•
kenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) angehört.
Eingeladen waren die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Zusammenschlüsse der einzelnen Trägergruppen, die Bundesver- bände der RVO-Krankenkassen, der Ersatzkassen sowie der Ver- band der privaten Krankenversicherung, die Ärzteschaft (Bundesärz- tekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Verband leitender Krankenhausärzte, Marburger Bund, Hartmannbund und NAV, Berufsverband der praktischen Ärzte und Ärzte für Allgemeinmedi- zin). Ferner waren vertreten die Vereinigungen des Krankenhausper- sonals (also der Verwaltungsleiter, der Schwestern- und Kranken- pflegeverbände sowie die Gewerkschaft Öffentliche Dienste, Trans- port und Verkehr), die Rentenversicherungsträger, die Berufsgenos- senschaften und die Sozialpartner (Deutscher Gewerkschaftsbund, Deutsche Angestellten-Gewerkschaft, Christlicher Gewerkschafts- bund und Deutscher Beamtenbund sowie die Bundesvereinigung der Deutschen Arbeitgeberverbände).
Die einzelnen Organisationen und Verbände hatten aufforderungs- gemäß schon vor der mündlichen Anhörung ihre Stellungnahmen schriftlich dem Ausschuß zugeleitet. Im Anhörungstermin selbst wurden dann nur noch ergänzende Fragen gestellt oder Verdeutli- chungen der einzelnen Standpunkte erbeten. Selbstverständlich
Die Information:
Bericht und Meinung KHG-Novellierung
kamen dabei vor allem die Schwerpunkte zum Tragen, die auch schon in der öffentlichen Diskussion eine große Rolle ge- spielt haben.
Entgegen einer Pressemeldung, die das Presse- und Informations- zentrum des Deutschen Bundesta- ges am Sitzungstage schon um 13 Uhr — also lange vor Abschluß der Anhörung — herausgegeben hatte, war die Meinung der Sachverstän- digen zu vielen Punkten erwar- tungsgemäß keineswegs einhellig.
Nachdem diese Pressemeldung von Prof. J. F. Volrad Deneke, Hauptgeschäftsführer der Bun- desärztekammer, als eine Dupie- rung derjenigen Sachverständigen bezeichnet worden war, die kriti- sche Anmerkungen zu dem Regie- rungsentwurf vorgetragen hatten (siehe auch Kommentar auf Seite 2947), führte ein Sitzungsteilneh- mer die Diskrepanz zwischen Mel- dung und Realität auf die Fähig- keit zum „selektiven Hören"' zurück.
Strittig waren insbesondere
• die Einbeziehung der Kranken- häuser in die Konzertierte Aktion für das Gesundheitswesen und die dabei zu erwartenden Folgen;
> die Prämisse eines „Bettenber- ges" von 50 000 überzähligen Krankenhausbetten;
I> die von vielen Sachverständi- gen geforderte Änderung des § 371 RVO, der ein Absterben klei- nerer Krankenhäuser aufgrund schematischer Verwaltungsent- scheidungen von Krankenkassen und Aufsichtsbehörden zur Folge haben kann;
I> die Abgrenzung zwischen Bund- und Länderkompetenzen einerseits und dem Anspruch, mehr Selbstverwaltung der Betei- ligten einzuführen, andererseits;
> die mangelnde Beteiligung der relevanten Gruppierungen bei den Entscheidungsprozessen.
Zweifel
an der Grundkonzeption
Wie zu erwarten, stand auch noch einmal die Gesamtkonzeption der Krankenhausfinanzierung zur De- batte: ob sich die „duale Finanzie- rung", also Übernahme der Inve- stitionskosten durch die öffentli- che Hand einerseits und Aufbrin- gung der verbleibenden Betriebs- kosten durch die Benutzer (Kas- sen und Selbstzahler) auf der an- deren Seite, bewährt hat oder ob andere Wege gegangen werden müssen.
Verteidiger des 1972 eingeführten
„dualen Systems" waren vor allem die Vertreter der Krankenkassen, die hier — wie übrigens auch bei fast allen anderen Fragen von grundsätzlicher Bedeutung — be- merkenswert geschlossen auftra- ten.
Zweifel an der Richtigkeit des im Krankenhausfinanzierungsgesetz eingeschlagenen Weges meldeten dagegen die Deutsche Kranken- hausgesellschaft und die Vertreter der frei-gemeinnützigen Kranken- häuser an. Auch die Bundesärzte- kammer hatte bekanntlich schon früher auf die Problematik der ge- spaltenen Krankenhausfinanzie- rung hingewiesen, die — jedenfalls in ihrer jetzigen Form — einer der Gründe für die Kostensteigerung sein dürfte.
Angesichts des derzeitigen Stan- des der Diskussion sowie der Fest- legung der Bundesregierung und der Mehrheit des Bundestages auf den jetzt vorliegenden Regie- rungsentwurf wandte man sich bei der Anhörung dann aber doch den darin enthaltenen Einzelbestim- mungen zu.
Leider sind darin — trotz jahrelan- ger fachlicher und politischer Aus- einandersetzungen über eine grundlegendere Form der Kran- kenhausfinanzierung — die Ge- samtkonzeption des KHG von 1972 unverändert übernommen worden und nur Einzelkorrekturen vorge- sehen. Deren Bedeutung für die
Struktur des Gesundheitswesens soll damit allerdings keineswegs bagatellisiert werden. Sie könnten, wenn sich die administrativ be- stimmten Kräfte durchsetzen, zum weiteren Ausbau der staatlichen Krankenhausregie beitragen.
Kritik an einer Einbeziehung in die Konzertierte Aktion
Der Gesetzentwurf sieht eine noch stärkere Einbeziehung der Kran- kenhäuser in die Konzertierte Ak- tion für das Gesundheitswesen vor, obwohl die Krankenhäuser schon nach der jetzigen Fassung des § 405 a RVO an allen Beratun- gen dieses Gremiums teilnehmen und auch entsprechend mitarbei- ten. Für eine Verstärkung der Bin- dung der Krankenhäuser setzen sich vor allem die Verbände der gesetzlichen Krankenversiche- rung ein. Demgegenüber wiesen insbesondere die Krankenhausträ- ger darauf hin, daß man zwar wei- terhin an der Konzertierten Aktion mitwirken wolle, aber z. B. ange- sichts des Tarifgeschehens — mehr als 75 Prozent der Betriebskosten der Krankenhäuser sind Perso- nalkosten — eine stärkere Bindung für unpraktikabel halte.
Die Bundesärztekammer hatte in ihrer Stellungnahme, der sich im ganzen die Kassenärztliche Bun- desvereinigung angeschlossen hatte, betont, daß auch das Kran- kenhaus den Geboten der Wirt- schaftlichkeit unterworfen sein müsse und demzufolge in die Be- mühungen um eine Dämpfung des Kostenanstiegs im Gesundheits- wesen einzubeziehen sei. Wenn Kostendämpfungsmaßnahmen im Gesundheitswesen allgemein not- wendig seien, müßten alle Lei- stungsbereiche eingebunden sein.
Allerdings wurde erneut darauf aufmerksam gemacht, daß sich die Kostenstrukturen im Gesundheits- wesen — nicht nur im Krankenhaus
— zwangsläufig auch in Zukunft anders entwickeln werden als in der Volkswirtschaft insgesamt. In- sofern seien Zielkonflikte zwi- schen beabsichtigten Kosten- dämpfungsmaßnahmen aufgrund
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 2946 Heft 49 vom 7. Dezember 1978
Selektives Gehör
Während der Sachverständigen-An- hörung zur Novelle des Kranken- hausfinanzierungsgesetzes am 15.
November 1978 im Ausschuß für Ar- beit und Sozialordnung des Deut- schen Bundestages kam es zu ei- nem Zwischenfall. Er verdient öf- fentliche Aufmerksamkeit, weil er für die Selbstverständlichkeit einer nicht einmal ihren Urhebern mehr voll bewußten tendenziellen Irre- führung der öffentlichen Meinung exemplarisch ist.
Die zur Anhörung geladenen Sach- verständigen von Körperschaften öffentlichen Rechts und Verbänden mit freiwilliger Mitgliedschaft hatten bereits vor der Anhörung zum Teil sehr umfangreiche Stellungnahmen schriftlich abgegeben. Diese enthal- ten eine Fülle zum Regierungsent- wurf kontroverser Stellungnahmen und zum Teil scharfer kritischer Be- merkungen. Die Anhörung selbst vollzog sich dann in der Form er- gänzender Fragen der dem Aus- schuß für Arbeit und Sozialordnung des Deutschen Bundestages ange- hörenden Abgeordneten an die Sachverständigen, die ihrerseits dementsprechend keine Statements ihrer grundsätzlichen Auffassung abgeben konnten, sondern lediglich auf gestellte Fragen antworteten.
Abgegebene schriftliche Stellung- nahmen und mündliche Antworten müssen also als Einheit dieses An- hörungsverfahrens gesehen und können auch nur zusammen bewer- tet werden.
Nachdem bereits in der Vormittags- sitzung zahlreiche kontroverse Stel- lungnahmen und kritische Äußerun- gen auch mündlich vorgetragen wurden, fanden die von der Mittags- pause zurückkehrenden Sachver- ständigen die neueste von 13 Uhr datierte Ausgabe der vom Presse- und Informationszentrum des Deüt- schen Bundestages herausgege- benen Parlaments-Korrespondenz
„heute im bundestag (hib)" vor mit einem Bericht über die Anhörung, der den Anschein voller und unein- geschränkter Zustimmung aller Sachverständigen zur Regierungs-
vorlage erweckt und nicht ein einzi- ges Wort über die Tatsache verliert, daß — übrigens auch vom Vertreter des DGB, Alfred Schmidt — eine Fül- le von Vorbehalten, kritischen Be- merkungen und kontroversen Stel- lungnahmen seitens der Sachver- ständigen vorgetragen worden waren.
Wer den Verfasser dieser Meldung kennt, zweifelt nicht an seiner per- sönlichen Integrität, zweifelt auch nicht daran, daß er nicht die Absicht tendenziöser Berichterstattung ge- habt hat. Um so ernster aber stellt sich die Frage nach den Möglich- keiten, in der vom Presse- und In- formationszentrum des Deutschen Bundestages herausgegebenen Parlaments-Korrespondenz frak- tionspolitisch einseitig irreführende Berichterstattung zu verhindern.
Führt der Fraktionsproporz in der Besetzung so wichtiger meinungs- führender Positionen in der Verwal- tung des Deutschen Bundestages dazu, daß überhaupt nur noch Leu- te mit selektivem Gehör eingesetzt werden?
Der Vertreter der Bundesärztekam- mer, Prof. J. F. Volrad Deneke, hat noch während der Sitzung gegen diese Art der Düpierung aller derje- nigen Sachverständigen, die sich kritisch geäußert hatten, protestiert.
Erwartungsgemäß hat der Vertreter des Deutschen Gewerkschaftsbun- des dem Bericht der Parlaments- Korrespondenz „Objektivität" atte- stiert, die sich „wohltuend" gegen die Berichterstattung im DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATT abhebe — ei- ne Alfred Schmidts Intelligenz auch nicht annähernd ausschöpfende Platitüde.
Wird der Eklat ein Nachspiel haben?
Der Präsident des Deutschen Bun- destages, Professor Dr. Karl Car- stens, ist gebeten worden, den Vor- gang zu überprüfen. Das Presse- und Informationszentrum des Deut- schen Bundestages ist eine Einrich- tung des ganzen Deutschen Bun- destages. Es darf weder gewollt noch ungewollt als einseitig irrefüh- rendes Propagandainstrument der Regierungskoalition mißbraucht
werden. PH
allgemeiner volkswirtschaftlicher Daten einerseits und der notwen- digen Erhaltung der Leistungsfä- higkeit des Gesundheitswesens und seiner ständigen Weiterent- wicklung andererseits unvermeid- lich. Insbesondere müsse verhin- dert werden, daß Einsparungen im Krankenhaus nur durch schemati- sche, dadurch oftmals problemati- sche Reduzierungen der Stellen- pläne oder sicherlich nicht gewoll- te Eingriffe in die Tarifhoheit zu- stande kämen.
Gerade die Frage der Tarifhoheit spielte bei der Anhörung der Sachverständigen eine besondere Rolle. Die Vertreter der Sozial- partner betonten, daß die Tarifau- tonomie nicht beeinträchtigt wer- den dürfe. Auch lehnten die Ver- treter aller Arbeitnehmerorganisa- tionen übereinstimmend eine Ein- sparung zu Lasten der Beschäftig- ten ab. Andererseits wollte man aber im Hinblick auf die Kosten- entwicklung in der Vergangenheit auf Leitlinien und Entscheidungs- hilfen nicht verzichten.
Im Hinblick hierauf wurde wieder- holt von Abgeordneten gefragt, welche Auswirkungen die Konzer- tierte Aktion überhaupt haben könne. Dabei ist zu beachten, daß nach dem sehr schnellen Kosten- anstieg unmittelbar nach Inkraft- treten des KHG 1972 und der Bun- despflegesatzverordnung 1974 die Steigerungsraten für die stationä- re Behandlung nach Angaben der Krankenkassen in den letzten Jah- ren ohnehin entscheidend zurück- gegangen sind: 1976 betrugen sie neun Prozent, 1977 nur noch sie- ben Prozent und 1978 lediglich sechs Prozent — wobei die Kran- kenhausträger sogar meinten, die tatsächliche Kostensteigerung sei 1978 noch geringer anzusetzen.
Die Krankenkassen sind aber je- denfalls der Meinung, daß die Ko- sten im Krankenhaus nicht schnel- ler wachsen dürften als die Grund- lohnsummen. Eine solche Dispari- tät sei noch bis 1976 einschließlich zu beobachten gewesen und müs- se für die Zukunft verhindert wer-
Die Information:
Bericht und Meinung KHG-Novellierung
den. Daß dies aber so schematisch möglich sei, wurde vor allem von den Vertretern der Krankenhaus- träger bezweifelt. Kurzfristig seien keine zusätzlichen Kostendämp- fungseffekte durch die Konzertier- te Aktion zu erwarten — allenfalls langfristig, wenn es gelinge, ko- stensparende Strukturverände- rungen im Krankenhauswesen einzuführen. Die letztere Meinung wurde auch von ärztlichen Sach- verständigen unterstützt.
„Bettenberg" von 50 000 ist unbewiesen
In der Konzertierten Aktion und auch in einer Erklärung der Kran- kenkassen unmittelbar vor dem Anhörungsverfahren wird davon ausgegangen, daß wir in der Bun- desrepublik einen Überhang von 50 000 Krankenhausbetten haben.
Vor allem die Vertreter der Bun- desärztekammer machten auf Fra- gen von Abgeordneten darauf auf- merksam, daß sie eine solche Hö- he des „Bettenberges" für unbe- wiesen halten. Die Kriterien für die Krankenhausbedarfsplanung in den einzelnen Bundesländern sei- en höchst unterschiedlich; dem- zufolge hätten sie auch zu unter- schiedlichen Ergebnissen geführt.
Die Zahl von 50 000 sei lediglich das Ergebnis einer Addition der von den einzelnen Ländern ausge- rechneten Überhänge aufgrund ihrer administrativen Bemühun- gen.
Mehrere Sachverständige übten zu Recht Kritik vor allem daran, daß die sogenannten Bedarfsde- terminanten nicht hinreichend de- finiert seien und auch von der Sa- che her nicht ausreichten; insbe- sondere fehlten Aspekte der Lei- stungsfähigkeit. Außerdem hink- ten die Ergebnisse der statisti- schen Erhebungen, die der Be- darfsplanung zugrunde liegen, in aller Regel mehrere Jahre nach.
Die entscheidenden Bedarfsdeter- minanten, nämlich Krankenhaus- häufigkeit und Verweildauer, sind nach Meinung der Bundesärzte- kammer darüber hinaus nur be- schränkt objektivierbar. Verände-
rungen der Morbidität könnten ebenso auf diese Größen einwir- ken wie geänderte Einweisungs- gewohnheiten der niedergelasse- nen Ärzte und Manipulationen an der Verweildauer. Es mache nach- denklich, wenn noch vor wenigen Jahren beinahe jeder Gesund- heitspolitiker davon überzeugt ge- wesen sei, daß wir zuwenig Kran- kenhausbetten hatten, heute da- gegen aber von einem Bettenberg geredet werde.
Bundesärztekammer und Deut- sche Krankenhausgesellschaft forderten daher übereinstimmend, beim Bettenabbau sorgsam und nur schrittweise vorzugehen. Zu- nächst müsse man die noch teil- weise bestehende Unterversor- gung in bestimmten Gebieten und Teilgebieten der Medizin sowie re- gionale Engpässe beseitigen. Erst dann könne man vorsichtig an den Abbau nicht bedarfsgerechter Bet- ten herangehen — wobei sich der Ansatz nach der Leistungsfähig- keit der Häuser und nicht nach der Anzahl ihrer Betten zu richten habe.
Im übrigen wurde auch in diesem Anhörungsverfahren deutlich, daß der Abbau von Betten keine direkt- proportionale Kosteneinsparung zur Folge haben kann. Eine Ver- kürzung der Verweildauer und ein höherer Grad der Bettennutzung habe zur Folge, daß die Behand- lungsintensität steigt und insofern
— auf den einzelnen Pflegetag um- gelegt — auch der Personal- und Sachaufwand anwachsen werde.
Die Vertreter der Gewerkschaften schlugen vor, weitere Bedarfsde- terminanten aufzunehmen, um die Bedarfsplanung zu verbessern.
Dabei sollten Tag- und Nachtklini- ken gefördert sowie die vor- und nachstationäre Behandlung durch das Krankenhaus als Institution ausgebaut werden. Nur der Vertre- ter des Marburger Bundes, Dr.
Hoppe, hatte Gelegenheit, hierauf einzugehen und auf die Ergebnis- se der DKI-Untersuchungen zu verweisen, nach denen die vor- und nachstationäre Behandlung
keine wesentlichen Ersparnisse bringen würde. Schon aber wäre es sinnvoll, die Krankenhausarten stärker zu differenzieren, z. B.
Nachsorgekliniken oder ähnliches einzurichten.
Vor allem wurde ein weiteres Mal kritisiert, daß letztlich nur die Län- derministerien derzeit über den Bedarf an Krankenhausbetten und darüber entscheiden, welcher Krankenhausträger an welchem Standort mit wieviel Betten ein Krankenhaus unterhalten darf. Die sonst Beteiligten, insbesondere Krankenhausträger und Ärzte- schaft, hätten einen zu geringen Einfluß und könnten Aspekte der Leistungsfähigkeit, der Bürgernä- he und der Qualität für oder gegen ein Krankenhaus kaum vortragen.
Mehr Mitwirkung gefordert Demzufolge wurden von fast allen Sachverständigen mehr Mitwir- kungsrechte bei der künftigen Krankenhausbedarfsplanung und allen weiteren Entscheidungen, bei Investitionen, bei der Abstim- mung von Planungsunterlagen, bei der Aushandlung der Pflege- sätze und bei der Abgabe bundes- weiter Empfehlungen, etwa über die Personalbesetzung, verlangt.
Die Bundesärztekammer brachte insbesondere zum Ausdruck, daß der in den öffentlich-rechtlichen Körperschaften der Ärzte reprä- sentierte Sachverstand wesentlich stärker in die Entscheidungspro- zesse nach diesem Gesetz einbe- zogen werden muß. Die mit dem Gesetzentwurf erklärtermaßen verbundene Absicht, die Selbst- verwaltung zu stärken, werde je- denfalls mit dem jetzigen Wortlaut noch nicht erreicht. Zumindest er- scheine es so, als werde Selbstver- waltung nur unter dem Aspekt der Kostenträgerschaft und der Kran- kenhausorganisation gesehen.
Unberücksichtigt bleibe, daß gera- de die Ärzte für die Gestaltung des Gesundheitswesens in besonde- rem Maße verantwortlich und zu- gleich in allen einschlägigen Fachfragen besonders sachkun-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 2948 Heft 49 vom 7. Dezember 1978
Tabelle 1: Aufwendungen der gesetzlichen Krankenversiche- rung für Krankenhausbehandlung
Jahr Aufwand DM
1970 6,0 Milliarden
1971 7,7 Milliarden
1972 9,4 Milliarden
1973 11,7 Milliarden
1974 15,2 Milliarden
1975 17,5 Milliarden
1976 19,3 Milliarden 1977') 20,4 Milliarden
') geschatzt
Index 100 128 157 195 253 292 322 340
Index
100 130 150 165 174 dig sind. Daher müsse die maß-
gebliche Mitwirkung der verfaßten Ärzteschaft gewährleistet werden.
Allerdings stellt die Mitwirkung der verfaßten Ärzteschaft durch ih- re öffentlich-rechtlichen Berufsor- ganisationen keine Vertretung der ärztlichen Arbeitnehmer im einzel- nen Krankenhaus dar. Sie bringt vielmehr die Körperschaften in ei- ne Art von Gutachterfunktion. Sie sollen den Sachverstand und die praktischen Erfahrungen all ihrer Mitglieder in die Planung der Be- hörden einbringen.
Ansprüche auf volle Mitwirkung bei den Entscheidungsprozessen im Krankenhauswesen wurden praktisch von den Vertretern aller Gruppierungen gestellt. Die im Gesetzentwurf vorgesehenen un- terschiedlichen Mitwirkungsrech- te „enge Zusammenarbeit" und
„Anhörung" sowie ,„Berücksichti- gung" von Arbeitsergebnissen wurden dabei kritisiert. Alternativ wurde praktisch von allen Spre- chern verlangt, daß „Einverneh- men" mit ihren Organisationen herzustellen sei. Andererseits wur- de aber von Bundestagsabgeord- neten auf die verfassungsmäßigen Rechte der Länder verwiesen.
Der Wunsch kam insbesondere auch von den Krankenpflegeorga- nisationen. Die Gewerkschaften forderten ihre volle Mitwirkung unter dem Aspekt einer Vertretung der am Krankenhaus Tätigen. Die Sprecherin der ÖTV meinte, daß sie dabei zugleich auch die Belan- ge der Versicherten der Kranken- kassen mit vertrete. Die Kranken- kassen stellten bei ihrer Forde- rung nach Mitwirkung fest, sie hät- ten zur Zeit die Planungsfehler Dritter zu bezahlen. Daher bedeute Mitwirkung zugleich finanzielle Mitverantwortung für Fehlent- scheidungen; die Problematik die- ser Aussage wird aber offenbar, wenn man sich vergegenwärtigt, daß finanzielle Ausfälle der Länder von den Steuerzahlern und der Krankenkassen von den Beitrags- zahlern aufgebracht werden müssen.
Änderung des § 371 RVO vordringlich
Praktisch alle Sachverständigen mit Ausnahme der Vertreter der gesetzlichen Krankenversiche- rung setzten sich auf Befragen für die Änderung des § 371 RVO ein.
Dabei wurde auch daran erinnert, daß manche Krankenkassenver- bände und vor allem manche Lan- desbehörden diese Vorschrift nicht in der Weise handhaben, wie dies Bundesarbeitsminister Eh- renberg anläßlich der Verabschie- dung des KVKG im Sommer 1977 dem Bundesrat als „Interpreta- tion" vorgetragen hatte (vgl. dazu auch DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 32/1978, Seite 1803).
Die Bundesärztekammer hat ge- fordert, daß eine Änderung in dem Sinne erfolgen muß, wie die „In- terpretation" von Minister Ehren- berg seinerzeit allgemein verstan- den wurde: Die Nichtaufnahme ei- nes Krankenhauses in den Kran- kenhausbedarfsplan dürfe nicht automatisch zur Verweigerung der Annahme der Leistungsangebote durch die Krankenkassen führen.
Es sei vielmehr in jedem Einzelfall eine Prüfung notwendig, ob ein
Krankenhaus wirtschaftlich arbei- tet und über die in einem gestuften System von Krankenhäusern er- forderliche Leistungsfähigkeit ver- fügt. Dabei seien insbesondere auch Aspekte der Bürgernähe und Humanität der Krankenhausver- sorgung zu berücksichtigen. Im übrigen biete gerade auch das kleine Krankenhaus am ehesten die Möglichkeit, die ambulante Behandlung durch niedergelasse- ne Ärzte mit der stationären Be- handlung durch das von den Deut- schen Ärztetagen empfohlene kooperative Belegarztwesen stär- ker noch als bisher zu verzahnen.
Wie stark in der Zwischenzeit der Trend zum Großkrankenhaus war
— er ist sicherlich eine der Mitursa- chen für die Kostensteigerung der stationären Versorgung — beweist, daß die Durchschnittsbettenzahl der Krankenhäuser von 155 im Jahre 1952 auf 212 im Jahre 1976 gestiegen ist. Seitens der konfes- sionellen Krankenhausträger wur- de vor allem darauf aufmerksam gemacht, daß in besonderem Ma- ße die kirchlichen Häuser, ebenso wie Privatkliniken, unter § 371 RVO zu leiden haben. Die Wahl des Krankenhauses stehe aber für viele Bürger auch unter religiösen
Die Information:
Bericht und Meinung KHG-Novellierung
Aspekten und der notwendigen bürgernahen Versorgung, vor al- lem in ländlichen Bereichen.
Als praktischen Vorschlag zur Än- derung des § 371 RVO forderten die Vertreter der Krankenhausträ- ger, allen vor Inkrafttreten des KHG 1972 errichteten Kranken- häusern eine Art von Bestands- schutz zuzusichern.
Weiterbildungsfragen gehören nicht ins KHG
Nur am Rande wurde eine Frage behandelt, die in der innerärztli- chen Diskussion eine gewisse Rol- le gespielt hat: Ob der Bundesge- setzgeber eine Vorschrift aufneh- men soll, nach der die Kranken- hausträger bei der Vergabe von Fördermitteln gezwungen werden können, Rotationsstellen für All- gemeinärzte einzurichten. Gerade angesichts des Mangels an Allge- meinmedizinern und außerdem bei dem zu erwartenden Überan- gebot an weiterzubildenden Ärz- ten in der Zukunft schien eine sol- che Vorschrift zunächst erwä- genswert. Es ist aber sicher, daß Bund und Länder keine rechtliche Verpflichtung haben, die Weiter- bildung aller von den Hochschulen kommenden Ärzte zu gewährlei- sten. Sie sind, wie alle bisherigen Äußerungen von Verantwortlichen ergeben haben, auch nicht bereit, hierfür zusätzliche Finanzierungs- mittel einzusetzen. Mit anderen Worten: Aufgrund einer solchen Vorschrift könnte keine einzige Planstelle mehr geschaffen wer- den als auch sonst nach dem KHG.
Das Problem des zur Zeit noch im- mer zu geringen Nachwuchses an Allgemeinärzten wird von der Bun- desärztekammer nicht bagatelli- siert. Das KHG kann und darf aber hier kein Instrument werden, um Abhilfe zu schaffen. Das muß auf andere Weise geschehen. Erinnert sei hierbei an die Absprachen zwi- schen den ärztlichen Organisatio- nen und Verbänden und der Deut- schen Krankenhausgesellschaft
über die Einrichtung von Rota- tionsstellen, die nunmehr verstärkt angewendet werden muß. Erinnert sei auch an die Ergebnisse der Konzertierten Aktion vom Oktober 1978, die sich für eine verstärkte Weiterbildungsmöglichkeit für All- gemeinärzte einsetzte. Letztlich wird sich der zur Zeit noch beste- hende Mangel an jüngeren Allge- meinärzten allerdings erst mit zu- nehmender Zahl neu approbierter Ärzte endgültig abbauen lassen.
Dabei wird die praxisbezogene Ausrichtung des Medizinstudiums eine wichtige Voraussetzung sein.
Jedenfalls hat die Bundesärzte- kammer sich dafür eingesetzt, ge- setzliche Maßnahmen im Kranken- hausfinanzierungsgesetz zu unter- lassen. Sie wären nicht geeignet, das Angebot an Weiterbildungs- plätzen im Krankenhaus insge- samt zu vergrößern. Im übrigen gibt es keine Kompetenz des Bun- desgesetzgebers zur Regelung der ärztlichen Weiterbildung. Das Bundesverfassungsgericht hat in seiner bekannten Facharztent- scheidung vom Mai 1972 das Recht der ärztlichen Weiterbil- dung ausdrücklich der Gesetzge- bungskompetenz der Länder zu- geordnet; sie haben die statusbil- denden Normen zu erlassen. Die Ausgestaltung im einzelnen ob- liegt sodann dem autonomen Sat- zungsrecht der Ärztekammern. Im Anhörungsverfahren wies vor al- lem der Vertreter des Marburger Bundes nachdrücklich darauf hin, daß mit einer bundesgesetzlichen Regelung der ärztlichen Weiterbil- dung auch tarifrechtliche Gefah- ren verbunden sein könnten, wenn sie zu der Auffassung führen soll- te, daß die Weiterbildung zum Facharzt letztlich eine Ausbildung darstellt.
Pflegesatzverfahren
Meinungsverschiedenheiten gab es sodann über das Pflegesatzver- fahren. Der Gesetzentwurf sieht Einigungsverhandlungen zwi- schen Krankenkassen und Privater
Krankenversicherung einerseits sowie den Krankenhausträgern andererseits vor. Die Ergebnisse sollen sodann von der staatlichen Preisaufsichtsbehörde genehmigt werden. Die Vertreter der Kran- kenkassen und Ersatzkassen schlugen vor, hier ähnlich wie im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung das Aushandeln der Vergütungen ausschließlich den Vertragspartnern zu überlassen und für den Fall der Nichteinigung eine Schiedsamtslösung vorzuse- hen. Hiergegen wehrten sich je- doch die Krankenhausträger, die offenbar angesichts der geschlos- senen Front der Krankenkassen- verbände Zweifel daran hegten, ob die Ergebnisse immer zu der im Gesetz vorgesehenen vollen Ko- stendeckung führen werden. Sie wollen auf die Möglichkeit einer staatlichen Korrektur unter dem Aspekt der Selbstkostendeckung demzufolge nicht verzichten. Daß die Selbstkostendeckung bei der Anwendung aller Vorschriften des KHG im Vordergrund zu stehen hat, ist auch Auffassung der Ärzte- schaft.
Fragwürdige Empfehlungen und Vereinbarungen
Unter diesem Aspekt der Kosten- deckung ist § 26 des Gesetzent- wurfs besonders brisant. Dort sind bundeseinheitliche Empfehlungen
„über Maßstäbe und Grundsätze für die Wirtschaftlichkeit und Lei- stungsfähigkeit der Krankenhäu- ser, insbesondere für Personal- und Sachkosten", vorgesehen.
Diese Empfehlungen sind, so heißt es weiter im Gesetzentwurf, bei der Gestaltung und Bemessung der Pflegesätze zu berücksichti- gen. Im Hintergrund stehen hier also unter anderem bundesein- heitliche Stellenschlüssel für die Besetzung der Krankenhäuser mit Ärzten, Pflege- und Verwaltungs- personal. Die Kompetenz zur Her- ausgabe solcher Empfehlungen soll allein bei den Bundesverbän- den der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesell- schaft liegen. Mit anderen Worten:
2950 Heft 49 vom 7. Dezember 1978 DEUTSCHES ARZTEBLATT
Tabelle 2: Aufwendungen des Bundes und der Länder für die Krankenhausfinanzierung (in Millionen DM)
Jahr
Aufwendungen für Investitionen nach
§ 4 Abs. 2 § 10 KHG u. § 9 KHG
Kapital markt- Darlehen
Mittel nach
§ 19 KHG (Pflegesatz- stützung)
Sonstige Aufwen- dungen
zusammen insgesamt Sp. 3-6 Sp. 2-+ 7
1977 1 1973 1974 1975 1976
8 3429,9 3576,5 3408,4 3731,0 3552,7 7
1919,4 1690,6 1583,6 1668,2 1558,2 5
611,4 343,0 155,1 140,6
81,4
6 53,5 75.4 83,1 80.6 59,9 2
1491,6 1802,8 1824,8 2062,8 1994,5
4 474,8 479,4 528,7 534,9 501,4 3
779,7 792,8 816,6 912,1 915,4
Die Kostenträger und die admini- strativ geprägte Organisation der Krankenhausträger sollen prak- tisch allein Maßstäbe dafür setzen, wie denn die Patienten im Kran- kenhaus versorgt werden müssen.
Die Mitwirkung der Ärzteschaft ist im Entwurf nur über mehrere Ek- ken herum gewährleistet. Es soll auf Bundesebene wie bisher einen Beirat für Krankenhausfragen (§
36 des Entwurfs) geben, der aller- dings nur beratende Funktionen hat und dem darüber hinaus unter 25 Mitgliedern nur drei Vertreter der Ärzteschaft angehören sollen.
Die Zusammensetzung dieses Bei- rats muß nach Auffassung der Bundesärztekammer überprüft werden, um seine Arbeitsfähigkeit zu gewährleisten. Von seiten der Gewerkschaften und Krankenkas- sen wurde eine Zusammenlegung mit dem sogenannten „Bund-Län- der-Ausschuß" vorgeschlagen - ein Gedanke, der jedoch noch wei- terer Überprüfung im Hinblick auf die Arbeitsergebnisse bedarf.
Aber selbst die Beratungsergeb- nisse dieses Beirats sollen die Krankenkassen und Krankenhaus- träger bei ihren Empfehlungen nach § 26 nur „berücksichtigen".
Die Bundesärztekammer hat daher beantragt, diesen § 26 ersatzlos zu streichen. Alternativ müsse zumin- dest die gleichberechtigte Mitwir-
kung der verfaßten Ärzteschaft im Hinblick auf ihre besondere Ver- antwortung und Sachkunde vor- gesehen werden. In keinem ande- ren Land der Welt dürften die Strukturen der Krankenhäuser nach Trägerschaft, Größe und Auf- gabenstellung so unterschiedlich sein wie in der Bundesrepublik Deutschland. Es sei deshalb min- destens schwierig, wenn nicht gar unmöglich, Empfehlungen zu er- arbeiten oder Vereinbarungen zu treffen, die für alle Krankenhäuser eine unbeschränkte fachliche Gel- tung beanspruchen können. Es liege aber die Gefahr nahe, daß versucht werde, solche Empfeh- lungen schematisch auf das ein- zelne Krankenhaus anzuwenden, wie dies zum Beispiel in vielen Bundesländern mit den sachlich längst überholten „Anhaltszahlen"
für die Personalbemessung im Krankenhaus aus dem Jahre 1969 geschah und leider noch immer geschieht.
Ansprüche auf Mitwirkung bei den Empfehlungen nach § 26 wurden auch von mehreren anderen Orga- nisationen erhoben. So wies zum Beispiel der Verband der privaten Krankenversicherung darauf hin, daß etwa 15 Prozent der Kranken- hauspatienten Selbstzahler sind und daß sie etwa 22 Prozent des gesamten Einnahmevolumens der
Krankenhäuser aufbringen. Offen- bar wird befürchtet, daß die Selbstzahler - wie schon zumeist früher - über Gebühr in Anspruch genommen werden und damit mit- telbar die allgemeinen Pflegesätze zugunsten der Krankenkassen subventionieren.
Arztabschlag umstritten
Diese Sorge trugen die PKV-Ver- treter auch bei der Diskussion um den sogenannten Arztabschlag vom Pflegesatz bei privatärztlicher Behandlung vor. Die Krankenkas- sen stehen einem solchen Ab- schlag aus begreiflichen Gründen ablehnend gegenüber und wollen ihn nach Möglichkeit nur für die belegärztliche Tätigkeit anerken- nen. Der PKV-Verband wünscht dagegen, daß alle Arztkosten bei privatärztlicher Behandlung voll aus dem Pflegesatz herausgerech- net werden. Er lehnt auch den Er- satz des dadurch eintretenden Pflegesatzausfalls durch Abgaben der liquidationsberechtigten Ärzte an das Krankenhaus ab und ver- weist darauf, daß sogenannte Full- time-Gehälter für leitende Kran- kenhausärzte für die Krankenkas- sen noch teurer würden.
Diese Angelegenheit ist zweifellos noch nicht ausdiskutiert; es wird entscheidend auch auf die neue
Die Information:
Berichtund Meinüng KHG-Novellierung
Bundespflegesatzverordnung an- kommen, die mit dem KHG als Ein- heit zu sehen ist. Die Bundesregie- rung hat für diese Verordnung je- doch noch keinen Entwurf vorge- legt. Die Bundesärztekammer hat sich daher eine Stellungnahme zu einer Reihe finanz- und abrech- nungstechnischer Fragen noch vorbehalten. Sie hat jedoch schon ihre Grundsatzauffassung vorge- tragen, daß sie die heute noch in vielen Krankenhäusern mehr oder weniger stark praktizierte Doppel- belastung der selbstzahlenden Pa- tienten bzw. ihrer Kostenträger, die sich aus demselben Sachver- halt ergibt, nachdrücklich ablehnt.
Verabschiedung 1979
Nach dem Gang dieser Anhörung und den dort zutage getretenen unterschiedlichen Auffassungen, aber auch im Hinblick auf die be- kannten Gegensätze zwischen Bund und Ländern bezüglich der Erhaltung ihrer Machtbefugnisse in diesem Bereich darf man als sicher unterstellen, daß der Ge- setzentwurf — entgegen ursprüng- lichen Absichten der Bundesregie- rung — nicht mehr in diesem Jahr verabschiedet werden wird. Wahr- scheinlich ist erst Anfang des Jah- res 1979 mit den entscheidenden Beratungen zu rechnen.
Dabei ist auch in Rechnung zu stellen, daß der Bundesrat, der im ersten Durchgang bereits zahlrei- che Änderungsvorschläge ge- macht hat, denen die Bundesre- gierung sicher in Übereinstim- mung mit den sie tragenden Frak- tionen nicht zustimmte, den Ver- mittlungsausschuß anrufen wird.
Bis zu einer endgültigen Regelung werden also wohl noch einige Mo- nate vergehen. Nicht zuletzt wird es auch dabei darauf ankommen, wann der Bundesminister für Ar- beit und Sozialordnung den Ent- wurf der vorgesehenen neuen Bundespflegesatzverordnung vor- legen wird. Man kann beide Vor- haben — KHG und Pflegesatzver- ordnung — nur als Ganzes ab- schließend richtig beurteilen. BÄK
NACHRICHTEN
USA-Ärzteschaft wieder im Weltärztebund
In seiner 32. Generalversammlung, die vom 14. bis 17. November in Manila stattfand, hat der Weltärz- tebund sich eine neue Satzung ge- geben. Eng hing damit zusammen die Annahme des Aufnahmeantra- ges der American Medical Asso- ciation in den Weltärztebund — die AMA hatte ihren Wiedereintritt von dem Wirksamwerden dieser neuen
„Verfassung" abhängig gemacht.
Aufgrund der neuen Satzung steht der Ärzteschaft der Bundesrepu- blik automatisch ein Councilsitz zu, für den der Vorstand der Bun- desärztekammer Prof. Dr. Hans J.
Sewering benannte, der dem Council schon viele Jahre ange- hört hat. Der neue Council wählte ihn am 18. November wieder zum Schatzmeister — ein Amt, das Prof.
Sewering bereits sechs Jahre lang innehatte, bis er im vergangenen Jahr aufgrund der alten, nicht mehr bestehenden Satzung nicht mehr kandidieren konnte. Ein aus- führlicher Bericht über die Gene- ralversammlung und die von ihr gefaßten Beschlüsse wird im nächsten Heft des DEUTSCHEN ÄRZTEBLATTES erscheinen. bt
Zahnärzte:
Anhaltender Ärger über Konzertierte Aktion
Mit großer Skepsis betrachtet die Kassenzahnärztliche Bundesver- einigung (KZBV) weiterhin die Konzertierte Aktion im Gesund- heitswesen. Das wurde bei der jüngsten Delegiertenversammlung Anfang November in Bonn deut- lich. Vor der Presse monierten der Erste Vorsitzende der KZBV, Dr.
Helmut Zedelmaier, und dessen Stellvertreter, Dr. Eduard Knellek- ken, erneut das Verhalten des Bundesarbeitsministers anläßlich der Honorarempfehlungen der Konzertierten Aktion vom Frühjahr dieses Jahres. Für die Zahnärzte sei damals keine Empfehlung zu-
stande gekommen, dennoch habe der Arbeitsminister so getan, als gelte für die Zahnärzte eine 2,5- Prozent-Empfehlung, er habe so- gar gedroht, die Schiedsamtsrege- lung zu ändern, wenn bei Schieds- verfahren diese „Empfehlung"
nicht berücksichtigt werde. Ze- delmaier hält dieses Verhalten des Bundesarbeitsministers für rechtswidrig. Vor allem hat Zedel- maier aber politische Einwände:
Der Minister sehe in der Konzer- tierten Aktion ein Instrument, „mit dem er unter dem Schein der Frei- willigkeit jede Tür gewaltsam auf- brechen kann". Ehrenberg glaube,
„mit dem Falschgeld einer nicht zustande gekommenen Empfeh- lung den gleichen Erfolg sichern zu können wie mit ehrlicher Wäh- rung", erklärte er vor der Ver- treterversammlung. Dementspre- chend forderte die Vertreterver- sammlung den KZBV-Vorstand auf, im Zusammenwirken mit den Ärzten vom Bundesarbeitsminister
„verbindliche Zusagen zu erwir- ken bezüglich der rechtlichen Un- verbindlichkeit der Empfehlungen der Konzertierten Aktion". Sollte das nicht gelingen, „sollte eine weitere Mitwirkung an der Konzer- tierten Aktion verweigert werden".
Dieser Antrag kam von dem frühe- ren Vorsitzenden der KZBV, Dr.
Ekkehart Huber, den im übrigen von dem seit dem Vorjahr neu zu- sammengesetzten Vorstand man- ches trennt. In der Drohung mit einem Austritt aus der Konzertier- ten Aktion stimmte man jedoch völlig überein. Der Freie Verband Deutscher Zahnärzte, der im neu- en KZBV-Vorstand den Ton an- gibt, wurde wenige Tage nach der Vertreterversammlung der KZBV auf seiner Hauptversammlung noch schärfer: er will „den Auszug aus der Konzertierten Aktion vor- bereiten" für den Fall, daß Ehren- berg sich von seiner „rechtswid- rigen Verfahrensweise nicht öf- fentlich distanziert".
Die zahnärztliche Versorgung ist nach Meinung der Kassenzahn- ärztlichen Bundesvereinigung ge- sichert. Wartezeiten erklärten die Zahnarztvertreter vor der Presse in
2952 Heft 49 vom 7. Dezember 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
