männlich weiblich divers

(1)

Antrag auf Ausstellung einer Bescheinigung über die Aussetzung der Abschiebung (Duldung) gem. § 60 a Abs. 4 Aufenthaltsgesetz (AufenthG)

Familienname

Familienname Vorname

Staatsangehörigkeit Wohnort/

aktueller Aufenthalt Vorname

Geburtsdatum

seit evtl. frühere Staatsang.

Staatsangehörigkeit

Religionszugehörigkeit (Angabe freiwillig) Größe in cm Augenfarbe Geburtsort

ggf. Geburtsname

Familienstand

Personalien des Vaters

Familienname Geburtsname Vorname

Staatsangehörigkeit Wohnort/

aktueller Aufenthalt Personalien der Mutter

ledig verheiratet geschieden verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft getrennt lebend

Familienname Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit

Geburtsort Telefonnummer (Angabe freiwillig)

1. Angaben zur eigenen Person

2. Aliaspersonalien

Haben Sie jemals Aliaspersonalien gegenüber einer Behörde im Bundesgebiet einer deutschen Auslandsvertretung oder einer Behörde im Gebiet des Schengener Abkommens verwendet? (weitere Namen bitte auf gesondertem Blatt angeben!)

Geschlecht

männlich weiblich divers

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(2)

Geburtsdatum, -ort Staatsangehörigkeit

Wohnort

Vorname

Geschlecht männlich weiblich

Familienname

Wohnort

Vorname

Familienname

Wohnort

Vorname

Familienname

Wohnort

Vorname

Geschlecht männlich weiblich Familienname

Wohnort

Vorname

4. Angaben zu den Kindern

(weitere Kinder bitte auf gesondertem Blatt) Familienname

Vorname Geburtsdatum

evtl. frühere Staatsang.

Staatsangehörigkeit aktuelle Adresse

Geburtsort ggf. Geburtsname

3. Angaben zum Ehegatten / eingetragenen Lebenspartner

Geschlecht

Aufenthaltsrechtlicher

Status

Aufenthaltserlaubnis

Erlaubnis zum Daueraufenthalt-EU sonstiger:

Niederlassungserlaubnis Duldung/Aufenthaltsgestattung männlich weiblich

gültig bis:

divers

(3)

Beziehen Sie Sozialleistungen (z.B. nach dem SGB II, XII oder VIII oder dem Asylbewerberleistungsgesetz?

Besteht für Sie Krankenversicherungsschutz in Deutschland?

nein ja

eingereist am

letzte Adresse im Heimatland

Visum ausgestellt von Visum Nr.

Hielten Sie sich bereits früher in Deutschland auf? (falls ja, bitte Zeitraum und Anschrift angeben)

5. Angaben zum Aufenthalt

6. Angaben zur Sicherung des Lebensunterhalts

Einreise erfolgte mit Visum nein ja

am

gültig von bis

Betrag monatlich

bei

7. Angaben zur Ausreisepflicht

Wieso sind Sie vollziehbar zur Ausreise verpflichtet?

8. Gründe, die einer Ausreise entgegenstehen

Nichtbesitz eines Aufenthaltstitels unerlaubte Einreise

auf Grund einer ausländerrechtlichen Entscheidung

auf Grund Ablehnung des Asylantrages durch das Bundesamt für Migration und Flüchtlinge Datum

Erlassende Behörde Art der Entscheidung

(4)

Gemäß § 49 AufenthG ist jeder Ausländer verpflichtet, gegenüber der Ausländerbehörde auf Verlangen Angaben zu seiner Identität und Staatsangehörigkeit zu machen. Gem. § 95 Abs. 1 Nr. 5 AufenthG wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe bestraft, wer diese Angaben nicht, nicht richtig oder nicht vollständig macht.

Wer unrichtige oder unvollständige Angaben macht, um für sich oder einen anderen eine Duldung zu beschaffen oder eine so beschaffte Urkunde wissentlich zur Täuschung im Rechtsverkehr gebraucht, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft (§ 95 Abs. 2 Nr. 2 AufenthG). Sie können auch zur Aufhebung der Duldung oder zur Ausweisung (§ 54 Abs. 2 Nr. 8, Nr. 9 AufenthG) führen.

Ich bestätige hiermit, dass ich durch die Ausländerbehörde gem. § 49 AufenthG aufgefordert wurde, richtige Angaben zu meiner Identität und Staatsangehörigkeit zu machen. Ich versichere, dass die Angaben im vorstehenden Antrag richtig sind.

Gem. § 82 Abs. 1 Satz 1 AufenthG haben Sie Ihre Belange und für Sie günstige Umstände, soweit diese nicht offenkundig und bekannt sind, unter Angabe nachprüfbarer Umstände unverzüglich geltend zu machen und die erforderlichen Nachweise über Ihre persönlichen Verhältnisse, sonstige erforderliche Bescheinigungen, Erlaubnisse sowie sonstige erforderliche Nachweise unverzüglich beizubringen. Nach Ablauf der dafür von der Ausländerbehörde gesetzten Frist geltend gemachte Umstände und beigebrachte Nachweise können unberücksichtigt bleiben (§ 82 Abs. 1 Satz 4 AufenthG).

Hiermit bestätige ich, dass ich auf meine Pflichten nach § 82 Abs. 1 AufenthG hingewiesen wurde.

Ort, Datum

eigenhändige Unterschrift

(bei Minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters) Ort, Datum

eigenhändige Unterschrift

(bei Minderjährigen Unterschrift des gesetzlichen Vertreters)

Landratsamt Erding

Sachgebiet 31-3 - Ausländerwesen Alois-Schießl-Platz 2

85435 Erding

Allgemeine Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten durch das Landratsamt Erding und Ihre Rechte bei der Verarbeitung Ihrer Daten können Sie im Internet unter https://www.landkreis-erding.de/datenschutzinformationen/

abrufen. Diese Informationen erhalten Sie bei Bedarf auch von den jeweiligen Sachgebieten vor Ort.

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