Schlag an. fall. Martin Sojer

(1)

Martin Sojer

Schlag

an

fall

(2)

Verstand denkt (klar) Sinne „sehen“ (deutlich)

Analytisch:

Schaut nach x Y gelähmt Y Babinski Y Hypästhesie plötzlich

Synthetisch:

Behindernd Tödlich

Teuer

Personalintensiv Pflegeintensiv Belastend Behandelbar das wollte X nie

Mediainfarkt

„Verstand denkt weiter

als die Sinne sehen“

(3)

Schlaganfallrisiko nach TIA

Schlaganfallrisiko nach TIA ist hoch:

 10-20% in 90 Tagen

 50% (5-10%) innerhalb 48 h

nur 15-20% der Schlaganfälle haben eine TIA

Die Chance zur Prävention

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Schlaganfallrisiko nach Schlaganfall

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(6)

Partner ^VHF ^& Karotistenose

Diagnostik: Sono EKG, Pulsfühlen

>50% ^Karotis 1-3 % Erw.

65y 6-8%

70 y 15%

VHF

1-2% Erw.

65y 5%

85y 10-15%

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Carotid Stenosis in Patients With Atrial Fibrillation: Prevalence, Risk Factors, and Relationship to Stroke in the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Merrill C. Kanter, Arch Intern Med. 1994

Patienten > 70 yr mit VHF und

Karotisstenose > 50%

In.. ^12%

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Detektion VHF

Empfehlungen zum EKG Monitoring bei Schlaganfallpatienten

Patient mit ischämischem Schlaganfall

Schlaganfall Diagnostik inklusive 12-Kanal Ruhe EKG und Standard- Rhythmusdiagnostik für ≥ 72 h, davon 1x LZ 24 h EKG (Holter)

Ätiologie: kryptogener Schlaganfall

Risikoabschätzung für Vorhofflimmern

Hoch (≥ 2 Prädiktoren)

Erweitertes Rhythmus Monitoring ≥ 30 Tage (externe Ableitung oder implantierbarer Loop Rekorder)

Niedrig (< 2 Prädiktoren)

Optional EKG Monitoring > 72 Stunden

4 Prädiktoren, die einer hohe Wahrscheinlichkeit, Vorhofflimmern erstmals zu detektieren, anzeigen

➢ Alter > 75 Jahre oder Alter > 65 Jahre plus eines der folgenden Kriterien: a) Herzinsuffizienz [EF ≤ 40 oder medikamentöse Therapie nach ESC-Leitlinie] oder b) manifeste Gefäßerkrankung [PAVK, früherer Myokardinfarkt, Aortenplaques IV-V]

➢ EKG:SVES > 500/24h oder≥ 3 Runs mit > 20 Schlägen

➢ TTE/TEE:LA-Durchmesser parasternale Längsachse≥ 45 mm oder Volumen-Index≥42 ml/m²

➢ CT/MRT: Akuter kortikaler Hirninfarkt in mehreren Stromgebieten und / oder singulärer Territorialinfarkt (normale vorgeschaltete Gefäßstrombahn) und / oder zusätzlich ältere kortikale oder zerebelläre Infarkte

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Schlaganfall trotz(t) suffizienter Therapie VKA, DOAC

1 – 3 % / Jahr

Alberts, Lancet Neurology 2012

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Schlaganfall

‚onset‘

Aufnahme

‚door‘

Lyse

‚needle‘

Door to needle Onset

to door

Anamnese

Klinische Untersuchung Glc 55 – 400 mg/dl INR ≤ 1.6

Thrombozyten > 100 000/µl cCT

Zubereitung rtPA

Wissen Können

“Broadly speaking,

the process of medical decision-making involves a series of cognitive steps”

Acute stroke, Bayes’ theorem and the art and science of emergency decision-making , Goyal 2013

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82 Jahre ACM Infarkt re

ca 15 Personen beteiligt

59 Jahre ACM Infarkt li

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Tel Nr.

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Monitoring

RR 180/90

HF: 90/min

Sättigung: 98

(15)

Neurosonographie: „damit nicht aufhalten lassen, aber..

wenn Sie es drauf haben während EKG/Labor...“

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Tiki Taka

wo Harnkatheter legen

Thromb ektomie

wahrscheinlich

Wechsel Gebäude

ACI zu

Oder

ACM zu

Harn katheter

sofort

z.B.

Neurosonographie in 3 min.

=Vorwissen

bestätigt CT

Befund

Volle Blasé unruhiger

Patient Lyse im CT

weiter in die Angio

+15 min

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Warum ziehst Du die Lyse schon auf?

Schaut nach rechts Ist links gelähmt

seit 30 min

neues Vorhofflimmern

Was sonst?

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S glaubt, dass p

S hat gute Gründe, dass p

S weiß, dass p

MRT

Wahrmacher

Aspect Score

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Bildgebung = Wahrmacher

CCT MRI

0 50 100 150

Bildgebung

DNT (in Minuten)

p<0.0001

Patienten, die als erste BG ein CCT bekommen, haben eine im Median

um 21 min kürzere DNT als Patienten, die primär ein MRT bekommen

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Labor nicht abgewartet

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Rost et al, Neurology 2009

Gerinnungsstörungen / Thrombopenien sind selten

0.4% unerwartet (unbekannte Koagulopathie/Medikation)

Abnorme PT/PTT-Werte können anamnestisch vorhergesagt werden

1. Does the patient take Warfarin?

2. Has the patient been using heparin or LMWH?

3. Is the patient on hemodialysis?

Gottesman et al, Neurology 2006

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keine Zeit….

NNT von 4.5 in 90 Minuten NNT von 9 innerhalb 3 h

NNT von 14 innerhalb 3 und 4,5 h

Lees, Lancet, 2010

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iv Rekanalisation

Bas

4%

^{1 /25}

ACI

4,4%

^{1 /24}

M1

32%

^21/64

M2

31%

^4/13

Low Rates of Acute Recanalization With Intravenous Recombinant Tissue Plasminogen Activator in Ischemic Stroke Real-World Experience and a Call for Action R Bhatia. Stroke 2010

21 % acute recanalization

(24)

(25)

new ways to treat

(26)

endovascular therapy with a stent retriever if:

pre stroke mRS score 0 to 1

intravenous r-tPA within 4.5 h

occlusion of the ICA or proximal MCA (M1)

age ≥18 years NIHSS score of ≥6 ASPECTS of ≥6

groin puncture within 6 hours of symptom onset

AHA/ASA Guideline 2015

(27)

(28)

Beginn 7:15

Notaufnahme 7:54

Bildgebung 7:58

Thrombolyse 8:06

Transport in die Angiographie 8.30

Eintreffen Angio 8.46

Stich 9.13

Media offen 9.30

bei Restthrombus in M2 noch 5 mg rtpa gegeben

12 min 51 min

80 min

17 min T

^ür

- N

^adel

T

^ür

-S

^tich

S

^tich

- E

^nde

Szenario1

67 min

(29)

2 Mio. Neurone sterben / min

(30)

Entlassung: m, 82 Jahre

Hemineglect nach links

FM-Minderung links

(31)

4 Teile der Vertebralis

G.C. Cloud, and H.S. Markus QJM 2003;96:27-54

6 Ursachen

Large-artery atherothrombosis Artery-to-Artery Embolism

Cardiac Embolism Branch occlusion Hypoperfusion Dissection

Large-artery atherothrombosis

Large-artery atherothrombosis Embolism

Branch occlusion

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Basilaristhrombose

Inzidenz: 2 / 100000

fluctuating brainstemm symptomes fluctuating consciousness

fluctuating optomotoric fluctuating Babinski

fluctuating dysarthria mortality: 90–100%

75% „favorable outcome“ after recananlisation

(33)

33

(34)

Verschluß der Basilarisspitze tip of basilaris

Okulomotorik- und Pupillenstörungen

Sehstörungen (Sehstörungen, kortikale Blindheit

)

Tetraparese

Mittelhirnsyndrome

Gedächtnisstörungen

Hypersomniesyndrom (paramedian diencephales Syndrom)

frühe Bewußtlosigkeit

häufiger embolisch bedingte Verschlüsse

„eye symptomes“ : Plus-minus Syndrome

Eyelid retraction(Collier's sign)

N III paresis

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Syndrom der mittleren Basilaris

Hemiparese Dysarthrie

Tetraparese durch bilaterale Ponsinfarkte Nystagmus

häufig durch hochgradige Arteriosklerose Thrombose der Rami ad pontem

f

l

u

k

t

u

i

e

r

e

n

d

(36)

Unilateral paramedian infarction: most common pattern of pontine infarction.

Basal involvement is associated with motor syndromes such as pure motor stroke, ataxic

hemiparesis, dysarthria clumsy hand, while tegmental lesions produce sensory symptoms and/or

ocular motor disturbances, notably internuclear ophthalmoplegia

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Bilateral pontine infarcts : quadriparesis, horizontal gaze palsy and locked in syndrome basilar artery thrombotic occlusion

 Fluctuating !

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„fluctuating“

2 1 1. Untersuchung

2. Untersuchung

Komische Gefühl Hand links

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Therapie

intravenöse Lysetherapie mit rtPA mechanische Thrombektomie

Insbesondere bei schwer betroffenen Patienten scheint die i.v. Thrombolyse sicher

(

Lindsberg et al. 2004, Schonewille et al. 2007)

Fluctuations: time window up to 12 hours

poor prognosis in coma > 4 h (Brandt et al. 1996)

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