Bayerische Landesbank München IBAN DE24 7005 0000 0000 0365 45 BIC BYLA DE MM XXX
Swiss Life AG, Niederlassung für Deutschland Amtsgericht München HRB 120565 Hauptbevollmächtigter für Deutschland:
Jörg Arnold
Aktiengesellschaft schweizerischen Rechts mit Hauptsitz in Zürich
Handelsregister Kanton Zürich • CHE-105.928.677 Verwaltungsrat: Rolf Dörig (Vors.), Gerold Bührer,
Allgemeine Bedingungen
für Ihre Pflegerentenversicherung mit aufgeschobener Schutzphase Swiss Life Pflege- & Vermögensschutz
Stand: 04.2017 (AVB_EV_APV_2017_04)
Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
wir freuen uns, dass Sie sich für unsere Pflegerentenversicherung entschieden haben. Diese Allgemeinen Bedingungen stellen die rechtliche Grundlage für unseren Vertrag dar.
Wenn wir in den folgenden Kapiteln die persönliche Anrede „Sie“ nutzen, sprechen wir damit unseren Vertragspartner an. Wir nennen ihn auch Versicherungsnehmer. Sie tragen alle Rechte und Pflichten aus dem Vertrag und können Vertragsänderungen beantragen. Die Versicherte Person ist die Grundlage für die Berechnung Ihrer vertraglichen Leistungen und stellt gleichzeitig das versicherte Risiko dar.
Ein Beispiel: Wird die Versicherte Person pflegebedürftig, dann zahlen wir ab Pflegegrad 2 die vereinbarte Pflegerente aus. Wird der Versicherungsnehmer pflegebedürftig, wird keine Vertragsleistung fällig.
Bestimmte Begriffe und Fachwörter haben wir unterstrichen. Diese markierten Wörter finden Sie in Kapitel J dieser Bedingungen. Dort erklären wir Ihnen diese. Die Unterstreichung be- deutet nicht, dass nur diese Stellen für das Vertragsverhältnis relevant sind.
Wenn wir Wörter nutzen, deren Schreibweise vom angesprochenen Geschlecht abhängt,
verwenden wir nur die männliche Schreibweise. Der Text wird dadurch übersichtlicher, ver-
ständlicher, und das Lesen wird Ihnen leichter fallen.
A Wie funktioniert Ihre Pflegerentenversicherung?
Sie können bei Abschluss des Vertrags die Höhe der versicherten Rente bei Pflegebedürftig- keit und die Vertragslaufzeit im Rahmen unserer geltenden Richtlinien individuell wählen.
Ihre konkret getroffene Vereinbarung können Sie den vorvertraglichen Informationen sowie Ihrem Versicherungsschein entnehmen.
Im Falle einer Pflegebedürftigkeit sind Sie von der Pflicht der Beitragszahlung befreit und wir zahlen ab Pflegegrad 2 die vereinbarte Rente für die Dauer der Pflegebedürftigkeit, längs- tens bis zum Tod. Die genauen Regelungen, wann Pflegebedürftigkeit im Sinne dieser Be- dingungen vorliegt, können Sie unter Kapitel E nachlesen.
Optional können Sie sich zusätzlich gegen die Risiken einer Berufsunfähigkeit absichern.
Tritt Berufsunfähigkeit während der Versicherungsdauer dieser Zusatzversicherung ein, übernehmen wir die Zahlung der Beiträge für Sie. Nähere Informationen dazu können Sie den Versicherungsbedingungen der Zusatzversicherung entnehmen.
Ein weiterer Vorteil: Bis zum Vertragsablauf ist Ihre Pflegerentenversicherung flexibel und Sie können auf die unterschiedlichsten Lebenssituationen reagieren:
• Nachversicherungsgarantie: Bei bestimmten Ereignissen können Sie Ihre vereinbarte
Pflegerentenleistung ohne erneute Gesundheitsprüfung erhöhen (siehe Kapitel I).
• Zahlungsschwierigkeiten: Egal in welcher Lebensphase Sie sich befinden, Swiss Life
bietet Ihnen umfangreiche Möglichkeiten, Ihren Versicherungsschutz aufrechtzuerhal- ten (siehe Kapitel D).
Die Pflegerentenversicherung kann von privaten Personen als Privatvertrag abgeschlossen
werden.
Inhalt
A Wie funktioniert Ihre
Pflegerentenversicherung? ... 2
B Unser Vertragsschluss ... 5
1 Wer ist Ihr Vertragspartner? Wie kommt der Vertrag zwischen uns zustande? ... 5
2 Wann beginnt der Versicherungsschutz? ... 5
3 Wann endet der Versicherungsschutz? ... 5
C Beiträge und Kosten... 5
4 Was müssen Sie beachten, wenn Sie Beiträge bezahlen? ... 5
4.1 Zahlungsweise ... 5
4.2 Erstbeitrag ... 5
4.3 Folgebeiträge ... 6
5 Was geschieht, wenn Sie Ihren Beitrag nicht rechtzeitig bezahlen? ... 6
5.1 Erstbeitrag ... 6
5.2 Folgebeitrag ... 6
6 Wie können Sie Ihre Beiträge und Leistungen automatisch erhöhen lassen?... 7
6.1 Durchführung der Dynamik ... 7
6.2 Ende bzw. Aussetzen der Dynamik ... 7
6.3 Weitere Dynamikbestimmungen ... 7
7 Welche Kosten erheben wir für Ihren Vertrag? ... 7
7.1 Für Ihren Vertrag wird hiermit Folgendes zur Zillmerung vereinbart ... 8
7.2 Höhe der anfallenden Kosten ... 8
7.3 Vereinbarung eines Abzugs bei Beitragsfreistellung oder Kündigung ... 8
7.4 Welchen Hintergrund hat der Abzug? ... 8
7.5 Angemessenheit des Abzugs ... 9
7.6 Sonstige Kosten ... 9
D Überbrückung von Zahlungsschwierigkeiten ... 9
8 Wie können Sie Ihre Beiträge senken oder die Beitragszahlung einstellen? 10 8.1 Wie beantragen Sie eine Beitragssenkung oder Beitragsfreistellung? ... 10
8.2 Welche Auswirkungen auf die garantierten Leistungen gibt es? ... 10
8.3 Wie können Sie den bisherigen Beitrag oder die bisherige garantierte Leistung wiederherstellen? ... 10
8.4 Besonderheiten bei vorübergehenden Zahlungsschwierigkeiten ... 10
E Unsere Leistungen und Einschränkungen... 11
9 Wann liegt Pflegebedürftigkeit vor? .. 11
9.1 Pflegebedürftigkeit ... 11
9.2 Kriterien der Pflegebedürftigkeit und Bestimmung des Pflegegrades ... 11
10 Welche Leistungen erbringen wir? .... 14
10.1Zahlung einer Rente und Befreiung von der Beitragszahlungspflicht ... 14
10.2Einmalleistung bei Pflegebedürftigkeit ... 14
10.3Leistungen im Todesfall ... 15
11 Welche Leistungsformen können Sie vereinbaren? ... 15
11.1Premium-Schutz... 15
11.2Individual-Schutz ... 15
12 Welche Leistungen können sie zusätzlich in Anspruch nehmen? ... 16
12.1Stundung der Beiträge während der Leistungsprüfung in der Schutzphase ... 16
12.2Assistance-Leistungen ... 16
12.3 Unterstützung während der Anwartschafts- und Leistungsphase ... 17
12.4Rechnungsgrundlagen ... 17
12.5Sonstige Regelungen ... 18
13 Wann geben wir eine Erklärung zu unserer Leistungspflicht ab? ... 18
14 Was gilt für Sie und uns bei der Nachprüfung der Pflegebedürftigkeit? ... 18
15 Einschränkungen und Ausschlüsse .. 19
15.1In welchen Fällen ist der Versicherungsschutz eingeschränkt? .... 19
15.2In welchen Fällen ist der Versicherungsschutz ausgeschlossen? . 19 16 Mitwirkungspflichten und Obliegenheiten ... 20
16.1Welche Mitwirkungspflichten müssen Sie beachten, wenn Sie Leistungen wegen Pflegebedürftigkeit verlangen? ... 20
16.2Was bedeutet die vorvertragliche Anzeigepflicht und welche Folgen hat ihre Verletzung? ... 21
16.3Welche Folgen hat eine Verletzung der
Mitwirkungspflicht? ... 23
16.4Was gilt für Mitteilungen, die sich auf das Vertragsverhältnis beziehen? ... 23
16.5Was gilt bei Tod der Versicherten Person?... 23
F Überschüsse, Überschussbeteili- gung und Bewertungsreserven ... 24
17 Was ist eine Überschussbeteiligung? ... 24
17.1Beteiligung an dem Überschuss ... 24
17.2Beteiligung an den Bewertungsreserven ... 24
18 Wie teilen wir Überschussanteile vor Eintritt eines Leistungsfalls durch Pflegebedürftigkeit zu? ... 25
19 Wie verwenden wir die Überschuss- anteile vor Eintritt eines Leistungs- falls durch Pflegebedürftigkeit? ... 25
19.1Natürlicher Bonus ... 25
19.2Mechanischer Bonus ... 25
19.3 Schlussüberschussanteile und Basis- beteiligung an den Bewertungsreserven (Basisbeteiligung) ... 26
20 Wie teilen wir Überschussanteile nach Eintritt eines Leistungsfalls durch Pflegebedürftigkeit zu und wie verwenden wir die Überschuss- anteile? ... 26
21 Wie beteiligen wir Sie vor Eintritt eines Leistungsfalls an den Bewertungsreserven? ... 27
22 Wie beteiligen wir Sie nach Beginn der Pflegerentenzahlung an den Bewertungsreserven? ... 28
G Auszahlung von Leistungen ... 28
23 Ab wann zahlen wir Leistungen aus? 28 24 An wen zahlen wir Leistungen aus? .. 29
25 Welche Bedeutung hat der Versicherungsschein? ... 29
H Unser Vertragsverhältnis ... 29
26 Welches Recht gilt für Ihren Vertrag, welche Sprache verwenden wir und wie müssen Mitteilungen erfolgen? ... 29
26.1Recht und Vertragssprache ... 29
26.2Was müssen Sie beachten, wenn sich Ihre Anschrift oder Ihr Name ändert?... 29
26.3Welche weiteren Auskunftspflichten haben Sie? ... 30
27 Wo können Sie sich beschweren? ... 30
27.1Schlichtungsstelle ... 30
27.2Aufsichtsbehörden ... 30
27.3Wo sind gerichtliche Klagen einzureichen? ... 31
28 Wie erfolgen Anpassungen dieser Bedingungen? ... 31
28.1Wann wird eine neue Bestimmung wirksam? ... 31
I Nachversicherungsgarantien und Anpassungsoptionen ... 32
29 Welche Nachversicherungsgarantie haben Sie? ... 32
30 Welche Anpassungsoptionen gibt es? ... 33
30.1Auffüllgarantie bei Absinken der Rente aus der Überschussbeteiligung ... 33
30.2Änderung der Pflegegrade nach dem SGB XI – Umstellungsoption ... 33
J Kündigung des Vertrags ... 34
31 Wann und wie können Sie Ihren Vertrag kündigen? ... 34
32 Welche Folgen hat es, wenn Sie kündigen? ... 34
K Erläuterung wichtiger Begriffe ... 35
L Auszug aus dem Sozialgesetzbuch.. 37
B Unser Vertragsschluss
1 Wer ist Ihr Vertragspartner? Wie kommt der Vertrag zwischen uns zustande?
Wir sind die Swiss Life AG, Niederlassung für Deutschland, und gehören zur Swiss Life Gruppe, dem größten Schweizer Lebensversicherer. Sie werden unser Vertragspartner, der sogenannte Versicherungsnehmer.
Unser Vertrag kommt wie folgt zustande: Zuerst füllen Sie unser Antragsformular auf Abschluss vollständig und wahrheitsgemäß aus. Diesen An- trag schicken Sie oder Ihr Vermittler uns zu. Der Vertrag kommt in dem Moment zwischen uns zustande, wenn Sie den Versicherungsschein von uns erhalten.
2 Wann beginnt der Versicherungsschutz?
Der Versicherungsschutz besteht frühestens, wenn Sie den Versicherungsschein erhalten.
Wenn im Versicherungsschein ein späterer Zeit- punkt als Versicherungsbeginn genannt ist, be- ginnt Ihr Versicherungsschutz zu diesem späteren Zeitpunkt. Die Versicherung beginnt immer um 00.00 Uhr des Tages.
Hinweis: Unsere Leistungspflicht entfällt, wenn Sie Ihren Beitrag nicht rechtzeitig zahlen. Lesen Sie dazu 5.1 und 5.2.
Die Leistungspflicht beginnt mit dem Beginn der Schutzphase (siehe Abschnitt 10).
3 Wann endet der Versicherungsschutz?
Der Versicherungsschutz endet
• mit dem Tod der Versicherten Person,
• mit Kündigung des Vertrags,
• bei Beitragsfreistellung, wenn die bei- tragsfreie Mindestrente nicht erreicht wird.
Der Anspruch auf Pflegerentenleistungen endet, wenn
• Pflegebedürftigkeit im Sinne dieser Be- dingungen nicht mehr vorliegt oder
• die Versicherte Person stirbt.
C Beiträge und Kosten
4 Was müssen Sie beachten, wenn Sie Beiträge bezahlen?
4.1 Zahlungsweise
Laufende Beiträge können Sie in folgenden Zah- lungsabschnitten zahlen:
• monatlich
• vierteljährlich
• halbjährlich
• jährlich.
Sie können auch einen einmaligen Beitrag zahlen.
Außerdem können Sie Ihre laufende Beitragszah- lung um eine zusätzliche Einmalzahlung bei Ver- sicherungsbeginn ergänzen.
Der Zahlungsabschnitt entspricht der Versiche- rungsperiode (wie im Versicherungsvertragsge- setz – VVG).
4.2 Erstbeitrag
Sie müssen Ihren Erstbeitrag oder einmaligen Beitrag sofort zahlen, nachdem Sie den Versiche- rungsschein erhalten haben. Sie müssen den Erstbeitrag jedoch nicht vor dem Versicherungs- beginn zahlen, der im Versicherungsschein ange- geben ist.
Sie haben den Beitrag rechtzeitig gezahlt, wenn Sie bis zum Fälligkeitstag alles getan haben, da- mit der Beitrag bei uns eingeht. Im Lastschrift- verfahren gilt Ihr Beitrag als rechtzeitig bezahlt, wenn
• wir Ihren fälligen Beitrag einziehen kön- nen und
• Sie dem Einzug nicht widersprechen.
Wenn wir Ihren Beitrag nicht einziehen konnten, gilt er dennoch als rechtzeitig bezahlt, wenn
• Sie den Vorfall nicht zu vertreten haben,
• wir Sie zur Zahlung aufgefordert haben und
• Sie Ihren Beitrag unverzüglich an uns überweisen.
Ist eine zusätzliche Einmalzahlung bei Versiche- rungsbeginn vereinbart, ist diese Bestandteil des Einlösungsbeitrags. Der erste laufende Beitrag und die zusätzliche Einmalzahlung bilden eine Einheit.
4.3 Folgebeiträge
Alle folgenden Beiträge müssen Sie zu Beginn des vereinbarten Zahlungsabschnitts zahlen. Sie können die Beiträge im Lastschriftverfahren zah- len. Wir buchen Ihre Beiträge am Anfang eines Zahlungsabschnitts von dem Konto ab, das Sie uns angegeben haben. Ihr Beitrag gilt als recht- zeitig bezahlt, wenn
• wir Ihren fälligen Beitrag einziehen kön- nen und
• Sie dem Einzug nicht widersprechen.
Wenn wir Ihren Beitrag nicht einziehen konnten, gilt er dennoch als rechtzeitig bezahlt, wenn
• Sie den Vorfall nicht zu vertreten haben,
• wir Sie zur Zahlung aufgefordert haben und
• Sie Ihren Beitrag unverzüglich an uns überweisen.
Wenn Sie Beiträge nicht gezahlt haben und der Versicherungsfall eingetreten ist, ziehen wir die fehlenden Beiträge von unseren Leistungen ab.
Wir dürfen verlangen, dass Sie die Beiträge auf andere Weise als im Lastschriftverfahren zahlen, wenn
• wir den Beitrag wiederholt nicht einziehen konnten und
• Sie diese Vorfälle zu vertreten haben.
Alternativ können Sie Ihre Beiträge auch überwei- sen.
5 Was geschieht, wenn Sie Ihren Beitrag nicht rechtzeitig bezahlen?
5.1 Erstbeitrag
Wenn Sie den ersten oder einmaligen Beitrag nicht rechtzeitig zahlen, können wir vom Vertrag zurücktreten. Das gilt nicht, wenn Sie die verspä- tete Zahlung nicht zu vertreten haben. Dies müs- sen Sie uns nachweisen.
Haben Sie Ihren Erstbeitrag noch nicht gezahlt und der Versicherungsfall tritt ein, erbringen wir keine Leistung, sofern wir Sie auf diese Rechts- folge
• durch eine Mitteilung in Textform oder
• durch einen auffälligen schriftlichen Hin- weis im Versicherungsschein
vorab aufmerksam gemacht haben. Haben Sie die verspätete Zahlung nicht zu vertreten, erbringen wir dennoch die Leistung. Auch dies müssen Sie uns nachweisen.
5.2 Folgebeitrag
Wenn Sie einen Folgebeitrag nicht rechtzeitig zahlen, schicken wir Ihnen eine Mahnung. In der Mahnung setzen wir Ihnen eine Frist von mindes- tens zwei Wochen. Wenn Sie innerhalb dieser Frist nicht zahlen, geschieht Folgendes:
• Wir kündigen den Vertrag.
• Dadurch vermindert sich der Versiche- rungsschutz wie nach einer Beitragsfrei- stellung (siehe Abschnitt 8) oder er ent- fällt (siehe Abschnitt 32), sofern nach Ab- lauf der gesetzten Zahlungsfrist noch Zahlungsverzug besteht. Für die Bei- tragsfreistellung und die Kündigung gel- ten die Regelungen zur Beitragsfreistel- lung bzw. Kündigung.
Auf die hier genannten Folgen und weitere Details weisen wir Sie in der Mahnung ausdrücklich hin.
Die Kündigung kann bereits mit der Mahnung verbunden werden.
Für einen Versicherungsfall, der nach Ablauf der gesetzten Zahlungsfrist eintritt, entfällt oder ver- mindert sich der Versicherungsschutz, wenn Sie
sich bei Eintritt des Versicherungsfalls noch mit der Zahlung in Verzug befinden. Voraussetzung ist, dass wir Sie bereits mit der Fristsetzung auf diese Rechtsfolge hingewiesen haben.
6 Wie können Sie Ihre Beiträge und Leis- tungen automatisch erhöhen lassen?
Sie können mit uns bei Vertragsabschluss verein- baren, dass sich Ihre Beiträge jedes Jahr automa- tisch erhöhen. Dies nennen wir dynamische Erhö- hung oder Dynamik.
Sie können einen festen Prozentsatz zwischen zwei und fünf Prozent wählen. Der Prozentsatz der Beitragsdynamik (Form B) ist im Versiche- rungsschein dokumentiert. Die Erhöhung der Ver- sicherungsleistung ohne erneute Gesundheitsprü- fung errechnet sich aus der Beitragserhöhung.
6.1 Durchführung der Dynamik
Die Erhöhungen der Beiträge und der Versiche- rungsleistungen erfolgen jährlich zu Beginn eines Versicherungsjahres. Die erste Erhöhung erfolgt zu Beginn des dritten Versicherungsjahres.
Sie erhalten rechtzeitig vor dem Erhöhungstermin eine Mitteilung über die Erhöhung. Der Versiche- rungsschutz aus der jeweiligen Erhöhung beginnt am Erhöhungstermin, sofern die höheren Beiträge gezahlt wurden.
Die Erhöhung der Versicherungsleistungen er- rechnet sich nach dem am Erhöhungstermin er- reichten Alter der Versicherten Person, der restli- chen Beitragszahlungsdauer, den ursprünglichen Annahmebedingungen und den bei Abschluss des Vertrags geltenden Rechnungsgrundlagen, soweit gesetzliche oder aufsichtsbehördliche Bestim- mungen nichts anderes festlegen oder empfehlen.
Die Versicherungsleistungen erhöhen sich nicht im gleichen Verhältnis wie die Beiträge.
6.2 Ende bzw. Aussetzen der Dynamik
Die Erhöhungen erfolgen bis zum planmäßigen Ablauf der Beitragszahlungsdauer, höchstens
jedoch bis die Versicherte Person das Alter von 75 Jahren erreicht hat. Sie enden vorzeitig in dem Jahr, in dem die Höhe von monatlich 3.500 Euro aller bei Swiss Life versicherten Pflegerenten für den Pflegegrad 5 für die Versicherte Person er- reicht wurde.
Die Erhöhung entfällt rückwirkend, wenn Sie ihr bis zum Ende des ersten Monats nach dem Erhö- hungstermin widersprechen oder den ersten er- höhten Beitrag nicht innerhalb von zwei Monaten nach dem Erhöhungstermin zahlen.
Unterbliebene Erhöhungen können Sie mit unse- rer Zustimmung nachholen.
Sollten Sie mehr als zweimal hintereinander von der Erhöhung keinen Gebrauch machen, so er- lischt Ihr Recht auf weitere Erhöhungen; es kann jedoch mit unserer Zustimmung und positiver Gesundheitsprüfung wieder neu begründet wer- den.
Besteht ein Leistungsanspruch, so entfällt wäh- rend der Dauer des Versicherungsfalls die weitere Erhöhung der Beiträge und Leistungen.
6.3 Weitere Dynamikbestimmungen
Alle im Rahmen des Versicherungsvertrags ge- troffenen Vereinbarungen, insbesondere die All- gemeinen Bedingungen sowie die Bezugsrechts- verfügung, erstrecken sich auch auf die Erhöhung der Versicherungsleistungen. Entsprechende Anwendung findet auch der Abschnitt 7.
Die Erhöhung der Versicherungsleistungen aus dem Versicherungsvertrag setzt die Fristen für die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht und der Selbsttötung nicht erneut in Lauf.
7 Welche Kosten erheben wir für Ihren Vertrag?
Vereinbarung zur Verrechnung der Kosten
Mit Ihrem Versicherungsvertrag sind Kosten ver- bunden. Diese sind in Ihren Beitrag einkalkuliert und werden Ihnen daher nicht gesondert in Rech-
nung gestellt. Es handelt sich um Abschluss- und Vertriebskosten sowie übrige Kosten.
Zu den Abschluss- und Vertriebskosten gehören insbesondere Abschlussprovisionen für den Ver- sicherungsvermittler. Außerdem umfassen die Abschluss- und Vertriebskosten die Kosten für die Antragsprüfung und Ausfertigung der Vertrags- unterlagen, Sachaufwendungen, die im Zusam- menhang mit der Antragsbearbeitung stehen, sowie Werbeaufwendungen.
Zu den übrigen Kosten gehören insbesondere die Kosten für die laufende Verwaltung. Diese werden über die gesamte Vertragslaufzeit verteilt.
Die nachfolgend beschriebene Kostenverrech- nung hat wirtschaftlich zur Folge, dass insbeson- dere in der Anfangszeit Ihrer Versicherung keine Mittel für die Bildung einer beitragsfreien Pfle- gerente oder für den Rückkaufswert verwendet werden können.
7.1 Für Ihren Vertrag wird hiermit Folgendes zur Zillmerung vereinbart
Maßgebend ist das Verrechnungsverfahren ge- mäß § 4 der Deckungsrückstellungsverordnung (Zillmerung). Hierbei werden die ersten Beiträge zur Tilgung eines Teils der Abschluss- und Ver- triebskosten herangezogen, soweit die Beiträge nicht für Leistungen im Versicherungsfall und Kosten des Versicherungsbetriebs in der jeweili- gen Versicherungsperiode bestimmt sind.
Der auf diese Weise zu tilgende Betrag ist gemäß Deckungsrückstellungsverordnung auf 2,5 Pro- zent der von Ihnen während der Laufzeit des Ver- trags zu zahlenden Beiträge beschränkt. Auch bei späteren Erhöhungen gehen wir nach dem darge- stellten Verfahren vor. Diese Regelung gilt nicht für Einmalzahlungen und Zuzahlungen.
7.2 Höhe der anfallenden Kosten
Die Höhe der anfallenden Abschluss- und Ver- triebskosten sowie der übrigen Kosten und der darin enthaltenen Kosten für die laufende Verwal- tung zu Ihrem Vertrag sind in den vorvertraglichen
Informationen, die vor Antragstellung ausgehän- digt werden, beziffert.
7.3 Vereinbarung eines Abzugs bei Bei- tragsfreistellung oder Kündigung
Es wird hiermit ausdrücklich vereinbart, dass im Falle einer (teilweisen oder vollständigen) Beitragsfreistellung bzw. im Falle einer (teil- weisen oder vollständigen) Kündigung ein Abzug erfolgt.
Die Höhe des Abzugs haben wir in Euro und Cent für Sie in den Informationen beziffert, die Sie vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung erhal- ten haben. Auch im Versicherungsschein ha- ben wir den Abzug in Euro und Cent für Sie beziffert. Sie finden die Werte jeweils in den Übersichten der garantierten Werte bei Bei- tragsfreistellung und Kündigung.
7.4 Welchen Hintergrund hat der Abzug?
Mit dem Abzug wird ein Ausgleich für kollektiv gestelltes Risikokapital sowie für verminderte Kapitalerträge aufgrund vorzeitiger Fälligkeit vor- genommen. Außerdem wird die Veränderung der Risikolage des verbleibenden Versichertenbe- stands ausgeglichen.
Ausgleich für kollektiv gestelltes Risikokapital
Wir bieten Ihnen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes Garantien und Optionen.
Dies ist möglich, weil ein Teil des dafür erforderli- chen Risikokapitals (Solvenzmittel) durch den Versichertenbestand zur Verfügung gestellt wird.
Bei Neuabschluss eines Vertrags partizipiert die- ser neue Vertrag an bereits vorhandenen Sol- venzmitteln. Während der Laufzeit muss der Ver- trag daher solche Mittel zur Verfügung stellen. Bei einer Beitragsfreistellung gehen diese zukünftig eingeplanten Solvenzmittel dem verbleibenden Bestand verloren. Deshalb müssen diese Mittel im Rahmen des Abzugs ausgeglichen werden. Der interne Aufbau von Risikokapital ist regelmäßig für alle Versicherungsnehmer die günstigste Finan- zierungsmöglichkeit von Optionen und Garantien, da eine Finanzierung über externes Kapital we- sentlich teurer wäre.
Ausgleich für verminderte Kapitalerträge
Versicherungsprodukte bieten Versicherungs- schutz für eine vereinbarte Vertragsdauer. Ent- sprechend orientiert sich die Anlagedauer von Kapitalanlagen an den Laufzeiten der Versiche- rungsverträge. Zur stetigen Ertragserzielung wer- den Kapitalien vor allem in festverzinsliche Wert- papiere angelegt. Eine Vertragskündigung kann ein vorzeitiges Auflösen von Wertpapierpositionen erfordern.
Veränderungen der Risikolage
Die Kalkulation von Versicherungsprodukten ba- siert darauf, dass die Risikogemeinschaft sich gleichmäßig aus Versicherten Personen mit ei- nem hohen Risiko und Versicherten Personen mit einem geringeren Risiko zusammensetzt. Da Per- sonen mit einem geringen Risiko die Risikoge- meinschaft eher verlassen als Personen mit ei- nem hohen Risiko, wird in Form eines kalkulatori- schen Ausgleichs sichergestellt, dass der Risiko- gemeinschaft durch die vorzeitige Vertragskündi- gung kein Nachteil entsteht. Gleiches gilt bei Bei- tragsfreistellung in dem Umfang, wie sich das Risiko reduziert.
7.5 Angemessenheit des Abzugs
Der Abzug ist zulässig, wenn er angemessen ist.
Dies ist im Zweifel von uns nachzuweisen. Wir halten den Abzug für angemessen, weil mit ihm die Veränderung der Risikolage des verblei- benden Versichertenbestands ausgeglichen wird.
Zudem wird damit ein Ausgleich für kollektiv ge- stelltes Risikokapital und ein Ausgleich für ver- minderte Kapitalerträge vorgenommen. Wenn Sie uns nachweisen, dass der aufgrund Ihrer Kündi- gung oder Beitragsfreistellung von uns vorge- nommene Abzug wesentlich niedriger liegen muss, wird er entsprechend herabgesetzt. Wenn Sie uns nachweisen, dass der Abzug überhaupt nicht gerechtfertigt ist, entfällt er.
7.6 Sonstige Kosten
Für bestimmte Geschäftsvorfälle erheben wir zu- sätzliche Kosten.
Diese Kosten betragen bei
• Bearbeitung von Rückläufern im Last- schriftverfahren mangels Kontendeckung und bei erloschenem Konto zehn Euro,
• Bei Beitragszahlung per Rechnung ver- langen wir die Portokosten zuzüglich ei- ner Verwaltungskostenpauschale von drei Euro.
Kosten, die uns von dritter Seite in Rechnung gestellt werden (z. B. für Lastschriftrückläufer, Finanztransaktionskosten/-abgaben, Steuern) belasten wir Ihnen ebenfalls. Wir behalten uns vor, diese Kosten auch ohne Einzelnachweis pau- schal geltend zu machen.
Kosten, die wir für ärztliche Untersuchungen im Rahmen der Gesundheitsprüfung übernommen haben, können wir von Ihnen verlangen, wenn Sie den Einlösungsbeitrag nicht rechtzeitig zahlen und wir deshalb vom Vertrag zurücktreten.
Wir haben uns bei der Bemessung der Pauschale an dem bei uns regelmäßig entstehenden Auf- wand orientiert. Sofern Sie uns nachweisen, dass die der Bemessung zugrunde liegenden Annah- men in Ihrem Fall dem Grunde nach nicht zutref- fen, entfällt die Pauschale. Sofern Sie uns nach- weisen, dass die Pauschale der Höhe nach we- sentlich niedriger zu beziffern ist, setzen wir sie entsprechend herab.
D Überbrückung von Zahlungsschwie- rigkeiten
Wenn Sie Ihre Beiträge nicht zahlen können, bie- ten wir Ihnen folgende Wege, um Ihre Zahlungs- schwierigkeiten zu überbrücken:
• Beiträge senken (Beitragssenkung, siehe 8.1)
• Keine Beiträge mehr bezahlen (Beitrags- freistellung, siehe 8.1)
• Beitragszahlung wieder aufnehmen (Wie- derinkraftsetzung, siehe 8.3)
• Besonderheiten bei vorübergehenden Zahlungsschwierigkeiten (siehe 8.4)
Bitte sprechen Sie uns an, damit wir gemeinsam eine Lösung für Sie finden können.
8 Wie können Sie Ihre Beiträge senken oder die Beitragszahlung einstellen?
8.1 Wie beantragen Sie eine Beitrags- senkung oder Beitragsfreistellung?
Sie können jederzeit zum nächsten Zahlungsab- schnitt (Versicherungsperiode) Ihre Beiträge sen- ken oder die Beitragszahlung einstellen. Dies nennen wir Beitragssenkung bzw. Beitragsfreistel- lung. Sie müssen uns Ihren Wunsch in Textform mitteilen.
Wenn Sie den Beitrag senken oder die Beitrags- zahlung einstellen möchten, muss die reduzierte bzw. beitragsfreie Pflegerente im Pflegegrad 5 mindestens 250 Euro pro Monat betragen. Liegt die beitragsfreie Pflegerente unter der genannten Grenze, endet der Vertrag und Sie erhalten statt- dessen den Leistungsbetrag gemäß Abschnitt 32.
8.2 Welche Auswirkungen auf die garantier- ten Leistungen gibt es?
Wenn Sie die Beitragszahlung einstellen, verrin- gert sich Ihre vereinbarte Pflegerente. Die garan- tierten beitragsfreien Werte finden Sie im Versi- cherungsschein. Dabei wenden wir die gleichen Rechnungsgrundlagen wie vor der Beitragsfrei- stellung an und verlangen den in 7.3 beschriebe- nen Abzug.
Bei einer Beitragssenkung verringern sich die vereinbarten garantierten Werte grundsätzlich weniger stark als bei einer Beitragsfreistellung.
Wie hoch die gesenkte garantierte Pflegerente sein wird, können Sie dem Änderungsvorschlag entnehmen.
Die Beitragsfreistellung Ihrer Versicherung ist mit Nachteilen verbunden. In der Anfangszeit Ihrer Versicherung sind wegen der Verrechnung von Abschluss- und Vertriebskosten (siehe Ab- schnitt 7) nur geringe Mittel für die Bildung einer beitragsfreien Pflegerente vorhanden. Auch in den Folgejahren stehen nicht unbedingt Mittel in Höhe
der eingezahlten Beiträge für die Bildung einer beitragsfreien Pflegerente zur Verfügung.
Nähere Informationen zur beitragsfreien Pfle- gerente und ihrer Höhe können Sie den vorver- traglichen Informationen und dem Versicherungs- schein entnehmen.
8.3 Wie können Sie den bisherigen Beitrag oder die bisherige garantierte Leistung wiederherstellen?
Wenn Sie einen ganz oder teilweise beitragsfrei gestellten oder erloschenen Vertrag wieder in Kraft setzen möchten, haben wir das Recht, eine erneute Risikoprüfung durchzuführen.
Erfolgt die Wiederinkraftsetzung innerhalb von sechs Monaten nach Beitragsfreistellung oder Löschung bzw. ab dem Zeitpunkt, ab dem die Beiträge unbezahlt sind, verzichten wir auf eine Gesundheitsprüfung, sofern der Versicherungsfall zum Zeitpunkt des Zugangs des Antrags auf Wie- derinkraftsetzung noch nicht eingetreten ist.
8.4 Besonderheiten bei vorübergehenden Zahlungsschwierigkeiten
Stundung der Beiträge
Sie können für einen Zeitraum von bis zu zwölf Monaten eine Stundung der fälligen Beiträ- ge unter Beibehaltung des vereinbarten Versiche- rungsschutzes in Textform verlangen, wenn fol- gende Voraussetzungen erfüllt sind:
• der Vertrag weist einen Rückkaufswert auf, der mindestens so hoch ist wie die zu stundenden Beiträge.
Hierfür erheben wir Stundungszinsen. Die Höhe der Stundungszinsen richtet sich nach unseren zum Beginn der Stundung gültigen Zinssätzen.
Die gestundeten Beiträge einschließlich der da- rauf entfallenden Stundungszinsen können Sie nach Ablauf des Stundungszeitraums
• in einem Beitrag entrichten,
• durch eine Vertragsänderung verrechnen, so dass keine Nachzahlung erforderlich ist.
Auf die Stundung der Beiträge räumen wir Ihnen einen Rechtsanspruch ein
E Unsere Leistungen und Einschrän- kungen
9 Wann liegt Pflegebedürftigkeit vor?
9.1 Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftigkeit der Versicherten Person im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn mindes- tens eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt ist:
• Pflegebedürftigkeit nach den Definitionen der §§ 14 und 15 des SGB XI mit Stand vom 01.01.2017 (siehe 9.2.1) oder
• Pflegebedürftigkeit aufgrund des Hilfebe- darfs bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (siehe 9.2.2) oder
• Pflegebedürftigkeit aufgrund einer Ein- schränkung der Alltagskompetenz infolge einer Demenz (siehe 9.2.3).
Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraus- sichtlich für mindestens sechs Monate bestehen oder mindestens sechs Monate bestanden haben.
Dies ist ärztlich festzustellen. Die Feststellung muss nach objektiven medizinischen bzw. pflege- fachlich fundierten Maßstäben erfolgen.
9.2 Kriterien der Pflegebedürftigkeit und Bestimmung des Pflegegrades
Die Kriterien für die Festlegung des Pflegegrades sind abhängig von der Art der Pflegebedürftigkeit.
Der Pflegegrad ist maßgebend für die Höhe Ihres Leistungsanspruchs. Nach Prüfung aller Arten von Pflegebedürftigkeit wird bei der Festlegung unse- rer Leistungen der höchste festgestellte Pflege- grad zugrunde gelegt.
9.2.1 Pflegebedürftigkeit nach den Definitio- nen der §§ 14 und 15 des SGB XI (Stand 01.01.2017)
Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn die Versicherte Person gesundheitlich bedingte Beeinträchtigun- gen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten auf- weist und deshalb der Hilfe durch andere bedarf.
Die Versicherte Person kann die körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingten Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Mo- nate bestehen.
Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind pflegefachlich begrün- dete Kriterien in den folgenden sechs Bereichen:
1. Mobilität
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3. Verhaltensweisen und psychische Prob-
lemlagen
4. Selbstversorgung
5. Bewältigung von und selbständiger Um- gang mit krankheits- oder therapiebeding- ten Anforderungen und Belastungen 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer
Kontakte
Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder Fä- higkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsfüh- rung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der oben genannten Bereiche berücksichtigt.
Gemäß § 15 SGB XI wird mit Hilfe eines pflege- fachlich begründeten Begutachtungsverfahrens ein Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) nach der Schwere der Beeinträchtigung der Selb- ständigkeit oder der Fähigkeiten ermittelt.
Hierbei werden den einzelnen Kriterien der sechs genannten Bereiche pflegefachlich fundierte Ein- zelpunkte zugeordnet. Die durch die Begutach- tung festgestellten Einzelpunkte werden addiert und einem festgelegten Punktebereich zugeord- net. Jedem Punktebereich entsprechen festgeleg-
te gewichtete Punkte. Aus den gewichteten Punk- ten aller Module werden durch Addition die Ge- samtpunkte ermittelt. Die Zuordnung der Einzel- punkte zu Punktebereichen erfolgt nach den zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beein- trächtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkei- ten.
Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 1 (geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten) liegt vor, wenn bei der Ermittlung des Pflegegrades im Rahmen des Begutachtungsver- fahrens gemäß § 15 SGB XI eine Gesamtpunkt- zahl von 12,5 bis unter 27 Punkten ermittelt wur- de.
Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 2 (erhebli- che Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten) liegt vor, wenn bei der Ermittlung des Pflegegrades im Rahmen des Begutach- tungsverfahrens gemäß § 15 SGB XI eine Ge- samtpunktzahl von 27 bis unter 47,5 Punkten ermittelt wurde.
Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3 (schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten) liegt vor, wenn bei der Ermittlung des Pflegegrades im Rahmen des Begutachtungsver- fahrens gemäß § 15 SGB XI eine Gesamtpunkt- zahl von 47,5 bis unter 70 Punkten ermittelt wur- de.
Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 4 (schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten) liegt vor, wenn bei der Ermittlung des Pflegegrades im Rahmen des Begutachtungsver- fahrens gemäß § 15 SGB XI eine Gesamtpunkt- zahl von 70 bis unter 90 Punkten ermittelt wurde.
Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 5 (schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung) liegt vor, wenn bei der Ermittlung des Pflegegrades im Rahmen des Be- gutachtungsverfahrens gemäß § 15 SGB XI eine Gesamtpunktzahl von 90 bis 100 Punkten ermit- telt wurde.
Weitere Informationen zu den pflegefachlich begründeten Kriterien, der Anwendung des
Begutachtungsverfahrens sowie den für die- sen Vertrag maßgebenden Gesetzestext mit Stand vom 01.01.2017 finden Sie im Anhang.
Bitte beachten Sie, dass Änderungen des Ge- setzes zu keiner Leistungsänderung des Ver- trags führen.
9.2.2 Pflegebedürftigkeit aufgrund des Hil- febedarfs bei den Aktivitäten des tägli- chen Lebens
Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn die Versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls so hilflos ist, dass sie für mindes- tens drei der nachstehend genannten Aktivitäten des täglichen Lebens – auch bei Einsatz techni- scher und medizinischer Hilfsmittel – täglich der Hilfe einer anderen Person in erheblichem Um- fang bedarf.
Für jede der folgenden Aktivitäten des täglichen Lebens, bei denen die Versicherte Person auf Dauer, voraussichtlich für mindestens
sechs Monate, täglich die beschriebene Hilfe ei- ner anderen Person benötigt, erhält sie einen Pflegepunkt. Dies ist ärztlich festzustellen. Die Feststellung muss nach objektiven medizinischen bzw. pflegefachlich fundierten Maßstäben erfol- gen.
Fortbewegen im Zimmer 1 Punkt Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person – auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls – die Unterstützung einer ande- ren Person für die Fortbewegung benötigt.
Aufstehen und Zu-Bett-Gehen 1 Punkt Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person nur mit Hilfe einer anderen Person das Bett ver- lassen oder in das Bett gelangen kann.
An- und Auskleiden 1 Punkt
Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person – auch bei Benutzung krankengerechter Kleidung – sich nicht ohne Hilfe einer anderen Person an- oder auskleiden kann.
Einnehmen von Mahlzeiten und
Getränken 1 Punkt
Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person – auch bei Benutzung krankengerechter Essbe- stecke und Trinkgefäße – nicht ohne Hilfe einer anderen Person essen oder trinken kann.
Waschen, Kämmen oder Rasieren 1 Punkt Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person von einer anderen Person gewaschen, gekämmt oder rasiert werden muss, da sie selbst nicht mehr fähig ist, die dafür notwendigen Körperbe- wegungen auszuführen.
Verrichten der Notdurft 1 Punkt Hilfebedarf liegt vor, wenn die Versicherte Person die Unterstützung einer anderen Person benötigt, weil sie
• sich nach dem Stuhlgang nicht allein säu- bern kann,
• ihre Notdurft nur unter Zuhilfenahme einer Bettschüssel verrichten kann oder weil
• der Darm bzw. die Blase nur mit fremder Hilfe entleert werden können.
Besteht allein eine Inkontinenz des Darms bzw.
der Blase, die durch die Verwendung von Windeln oder speziellen Einlagen, eines Katheters oder eines Kolostomiebeutels ausgeglichen werden kann, liegt hinsichtlich der Verrichtung der Not- durft keine Pflegebedürftigkeit vor.
Wenn die Versicherte Person mindestens bei fünf Aktivitäten des täglichen Lebens (5 Pflegepunkte) der Hilfe in dem dort beschriebenen Umfang be- darf, liegt Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 5 vor.
Wenn die Versicherte Person bei vier Aktivitäten des täglichen Lebens (4 Pflegepunkte) der Hilfe in dem dort beschriebenen Umfang bedarf, liegt Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 4 vor.
Wenn die Versicherte Person bei drei Aktivitäten des täglichen Lebens (3 Pflegepunkte) der Hilfe in dem dort beschriebenen Umfang bedarf, liegt Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3 vor.
Bei einem Hilfebedarf bei weniger als drei Aktivitä- ten des täglichen Lebens besteht kein Leistungs- anspruch.
9.2.3 Einschränkung der Alltagskompetenz infolge einer Demenz
Pflegebedürftigkeit aufgrund einer Demenz im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die Versicherte Person in Folge einer demenzbeding- ten Hirnleistungsstörung in erheblichem Maße einen Verlust der Alltagskompetenz erleidet. Hirn- leistungsstörungen und Verlust der Alltagskompe- tenz liegen vor, wenn ein Facharzt der Neurologie oder Psychiatrie die Diagnose Demenz nach den Kriterien der Global Deterioration Scale nach Reisberg (siehe nachfolgenden Punkt 1) oder durch medizinische Untersuchungen inklusive Hirnleistungstest (siehe nachfolgenden Punkt 2) stellt:
1. Ermittlung des Schweregrades der Demenz über die Global Deterioration Scale nach Reisberg:
• Sehr schwere kognitive Leistungseinbu- ßen“ des Schweregrads 7 für die Einstu- fung in Pflegegrad 4,
• „Mittelschwere kognitive Leistungseinbu- ßen“ ab dem Schweregrad 5 für die Ein- stufung in Pflegegrad 2.
Bis zu einem Schweregrad 4 besteht kein Leis- tungsanspruch.
2. Ermittlung der Schwere der Demenz durch eine körperliche und psychopathologische Un- tersuchung inklusive Hirnleistungstest (Mini- mal-Mental-Status-Test):
• Depression, unkontrollierte Aggressivität,
• Verkennung von Alltagssituationen mit Selbst- oder Fremdgefährdung,
• Unkontrolliertes, wiederholtes Verlassen des Wohnbereichs,
• Gedächtnisstörung und Denkstörung mit herabgesetztem Urteilsvermögen,
• Störung des Tag-Nacht-Rhythmus,
• Im Hirnleistungstest (Minimal-Mental- Status-Test MMST) werden weniger als 50 Prozent der erreichbaren Punkte er- reicht.
Sind alle sechs Demenzkriterien erfüllt, erfolgt die Einstufung in Pflegegrad 4. Sind vier oder fünf der sechs Demenzkriterien erfüllt, erfolgt die Einstu- fung in Pflegegrad 2. Sind weniger als vier der aufgeführten Demenzkriterien erfüllt, besteht kein Leistungsanspruch.
10 Welche Leistungen erbringen wir?
Ein Anspruch auf Leistungen wegen Pflegebedürf- tigkeit der Versicherten Person entsteht mit Be- ginn der Schutzphase. Der Zeitraum zwischen Versicherungsbeginn und Beginn der Schutzpha- se stellt eine leistungsfreie Zeit dar, während die- ser keine Ansprüche auf Leistungen wegen Pfle- gebedürftigkeit bestehen. Den Beginn der Schutzphase finden Sie im Versicherungsschein.
Wird die Versicherte Person während der Versi- cherungsdauer, frühestens nach Beginn der - Schutzphase, pflegebedürftig im Sinne dieser Bedingungen, erbringen wir in Abhängigkeit vom versicherten Leistungsumfang nachstehende Leistungen.
10.1 Zahlung einer Rente und Befreiung von der Beitragszahlungspflicht
Bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit des Pflegegra- des 2 oder höher, aber frühestens ab Beginn der Schutzphase, zahlen wir die zu diesem Zeitpunkt vereinbarte Pflegerente monatlich im Voraus.
Zusätzlich sind Sie, frühestens zu Beginn der Schutzphase, von der Zahlung der Beiträge, die zum Zeitpunkt des Eintritts der Leistungspflicht vereinbart sind, befreit. Sie sind auch befreit, wenn Pflegebedürftigkeit während der Schutzpha- se vorliegt, aber aufgrund der vereinbarten Leis- tungshöhe von Null Prozent keine Pflegerente gezahlt wird (fiktiver Rentenbeginn).
Der Anspruch auf Pflegerentenzahlung erlischt, wenn die Versicherte Person stirbt. Ist die Versi- cherte Person pflegebedürftig und verstirbt, ohne dass die Pflegebedürftigkeit angezeigt wurde, so werden die Leistungen aus dem Vertrag in dem Umfang erbracht, als wäre die Pflegebedürftigkeit angezeigt worden.
Wenn sich der Umfang der Pflegebedürftigkeit mindert, so dass die in Abschnitt 11 genannten Voraussetzungen nicht mehr erfüllt sind, dann mindert sich gemäß der vereinbarten Leistungs- form der Rentenanspruch (Übergang in einen niedrigeren Pflegegrad) bzw. er erlischt (ausge- nommen nach 18 Monaten ununterbrochener Pflegerentenzahlung in Pflegegrad 5 – siehe 12.5). Verminderung und Erlöschen der Leistung erfolgen mit Ablauf des Monats, in dem sich der Umfang der Pflegebedürftigkeit reduziert hat.
Vorübergehende akute Erkrankungen oder vo- rübergehende Besserungen führen zu keiner Än- derung der Rentenleistung. Eine Erkrankung oder Besserung gilt als vorübergehend, wenn sie keine sechs Monate anhält.
Liegt keine Pflegebedürftigkeit mehr vor, lebt die Pflicht zur Beitragszahlung wieder auf, sofern die vereinbarte Beitragszahlungsdauer noch nicht abgelaufen ist.
10.2 Einmalleistung bei Pflegebedürftigkeit
Zusätzlich zur Rente und Beitragsbefreiung (siehe 10.1) können Sie gegen Mehrbeitrag eine Einmal- leistung vereinbaren. Dann zahlen wir bei Eintritt von Pflegebedürftigkeit eine Einmalleistung in Höhe von sechs der zu Vertragsbeginn vereinbar- ten garantierten monatlichen Pflegerenten des Pflegegrades 5, frühestens zu Beginn der Schutz- phase.
Die Einmalleistung wird auch dann in voller Höhe gewährt, wenn wegen der jeweiligen Leistungs- form (siehe Abschnitt 11) die Pflegerente nur an- teilig oder wegen der vereinbarten Leistungshöhe von Null Prozent keine Pflegerente gezahlt wird.
Der Anspruch auf Einmalleistung besteht während der Versicherungsdauer einmalig.
Der Anspruch auf Zahlung der vereinbarten Ein- malleistung erlischt, wenn die Versicherte Person stirbt. Ist die Versicherte Person pflegebedürftig und verstirbt, ohne dass die Pflegebedürftigkeit angezeigt wurde, so wird die Einmalleistung aus dem Vertrag in dem Umfang erbracht, als wäre die Pflegebedürftigkeit angezeigt worden.
10.3 Leistungen im Todesfall
Wir zahlen, sofern vereinbart, eine garantierte Todesfallleistung bei Tod der Versicherten Per- son.
• vor Beginn der Schutzphase unabhängig vom Eintritt der Pflegebedürftigkeit,
• während der Schutzphase, sofern keine Pflegebedürftigkeit vorliegt,
• nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit wäh- rend der Schutzphase.
Die Höhe dieser Todesfallleistung berechnet sich aus dem mit Ihnen vereinbarten Mindest-Prozent- satz und der Summe der bis zum Todesfallzeit- punkt gezahlten (Einmal-)Beiträge. Sie können für die Todesfallleistung vor Eintritt von Pflegebedürf- tigkeit bei Vertragsabschluss einen in Fünf- Prozent-Schritten wählbaren Prozentsatz zwi- schen 65 Prozent und 80 Prozent festlegen.
Bei beitragsfrei gestellten Versicherungen tritt der garantierte Rückkaufswert zum Zeitpunkt der Bei- tragsfreistellung an die Stelle der Summe der gezahlten Beiträge.
Bereits gezahlte tarifliche Pflegerenten sowie die gegebenenfalls mitversicherte Einmalleistung (siehe 10.2) ziehen wir von der Todesfallleistung nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit ab.
11 Welche Leistungsformen können Sie vereinbaren?
Für die Rentenleistung gemäß 10.1 können Sie im Versicherungsantrag zwischen zwei Leistungs- formen wählen. Die für Ihren Vertrag vereinbarte Leistungsform und Leistungshöhen sind im Versi- cherungsschein dokumentiert.
11.1 Premium-Schutz
• Volle Rentenhöhe (100 Prozent er verein- barten Rente) bei Vorliegen des Pflege- grades 5 nach SGB XI mit Stand
01.01.2017 (siehe 9.2.1) bzw. bei mindes- tens 5 Pflegepunkten (siehe 9.2.2),
• 75 Prozent der vereinbarten Rente bei Vorliegen des Pflegegrades 4 nach SGB XI mit Stand 01.01.2017 (siehe 9.2.1) bzw. bei vier Pflegepunkten (siehe 9.2.2) oder bei einer Einschränkung der Alltags- kompetenz infolge von Demenz mit min- destens Schweregrad 7 (siehe 9.2.3) bzw.
Vorliegen von sechs Demenzkriterien (siehe 9.2.3),
• 50 Prozent der vereinbarten Rente bei Vorliegen des Pflegegrades 3 nach SGB XI mit Stand 01.01.2017 (siehe 9.2.1) bzw. bei drei Pflegepunkten (siehe 9.2.2),
• 25 Prozent der vereinbarten Rente bei Vorliegen des Pflegegrades 2 nach SGB XI mit Stand 01.01.2017 (siehe 9.2.1) o- der bei einer Einschränkung der Alltags- kompetenz infolge von Demenz mit min- destens Schweregrad 5 (siehe 9.2.3) bzw.
Vorliegen von vier Demenzkriterien (siehe 9.2.3).
11.2 Individual-Schutz
• Volle Rentenhöhe (100 Prozent er verein- barten Rente) bei Vorliegen des Pflege- grades 5 nach SGB XI mit Stand
01.01.2017 (siehe 9.2.1) bzw. bei mindes- tens 5 Pflegepunkten (siehe 9.2.2),
• Individuell vereinbarter Prozentsatz der vereinbarten Rente bei Vorliegen des Pflegegrades 4 nach SGB XI mit Stand 01.01.2017 (siehe 9.2.1) bzw. bei vier Pflegepunkten (siehe 9.2.2) oder bei einer Einschränkung der Alltagskompetenz in- folge von Demenz mit mindestens Schwe- regrad 7 (siehe 9.2.3) bzw. Vorliegen von sechs Demenzkriterien (siehe 9.2.3),
• Individuell vereinbarter Prozentsatz der vereinbarten Rente bei Vorliegen des Pflegegrades 3 nach SGB XI mit Stand 01.01.2017 (siehe 9.2.1) bzw. bei drei Pflegepunkten (siehe 9.2.2),
• Individuell vereinbarter Prozentsatz der vereinbarten Rente bei Vorliegen des Pflegegrades 2 nach SGB XI mit Stand 01.01.2017 (siehe 9.2.1) oder bei einer Einschränkung der Alltagskompetenz in- folge von Demenz mit mindestens Schwe-
regrad 5 (siehe 9.2.3) bzw. Vorliegen von vier Demenzkriterien (siehe 9.2.3).
Als individuell vereinbarten Prozentsatz können Sie Null oder ein ganzzahliges Vielfaches von Fünf, höchstens 100 wählen. Der für den Pfleg- grad 2 vereinbarte Prozentsatz darf nicht höher als der für den Pflegegrad 3 und dieser wiederum nicht höher als der für den Pflegegrad 4 sein.
Die versicherte Pflegerente in Pflegegrad 2 muss mindestens 50 Euro im Monat betragen.
12 Welche Leistungen können sie zusätz- lich in Anspruch nehmen?
12.1 Stundung der Beiträge während der Leistungsprüfung in der Schutzphase
Nach Anmeldung von Pflegebedürftigkeit während der Schutzphase sind die Beiträge weiter zu zah- len. Auf Ihr Verlangen stunden wir die Beiträge bis zur Entscheidung über unsere Leistungspflicht und darüber hinaus, sollte es zu einem gerichtli- chen Verfahren kommen, bis zu dessen Ab- schluss.
Eine Stundung erfolgt längstens jedoch für fünf Jahre. Stundungszinsen berechnen wir dabei nicht.
Soweit wir Leistungen für den Zeitraum der Stun- dung anerkennen, brauchen Sie gestundete Bei- träge nicht nachzuentrichten.
Soweit wir keine Leistungen anerkennen, sind nach Ablauf der Stundung die gestundeten Bei- träge unverzüglich nachzuzahlen. Hierzu haben Sie folgende Möglichkeiten:
• Sie können die gestundeten Beiträge in einem Betrag nachzahlen.
• Sie können die gestundeten Beiträge in einem Zeitraum von bis zu 24 Monaten, gerechnet ab Ablauf der Stundung, in Ra- ten zusammen mit den laufenden Beiträ- gen nachzahlen. Stundungszinsen be- rechnen wir dabei ebenfalls nicht.
Lassen Sie sich die Beiträge nicht stunden und erkennen wir Leistungen aus dieser Versicherung an, zahlen wir Ihnen die befreiten Beiträge rück- wirkend ab Beginn der Leistungspflicht unverzinst zurück.
12.2 Assistance-Leistungen
Aus Ihrem Versicherungsvertrag haben die Versi- cherte Person und deren Angehörigen die Mög- lichkeit Assistance-Leistungen in Anspruch zu nehmen. Diese Leistungen erbringen wir freiwillig über einen externen Dienstleister, solange eine Kooperation besteht. Sollte sich während der Laufzeit Ihres Vertrages das Leistungsangebot des externen Dienstleisters ändern, kann es zu Abweichungen bei den Leistungsinhalten bis hin zum Entfallen dieser Leistungen kommen. Einen aktuellen Leistungskatalog sowie die notwendigen Kontaktinformationen finden Sie auf unserer Website www.swisslife.de.
12.2.1 Leistungskatalog
Pflege-Hotline:
Über die Pflege-Hotline können sich die Versi- cherte Person oder ihre Angehörigen über den aktuellen Leistungskatalog des externen Dienst- leisters informieren.
Allgemeine telefonische Pflegeberatung:
Die Versicherte Person und ihre Angehörigen können sich allgemein zu Fragestellungen rund um das Thema Pflegefallabsicherung telefonisch beraten lassen. Insbesondere über die Leistungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegepflichtversi- cherung, weitere sozialrechtliche Ansprüche und deren Beantragung, Einstufung in Pflegegrade inklusive Widerspruchsverfahren, Anerkennung einer Schwerbehinderung inklusive Ausweisbean- tragung, Verfahren bei MDK-Begutachtung wegen Antrag auf Pflegebedürftigkeit sowie die Pflegesi- tuation nach Krankenhausentlassung oder Reha- Maßnahme und die nachfolgende ambulante oder (teil-)stationäre Versorgung.
Spezielle Demenz-Beratung (telefonisch):
Die Versicherte Person und ihre Angehörigen können sich telefonisch über die spezielle Situati- on von Pflegebedürftigen mit demenzieller Er-
krankung informieren und beraten lassen. Pfle- gende Familienangehörige können sich über mög- liche Hilfsangebote, wie z. B. über spezielle Ent- lastungsangebote am Wohnort informieren oder beraten lassen.
Bei Bedarf werden spezialisierte Fachärzte für weitergehende telefonische Beratung vermittelt.
Vermittlung einer Pflegeberatung vor Ort:
Bei Bedarf wird für die Versicherte Person oder ihren Angehörigen ein Pflegedienst für eine per- sönliche Pflegeberatung vor Ort vermittelt. Hierbei wird ein Pflegedienst die Pflegesituation bzw.
mögliche Pflegeprobleme vor Ort feststellen und ggf. notwendige ambulante Pflegeeinsätze unter Berücksichtigung vorhandener Ressourcen des Pflegebedürftigen sowie erforderlicher Hilfsmittel vorplanen.
Vermittlung von Pflegeschulungen für Angehörige:
Wird die Versicherte Person aufgrund Pflegebe- dürftigkeit Familienangehörigen gepflegt, werden spezielle Pflegeschulungen vermittelt.
Vermittlung von Pflege- und Hilfsmitteln:
Es werden für die Versicherte Person benötigte Pflege- und Hilfsmittel vermittelt. Diese Organisa- tionsleistung umfasst die Vermittlung von Pflege- hilfsmitteln, wie z. B. Gehhilfen, und die Recher- che und Vermittlung von präventiven Leistungser- bringern, wie z. B. Ergotherapeuten oder Physio- therapeuten für die Versicherte Person.
Vermittlung von juristischer Beratung/Pflege- vorsorge:
Die Versicherte Person und ihre Angehörigen können sich über die Themen Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht praxisorientiert und wert- neutral beraten lassen. Auf Wunsch wird eine telefonische (Erst-)Beratung durch einen Rechts- anwalt zu den Rechtsgebieten Patienten-
informationsrecht sowie Arzthaftungs- und Medi- zinrecht vermittelt.
Vermittlung von Wohnraumberatung vor Ort:
Ist die Versicherte Person pflegebedürftig und sind Anpassungen der Wohnsituation notwendig, wird auf Wunsch spezielle Wohnraumberatung bzw. Wohnraumbegehung vermittelt. Diese geben
Handlungsempfehlungen zum „barrierefreien Wohnen“.
Vermittlung hauswirtschaftlicher Leistungen:
Bei Bedarf werden haushaltsnahe Dienstleistun- gen vermittelt, mit welchen der Haushalt der Ver- sicherten Person versorgt werden kann, wie z. B.
Einkaufen, Wohnungsreinigung.
Pflegeplatzgarantie inklusive Transport (Vermitt- lung):
Für die Versicherte Person wird in ganz Deutsch- land ein Pflegeheimplatz mit 48-Stunden-Garantie vermittelt. Zusätzlich kann auf Wunsch auch die Transportorganisation vermittelt werden. Die 48- Stunden-Frist beginnt ab Eingang der Pflege- platzanfrage beim Pflegeheimbetreiber innerhalb der üblichen Arbeitszeiten (Montag bis Freitag von 8 bis 18 Uhr ohne Wochenende/Feiertage).
Gegebenenfalls erhobene Entgelte oder Sach- kosten der vermittelten bzw. organisierten Dienste sind von Ihnen zu tragen. Ein An- spruch auf Kostenübernahme gegen uns be- steht nicht. Ebenfalls besteht kein Anspruch auf Haftung für etwaige durch den vermittelten bzw. organisierten Dienstleister verursachte Schäden.
12.3 Unterstützung während der Anwart- schafts- und Leistungsphase
Wir beraten und unterstützen Sie während der Vertragslaufzeit. Gerne stehen wir Ihnen auch telefonisch zur Verfügung, wenn Sie Fragen z. B.
zum Versicherungsumfang, zur Beantragung von Leistungen oder zur Leistungsprüfung haben.
Ebenso erhalten Sie Auskünfte zu erforderlichen Unterlagen, Nachweisen oder zur Beschreibung der beruflichen Tätigkeit und entsprechende For- mulare.
12.4 Rechnungsgrundlagen
Die geschlechtsunabhängige Beitragskalkulation basiert auf unternehmenseigenen Pflegeversiche- rungstafeln SL 2017 P und einem Rechnungszins in Höhe von 0,9 Prozent.
12.5 Sonstige Regelungen
Nach 18 Monaten ununterbrochener Pflegeren- tenzahlung in Pflegegrad 5 aus diesem Vertrag erfolgt keine Herabsetzung der Pflegerente wegen eines geringeren Pflegegrades oder bei Wegfall der Pflegebedürftigkeit. Die Versicherte Person gilt in diesem Fall als weiterhin pflegebedürftig in Pflegegrad 5 im Sinne dieser Bedingungen.
Außer den im Versicherungsschein ausgewiese- nen garantierten Leistungen erhalten Sie weitere Leistungen aus der Überschussbeteiligung (siehe Kapitel F).
Weitere Einzelheiten über Art, Umfang und Fällig- keit der Versicherungsleistung finden Sie im Ver- sicherungsschein. Im Falle etwaiger Widersprü- che haben die im Versicherungsschein getroffe- nen Vereinbarungen vor diesen Bedingungen Vorrang.
13 Wann geben wir eine Erklärung zu unse- rer Leistungspflicht ab?
Während der Prüfung Ihres Anspruchs auf Leis- tung aus der Pflegerentenversicherung werden wir Sie jeweils innerhalb von einer Woche nach Eingang von Unterlagen gemäß 16.1.1 über er- forderliche weitere Prüfungsschritte informieren oder Ihnen regelmäßig eine Zwischeninformation zukommen lassen. Zusätzlich erinnern wir in re- gelmäßigen Abständen – spätestens alle sechs Wochen – an fehlende Unterlagen bzw.
Informationen und setzen Sie darüber in Kenntnis.
Liegen uns alle Unterlagen und die von uns ein- geholten Informationen (siehe 16.1.1) vor, erklä- ren wir innerhalb von einer Woche, ob und ab wann wir Leistungen aus der Pflegerentenversi- cherung anerkennen.
Befristetes Anerkenntnis
Grundsätzlich sprechen wir kein befristetes Aner- kenntnis aus. In begründeten Einzelfällen können wir einmalig ein zeitlich begrenztes Anerkenntnis bis zu zwölf Monaten in Textform aussprechen.
Gründe für ein befristetes Anerkenntnis liegen z. B. vor, wenn für ein unbefristetes Leistungsan- erkenntnis noch Erhebungen oder Untersuchun- gen oder deren Auswertung erforderlich sind oder aus medizinischen Gründen ein Ende der Pflege- bedürftigkeit zu erwarten ist.
Die Prüfung der Fortdauer der Pflegebedürftigkeit bei befristetem Anerkenntnis erfolgt nach Ablauf der Frist nach den Grundsätzen der Erstprüfung gemäß Abschnitt 13 dieser Bedingungen, die Regelungen für das Nachprüfungsverfahren ge- mäß Abschnitt 14 gelten insoweit nicht. Die hierfür erforderlichen Kosten werden von uns getragen.
Bis zum Ablauf der Frist ist das zeitlich begrenzte Anerkenntnis für uns bindend. Auf eine Beendi- gung der Leistung infolge Nachprüfung innerhalb des befristeten Leistungszeitraums verzichten wir.
Stellt sich nach Ablauf der Frist heraus, dass kei- ne Pflegebedürftigkeit vorliegt, fordern wir die bis dahin gezahlten Leistungen nicht zurück. Leistun- gen aus einem befristeten Anerkenntnis sind für uns selbst dann nicht rückforderbar, wenn keine Pflegebedürftigkeit vorgelegen haben sollte.
14 Was gilt für Sie und uns bei der Nach- prüfung der Pflegebedürftigkeit?
Nach Anerkennung oder Feststellung unserer Leistungspflicht sind wir berechtigt, das Fortbe- stehen der Pflegebedürftigkeit und ihren Umfang nachzuprüfen.
Zur Nachprüfung können wir auf unsere Kosten jederzeit sachdienliche Auskünfte und einmal jährlich umfassende Untersuchungen der Versi- cherten Person durch von uns zu beauftragende Ärzte verlangen. Die Bestimmungen von 16.1.1 gelten entsprechend.
Sie sind verpflichtet, uns unverzüglich mitzuteilen:
• eine Änderung der Art und des Umfangs der Pflegebedürftigkeit,
• einen Auslandsaufenthalt von mehr als drei vollen Kalendermonaten (siehe 15.1).
Wir können im Leistungsfall jährlich eine amtlich beglaubigte Lebensbescheinigung für die Versi- cherte Person verlangen. Versäumen Sie die rechtzeitige Vorlage der Unterlagen, ruht die Ren- tenzahlung mit Ablauf des dritten Monats nach Aufforderung zur Einreichung der Unterlagen und die laufende Beitragszahlung ist wieder aufzu- nehmen, sofern die vereinbarte Beitragszah- lungsdauer noch nicht abgelaufen ist. Zur Vorlage des Nachweises werden wir Sie jeweils ausdrück- lich auffordern.
Hat sich die Art der Pflegebedürftigkeit geändert bzw. ihr Umfang vermindert, setzen wir gemäß 16.1.1 gegebenenfalls unsere Leistungen herab oder stellen sie ein. Darüber informieren wir den Anspruchsberechtigten schriftlich über die Verän- derung und Einstellung der Leistungen. Diese Information können wir auch in Textform übermit- teln.
Die Änderung oder Einstellung unserer Leistun- gen erfolgt zum Ende des Monats, in dem sich der Umfang der Pflegebedürftigkeit geändert hat bzw.
die Pflegebedürftigkeit geendet hat. Zu diesem Zeitpunkt müssen Sie die Beitragszahlung wieder aufnehmen, sofern die vereinbarte Beitragszah- lungsdauer noch nicht abgelaufen ist.
15 Einschränkungen und Ausschlüsse
15.1 In welchen Fällen ist der Versicherungs- schutz eingeschränkt?
Der Versicherungsschutz besteht grundsätzlich weltweit.
Der Anspruch auf Pflegerentenzahlungen ruht in den Kalendermonaten, in denen die Versicherte Person außerhalb der Europäischen Union, der Schweiz oder Norwegens gepflegt wird. Dies gilt nicht, wenn der Aufenthalt außerhalb dieses Ge- biets nicht länger als drei volle Kalendermonate andauert oder wir einer längeren Pflege außer- halb dieses Gebiets zugestimmt haben.
Bei Rückkehr und Pflege der Versicherten Person in der Europäischen Union, der Schweiz oder in Norwegen lebt die Pflegerentenzahlung wieder
auf. Eine Nachzahlung der Pflegerenten für den Zeitraum der Pflege außerhalb dieses Gebiets erfolgt nicht.
Die Befreiung von der Beitragszahlungspflicht bleibt hiervon unberührt.
15.2 In welchen Fällen ist der Versicherungs- schutz ausgeschlossen?
Grundsätzlich besteht unsere Leistungspflicht unabhängig davon, auf welcher Ursache der Ver- sicherungsfall beruht. Soweit nichts anderes ver- einbart ist, besteht kein Versicherungsschutz, wenn der Versicherungsfall verursacht ist
• unmittelbar oder mittelbar durch Kriegser- eignisse oder innere Unruhen, sofern die Versicherte Person auf Seiten der Unru- hestifter teilgenommen hat. Diese Ein- schränkung gilt nicht, wenn die Versicher- te Person in unmittelbarem oder mittelba- rem Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen pflegebedürftig wird oder stirbt, denen sie während eines Aufent- halts außerhalb der Bundesrepublik Deutschland ausgesetzt und an denen sie nicht aktiv beteiligt war.
• durch vorsätzliche Ausführung oder den strafbaren Versuch eines Verbrechens oder Vergehens durch die Versicherte Person. Dieser Ausschluss gilt nicht bei fahrlässigen und grob fahrlässigen Ver- stößen (z. B. im Straßenverkehr).
• durch absichtliche Herbeiführung von Krankheit, mehr als altersentsprechen- dem Kräfteverfall, Pflegebedürftigkeit, Selbstverletzung oder durch versuchte Selbsttötung. Wenn uns jedoch nachge- wiesen wird, dass die Handlung in einem die freie Willensbestimmung ausschlie- ßenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit begangen worden ist, werden wir bedingungsgemäß leisten.
• durch vorsätzliche Selbsttötung. Hier leis- ten wir, wenn seit Abschluss des Versi- cherungsvertrags bzw. seit Wiederherstel- lung der Versicherung drei Jahre vergan- gen sind. Bei vorsätzlicher Selbsttötung vor Ablauf der Drei-Jahresfrist besteht
Versicherungsschutz nur dann, wenn uns nachgewiesen wird, dass die Tat in einem die freie Willensbestimmung ausschlie- ßenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit begangen worden ist.
Andernfalls zahlen wir den für den Todes- tag berechneten Rückkaufswert Ihrer Versicherung gemäß Abschnitt 32, jedoch nicht mehr als eine gegebenenfalls für den Todesfall vereinbarte Kapitalleistung.
Bei einer unsere Leistungspflicht erwei- ternden Änderung oder bei einer Wieder- herstellung der Versicherung gelten die vorangegangenen Sätze dieses Aufzäh- lungspunktes entsprechend. Die Drei- Jahresfrist beginnt mit der Änderung oder Wiederherstellung der Versicherung be- züglich des geänderten oder wiederher- gestellten Teils neu zu laufen.
• durch Strahlen infolge Kernenergie, die das Leben oder die Gesundheit zahlrei- cher Menschen derart gefährden, dass zur Abwehr der Gefährdung eine Kata- strophenschutzbehörde oder vergleichba- re Behörde tätig wurde;
• unmittelbar oder mittelbar durch den vor- sätzlichen Einsatz von atomaren, biologi- schen oder chemischen Waffen oder den vorsätzlichen Einsatz oder die vorsätzli- che Freisetzung von radioaktiven, biologi- schen oder chemischen Stoffen, sofern der Einsatz oder das Freisetzen darauf gerichtet sind, das Leben oder die Ge- sundheit einer Vielzahl von Personen zu gefährden und zu einer nicht vorherseh- baren Veränderung des Leistungsbedarfs gegenüber den technischen Berech- nungsgrundlagen führt, so dass die Erfüll- barkeit der zugesagten Versicherungsleis- tungen nicht mehr gewährleistet ist und dies von einem unabhängigen Treuhän- der gutachterlich bestätigt wird.
• durch eine widerrechtliche Handlung, mit welcher der Versicherungsnehmer oder der Berechtigte vorsätzlich im Sinne des Strafrechts die Pflegebedürftigkeit oder den Tod der Versicherten Person herbei- geführt hat.
16 Mitwirkungspflichten und Obliegenhei- ten
Vor und bei Abschluss sowie während der Ver- tragslaufzeit haben Sie Obliegenheiten zu beach- ten. Deren Verletzung hat schwerwiegende Fol- gen.
16.1 Welche Mitwirkungspflichten müssen Sie beachten, wenn Sie Leistungen we- gen Pflegebedürftigkeit verlangen?
16.1.1 Bei Anmeldung von Leistungsansprü- chen
Werden Leistungen aus der Versicherung wegen Pflegebedürftigkeit oder wegen Änderung des Umfangs der Pflegebedürftigkeit verlangt, müssen Sie bzw. die Versicherte Person oder der berech- tigte Dritte die ärztliche Feststellung der versicher- ten Pflegebedürftigkeit unverzüglich anzeigen.
Dies gilt nicht nur, wenn die sechsmonatige Min- destdauer der Pflegebedürftigkeit bereits eingetre- ten ist, sondern auch wenn sie ärztlicherseits vo- raussehbar ist. Es sind uns unverzüglich einzu- reichen:
• eine Darstellung der Ursache für den Ein- tritt der Pflegebedürftigkeit, beispielsweise das Gutachten des Versicherungsträgers der Pflegepflichtversicherung.
• ausführliche Berichte der Ärzte und Heil- behandler, die die Versicherte Person ge- genwärtig behandeln bzw. behandelt oder untersucht haben, mit Angabe über Ursa- che, Beginn, Art, Verlauf und voraussicht- liche Dauer des Leidens sowie über Art und Umfang einer Pflegebedürftigkeit,
• ein ärztlicher Nachweis der Demenzer- krankung. Die Diagnose der demenziellen Erkrankung und die Beurteilung des Schweregrads der kognitiven Beeinträch- tigung müssen unter Nutzung zeitgemä- ßer Diagnoseverfahren und standardisier- ter Testverfahren von einem Experten für solche Krankheitsbilder (Facharzt für Neurologie oder Psychiatrie) durchgeführt und bestätigt werden.
• eine eigene Aufstellung über die Ärzte, Heilbehandler, Krankenhäuser, Pflegeein-
richtungen, bei den die Versicherte Per- son in Behandlung war oder ist, und Ver- sicherungsgesellschaften, Sozialversiche- rungsträger und sonstige Versorgungs- träger, bei denen die Versicherte Person ebenfalls Leistungen wegen Pflegebedürf- tigkeit geltend machen könnte, sowie ih- ren derzeitigen und früheren Arbeitgeber.
Die hierdurch entstehenden Kosten hat derjenige zu tragen, der die Leistungen beansprucht.
Darüber hinaus können wir verlangen, dass uns die Auskunft über die steuerliche Ansässigkeit vorgelegt wird.
Wir können zur Feststellung unserer Leistungs- pflicht außerdem – dann allerdings auf unsere Kosten – weitere ärztliche Untersuchungen sowie notwendige Nachweise, zusätzliche Auskünfte und Aufklärungen anfordern. Dies gilt auch für die wirtschaftlichen Verhältnisse und deren Verände- rungen. Für medizinische Untersuchungen beauf- tragen wir Ärzte, die nicht in ständigen vertragli- chen Bindungen zu uns stehen – also keine so genannten Vertragsärzte.
Wir können von der Versicherten Person weiter verlangen, dass sie Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Krankenanstalten sowie Pflegeheime, bei denen sie in Behandlung oder in Pflege war und ist, sowie Pflegepersonen, andere Personen- versicherer, gesetzliche Krankenkassen, Berufs- genossenschaften und Behörden ermächtigt, uns Auskunft zu erteilen.
Hält sich die Versicherte Person im Ausland auf, können wir verlangen, dass die erforderlichen medizinischen Untersuchungen in Deutschland durchgeführt werden. Notwendige Untersu- chungskosten übernehmen wir, nicht jedoch Rei- se- und Übernachtungskosten. Auf Untersuchun- gen in Deutschland können wir verzichten, wenn diese Untersuchungen vor Ort nach den von uns in Deutschland angewendeten Grundsätzen erfol- gen.
16.1.2 Hinweis zu Arztanordnungen
Wir machen die Leistung grundsätzlich nicht da- von abhängig, dass die Versicherte Person un- zumutbaren ärztlichen Anordnungen oder Emp- fehlungen zur Verbesserung des Gesundheitszu- stands folgt. Sie entscheidet darüber in freier per- sönlicher Verantwortung.
Die Versicherte Person ist allerdings aufgrund der allgemeinen Schadenminderungspflicht gemäß
§ 242 BGB verpflichtet, zumutbaren ärztlichen Anweisungen zur Besserung ihrer gesundheitli- chen Verhältnisse Folge zu leisten. Zumutbar sind grundsätzlich Maßnahmen, die gefahrlos und nicht mit besonderen Schmerzen verbunden sind und die außerdem Aussicht auf Besserung (Ver- ringerung oder Wegfall der Pflegebedürftigkeit) bieten. Hierbei handelt es sich um Maßnahmen wie z. B. die Anwendung von Heilmitteln und die Verwendung von orthopädischen oder anderen Hilfsmitteln (z. B. Verwendung von Seh- und Hör- hilfen, Tragen von Prothesen).
Lässt die Versicherte Person operative Behand- lungen, die der untersuchende oder behandelnde Arzt anordnet um die Heilung zu fördern oder die Pflegebedürftigkeit zu mindern, nicht durchführen, steht dies einer Anerkennung der Leistungen aus der Pflegerentenversicherung nicht entgegen.
16.2 Was bedeutet die vorvertragliche Anzei- gepflicht und welche Folgen hat ihre Verletzung?
16.2.1 Vorvertragliche Anzeigepflicht
Wir übernehmen den Versicherungsschutz im Vertrauen darauf, dass Sie alle vor Abgabe Ihrer Vertragserklärung in Textform gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet ha- ben (vorvertragliche Anzeigepflicht). Das gilt ins- besondere für die Fragen nach gegenwärtigen oder früheren Erkrankungen, gesundheitlichen Störungen und Beschwerden sowie ärztlichen Behandlungen.
Soll das Leben einer anderen Person versichert werden, ist auch diese – neben Ihnen – für die
