Leistungserfassung autologer Verfahren unter den aktuellen Bedingungen der G-DRGs *

S152 I SONDERBEITRÄGE /

© Anästh Intensivmed 2006;47:000-000 DIOmed Gesellschaft mit beschränkter Haftung Zusammenfassung: Autologe Hämotherapie-

verfahren sind derzeit, wenn auch nicht vergütungs- relevant, so doch über die Kodierung nach OPS 2006 abbildbar. Die Kodierungsqualität dieser Verfahren vor Ort ist jedoch noch verbesserungsfähig, um die Kalkulationsgrundlage in den DRGs zu verbessern.

Weit höher ist jedoch die Bedeutung autologer Verfahren als Beitrag zur Qualitätsverbesserung und Kostenreduktion im perioperativen DRG einzuschät- zen. Die Etablierung allgemein gültiger Kalkulations- algorithmen ist jedoch zur genaueren Validierung der bislang vorliegenden Studienergebnisse erforderlich.

Schlüsselwörter: Diagnosis Related Groups – OPS 2006 – Kodierung – Prozesskosten.

Summary: Autologous haemotherapeutic pro- cedures have no practical relevance in the current reimbursement system, but are reflected via the coding in the OPS catalogue 2006 within the G-DRG (German Refined Diagnosis Related Group) system.

The quality of the coding of these procedures is, however, in need of improvement in order to achieve a better calculation basis within the DRGs.

Autologous procedures play an important role within the perioperative DRG process with respect to quali- ty improvement and cost reduction. Generally valid calculation algorithms are required to more accurate- ly validate the results of previous studies.

Keywords: Diagnosis Related Groups – OPS 2006 – Coding – Process costs.

Entgeltsystem DRG

DRGs sind durch Diagnosen und Prozeduren be- schriebene, kostenhomogene Fallgruppen, die je nach Systematik des Systems eine mehr oder minder ausgeprägte medizinische Homogenität aufweisen.

Ein Behandlungsfall wird dabei in der Regel einer Fallgruppe mit einem Entgelt zugeordnet. Durch die im Einzelfall nicht beeinflussbare Systematik des Klassifizierungsalgorithmus werden bestimmte Be- handlungsabläufe unter Umständen nicht mehr ad- äquat vergütet.

Die Datengrundlage für die DRG-Eingruppierung stellt die Verschlüsselung der Diagnosen nach dem ICD 10 GM und der Prozeduren nach dem OPS in der jeweils aktuellen und gültigen Version dar. Einige wenige weitere Daten, wie Alter, Geschlecht, Beatmungsstunden, Intensiv Scoring (SAPS II und TISS-core-10) etc., werden dann in ihrer Gesamtheit entgeltbestimmend. Im Gegensatz zur Abrechnung über Pflegesätze, Fallpauschalen und Sonderent- gelte spielt die Dauer des Aufenthaltes und die Ab- teilung, in welcher der Patient liegt, praktisch keine Rolle.

Datengrundlage

214 Krankenhäuser haben sich an der Kalkulation des für 2006 gültigen Fallpauschalenkatalogs betei- ligt. Dies sind im Vergleich zum Vorjahr 66 Kranken- häuser mehr, die Ihre Daten geliefert haben - sicher- lich teilweise bedingt durch eine Teil-Refinanzierung der Kosten für die Teilnahme an der Kostenkalku- lation. Interessanterweise waren nur 133 der 214 teil- nehmenden Kliniken bereits an der Kalkulation für den Katalog im Jahr 2005 beteiligt, so dass nun 81 Krankenhäuser zu einem neuen „Datenmix“ beitra- gen. An der Kalkulation haben sich 9 Universitäts- kliniken beteiligt. Mit rund 3,5 Mio. Daten stieg die Anzahl der gelieferten Fallkostendaten um rund 600.000. Nach den internen Plausibilitätsprüfungen im InEK konnten rund 2,6 Mio. Daten für die Kalkulation verwendet werden. Der relativ hohe Anteil der unplausiblen Daten erklärt sich weniger durch eine schlechte Datenqualität als vielmehr durch ver- feinerte Plausibilitätsprüfungen des InEK.

Kennzahlen

Das G-DRG-System Version 2006 umfasst insge- samt 954 DRGs (76 mehr als in der Version 2005).

Davon befinden sich 912 im Fallpauschalen-Katalog und 40 im Katalog der nicht mit dem Fallpauschalen- Katalog vergüteten Leistungen. Der Fallpauschalen- Katalog 2006 weist 17 explizite Ein-Belegungstag- DRGs aus (im Vorjahr 19). Im Gegenzug zum Abbau

Leistungserfassung autologer Verfahren unter den aktuellen Bedingungen der G-DRGs *

Coding of autologous haemotherapeutic procedures under current G-DRG conditions A. Schleppers

Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Mannheim gGmbH, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. Dr. h.c. K. van Ackern)

* Rechte vorbehalten

TRANSFUSION MEDICINE

/ TRANSFUSIONSMEDIZIN I S153

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der expliziten Ein-Belegungstag-DRGs wurden 25

implizite Ein-Belegungstag-DRGs mehr im Fall- pauschalen-Katalog 2006 implementiert, so dass nun 241 implizite Ein-Belegungstag-DRGs vorliegen.

Im Vergleich zum Vorjahr wurde der Umfang der Zusatzentgelte leicht ausgeweitet. In Anlage 2 (Katalog ergänzender Zusatzentgelte) befinden sich nun 40 bewertete Zusatzentgelte (Vorjahr: 35). In Anlage 4 (Zusatzentgelte gem. § 6 Abs. 1 KHEntgG) befinden sich 42 krankenhausindividuell zu verein- barende Zusatzentgelte (Vorjahr: 36).

Kodierung autologer Verfahren

Im OPS 2006 finden sich unter dem Kode 8.803 die einzelnen autologen Verfahren, die im Jahr 2006 dokumentiert werden können (Tab. 1).

Analysiert man die Abbildung autologer Verfahren im G-DRG-System auf Basis des DRG Report Browsers für das Jahr 2006, so zeigt sich, dass autologe Ver- fahren in den Kalkulationshäusern nur in einem Teil der Fälle tatsächlich dokumentiert worden sind. Dies mag sich daraus erklären, dass die Dokumentation dieser Verfahren zu keiner Höhergruppierung in ein- zelnen DRG-Gruppen führt und somit vor Ort ver- nachlässigt wurde. Tabelle 2 und 3 zeigen für die Eigenblutspende und die maschinelle Autotrans-

fusion die DRGs, bei denen diese Kodes dokumen- tiert wurden, und den prozentualen Anteil der Patienten, bei denen diese autologen Verfahren dokumentiert wurden. Spannt man den Bogen von der direkten Abbildung autologer Verfahren über die Prozedurenkodierung auf Basis des OPS 2006 hin zu den Themen Qualität und Ökonomie, erschließen sich weitere Verknüpfungen zwischen DRGs und autologen Verfahren.

Qualitätsbericht

Nach § 137ff SGB V sind die Krankenhäuser seit 2005 verpflichtet, alle zwei Jahre einen Qualitäts- bericht mit folgenden Teilen abzugeben:

• Basisteil (Struktur- und Leistungsdaten)

• Fachabteilungsbezogener Leistungsteil

• Qualitätssicherung (BQS–Verfahren, Mindest- mengen) Qualitätspolitik und Qualitätsmanage- ment (frei).

Die Qualitätsberichte werden im Internet veröffent- licht und stehen damit allen Patienten und niederge- lassenen Ärzten zur Verfügung, um auf der Basis der dort dargestellten Ergebnisse eine Entscheidung über die Klinikwahl zu unterstützen. Im frei formulier- baren Teil (Qualitätspolitik und Qualitätsmanage- ment) können die fremdblutsparenden autologen

Tab. 1: Abbildung autologer Verfahren in den G-DRGs.

8-803 Gewinnung und Transfusion von Eigenblut

Hinw.: Ein Kode aus diesem Bereich ist nur einmal pro stationärem Aufenthalt anzugeben 8-803.0 Eigenblutspende Inkl.: Retransfusion

8-803.1 Normovolämische Hämodilution im Rahmen einer Operation 8-803.2 Maschinelle Autotransfusion (Cell-Saver) ohne Bestrahlung 8-803.3 Maschinelle Autotransfusion (Cell-Saver) mit Bestrahlung

Tab. 2: Abbildung der Eigenblutspende (OPS 8-803.0) bei bestimmten DRGs in Prozent.

Bezeichnung DRG Prozent

Beidseitige Implantation einer Endoprothese an Hüft- oder Kniegelenk I36Z 16,91 % Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese,

ohne komplexen Eingriff, ohne äußerst schwere CC I48Z 13,41 %

Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere Endoprothesenimplantation /

-revision am Kniegelenk I44A 9,41 %

Prothesenwechsel am Hüftgelenk I46Z 7,66 %

Prothesenwechsel oder Implantation einer Scharnierprothese oder Sonderprothese am Kniegelenk I43Z 5,16 % Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese oder

beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit

komplexem Eingriff I03Z 4,88 %

Verschiedene Endoprotheseneingriffe am Kniegelenk I44B 3,06 %

Anderer großer Gelenkersatz oder Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende

Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, mit äußerst schweren CC I05Z 2,76 % Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese,

mit komplexem Eingriff, ohne äußerst schwere CC I47Z 1,48 %

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instrumente in der Darstellung nach außen verwen- det werden.

Mindestmengenregelung

Tabelle 4 gibt eine Übersicht über die Entwicklung der Mindestmengenregelungen in den Jahren 2005 bis 2006. Auffallend ist die deutliche Anhebung der Leistungszahlen für das Jahr 2006 sowie die Neu- einführung der Mindestmenge beim Einriff „Knie- Tep“. Nach den Ausführungen von Gerdelmann (VDAK) im Rahmen des Berliner DRG-Forums 2005

haben im Jahr 2004 rund 950 Krankenhäuser den Eingriff Knie-Tep erbracht: 52% dieser Kranken- häuser jedoch weniger als 50mal und 25% der Krankenhäuser weniger als 25mal. Dies bedeutet, dass – bis auf wenige Ausnahmen im Rahmen der Übergangsregelungen – im Jahr 2006 über 500 Krankenhäuser die Leistung Knie-Tep nicht mehr erbringen dürfen. Dies trifft zwar im Wesentlichen die jeweilige operative Disziplin, aber auch Leistungsbe- reiche der Anästhesiologie wie Schmerztherapie und postoperative Überwachung sind durch diesen Veränderungsprozess betroffen. Ein verändertes Leistungsspektrum bei den operativen Verfahren auf Basis der Mindestmengenregelungen betrifft eben- falls die damit assoziierten autologen Verfahren.

Fallen operative Kontingente weg, so verschieben sich ebenfalls Leistungszahlen autologer Verfahren wie Cell-Saver-Einsatz oder Eigenblutspende, so dass Kostenkalkulationen und Wirtschaftlichkeitsbe- rechnungen den neuen Gegebenheiten anzupassen sind.

Prozesskosten

Die Kostenmatrix im DRG Report Browser 2006 gibt für jede DRG eine Übersicht über die Gesamtkosten jeder DRG, unterteilt nach den aggregierten

Tab. 3: Abbildung des Cell-Saver (OPS 8-803.2) bei bestimmten DRGs in Prozent.

Bezeichnung DRG Prozent

Lungentransplantation mit Beatmung > 47 und < 180 Stunden A03B 40,00 %

Komplexe Wirbelkörperfusion mit äußerst schweren CC oder komplexem Eingriff an der Wirbelsäule I06Z 34,88 % Beidseitige Implantation einer Endoprothese an Hüft- oder Kniegelenk I36Z 31,62 %

Prothesenwechsel am Hüftgelenk I46Z 26,46 %

Herztransplantation mit Beatmung > 179 Stunden A05A 26,32 %

Komplexe Wirbelkörperfusion ohne äußerst schwere CC I19Z 19,67 %

Wirbelkörperfusion mit äußerst schweren CC I09A 16,50 %

Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere Endoprothesenimplantation /

-revision am Kniegelenk I44A 16,12 %

Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese,

ohne komplexen Eingriff, ohne äußerst schwere CC I48Z 15,93 %

Prothesenwechsel oder Implantation einer Scharnierprothese oder Sonderprothese am Kniegelenk I43Z 13,96 % Große rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, mit komplizierenden

Prozeduren oder thorakoabdominalem Aneurysma F08Z 13,78 %

Beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit

komplexer Diagnose I01Z 13,07 %

Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese oder beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität

mit komplexem Eingriff I03Z 12,84 %

Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, mit komplexer Prozedur

oder Diagnose und mit äußerst schweren CC I08A 8,29 %

Anderer großer Gelenkersatz oder Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne

komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, mit äußerst schweren CC I05Z 8,19 %

Verschiedene Endoprotheseneingriffe am Kniegelenk I44B 3,34 %

Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese,

mit komplexem Eingriff, ohne äußerst schwere CC I47Z 2,51 %

Tab. 4: Entwicklung der Mindestmengenregelungen 2005 - 2006.

Leistung 2005 2005 2006

pro KH pro Arzt

Lebertransplantation 10 20

Nierentransplantation 20 25

Knie-Tep* 50

Kompl. Eingriffe 5 5 10

Ösophagus Kompl. Eingriffe

Pankreas 5 5 10

Stammzell- 12 +/-2 25

transplantationen

Kostenstellen und Kostenarten. Diese Daten bil- den damit den entscheidenden Benchmarking- Datenpool für Prozesskostenbetrachtungen auf Basis der DRG. Die detaillierte Kosten- und Prozessanalyse ermöglicht die vergleichende Be- wertung verschiedener medizinischer Therapie- verfahren. Das Krankenhaus-Controlling hat hierbei die Aufgabe, ineffiziente Behandlungspfade zu iden- tifizieren und Ansatzpunkte zu einer Prozessopti- mierung aufzuzeigen. Auf dieser Datenbasis gilt es, auf Fachabteilungsebene Behandlungsprozesse neu zu strukturieren und ihre Kosteneffizienz zu steigern.

Aus der Perspektive der Behandlungsqualität kommt der medizinischen Leitung der Fachabteilungen zugleich die Verantwortung zu, die klinikinterne Entwicklung von Behandlungspfaden voranzutrei- ben, die erst die Verweildauerverkürzung ohne Quali- tätsverlust ermöglichen helfen. Insgesamt wird sich sowohl die ökonomische als auch die medizinische Verantwortung deutlich in die Fachabteilungen verla- gern, was von den leitenden Ärzten neben medizini- scher Fachkenntnis zunehmend auch ökonomisches Wissen erfordert.

Diese Betrachtung ist ebenfalls für das in der Literatur kontrovers diskutierte Thema Blut relevant.

Wo ist der Einsatz von Fremdblut unter der Be- trachtung aller Kosten (Herstellung, Distribution, Infektionsraten, allergische Reaktionen etc.) heute noch indiziert? Wann rentiert sich der Einsatz von autologen Verfahren wie Eigenblutspende oder ma- schinelle Autotransfusion? Einige Studien (u.a. Asche G. et al.) zeigen, dass die Gabe von Fremdblut bei Wahleingriffen wie TEP und Knie-Tep zu erhöhten Risiken führt, eine Komplikation während des statio- nären Aufenthaltes zu erleiden [4] – aufgrund der damit verbundenen längeren Liegezeiten und höhe- ren Prozesskosten eine deletäre Situation im DRG- Zeitalter. Aus dieser Betrachtungsweise lässt sich ableiten, dass außerhalb von Notfallindikationen oder medizinischen Beschränkungen die Verwendung von Fremdblut bei Wahleingriffen ohne die vorherige

Ausnutzung aller Möglichkeiten autologer Verfahren heute obsolet ist.

Weit heterogener zeigt sich die Studienlage bei der vergleichenden Bewertung der autologen Verfahren.

Glengard zeigte zwar in einer vergleichenden Kostenstudie unter Berücksichtung von Opportuni- tätskosten wie Infektionsraten etc. deutliche Kosten- unterschiede [3]. Diese Kostenstudien sind jedoch im Einzelfall nicht vor Ort reproduzierbar, da sich Kostenstrukturen in einzelnen Ländern stark vonein- ander unterscheiden, Produktionskosten gerade in der Eigenblutspende stark von der Organisations- struktur, der Auslastung und der Verwerfrate abhän- gig sind. Die Entwicklung allgemein gültiger Kal- kulationsalgorithmen unter Berücksichtung aller Opportunitätskosten ist daher auch erforderlich, um die Verwendung autologer Verfahren auf Basis der DRG-Kostenmatrix sachgerecht bewerten zu kön- nen.

Literatur

1. www.g-drg.de DRG Report Browser 2006.

2. www.g-drg.de Abschlussbericht G-DRG 2006, InEK.

3. Glenngard AH, Persson U, Södermann C. Cost associated with blood transfusion in Sweden. Transfus Med 2005;15:295-306.

4. Asche G, et al. Sonderauswertung 2003, Retrospektive unkon- trollierte Kohortenstudie zur Risikoadjustierung von perioperativen Komplikationen bei Hüft- und Kniegelenksendoprothesen-Implan- tation in Baden-Württemberg, Geschäftsstelle für Qualitätssiche- rung im Krankenhaus.

5. Schleppers A, Olenik D, Martin J. Fachkommentar DRG 2006 Anästhesiologie, Ein Ratgeber für die Praxis, 5. Auflage, Berufsverband Deutscher Anästhesisten.

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Alexander Schleppers Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

Universitätsklinikum Mannheim gGmbH Theodor-Kutzer-Ufer 1 - 3

D-68167 Mannheim Tel.: 0911 933780 Fax: 0911 3938195

E-Mail: ASchleppers@t-online.de TRANSFUSION MEDICINE

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